نزيف الرحم عند البلوغ

نزيف الرحم البلوغي (PUB) هو نزيف مرضي يحدث بسبب خلل في رفض بطانة الرحم لدى الفتيات المراهقات مع اضطراب الإنتاج الدوري للهرمونات الستيرويدية الجنسية من لحظة أول دورة شهرية حتى سن 18 عامًا.

علم الأوبئة

يتراوح معدل حدوث نزيف الرحم خلال فترة البلوغ ضمن هيكل أمراض النساء في مرحلتي الطفولة والمراهقة بين 10% و37.3%. يرتبط أكثر من 50% من زيارات المراهقات لطبيب أمراض النساء بنزيف الرحم خلال فترة البلوغ. ويُعزى ما يقرب من 95% من حالات النزيف المهبلي خلال فترة البلوغ إلى التهاب بطانة الرحم المزمن (MCPP). ويحدث نزيف الرحم غالبًا لدى المراهقات خلال السنوات الثلاث الأولى بعد بدء الحيض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب النزيف الرحمي البلوغى

السبب الرئيسي لنزيف الرحم في سن البلوغ هو عدم نضج الجهاز التناسلي في سن قريبة من بدء الحيض (حتى 3 سنوات). تعاني المراهقات المصابات بنزيف الرحم من خلل في التغذية الراجعة السلبية للمبيضين ومنطقة تحت المهاد-النخامية في الجهاز العصبي المركزي. لا تؤدي زيادة مستويات هرمون الإستروجين، وهي سمة مميزة للبلوغ، إلى انخفاض إفراز هرمون FSH، الذي يحفز بدوره نمو وتطور العديد من الجريبات دفعة واحدة. يُعد الحفاظ على إفراز FSH أعلى من المعدل الطبيعي عاملاً يمنع اختيار وتطور الجريب السائد من بين العديد من الجريبات الكيسية الناضجة في وقت واحد.

يؤدي غياب الإباضة وما يتبعه من إنتاج للبروجسترون من الجسم الأصفر إلى تأثير مستمر لهرمون الإستروجين على الأعضاء المستهدفة، بما في ذلك بطانة الرحم. عندما تفيض بطانة الرحم المتكاثرة في تجويف الرحم، تحدث اضطرابات تغذوية في مناطق معينة، ويتبع ذلك رفض موضعي ونزيف. ويستمر النزيف بزيادة تكوين البروستاجلاندين في بطانة الرحم المتكاثرة منذ فترة طويلة. ويزيد غياب الإباضة لفترات طويلة وتأثير البروجسترون بشكل كبير من خطر نزيف الرحم خلال فترة البلوغ، بينما تكفي إباضة عرضية واحدة لتثبيت بطانة الرحم مؤقتًا ورفضها الكامل دون نزيف.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأعراض النزيف الرحمي البلوغى

يتم التمييز بين المعايير التالية لنزيف الرحم أثناء البلوغ:

• مدة النزيف المهبلي أقل من 2 أيام أو أكثر من 7 أيام على خلفية تقصير (أقل من 21-24 يومًا) أو إطالتها (أكثر من 35 يومًا).
• فقدان الدم أكثر من 80 مل أو يكون أكثر وضوحا مقارنة بالحيض الطبيعي.
• وجود نزيف بين الدورة الشهرية أو بعد الجماع.
• عدم وجود أمراض بنيوية في بطانة الرحم.
• - تأكيد وجود دورة شهرية بدون إباضة خلال فترة النزيف الرحمي (تركيز البروجسترون في الدم الوريدي في اليوم 21-25 من الدورة الشهرية أقل من 9.5 نانومول/لتر، درجة حرارة قاعدية أحادية الطور، عدم وجود جريب ما قبل الإباضة حسب الموجات فوق الصوتية).

إستمارات

لا يوجد تصنيف دولي مُعتمد رسميًا لنزيف الرحم في فترة البلوغ. عند تحديد نوع نزيف الرحم لدى الفتيات المراهقات، وكذلك لدى النساء في سن الإنجاب، تُؤخذ في الاعتبار السمات السريرية لنزيف الرحم (كثرة الطمث، والنزيف الرحمي الغزير، ونزيف الطمث الرحمي الغزير).

• غزارة الطمث (فرط الطمث) هو نزيف الرحم عند المريضات اللاتي لديهن إيقاع حيضي محفوظ، حيث تتجاوز مدة نزول الدم 7 أيام، ويكون فقدان الدم أكثر من 80 مل، ويوجد عدد قليل من جلطات الدم في إفرازات الدم الغزيرة، وظهور اضطرابات نقص حجم الدم في أيام الحيض ووجود فقر الدم الناجم عن نقص الحديد المتوسط والشديد.
• كثرة الطمث هو نزيف الرحم الذي يحدث على خلفية دورة شهرية قصيرة منتظمة (أقل من 21 يومًا).
• نزيف الرحم ونزيف الطمث هو نزيف رحمي لا يوجد له إيقاع، يحدث غالبًا بعد فترات قلة الطمث ويتميز بزيادات دورية في النزيف على خلفية إفرازات دموية قليلة أو معتدلة.

[ 8 ]

التشخيص النزيف الرحمي البلوغى

يتم تشخيص نزيف الرحم أثناء البلوغ بعد استبعاد الأمراض المذكورة أدناه.

• إنهاء الحمل تلقائيًا (في الفتيات النشطات جنسياً).
• أمراض الرحم (الورم العضلي، سلائل بطانة الرحم، التهاب بطانة الرحم، المفاغرة الشريانية الوريدية، بطانة الرحم المهاجرة، وجود جهاز منع الحمل داخل الرحم، ونادرا جدا سرطان الغدة وساركوما الرحم).
• أمراض المهبل وعنق الرحم (الصدمات، الأجسام الغريبة، العمليات الورمية، الثآليل التناسلية، الاورام الحميدة، التهاب المهبل).
• أمراض المبيض (تكيس المبايض، الفشل المبكر، الأورام والتكوينات الشبيهة بالورم).
• أمراض الدم [مرض فون ويلبراند ونقص عوامل تخثر الدم الأخرى في البلازما، مرض ويرلهوف (البقعة البرفرية قليلة الصفائح الدموية مجهولة السبب)، نقص الصفيحات جلانزمان-ناجلي، برنارد سولييه، غوشيه، سرطان الدم، فقر الدم اللاتنسجي، فقر الدم الناجم عن نقص الحديد].
• أمراض الغدد الصماء (قصور الغدة الدرقية، فرط نشاط الغدة الدرقية، مرض أديسون أو كوشينغ، فرط برولاكتين الدم، شكل ما بعد البلوغ من تضخم الغدة الكظرية الخلقي، أورام الغدة الكظرية، متلازمة السرج الفارغ، الشكل الفسيفسائي لمتلازمة تيرنر).
• الأمراض الجهازية (أمراض الكبد، الفشل الكلوي المزمن، فرط نشاط الطحال).
• الأسباب الطبية - أخطاء التطبيق: عدم الالتزام بالجرعة ونظام الإدارة، والوصف غير المبرر للأدوية التي تحتوي على الستيرويدات الجنسية الأنثوية، والاستخدام طويل الأمد لجرعات عالية من الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs)، ومضادات الصفائح الدموية ومضادات التخثر، والأدوية النفسية، ومضادات الاختلاج والوارفارين، والعلاج الكيميائي.

[ 9 ]، [ 10 ]

التاريخ والفحص البدني

• مجموعة من التاريخ المرضي.
• الفحص البدني.
  • مقارنة درجة التطور البدني والنضج الجنسي حسب تانر مع معايير العمر.
  • تسمح بيانات تنظير المهبل والفحص باستبعاد وجود جسم غريب في المهبل، أو وجود أورام ثؤلولية، أو حزاز مسطح، أو أورام في المهبل وعنق الرحم. كما يتم تقييم حالة الغشاء المخاطي المهبلي ومستوى هرمون الإستروجين.
    • علامات فرط الاستروجين: طي واضح في الغشاء المخاطي المهبلي، غشاء البكارة العصير ، الشكل الأسطواني لعنق الرحم، أعراض "البؤبؤ" الإيجابية، خطوط وفيرة من المخاط في الإفرازات الدموية.
    • يتميز نقص هرمون الاستروجين بغشاء مخاطي مهبلي وردي باهت، وطياته ضعيفة التعبير، وغشاء البكارة رقيق، وعنق الرحم مخروطي الشكل أو شبه مخروطي، والإفرازات الدموية غير مختلطة بالمخاط.
• تقييم تقويم الدورة الشهرية (مينوسيكلوجرام).
• توضيح الخصائص النفسية للمريض.

[ 11 ]

البحوث المختبرية

• يتم إجراء فحص دم عام لتحديد تركيز الهيموجلوبين وعدد الصفائح الدموية لجميع المريضات اللاتي يعانين من نزيف الرحم أثناء فترة البلوغ.
• فحص الدم الكيميائي الحيوي: دراسة تركيز الجلوكوز، والكرياتينين، والبيليروبين، واليوريا، والحديد في المصل، والترانسفيرين في الدم.
• إن إيقاف النزيف (تحديد زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط، ومؤشر البروثرومبين، وزمن إعادة التكلس المنشط) وتقييم زمن النزيف يسمحان باستبعاد الأمراض الجسيمة في نظام تخثر الدم.
• تحديد الوحدة الفرعية β من هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية في دم الفتيات النشطات جنسيا.
• اختبار تركيز الهرمونات في الدم: TSH وT الحر لتوضيح وظيفة الغدة الدرقية؛ استراديول، تستوستيرون، كبريتات ديهيدرو إيبي أندروستيرون، LH، FSH، الأنسولين، ببتيد-C لاستبعاد متلازمة تكيس المبايض؛ 17-هيدروكسي بروجسترون، تستوستيرون، كبريتات ديهيدرو إيبي أندروستيرون، الإيقاع اليومي لإفراز الكورتيزول لاستبعاد تضخم الغدة الكظرية الخلقي؛ البرولاكتين (3 مرات على الأقل) لاستبعاد فرط برولاكتين الدم؛ البروجسترون في المصل في اليوم 21 (مع دورة شهرية مدتها 28 يومًا) أو في اليوم 25 (مع دورة شهرية مدتها 32 يومًا) لتأكيد طبيعة النزيف الرحمي اللاإباضي.
• اختبار تحمل الكربوهيدرات لمتلازمة تكيس المبايض وزيادة الوزن (مؤشر كتلة الجسم يساوي 25 كجم / م 2 ^وما فوق).

البحث الآلي

• يتم إجراء فحص مجهري للطاخة المهبلية (صبغة جرام) واختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل للمواد التي يتم الحصول عليها عن طريق الكشط من جدران المهبل لتشخيص الكلاميديا والسيلان والميكوبلازما.
• يسمح الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض بتحديد حجم الرحم وحالة بطانة الرحم لاستبعاد الحمل وعيوب الرحم (الرحم ذو القرنين والسرج) وأمراض جسم الرحم وبطانة الرحم (الانتباذ العضلي الرحمي والورم الليفي الرحمي أو الاورام الحميدة أو فرط التنسج والورم الغدي وسرطان بطانة الرحم والتهاب بطانة الرحم وعيوب مستقبلات بطانة الرحم والالتصاقات داخل الرحم) لتقييم حجم وبنية وحجم المبايض واستبعاد الأكياس الوظيفية (الأكياس الجريبية وأكياس الجسم الأصفر التي تثير اضطرابات الدورة الشهرية مثل نزيف الرحم على خلفية دورة شهرية مختصرة وعلى خلفية تأخير أولي في الدورة الشهرية لمدة تصل إلى 2-4 أسابيع مع أكياس الجسم الأصفر) والتكوينات الحجمية في الزوائد الرحمية.
• نادرًا ما يتم استخدام تنظير الرحم التشخيصي وكحت تجويف الرحم عند المراهقات ويتم استخدامه لتوضيح حالة بطانة الرحم عندما يتم الكشف عن علامات الموجات فوق الصوتية لوجود سلائل في بطانة الرحم أو قناة عنق الرحم.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

• يُنصح باستشارة طبيب الغدد الصماء في حالة الاشتباه في وجود أمراض الغدة الدرقية (الأعراض السريرية لقصور الغدة الدرقية أو فرط نشاط الغدة الدرقية، أو التضخم المنتشر أو التكوينات العقدية للغدة الدرقية عند الجس).
• من الضروري استشارة طبيب أمراض الدم عند ظهور نزيف الرحم في فترة البلوغ مع بدء الحيض، ومؤشرات نزيف الأنف المتكرر، وظهور البقع الدموية والورم الدموي، وزيادة النزيف من الجروح والإصابات والتلاعبات الجراحية، وعند اكتشاف زيادة في زمن النزيف.
• يُنصح باستشارة طبيب أمراض النساء في حالات نزيف الرحم أثناء البلوغ على خلفية استمرار ارتفاع درجة الحرارة دون المستوى المطلوب، والطبيعة غير الدورية للنزيف، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بمتلازمة الألم، في حالة عدم وجود عامل معدي ممرض في إفرازات المسالك البولية التناسلية، أو زيادة عدد الخلايا الليمفاوية النسبية أو المطلقة في اختبار الدم العام، واختبارات السل الإيجابية.
• يجب إجراء استشارة مع المعالج في حالة حدوث نزيف الرحم أثناء البلوغ على خلفية الأمراض الجهازية المزمنة، بما في ذلك أمراض الكلى والكبد والرئتين والجهاز القلبي الوعائي، وما إلى ذلك.

تشخيص متباين

الهدف الرئيسي من التشخيص التفريقي لنزيف الرحم في سن البلوغ هو توضيح العوامل المسببة الرئيسية التي تُسبب تطور المرض. فيما يلي قائمة بالأمراض التي يجب التمييز بينها وبين نزيف الرحم في سن البلوغ.

• مضاعفات الحمل لدى المراهقات النشطات جنسياً. أولاً، يتم توضيح الشكاوى وبيانات التاريخ المرضي، مما يسمح باستبعاد انقطاع الحمل أو النزيف بعد الإجهاض، بما في ذلك لدى الفتيات اللواتي ينكرن الاتصال الجنسي. يحدث النزيف بشكل أكثر تواتراً بعد تأخر الدورة الشهرية لفترة قصيرة تزيد عن 35 يوماً، وأقل تواتراً مع تقصير الدورة الشهرية لأقل من 21 يوماً أو في أوقات قريبة من موعد الدورة الشهرية المتوقعة. يشير التاريخ المرضي، كقاعدة عامة، إلى اتصالات جنسية في الدورة الشهرية السابقة. تلاحظ المريضات شكاوى من احتقان الغدد الثديية والغثيان. إفرازات دموية، عادة ما تكون غزيرة، مع جلطات، وقطع من الأنسجة، وغالباً ما تكون مؤلمة. تكون اختبارات الحمل إيجابية (تحديد الوحدة الفرعية بيتا لموجهة الغدد التناسلية المشيمية في دم المريضة).
• عيوب نظام تخثر الدم. لاستبعاد عيوب نظام تخثر الدم، تُجمع بيانات التاريخ العائلي (ميل الوالدين للنزيف) وبيانات التاريخ الحياتي (نزيف الأنف، وطول مدة النزيف أثناء العمليات الجراحية، وتكرار ظهور النزف النقطي والأورام الدموية دون سبب واضح). عادةً ما يكون نزيف الرحم مصحوبًا بغزارة الطمث، بدءًا من بداية الحيض. تُمكّن بيانات الفحص (شحوب الجلد، والكدمات، والنزف النقطي، واصفرار راحة اليد والحنك العلوي، وكثرة الشعر، والخطوط البيضاء، وحب الشباب، والبهاق، وعلامات الولادة المتعددة، وغيرها) وطرق البحث المختبرية (مخطط تخثر الدم، وفحص الدم العام، ومخطط مرونة الدم، وتحديد تركيز عوامل تخثر الدم الرئيسية) من تأكيد أمراض نظام الإرقاء.
• سلائل عنق الرحم وجسم الرحم. عادةً ما يكون النزيف الرحمي غير دوري، بفترات قصيرة وخفيفة؛ والإفرازات معتدلة، وغالبًا ما تكون مصحوبة بخيوط مخاطية. غالبًا ما يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن فرط تنسج بطانة الرحم (يتراوح سمك بطانة الرحم مع النزيف بين 10 و15 مم) مع تكوينات مفرطة الصدى بأحجام مختلفة. يُؤكد التشخيص بتنظير الرحم والفحص النسيجي اللاحق للتكوينات المزال.
• الانتباذ العضلي الرحمي. يتميز نزيف الرحم خلال فترة البلوغ، على خلفية الانتباذ العضلي الرحمي، بعسر الطمث الشديد، ونزول بقع دموية طويلة الأمد بلون بني مميز قبل وبعد الحيض. يُؤكد التشخيص بنتائج الموجات فوق الصوتية في المرحلتين الأولى والثانية من الدورة الشهرية، وتنظير الرحم (لدى المريضات المصابات بمتلازمة الألم الشديد وفي غياب تأثير العلاج الدوائي).
• الأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض. عادةً ما يكون نزيف الرحم غير دوري، ويحدث بعد انخفاض حرارة الجسم، أو الجماع غير المحمي، وخاصةً الجماع العرضي أو غير المحمي (الجماع غير المحمي) لدى المراهقات النشطات جنسيًا، على خلفية تفاقم آلام الحوض المزمنة. من الأمور المثيرة للقلق: ألم أسفل البطن، وعسر التبول، وارتفاع درجة الحرارة، وغزارة إفرازات بيضاء مرضية خارج فترة الحيض، واكتساب رائحة نفاذة وكريهة على خلفية النزيف. يكشف الفحص المستقيمي البطني عن تضخم الرحم وتليينه، وتصلب الأنسجة في منطقة الزوائد الرحمية؛ وعادةً ما يكون الفحص مؤلمًا. تساعد بيانات الفحص البكتريولوجي (الفحص المجهري للمسحات باستخدام صبغة غرام، وفحص الإفرازات المهبلية للكشف عن وجود عدوى منقولة جنسيًا باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل، والفحص البكتريولوجي لعينات من القبو المهبلي الخلفي) على توضيح التشخيص.
• إصابة في الأعضاء التناسلية الخارجية أو جسم غريب في المهبل. يتطلب التشخيص بيانات التاريخ المرضي ونتائج تنظير الفرج والمهبل.
• متلازمة تكيس المبايض. لدى المريضات المصابات بمتلازمة تكيس المبايض، ونزيف الرحم خلال فترة البلوغ، بالإضافة إلى شكاوى من تأخر الدورة الشهرية، ونمو الشعر الزائد، وحب الشباب في الوجه والصدر والكتفين والظهر والأرداف والفخذين، هناك مؤشرات على تأخر بدء الحيض مع اضطرابات تدريجية في الدورة الشهرية مثل قلة الطمث.
• تكوينات المبيض المُنتجة للهرمونات. قد يكون نزيف الرحم خلال فترة البلوغ أول أعراض أورام المبيض المُنتجة للإستروجين أو تكوينات شبيهة بالأورام. يُمكن إجراء تشخيص أدق بعد فحص الأعضاء التناسلية بالموجات فوق الصوتية، مع تحديد حجم وبنية المبيضين وتركيز الإستروجين في الدم الوريدي.
• خلل في الغدة الدرقية. عادةً ما يحدث نزيف الرحم خلال فترة البلوغ لدى مرضى قصور الغدة الدرقية السريري أو تحت السريري. يشكو المرضى من قشعريرة، وتورم، وزيادة في الوزن، وفقدان الذاكرة، ونعاس، واكتئاب. في حالة قصور الغدة الدرقية، يُمكّن الجس والموجات فوق الصوتية، مع تحديد حجم الغدة الدرقية وخصائصها الهيكلية، من اكتشاف تضخمها. أما فحص المرضى، فيُظهر وجود جفاف في الجلد تحت اليرقان، وتصلب الأنسجة، وانتفاخ الوجه، وتضخم اللسان، وبطء القلب، وزيادة زمن استرخاء ردود الفعل الوترية العميقة. يُتيح تحديد محتوى هرموني TSH وT4 الحر في الدم توضيح الحالة الوظيفية للغدة الدرقية.
• فرط برولاكتين الدم. لاستبعاد فرط برولاكتين الدم كسبب للنزيف الرحمي في فترة البلوغ، يُنصح بفحص الغدد الثديية وجسها مع توضيح طبيعة إفرازات الحلمتين، وتحديد نسبة البرولاكتين في الدم، والتصوير الشعاعي لعظام الجمجمة مع دراسة مُستهدفة لحجم وتكوين السرج التركي، أو تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي. يُساعد إجراء علاج تجريبي باستخدام أدوية مُحاكيات الدوبامين لدى المريضات اللاتي يُعانين من نزيف رحمي في فترة البلوغ بسبب فرط برولاكتين الدم على استعادة إيقاع الدورة الشهرية وطبيعتها خلال أربعة أشهر.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج او معاملة النزيف الرحمي البلوغى

دواعي الاستشفاء:

• نزيف الرحم الغزير (الغزير) الذي لا يتحسن بالعلاج الدوائي.
• انخفاض مهدد للحياة في تركيز الهيموجلوبين (أقل من 70-80 جم / لتر) والهيماتوكريت (أقل من 20٪).
• الحاجة إلى العلاج الجراحي ونقل الدم.

العلاج غير الدوائي لنزيف الرحم أثناء البلوغ

لا توجد بيانات تدعم استخدام العلاج غير الدوائي في المرضى الذين يعانون من نزيف الرحم أثناء البلوغ، إلا في الحالات التي تتطلب التدخل الجراحي.

العلاج الدوائي لنزيف الرحم أثناء البلوغ

الأهداف العامة للعلاج الدوائي لنزيف الرحم أثناء البلوغ هي:

• إيقاف النزيف لتجنب متلازمة النزف الحاد.
• تثبيت وتصحيح الدورة الشهرية وحالة بطانة الرحم.
• العلاج المضاد لفقر الدم.

يتم استخدام الأدوية التالية:

في المرحلة الأولى من العلاج، يُنصح باستخدام مثبطات تحويل البلازمينوجين إلى بلازمين (حمض الترانيكساميك وحمض الأمينوكابرويك). تنخفض شدة النزيف بسبب انخفاض النشاط الانحلالي للفيبرين في بلازما الدم. يُوصف حمض الترانيكساميك عن طريق الفم بجرعة 5 غرام 3-4 مرات يوميًا للنزيف الغزير حتى يتوقف النزيف تمامًا. يُمكن إعطاء 4-5 غرام من الدواء عن طريق الوريد خلال الساعة الأولى، ثم إعطاء الأدوية بالتنقيط بجرعة 1 غرام/ساعة لمدة 8 ساعات. يجب ألا تتجاوز الجرعة اليومية الإجمالية 30 غرامًا. مع الجرعات الكبيرة، يزداد خطر الإصابة بمتلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية، ومع الاستخدام المتزامن للإستروجين، يكون احتمال حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري مرتفعًا. من الممكن استخدام الدواء بجرعة 1 غرام 4 مرات يوميًا من اليوم الأول إلى اليوم الرابع من الدورة الشهرية، مما يقلل من حجم فقدان الدم بنسبة 50٪.

يُلاحظ انخفاض كبير في فقدان الدم لدى المرضى الذين يعانون من غزارة الطمث عند استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وموانع الحمل الفموية أحادية الطور، والدانازول.

• نادرًا ما يستخدم دانازول في المرضى الذين يعانون من نزيف الرحم أثناء البلوغ بسبب الآثار الجانبية الشديدة (الغثيان، خشونة الصوت، تساقط الشعر وزيادة دهنيته، حب الشباب والشعرانية).
• تؤثر مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (إيبوبروفين، ديكلوفيناك، إندوميثاسين، نيميسوليد، إلخ) على استقلاب حمض الأراكيدونيك، وتُقلل من إنتاج البروستاجلاندين والثرومبوكسان في بطانة الرحم، مما يُقلل من حجم الدم المفقود أثناء الدورة الشهرية بنسبة 30-38%. يُوصف الإيبوبروفين بجرعة 400 ملغ كل 4-6 ساعات (الجرعة اليومية 1200-3200 ملغ) في أيام غزارة الطمث. ومع ذلك، قد تُسبب زيادة الجرعة اليومية زيادة غير مرغوب فيها في زمن البروثرومبين وتركيز أيونات الليثيوم في الدم. تُضاهي فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية فعالية حمض الأمينوكابرويك وحبوب منع الحمل المركبة. لزيادة فعالية العلاج المُرقئ، يُبرر الجمع بين مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والعلاج الهرموني. ومع ذلك، يُمنع استخدام هذا النوع من العلاج المركب في المرضى الذين يعانون من فرط برولاكتين الدم، والتشوهات البنيوية في الأعضاء التناسلية، وأمراض الغدة الدرقية.
• تُستخدم موانع الحمل الفموية منخفضة الجرعة التي تحتوي على البروجستينات الحديثة (ديسوجيستريل بجرعة 150 ميكروغرام، جيستودين بجرعة 75 ميكروغرام، دينوجيست بجرعة 2 ملغ) بشكل أكثر شيوعًا لدى المريضات اللواتي يعانين من نزيف رحمي غزير وغير دوري. يُوفر إيثينيل إستراديول في موانع الحمل الفموية تأثيرًا مُرقئًا، بينما تُساعد البروجستينات على تثبيت سدى بطانة الرحم وقاعدتها. تُوصف موانع الحمل الفموية أحادية الطور فقط لوقف النزيف.
  • هناك العديد من الخطط لاستخدام حبوب منع الحمل الفموية المركبة (COCs) لأغراض وقف النزيف لدى مريضات نزيف الرحم. غالبًا ما يُنصح بالخطة التالية: قرص واحد 4 مرات يوميًا لمدة 4 أيام، ثم قرص واحد 3 مرات يوميًا لمدة 3 أيام، ثم قرص واحد مرتين يوميًا، ثم قرص واحد يوميًا حتى نهاية العبوة الثانية من الدواء. خارج النزيف، تُوصف حبوب منع الحمل الفموية المركبة (COCs) لمدة 3-6 دورات لتنظيم الدورة الشهرية، قرص واحد يوميًا (21 يومًا من الاستخدام، 7 أيام راحة). تعتمد مدة العلاج الهرموني على شدة فقر الدم الأولي الناجم عن نقص الحديد ومعدل استعادة محتوى الهيموغلوبين. يرتبط استخدام حبوب منع الحمل الفموية المركبة (COCs) في هذا النظام بعدد من الآثار الجانبية الخطيرة: ارتفاع ضغط الدم، التهاب الوريد الخثاري، الغثيان والقيء، والحساسية. بالإضافة إلى ذلك، توجد صعوبات في اختيار العلاج المناسب لفقر الدم.
  • البديل هو استخدام حبوب منع الحمل أحادية الطور منخفضة الجرعة بجرعة نصف قرص كل 4 ساعات حتى توقف النزيف تمامًا، حيث يصل الدواء إلى أقصى تركيز له في الدم بعد 3-4 ساعات من تناوله عن طريق الفم وينخفض بشكل ملحوظ خلال الساعتين أو الثلاث ساعات التالية. تتراوح الجرعة الإجمالية لـ EE في هذه الحالة بين 60 و90 ميكروغرام، وهي أقل بثلاث مرات من الجرعة المعتادة. في الأيام التالية، تُخفض الجرعة اليومية من حبوب منع الحمل - نصف قرص يوميًا. عند تقليل الجرعة اليومية إلى قرص واحد، يُنصح بمواصلة تناول الدواء مع مراعاة تركيز الهيموغلوبين. كقاعدة عامة، يجب ألا تقل مدة الدورة الأولى من تناول حبوب منع الحمل عن 21 يومًا، بدءًا من اليوم الأول من بداية توقف النزيف الهرموني. في أول 5-7 أيام من تناول الدواء، من الممكن حدوث زيادة مؤقتة في سمك بطانة الرحم، والتي تتراجع دون نزيف مع الاستمرار في العلاج.
  • بعد ذلك، ولتنظيم إيقاع الدورة الشهرية ومنع تكرار النزيف الرحمي، تُوصف موانع الحمل الفموية وفقًا للمخطط القياسي (دورات مدتها 21 يومًا مع فواصل زمنية مدتها 7 أيام). لاحظت جميع المريضات اللواتي تناولن الأدوية وفقًا للمخطط الموصوف توقف النزيف في غضون 12-18 ساعة من بدء العلاج، وتحملًا جيدًا دون أي آثار جانبية. لا يُبرر استخدام موانع الحمل الفموية الفموية لفترات قصيرة (10 أيام في المرحلة الثانية من الدورة المعدّلة أو بنظام 21 يومًا لمدة تصل إلى 3 أشهر) من الناحية المرضية.
• إذا لزم إيقاف النزيف المُهدِّد للحياة بسرعة، فإن أدوية الخط الأول المُفضَّلة هي الإستروجينات المُقترنة، التي تُعطى وريديًا بجرعة 25 ملغ كل 4-6 ساعات حتى يتوقف النزيف تمامًا، والذي يحدث خلال أول 24 ساعة. من الممكن استخدام أقراص الإستروجينات المُقترنة بجرعة 0.625-3.75 ميكروغرام كل 4-6 ساعات حتى يتوقف النزيف تمامًا، مع تخفيض الجرعة تدريجيًا على مدار الأيام الثلاثة التالية إلى جرعة 0.675 ملغ/يوم، أو الإستراديول وفقًا لخطة مُماثلة بجرعة أولية 4 ملغ/يوم. بعد توقف النزيف، تُوصف البروجستيرونات.
• خارج النزيف، ومن أجل تنظيم الدورة الشهرية، يتم وصف هرمون الاستروجين المترافق عن طريق الفم بجرعة 0.675 ملغ / يوم أو استراديول بجرعة 2 ملغ / يوم لمدة 21 يومًا مع الإضافة الإلزامية للبروجيستيرون لمدة 12-14 يومًا في المرحلة الثانية من الدورة المعدلة.
• في بعض الحالات، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من آثار جانبية شديدة أو عدم تحمل أو موانع لاستخدام الإستروجين، قد يُوصف البروجسترون وحده. وقد لوحظ انخفاض فعالية الجرعات المنخفضة من البروجسترون في حالات النزيف الرحمي الغزير، وخاصةً في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية المصاحبة لغزارة الطمث. وتُوصف للمرضى الذين يعانون من نزيف غزير جرعات عالية من البروجسترون (أسيتات ميدروكسي بروجستيرون بجرعة 5-10 ملغ، أو بروجسترون ميكرونيزد بجرعة 100 ملغ، أو ديدروجيستيرون بجرعة 10 ملغ)، إما كل ساعتين في حالة النزيف المهدد للحياة، أو 3-4 مرات يوميًا في حالة النزيف الغزير غير المهدد للحياة حتى يتوقف النزيف. بعد توقف النزيف، تُوصف الأدوية مرتين يوميًا، قرصان لمدة لا تزيد عن 10 أيام، لأن الاستخدام المطول قد يُسبب عودة النزيف. عادةً ما يتجلى تأثير انسحاب البروجستين في نزيف غزير، والذي غالبًا ما يتطلب استخدام مُرقئ دموي عرضي. لتنظيم الدورة الشهرية في حالات غزارة الطمث، يمكن وصف ميدروكسي بروجستيرون بجرعة 5-10-20 ملغ/يوم، أو ديدروجيستيرون بجرعة 10-20 ملغ/يوم، أو بروجسترون ميكرونيزيد بجرعة 300 ملغ/يوم في المرحلة الثانية (في حالة نقص الطور الأصفر)، أو بجرعة 20 و20 و300 ملغ/يوم، على التوالي، من اليوم الخامس إلى اليوم الخامس والعشرين من الدورة الشهرية (في حالة غزارة الطمث التبويضية). بالنسبة للمريضات اللاتي يعانين من نزيف رحمي لا إباضي، يجب وصف البروجستيرون في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية مع الاستخدام المستمر للإستروجين. من الممكن استخدام البروجسترون في صورة مجهرية بجرعة يومية مقدارها 200 ملغ لمدة 12 يومًا في الشهر على خلفية العلاج المستمر بالإستروجين.

إن استمرار النزيف على خلفية توقف النزيف الهرموني يعد مؤشرا لإجراء تنظير الرحم لتوضيح حالة بطانة الرحم.

تُوصف مستحضرات الحديد لجميع المرضى الذين يعانون من نزيف رحمي خلال فترة البلوغ للوقاية من فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. وقد ثبتت فعالية استخدام كبريتات الحديد مع حمض الأسكوربيك بجرعة 100 ملغ من الحديد ثنائي التكافؤ يوميًا. تُختار الجرعة اليومية من كبريتات الحديد مع مراعاة تركيز الهيموغلوبين في الدم. ويُعد ظهور أزمة الشبكيات (زيادة في عدد الشبكيات بمقدار 3 أضعاف أو أكثر بعد 7-10 أيام من بدء العلاج) معيارًا لاختيار مستحضرات الحديد المناسبة لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد. ويُستمر العلاج المضاد لفقر الدم لمدة شهر إلى ثلاثة أشهر على الأقل. ويجب توخي الحذر عند استخدام أملاح الحديد لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي المصاحبة.

إن إيتامسيلات الصوديوم بالجرعات الموصى بها له فعالية منخفضة في إيقاف النزيف الرحمي الغزير.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

العلاج الجراحي

نادرًا ما يُجرى كشط الجسم وعنق الرحم (بشكل منفصل) باستخدام منظار الرحم لدى الفتيات. دواعي العلاج الجراحي هي:

• نزيف حاد وغزير في الرحم لا يتوقف على الرغم من العلاج الدوائي؛
• وجود علامات سريرية وموجات فوق صوتية لوجود سليلة في بطانة الرحم و/أو قناة عنق الرحم.

إذا كان من الضروري إزالة كيس مبيض (كيس بطانة الرحم أو كيس الجريبات أو كيس الجسم الأصفر الذي استمر لأكثر من 3 أشهر) أو لتوضيح التشخيص في المرضى الذين يعانون من تكوين حجمي في منطقة الزوائد الرحمية، فإن إجراء تنظير البطن العلاجي والتشخيصي هو الإجراء المناسب.

تثقيف المريض

• يجب توفير الراحة للمريضة، وفي حالة النزيف الغزير، يجب الالتزام بالراحة في الفراش. من الضروري توضيح ضرورة إجراء فحص إلزامي لدى طبيب أمراض النساء والتوليد، وفي حالة النزيف الغزير، يجب الإقامة في قسم أمراض النساء بالمستشفى في الأيام الأولى من النزيف.
• ومن المستحسن إبلاغ المريضة وأسرتها المباشرة عن المضاعفات والعواقب المحتملة لعدم الاهتمام بالمرض.
• يُنصح بإجراء حوارات تُشرح فيها أسباب النزيف، وتُبذل فيها جهود لتخفيف الشعور بالخوف والشك بشأن نتيجة المرض. مع مراعاة عمرها، يجب شرح طبيعة المرض للفتاة وتعليمها كيفية اتباع التعليمات الطبية بشكل صحيح.

مزيد من إدارة المريض

تحتاج المريضات اللواتي يعانين من نزيف رحمي خلال فترة البلوغ إلى مراقبة ديناميكية مستمرة شهريًا حتى تعود الدورة الشهرية إلى طبيعتها، وبعد ذلك يمكن تحديد وتيرة الفحص بمرة واحدة كل 3-6 أشهر. يجب إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض مرة واحدة على الأقل كل 6-12 شهرًا. يجب تدريب جميع المريضات على قواعد الحفاظ على تقويم الدورة الشهرية وتقييم شدة النزيف، مما يسمح بتقييم فعالية العلاج.

يجب إعلام المرضى بأهمية تصحيح والحفاظ على الوزن المثالي للجسم (سواء في حالة النقص أو الزيادة)، وتطبيع أنظمة العمل والراحة.

توقعات

تستجيب معظم الفتيات المراهقات للعلاج الدوائي وتتطور لديهن دورات شهرية إباضية كاملة وحيض طبيعي خلال العام الأول.

لدى المريضات اللواتي يعانين من نزيف رحمي خلال فترة البلوغ، وفي ظل العلاج الهادف إلى تثبيط تكوّن متلازمة تكيس المبايض خلال السنوات الثلاث إلى الخمس الأولى بعد بدء الحيض، تُعد انتكاسات نزيف الرحم نادرة للغاية. يعتمد تشخيص نزيف الرحم خلال فترة البلوغ، المرتبط بأمراض جهاز تنظيم النزف أو الأمراض المزمنة الجهازية، على درجة تعويض الاضطرابات الموجودة. يجب إدراج الفتيات اللواتي يعانين من زيادة الوزن ويعانين من انتكاسات نزيف الرحم خلال فترة الحيض في سن 15-19 عامًا ضمن فئة خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم.

من أخطر مضاعفات نزيف الرحم في مرحلة البلوغ متلازمة فقدان الدم الحاد، والتي نادرًا ما تؤدي إلى الوفاة لدى الفتيات الأصحاء جسديًا، ومتلازمة فقر الدم، التي تعتمد شدتها على مدتها وشدة نزيف الرحم في مرحلة البلوغ. غالبًا ما تعزى وفيات المراهقات المصابات بنزيف الرحم في مرحلة البلوغ إلى خلل حاد في وظائف الأعضاء المتعددة نتيجة فقر الدم الشديد ونقص حجم الدم، ومضاعفات نقل الدم الكامل ومكوناته، وتطور اضطرابات جهازية لا رجعة فيها، على خلفية فقر الدم المزمن الناتج عن نقص الحديد لدى الفتيات المصابات بنزيف الرحم لفترات طويلة ومتكررة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]