رأب الطبلة

في حالات تلف الغشاء الطبلي (غشاء الطبلة) وخلل في نظام توصيل الصوت في الأذن الوسطى الواقع في تجويف الطبلة (تجويف الطبلة) والتي لا تستجيب للعلاج المحافظ، يتم إصلاحها جراحيًا - عملية رأب الطبلة، والتي تشير إلى العمليات التي تهدف إلى تحسين السمع. [ 1 ]، [ 2 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

دواعي إجراء هذه العملية الجراحية المعقدة هي: [ 3 ]

• التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن وأشكاله (التهاب الغشاء المخاطي للجزء الأوسط والسفلي من تجويف الطبلة - التهاب الطبلة الوسطى، وكذلك التهاب الطابق العلوي من تجويف الطبلة مع انتشاره إلى الهياكل العظمية للأذن الوسطى - التهاب طبلة الأذن) مع انتهاك سلامة غشاء الطبلة؛ [ 4 ]
• ورم كوليستيرولي في الأذن الوسطى ذو حجم كبير، والذي غالبًا ما يكون له تأثير مدمر على الغشاء وسلسلة العظيمات السمعية؛ [ 5 ]، [ 6 ]
• نزوح وضعف حركة سلسلة عظيمات الأذن الوسطى نتيجة صدمة أو تصلب الأذن التوصيلي. في حالة تصلب الأذن، تُجرى عملية رأب طبلة الأذن مع رأب عظيمات الأذن الوسطى (استعادة موضعها) أو استبدالها بطرف اصطناعي (رأب عظم الركاب). [ 7 ]

رأب طبلة الأذن وتقويم طبلة الأذن. في حال عدم الشفاء التلقائي لثقب طبلة الأذن ، يُجرى ترميمها - في حال عدم وجود اضطرابات في الجهاز الناقل للصوت في الأذن الوسطى - عن طريق رأب طبلة الأذن (من الكلمة اللاتينية الجديدة myringa - غشاء طبلة الأذن؛ وقد أُدخل هذا المصطلح في المعجم الطبي في نهاية القرن السادس عشر على يد عالم التشريح والجراح الإيطالي الشهير هيرونيموس فابريسيوس). وهذا هو رأب طبلة الأذن من النوع الأول (انظر أدناه أنواع هذه العملية). [ 8 ]

تجهيز

استعدادًا للجراحة، يخضع المرضى لفحوصات الدم (العامة والكيميائية الحيوية والتخثر وRW)؛ وقياس السمع وقياس طبلة الأذن ؛ [ 9 ] وفحص التصوير المقطعي المحوسب للأذن والعظم الصدغي؛ وتخطيط كهربية القلب.

قبل أسبوع على الأقل من موعد الجراحة المقرر، توقف عن تناول مضادات التخثر (الأدوية التي تقلل من تخثر الدم) ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

يعتمد اختيار التخدير في هذا النوع من الجراحة - سواءً كان تخديرًا عامًا أو تخديرًا موضعيًا مع مهدئ تقليدي - على نطاق التدخل الجراحي وتعقيده. في معظم الحالات، يُستخدم التخدير الرغامي العام.

تقنية رأب طبلة الأذن

يعتمد النهج والتقنية المحددة للعمليات الجراحية لاستعادة غشاء الطبلة والجهاز الموصل للصوت على حجم وموقع الثقب، وسبب المرض، ووجود ودرجة الضرر في هياكل الأذن الوسطى، والخصائص التشريحية للقناة السمعية الخارجية، وما إلى ذلك. [ 10 ]

يمكن إجراء بعض العمليات الجراحية من خلال قناة الأذن - الوصول عبر القناة السمعية (مما يسمح بتدخل تنظيري أقل تدخلاً)، ولكن في أغلب الأحيان، للسماح بوصول أكبر إلى الأذن الوسطى والغشاء الخشائي، يلزم إجراء شق أمام الأذن، يسمى الوصول داخل الأذن، أو خلف الأذن، يسمى الوصول خلف الأذن. [ 11 ]

يتم استخدام أدوات جراحية دقيقة خاصة ومجاهر ثنائية العدسات لإجراء مثل هذه العمليات، ويتم استخدام أدوات الماس لحفر العظام.

تُستخدم الأنسجة الذاتية كمواد زرع لإغلاق ثقوب غشاء الطبلة: لفافة العضلة الصدغية (يتم الحصول عليها من خلال شق صغير على بُعد حوالي 2-3 مم خلف الجزء العلوي من التلم الأذني)، أو لقيمة الصيوان، أو رفرف طبلة الأذن - وهو رفرف جراحي من الأنسجة يتكون من جزء من جلد قناة الأذن والغشاء الطبلي المتصل، ويُرفع إلى تجويف الأذن الوسطى. يمكن أيضًا استخدام الطعوم الخيفية. [ 12 ]، [ 13 ]

يتم عادة وضع الطعوم الذاتية لإغلاق عيب غشاء الطبلة من خلال تقنية التبطين مع تثبيت إضافي على قناة الأذن العظمية أو من خلال تقنية التغطية، ووضع الطعم بين الطبقة الليفية للغشاء والبشرة المرتفعة للطبقة الخارجية منه. [ 14 ]

تتضمن جراحة رأب طبلة الأذن بطريقة وولشتاين اختيار نوع من التدخل الجراحي الذي يحقق أقصى استفادة من الهياكل الوظيفية للجهاز الناقل للصوت في الأذن الوسطى، وفي حالة فقدانها جزئيًا أو كليًا، إعادة بناء عظيمات السمع (المطرقة، والسندان، والركاب) وغشاء الطبلة باستخدام مواد مختلفة. تُستخدم الآن أنواع مختلفة من الأطراف الاصطناعية لاستبدال عظيمات السمع. [ 15 ]

في منتصف الخمسينيات من القرن العشرين، اقترح جراح الأذن الألماني هورست لودفيج فولشتاين (1906-1987)، الذي يُعتبر مؤسس جراحة الأذن الدقيقة الحديثة، الأنواع الرئيسية من جراحة طبلة الأذن، والتي يتم تحسينها باستمرار من قبل المتخصصين في طب الأذن الجراحية. [ 16 ]

يُنصح بإجراء عملية رأب طبلة الأذن من النوع الأول - رأب طبلة الأذن مع الوصول عبر القناة السمعية - في حال عدم وجود تلف في سلسلة العظيمات السمعية. تُعيد هذه الجراحة حجم وشكل تجويف الأذن الوسطى إلى حالتهما الطبيعية تقريبًا.

يتم إجراء عملية رأب طبلة الأذن من النوع الثاني في حالات ثقب غشاء الطبلة مع تآكل الكاحل العظمي، حيث يتم دمج طعوم الغشاء مع السندان أو بقايا الكاحل.

يُستخدم رأب طبلة الأذن من النوع الثالث عند تلف غشاء الطبلة وتدمير عظيمتي السمع - مع بقاء عظم الركاب سليمًا ومتحركًا، حيث يُثبّت الطعم عليه. يُقصّر هذا الإجراء سلسلة عظيمتي السمع إلى حد ما، ولكنه يُزيل انقطاعها.

يمكن إجراء عملية رأب طبلة الأذن من النوع الرابع إذا تأثر جزء أو كل عظم الركاب بتدمير العظيمات السمعية، ويتم إغلاق عيب غشاء الطبل بالجزء المتوتر المحفوظ (الجزء المتوتر) أو بغطاء حر متصل بقاعدة الركاب على حافة النافذة البيضاوية المفتوحة للقوقعة.

لا يقتصر رأب طبلة الأذن من النوع الخامس على تركيب غشاء رقيق وربط عظيمات السمع بسلم المتاهة الأمامي فحسب، بل يشمل أيضًا إنشاء نافذة بيضاوية جديدة تفصل المتاهة عن الأذن الوسطى. مع ذلك، لا يُناسب هذا النوع من الجراحة إلا في حالات تصلب عظم الركاب (عدم حركته).

في حالات التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن، وكذلك في حالة التهاب الخشاء الذي يتطور على خلفية تفاقمه لإزالة الإفرازات القيحية من الأذن الوسطى (أو خلايا الناتئ الخشاء)، يمكن إجراء عملية تطهير مع رأب طبلة الأذن. تُسمى هذه العملية ببضعة منفصلة للجزء العلوي من الأذن مع رأب طبلة الأذن من النوع الأول - رأب طبلة الأذن، حيث يتم فتح الفراغ فوق القاعدي (الطبقة العليا أو العلية) بإزالة جداره الخارجي، بالإضافة إلى فتح تجويف الخشاء (الغار الخشاء).

في نهاية جميع أنواع جراحة طبلة الأذن، تُخاط جميع الشقوق طبقةً تلو الأخرى، ويُخاط الجلد داخل الأدمة باستخدام خيوط كرومية قابلة للامتصاص. يمكن أيضًا وضع رقعة معقمة على موضع الشق. تُوضع مسحات ميروزيل الإسفنجية بعد الجراحة، مُشبّعة بمحلول معلق (مضاد حيوي سيبروفلوكساسين + كورتيكوستيرويد ديكساميثازون)، في قناة الأذن. ثم تُوضع ضمادة ضاغطة ثابتة لمدة 24 ساعة.

موانع لهذا الإجراء

يشير المتخصصون إلى موانع استخدام جراحة طبلة الأذن: [ 17 ]

• سيلان الأذن (وجود إفرازات نشطة من الأذن الوسطى)؛
• التهاب الأذن الخارجية أو التهاب الأذن الوسطى الحاد؛
• عدم السمع في الأذن الأخرى؛
• انسداد قناة استاكيوس (السمعية) لأي سبب؛
• خلل في القوقعة؛
• تلف العصب السمعي؛
• وجود عملية التهابية من أي موقع؛
• التهاب الأنف التحسسي غير المنضبط؛
• تفاقم الأمراض المزمنة؛
• نزيف.

لا يتم إجراء هذه العمليات الجراحية على الأطفال دون سن الثالثة.

العواقب بعد هذا الإجراء

بعد أي تدخل جراحي تقريبًا، يشعر المرضى بألم متفاوت الشدة، ويوصي الأطباء بإدارة الألم بعد جراحة طبلة الأذن باستخدام مسكنات الألم البسيطة، مثل الباراسيتامول أو الإيبوبروفين.

ستساعدك نفس هذه العلاجات إذا كانت أذنك تؤلمك بعد عملية رأب طبلة الأذن، وقد يستمر الألم لمدة أسبوع إلى أسبوعين؛ وقد يكون هناك أيضًا ألم خفيف في الصدغ أو عند المضغ.

في الأسبوعين الأولين بعد الجراحة، قد تواجه إفرازات دموية أو مائية صغيرة من الأذن وتورم في منطقة الأذن.

يمكن الشعور بطنين الأذن بعد جراحة رأب طبلة الأذن (بسبب انسداد في الأذن الوسطى أو الخارجية) حتى لدى المرضى الذين لم يشتكوا منه قبل العملية. وينطبق هذا أيضًا على من يعانون من احتقان الأذن بعد جراحة رأب طبلة الأذن. مع شفاء الأذن، يزول هذا الانسداد تلقائيًا.

بالإضافة إلى ذلك، قد يشعر المرضى بخدر في الجزء العلوي من الأذن، لكنه يختفي بعد حوالي ثلاثة أشهر من الجراحة. [ 18 ]

مضاعفات بعد العملية

ومن بين المضاعفات المحتملة لهذا التدخل الجراحي ما يلي: [ 19 ]

• رفض طعوم الغشاء و/أو الأطراف الاصطناعية للأذن؛
• تكوين الالتصاقات بين الطعم وغطاء القوقعة؛
• تبلد زاوية طبلة الأذن الأمامية بسبب تكوين أنسجة ليفية زائدة، مما يقلل من وظيفة نقل الصوت في الأذن الوسطى؛
• تدهور السمع، والتقدم إلى فقدان السمع؛
• تلف العصب الوجهي أو فرعه الباراسمبثاوي (وتر الطبلة) مما يؤدي إلى شلل عضلات الوجه - مع اضطراب في التذوق؛
• تلف هياكل المتاهة (الأذن الداخلية) مما يسبب الدوار بعد عملية رأب طبلة الأذن؛

القشعريرة والحمى بعد عملية جراحة طبلة الأذن، وكذلك الإفرازات القيحية من الأذن هي علامات على وجود التهاب معدي.

الصداع الشديد بعد جراحة طبلة الأذن، والحمى فوق +38 درجة مئوية، والغثيان والقيء، وكذلك تصلب الرقبة وألم في العينين عند النظر إلى الضوء يعني التهاب الغشاء الدماغي - التهاب السحايا البكتيري (الذي يمكن أن يتطور في أول 10-14 يومًا بعد الجراحة).

الرعاية بعد هذا الإجراء

أثناء الشفاء، يجب حماية الأذن بضمادات تملأ قناة الأذن، ولا يجوز إزالتها إلا بموافقة الطبيب. يجب أن تبقى الضمادات على الغرز الخارجية في مكانها لمدة تتراوح بين سبعة وعشرة أيام.

العناية الجيدة بالأذن بعد جراحة رأب طبلة الأذن بالغة الأهمية. أولًا، يجب الحفاظ على جفاف الأذن: يمكن تغيير المسحة التي تغطي قناة الأذن الخارجية حسب الحاجة، وقد يكون ذلك في البداية ثلاث إلى أربع مرات يوميًا. لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع بعد الجراحة، تُحقن قطرات (سيلوكسان، سيبرودكس، أو أي قطرات أخرى مضادة للبكتيريا يصفها الطبيب) مرتين يوميًا (خمس قطرات لكل قطرة) في المسحة داخل قناة الأذن.

يتم إزالة المسحة من القناة بعد أسبوعين من الجراحة، ويستمر وضع القطرات مرتين يوميًا لمدة أسبوعين آخرين.

كما يتم وصف المضادات الحيوية عن طريق الفم: أموكسيسيلين (أوغمنتين) أو سيفاليكسين (سيفازولين) - قرص واحد مرتين يوميًا لمدة 10 أيام.

لتقليل الضغط على الأذن التي أجريت لها العملية والتورم، يوصى بالراحة في وضع الجلوس أو الاستلقاء جزئيًا بزاوية 45 درجة.

ما الذي يجب تجنبه بعد جراحة رأب طبلة الأذن؟ يجب تجنب: النفخ بقوة، والعطس وفمك مغلق، والسعال، والاستحمام، والسباحة، أو الغوص في المسابح والمسطحات المائية الطبيعية.

يُمنع منعًا باتًا ممارسة النشاط البدني والرياضة لمدة ستة أشهر على الأقل بعد جراحة طبلة الأذن. يُمنع تناول الكحول نهائيًا بعد جراحة طبلة الأذن.

ينبغي تأجيل السفر بالطائرة بعد عملية جراحة طبلة الأذن لمدة ثلاثة إلى أربعة أشهر على الأقل (بعد استشارة طبيبك).

يهتم المرضى بكيفية غسل شعرهم بعد جراحة طبلة الأذن. بما أن دخول الماء إلى الأذن ممنوع تمامًا، يُنصح بإغلاق قناة الأذن الخارجية بقطعة قطن مبللة بالفازلين عند الاستحمام أو غسل الشعر.

لكن ما يهم المرضى أكثر هو مدة تحسن سمعهم بعد جراحة رأب طبلة الأذن. ووفقًا لجراحي الأذن، يعتمد توقيت ودرجة تحسن السمع على عوامل عديدة، منها الأسباب التي أدت إلى الحاجة إلى الجراحة، ونوعها، ووجود مضاعفات، وغيرها. ويكون أسرع تحسن في السمع قريبًا من المعدل الطبيعي بعد جراحة رأب طبلة الأذن، وهي جراحة من النوع الأول.