ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث هو ارتفاع حاد في ضغط الدم الشرياني مصحوب بوذمة في حليمة العصب البصري أو إفرازات واسعة (نزيف غالبًا) في قاع العين، مع تلف مبكر ومتزايد بسرعة في الكلى والقلب والدماغ. عادةً ما يتجاوز ضغط الدم 220/130 ملم زئبق باستمرار.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث، كشكل من أشكال ارتفاع ضغط الدم الشرياني، نادر الحدوث (ما يصل إلى 1% من المرضى). ارتفاع ضغط الدم الخبيث الأولي نادر للغاية حاليًا (0.15-0.20% من جميع المصابين بارتفاع ضغط الدم). يُصاب به في الغالب الذكور دون سن الأربعين، وينخفض معدل الإصابة بشكل حاد بعد سن الستين، ويصبح نادرًا للغاية بحلول سن السبعين.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأسباب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث

يمكن لارتفاع ضغط الدم الشرياني، مهما كان نوعه (سواءً كان ارتفاع ضغط الدم مصحوبًا بأعراض)، أن يكتسب سمات خبيثة أثناء تطوره. الأسباب الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث هي:

• أمراض الكلى الحشوية (التهاب كبيبات الكلى سريع التقدم)؛
• الفشل الكلوي النهائي؛
• تضيق الشريان الكلوي ؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى المدخنين.

في بعض الحالات، قد يتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث في أمراض الغدد الصماء (ورم القواتم، متلازمة كون، أورام إفراز الرينين)، لدى النساء في أواخر الحمل و/أو في بداية فترة ما بعد الولادة. ويُلاحظ هذا التطور بشكل رئيسي لدى المرضى غير المعالجين أو الذين تلقوا علاجًا غير كافٍ.

على عكس أشكال ارتفاع ضغط الدم الشرياني الأخرى، التي تحدث فيها إعادة هيكلة تدريجية ليفية مرنة للشرايين الصغيرة، فإن سبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث هو تغيرات حادة في الشرايين الكلوية مصحوبة بتطور نخر فيبريني. في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث، غالبًا ما تُدمَّر الشرايين الكلوية تمامًا نتيجة تكاثر البطانة الداخلية، وتضخم العضلات الملساء، وترسب الفيبرين في جدار الأوعية الدموية النخري. تؤدي هذه التغيرات إلى اختلال التنظيم الذاتي الموضعي لتدفق الدم، وتطور نقص التروية الكلي. بدوره، يؤدي نقص التروية الكلوي إلى تطور الفشل الكلوي.

يعتبر الإجهاد الهرموني عاملاً مسؤولاً عن التغيرات الوعائية الحادة في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث، مما يؤدي إلى تخليق غير منضبط للهرمونات المضيقة للأوعية الدموية ويتجلى في:

• ارتفاع حاد في هرمونات انقباض الأوعية الدموية في الدم (هرمونات نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون، وهرمونات الضغط البطانية، والفازوبريسين، والكاتيكولامينات، والكسور الضاغطة من البروستاجلاندين، وما إلى ذلك)؛
• اضطرابات الماء والإلكتروليت مع تطور نقص صوديوم الدم ونقص حجم الدم وغالبا نقص بوتاسيوم الدم؛
• تطور اعتلالات الأوعية الدموية الدقيقة.

غالبًا ما يصاحب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث تلف كريات الدم الحمراء بفعل خيوط الفيبرين، مع تطور فقر الدم الانحلالي الدقيق. في الوقت نفسه، من الممكن عكس التغيرات المورفولوجية في الأوعية الدموية في ارتفاع ضغط الدم الخبيث مع العلاج الكافي والمستمر بخافضات ضغط الدم.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الأعراض ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث

يتميز ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث بظهور مفاجئ وتطور سريع لجميع أعراض المرض. يتميز المرضى بمظهرهم المميز: بشرة شاحبة ذات لون ترابي. غالبًا ما تظهر أعراض ارتفاع ضغط الدم الخبيث، مثل عسر الهضم، وفقدان الوزن السريع، حتى الهزال. يبقى ضغط الدم مرتفعًا جدًا (200-300/120-140 ملم زئبق). يُلاحظ ميل إلى زيادة ضغط النبض؛ ويتغير الإيقاع اليومي لضغط الدم (تختفي فترات انخفاض ضغط الدم ليلًا). غالبًا ما يحدث اعتلال دماغي ناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وسكتات دماغية وعائية عابرة، مصحوبة بأعراض سريرية مقابلة.

يحدث قصور القلب عادةً على شكل فشل في البطين الأيسر، مع ظهور وذمة رئوية متكررة. يكشف فحص صدى القلب عن علامات تضخم وتوسع البطين الأيسر.

من المعايير السريرية والتشخيصية المهمة لارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث تغيرات قاع العين، والتي تتجلى بنزيف وإفرازات ووذمة العصب البصري. ومن السمات المميزة فقدان البصر المفاجئ في إحدى العينين أو كلتيهما، نتيجة نزيف أو تغيرات أخرى في الشبكية.

إستمارات

في المرحلة الحالية، يعتبر ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث شكلاً من أشكال ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني العرضي، وهو شكل مستقل من أشكال تصنيف الأمراض، وصفه فولهارد وفار لأول مرة في عام 1914 وتمت دراسته بالتفصيل من قبل إي إم تاريف في منتصف القرن العشرين.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث

التشخيص المختبري لارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث

يتميز تلف الكلى بظهور بروتينية في البول (نادرًا ما تحدث متلازمة الكلى)، وانخفاض في الكثافة النسبية للبول، وتغيرات في رواسب البول (غالبًا ما تكون بيلة كريات الدم الحمراء). مع انخفاض ضغط الدم الشرياني، تقل شدة متلازمة البول. يعكس قلة البول، وزيادة آزوتيمية الدم، وفقر الدم التطور المبكر والسريع للفشل الكلوي النهائي، على الرغم من أن انكماش الكلى لا يُكتشف إلا لدى بعض المرضى. غالبًا ما يتطور الفشل الكلوي الحاد مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث.

يتضمن تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث الكشف عن فقر الدم ، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بأعراض انحلال الدم، وتفتت كريات الدم الحمراء، وكثرة الشبكيات؛ واعتلال تخثر الدم من نوع التخثر الوعائي المنتشر، مع تطور نقص الصفيحات الدموية، وظهور نواتج تحلل الفيبرين في الدم والبول؛ وغالبًا ما يكون معدل ترسيب كريات الدم الحمراء مرتفعًا. يعاني معظم المرضى من ارتفاع نشاط الرينين في البلازما وارتفاع مستويات الألدوستيرون.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

علاج او معاملة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث

يُعتبر ارتفاع ضغط الدم الخبيث حالةً طارئة. يتمثل العلاج الأولي لارتفاع ضغط الدم الخبيث في خفض ضغط الدم بمقدار ثلث مستواه الأولي خلال يومين، على ألا يقل ضغط الدم الانقباضي عن 170 ملم زئبق، ولا يقل ضغط الدم الانبساطي عن 95-110 ملم زئبق. لهذا الغرض، تُستخدم خافضات ضغط الدم الوريدية سريعة المفعول لعدة أيام. يجب إجراء المزيد من خفض ضغط الدم ببطء (خلال الأسابيع القليلة التالية) وبعناية لتجنب نقص تروية الأعضاء وزيادة تدهور وظائفها.

علاج ارتفاع ضغط الدم الخبيث: الأدوية للإعطاء عن طريق الوريد

يمكن استخدام العديد من الأدوية للإعطاء عن طريق الوريد.

يُعطى نتروبروسيد الصوديوم لفترة طويلة (3-6 أيام) بالتنقيط بمعدل 0.2-8 ميكروغرام/كغ في الدقيقة، مع معايرة الجرعة كل 5 دقائق. يلزم مراقبة ضغط الدم ومعدل إعطاء الدواء باستمرار ودقة.

يعد النتروجليسرين (يتم إعطاؤه بمعدل 5-200 ميكروجرام / دقيقة) هو الدواء المفضل لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني في سياق احتشاء عضلة القلب والذبحة الصدرية غير المستقرة والفشل التاجي الشديد والبطين الأيسر.

يُعطى ديازوكسيد وريديًا بجرعة ٥٠-١٥٠ ملغ عن طريق الوريد، ويجب ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية ٦٠٠ ملغ يوميًا. يستمر مفعول الدواء لمدة ٤-١٢ ساعة. لا يُستخدم الدواء إذا كان ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث مصحوبًا باحتشاء عضلة القلب أو تمدد الأوعية الدموية الأبهري المتسلخ.

يمكن استخدام مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إينالابريل وريديًا بجرعة 0.625-1.25 ملغ كل 6 ساعات. تُخفض الجرعة إلى النصف عند استخدام الدواء مع مدر للبول أو في حالات الفشل الكلوي الحاد. يُستخدم هذا الدواء لعلاج قصور القلب الحاد، ولا يُنصح باستخدامه للمرضى الذين يعانون من تضيق الشريان الكلوي الثنائي.

يُعطى لابيتولول، الذي يمتلك نشاطًا حاصرًا لمستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية، على شكل جرعة زائدة تتراوح بين 20 و40 ملغ كل 20-30 دقيقة لمدة ساعتين إلى ست ساعات. يجب أن تتراوح الجرعة الإجمالية للدواء بين 200 و300 ملغ يوميًا. قد يحدث تشنج قصبي أو انخفاض ضغط الدم الانتصابي أثناء تناوله.

أحيانًا يكون فيراباميل فعالًا عند إعطائه وريديًا بجرعة تتراوح بين 5 و10 ملغ. يُستخدم فوروسيميد فمويًا أو وريديًا كمُدرٍّ للصوديوم. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام فصل البلازما والترشيح الفائق.

علاج ارتفاع ضغط الدم الخبيث: الأدوية عن طريق الفم

إذا حقق العلاج المكثف المذكور أعلاه لارتفاع ضغط الدم الخبيث، والذي يتم إجراؤه لمدة 3-4 أيام، النتيجة المرجوة، فيمكن محاولة التحول إلى العلاج بالأدوية عن طريق الفم، وعادةً ما يتم استخدام ثلاثة أدوية خافضة لضغط الدم على الأقل من مجموعات مختلفة، وضبط الجرعات بهدف خفض ضغط الدم ببطء أكبر.

عند وصف الأدوية الخافضة للضغط، من الضروري تحديد سبب تطور ارتفاع ضغط الدم الخبيث (ارتفاع ضغط الدم الكلوي الخبيث، ارتفاع ضغط الدم الكلوي الخبيث الناجم عن أمراض الغدد الصماء، مرض الكلى الإقفاري، إلخ)، وحالة وظائف الكلى، والأمراض المصاحبة، من أجل مراعاة مزايا وعيوب كل مجموعة من الأدوية الخافضة للضغط وتحديد إمكانية استخدامها معًا.

توقعات

من الضروري مراعاة أن العلاج الخافض لضغط الدم الفعّال لارتفاع ضغط الدم الخبيث يُحدد توقعات مرضى ارتفاع ضغط الدم الخبيث. يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى غير المُعالَجين خلال عام واحد 20% فقط، بينما يتجاوز معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات 90% مع العلاج المناسب.

[ 27 ]، [ 28 ]