جراحة لإزالة تمدد الأوعية الدموية في الدماغ

من المستحيل تقريبًا استئصال الانتفاخ المرضي في جدار الشريان الدماغي، وفي جراحة الأعصاب، تعني جراحة تمدد الأوعية الدموية في الدماغ علاجه جراحيًا عن طريق تثبيت تمدد الأوعية الدموية، وتثبيته داخل الأوعية الدموية، ووضع الدعامات. [ 1 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

يُعد التدخل الجراحي ضروريًا في حالة تمدد الأوعية الدموية في الشرايين الدماغية والسباتية الداخلية في حالات زيادة تشوه جدار الشريان، أو زيادة الأعراض العصبية، أو تمزق تمدد الأوعية الدموية أو ارتفاع خطورته.

في الوقت نفسه، يُحدَّد وقت الجراحة ونوعها بناءً على وجود/غياب تشنج الأوعية الدموية، والوذمة الدماغية، والورم الدموي، واستسقاء الرأس، والنزيف في الحيز تحت العنكبوتية ( نزيف تحت العنكبوتية )، حيث تُقيَّم شدته السريرية وفرص نجاة المرضى وفقًا لمقياس هانت وهيس (Hunt&Hess أو HH). يبلغ الحد الأقصى لمعدل النجاة لدى المرضى الذين تتراوح شدة حالتهم بين 1 و2 و3 درجات (70% و60% و50% على التوالي)، ما يجعل معدل نجاح الجراحة مرتفعًا للغاية.

إذا كان المريض يعاني من الدرجة الرابعة (ذهول، شلل جزئي، زيادة في توتر جميع العضلات - تصلب إزالة الدماغ، بالإضافة إلى اختلالات في الجهاز العصبي اللاإرادي)، فإن معدل النجاة يُقدر بنسبة 20%. أما في حالة الغيبوبة (الدرجة الخامسة من الشدة)، فيحدث نقص متزايد في أكسجة أنسجة الدماغ، ولا يتجاوز احتمال النجاة 10%. في مثل هذه الحالات، لا يمكن التدخل إلا بعد خروج المريض من حالة الذهول/الغيبوبة.

اقرأ أيضًا - عمليات تمدد الأوعية الدموية الشريانية والتشوهات الشريانية الوريدية في الدماغ

تجهيز

إذا تم إجراء عملية جراحية لتمدد الأوعية الدموية في المخ كحالة طارئة، فإن التحضير يكون على النحو التالي:

• تصوير الأوعية الدموية الرقمية الطرحية للدماغ؛
• تصوير الأوعية الدموية الدماغية بالموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الجمجمة ؛
• التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ والأوعية الدموية.

إذا تم اكتشاف تمدد الأوعية الدموية قبل أن تصبح العملية عاجلة، فمن الضروري الخضوع للتشخيصات الآلية المذكورة أعلاه وأخذ: اختبارات الدم (عامة، للصفائح الدموية والفيبرينوجين، للثرومبين ووقت البروثرومبين) وتحليل السائل النخاعي.

قبل العملية ببضعة أيام، يجب التوقف عن تناول أي أدوية، بما في ذلك الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)؛ ويجب على المريض الامتناع عن تناول أي طعام أو شراب لمدة ثماني ساعات قبل العملية. كما يُحدد طبيب التخدير نوع المخدر مسبقًا.

تقنية جراحة لإزالة تمدد الأوعية الدموية في الدماغ

تعتمد الأساليب المستخدمة من قبل جراحي الأعصاب على موقع وحجم وشكل تمدد الأوعية الدموية (الكيس أو المغزل)، مع الأخذ في الاعتبار أيضًا شدة حالة المريض وعمره وتاريخه العام.

يُعدّ قصّ تمدد الأوعية الدموية الدماغية جراحيًا إجراءً تقليديًا، ويتطلب كشف عظم الجمجمة وإحداث ثقب فيه، أي فتح الجمجمة بتقويم العظام (ثقب الجمجمة) في فروة الرأس، وجراحة الدماغ المفتوحة باستخدام تقنيات الجراحة المجهرية. بعد الوصول إلى الوعاء الدموي المصاب، يُثبّت عنق تمدد الأوعية الدموية - باستخدام مشبك صغير من التيتانيوم - ويُعزل عن الشريان، مما يقطع تدفق الدم إليه، وبالتالي يمنع نمو أو تمزق الانتفاخ غير الطبيعي في جدار الوعاء الدموي.

يتم إغلاق موقع ثقب الجمجمة بإزالة العظام والأنسجة الرخوة وتثبيته بالخيوط والضمادات.

جراحة تمدد الأوعية الدموية الدماغية داخل الأوعية أو داخلها - وهي عملية جراحية طفيفة التوغل لوضع لولب داخل الشريان - هي طريقة حديثة لعلاج تمدد الأوعية الدموية الدماغية؛ وتُسمى أيضًا باللولب داخل الأوعية، ويُطلق عليها المتخصصون الأجانب اسم اللف. يسمح هذا الإجراء، دون المساس بسلامة الجمجمة، بمنع تدفق الدم إلى تمدد الأوعية الدموية الدماغية ومنع تمزقه. [ 2 ]

تتكون هذه التقنية من إدخال قسطرة توجيهية في الشريان الفخذي (عبر ثقب في الجلد وجدار الأوعية الدموية في منطقة الفخذ) وقسطرة مجهرية تُدفع لأعلى تحت سيطرة التصوير الإشعاعي للوصول إلى الشريان الدماغي حيث يقع تمدد الأوعية الدموية. تُدخل القسطرة إلى منطقة تمدد الأوعية الدموية، ويُطلق حلزون مجهري (مصنوع من البلاتين أو مطلي بالبلاتين) عبر فوهتها، مما يُسبب تكوين خثرة وانسداد تمدد الأوعية الدموية. لذلك، يُعرف هذا الإجراء باسم الانسداد داخل الأوعية الدموية أو الانسداد داخل الأوعية الدموية لتمددات الأوعية الدموية الدماغية.

يتم استخدام الدعامات المعدنية الشبكية للحفاظ على اللوالب داخل تمدد الأوعية الدموية - يتم فتحها بالبالون أو التوسع الذاتي أثناء وضع الدعامة للشريان المصاب، مما يعني أن الإجراء يمكن أن يكون إجراءً من مرحلة واحدة.

إن عملية تركيب دعامة تمدد الأوعية الدموية في الدماغ هي عملية جراحية تتم داخل التجويف، وتشبه تقنيتها تقنية الانصمام داخل الأوعية الدموية، كما يتم إجراؤها أيضًا تحت التخدير العام.

في حالات تمدد الأوعية الدموية المغزلي، يضمن تركيب الدعامة الانسداد التام للتمدد ويحافظ على سالكية الوعاء الرئيسي. تُستخدم دعامات تحويل التدفق (FD) في حالات تمدد الأوعية الدموية الكبيرة ذات العنق العريض، حيث تعمل على استعادة الشريان المصاب ومنع تدفق الدم إلى تمدد الأوعية الدموية بسبب تكوين حاجز ليفي.

يمكن إجراء الانسداد الوعائي (اللولب الوعائي) وتركيب الدعامة لتمدد الأوعية الدموية الدماغية على مرحلتين: أولاً، يتم وضع الدعامة، والتي تنمو على جدار الأوعية الدموية في غضون 6-12 أسبوعًا (تحدث عملية البطانة الوعائية)، ثم يتم زرع اللولب داخل الوعاء. [ 3 ]

موانع لهذا الإجراء

موانع إجراء عملية جراحية لتمدد الأوعية الدموية الدماغية هي: الفترة الحادة مع الوذمة ونقص الأكسجين الدماغي التدريجي - السكتة الدماغية الإقفارية ؛ جلطة الشريان الدماغي ؛ فقدان الوعي (الذهول) أو حالة غيبوبة للمريض ؛ فترة تفاقم الأمراض الجسدية المزمنة ؛ العدوى الحادة ؛ الحمل.

العواقب بعد هذا الإجراء

يمكن أن يكون لجراحة تمدد الأوعية الدموية في المخ عواقب ومضاعفات مثل:

• الكدمات والورم الدموي والنزيف المرتبط بإصابة الأوعية الدموية؛
• الجلطات الدموية والانسداد الخثاري (مع ضعف إمداد الأنسجة بالأكسجين)؛
• تشنج الأوعية الدموية الدماغية - تضييق تجويف الشرايين الدماغية؛
• الوذمة الدماغية؛
• استسقاء الرأس؛
• السكتة الدماغية الإقفارية؛
• تطور العدوى (بما في ذلك رفرف العظام)؛
• النوبات؛
• الدوخة والارتباك؛
• تلف الأعصاب القحفية مع تطور الأعراض العصبية البؤرية (مشاكل في التنسيق والرؤية والكلام والذاكرة وما إلى ذلك).

العواقب الأكثر شيوعا بعد انصمام تمدد الأوعية الدموية الدماغية ترتبط بثقب الأوعية الدموية؛ هجرة الدعامة؛ تمزق تمدد الأوعية الدموية أثناء العملية - الدعامة، أو القسطرة الحلزونية، أو القسطرة التوجيهية، أو القسطرة الدقيقة؛ الانسداد الخثاري (بما في ذلك تخثر الدعامة) والمضاعفات الإقفارية.

يمكن أن تتكرر تمددات الأوعية الدموية الدماغية الكبيرة (وكذلك تمددات الأوعية الدموية الكيسية ذات الرقبة العريضة العملاقة) في بعض الأحيان بعد تقنية اللولب الوعائي.

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد عملية قصّ الأوعية الدموية (التي قد تستغرق من ثلاث إلى خمس ساعات)، يبقى المرضى في وحدة العناية المركزة لأول مرة، مع مراقبة كهربائية فسيولوجية مستمرة ورعاية طبية مناسبة. يستغرق التعافي التام من كسر الجمجمة وجراحة الدماغ المفتوح ما بين ثلاثة وستة أسابيع في المتوسط، ولكن في حالة نزيف تمدد الأوعية الدموية، قد يستغرق الأمر ثلاثة أشهر أو أكثر.

إذا تم إجراء عملية قسطرة الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية ولم يكن هناك نزيف دماغي قبل الجراحة، فقد تستمر فترة الإقامة في المستشفى بضعة أيام فقط؛ وفي حالة حدوث مضاعفات، فقد يتم إطالة فترة العلاج في المستشفى.

بعد زراعة الدعامة، يلزم العلاج المضاد للتكتل على المدى الطويل: يصف الطبيب للمرضى الأسبرين (200 ملغ يوميا) ومثبط تكتل الصفائح الدموية كلوبيدوجريل (75 ملغ يوميا) لمدة 3 أشهر.

عادةً ما يزول الصداع الذي يحدث بعد تمدد الأوعية الدموية الحلزوني لدى نصف المرضى بعد بضعة أيام. ومع ذلك، في حالات تمدد الأوعية الدموية المتمزق، قد يحدث غثيان خفيف وحمى خفيفة بعد العملية، وقد يستمر الصداع لمدة تصل إلى ستة أشهر. يُتناول الباراسيتامول ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى لتخفيف هذه الأعراض.

تعتمد مدة التعافي وإعادة التأهيل بعد جراحة تمدد الأوعية الدموية الدماغية على حالة المريض ودرجة تلف الدماغ، ووجود أو عدم وجود تمزق أو نزيف في تمدد الأوعية الدموية. وتتراوح مدة هذه الفترة بين أسبوعين وعدة أشهر. وفي أول أسبوعين أو ثلاثة أسابيع، يجب الحد من النشاط البدني قدر الإمكان.

تتطلب الحياة بعد استئصال تمدد الأوعية الدموية الدماغية عدة تغييرات، أبرزها: الإقلاع عن التدخين، واتباع نظام غذائي متوازن مع تقليل تناول الدهون، وزيادة نسبة الحبوب الكاملة، والخضراوات والفواكه الطازجة. كما يجب الحرص على اتخاذ التدابير اللازمة لخفض ضغط الدم المرتفع.