التهاب المرارة الكلسي المزمن

التهاب المرارة الحصوي المزمن هو مرض المرارة الأكثر شيوعاً ويتميز بمزيج شبه ثابت من التهاب المرارة المزمن والحصوات.

يُفسر هذا التزامن التام بين العوامل المسببة لالتهاب المرارة الحصوي المزمن وتكوين حصوات المرارة. قد يسبق الالتهاب المزمن التهاب المرارة الحاد، ولكنه عادةً ما يتطور تدريجيًا.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأمراض

عادةً ما يكون حجم المرارة أصغر، وجدرانها سميكة، وأحيانًا متكلسة، ويحتوي تجويفها على عصارة صفراوية عكرة مع جلطات تُسمى "معجون الصفراء". تتواجد الحصوات بشكل غير محكم في جدار المثانة، أو خلايا من الأنسجة الليفية المتضخمة، وعادةً ما يكون أحدها عالقًا في الرقبة. يكون الغشاء المخاطي متقرحًا ومتغيرًا ندبيًا، ويُلاحظ سماكة نسيجية وتراكم في الجدار مع ارتشاح لمفي. في بعض الأحيان، يكون الغشاء المخاطي مدمرًا تمامًا.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض التهاب المرارة الحصوي المزمن

يصعب تشخيص هذا المرض لعدم وجود أعراض محددة. يُشير وجود تاريخ عائلي للإصابة بحصوات المرارة، ونوبات سابقة من اليرقان، والولادات المتعددة، والسمنة إلى الإصابة بالتهاب المرارة المزمن. في بعض الأحيان، تشير نوبات التهاب المرارة الحاد أو نوبات المغص الصفراوي إلى الإصابة بالتهاب المرارة المزمن.

الانتفاخ وعدم الراحة في المنطقة فوق المعدة شائعان، وغالبًا ما يرتبطان بتناول الأطعمة الدهنية، ويخفان بالتجشؤ. يشكو العديد من المرضى من الغثيان، ولكن في غياب حصوات القناة الصفراوية، نادرًا ما يحدث القيء. بالإضافة إلى الألم المؤلم المستمر في المراق الأيمن، يُلاحظ تشعيع في منطقة لوح الكتف الأيمن، وخلف القص، والكتف الأيمن. يمكن للقلويات تخفيف الألم الذي يحدث بعد تناول الطعام.

تشمل السمات المميزة الألم عند جس المرارة وعلامة مورفي الإيجابية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تشخيص التهاب المرارة الحصوي المزمن

تكون درجة حرارة الجسم، وعدد خلايا الدم البيضاء، ومستوى الهيموغلوبين، ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) طبيعية. قد تُظهر صور البطن الشعاعية البسيطة حصوات مرارية متكلسة، لكن الموجات فوق الصوتية هي وسيلة التصوير المُفضّلة، لأنها تُظهر حصوات مرارية داخل مرارة متليفة سميكة الجدار. كما يُشير عدم تصوير المرارة إلى وجود مرض فيها. عادةً ما يُظهر تصوير المرارة عن طريق الفم عدم كفاءة المرارة. قد يُظهر التصوير المقطعي المحوسب حصوات مرارية، ولكنه غير مُوصى به لتشخيص التهاب المرارة المزمن.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

التشخيص التفريقي

الأعراض الرئيسية لالتهاب المرارة المزمن هي عدم تحمل الدهون، وانتفاخ البطن، وعدم الراحة بعد تناول الطعام؛ ومع ذلك، لا يمكن دائمًا تفسير الأعراض بوجود حصوات في المرارة، حتى تلك التي تم التحقق منها، لأن حصوات المرارة غالبًا ما تكون بدون أعراض.

لتجنب الجراحة غير الضرورية، يجب استبعاد الأسباب الأخرى لهذه الاضطرابات قبل التخطيط لاستئصال المرارة: قرحة المعدة والاثني عشر، فتق المريء، متلازمة القولون العصبي، التهابات المسالك البولية المزمنة، وعسر الهضم الوظيفي. قبل الجراحة، يجب فحص الحالة النفسية للمريض بعناية.

قد يكون وجود حصوات المرارة لدى 10% من المرضى الشباب ومتوسطي العمر سببًا للإفراط في تشخيص حصوات المرارة التي تظهر أعراضها سريريًا. في الوقت نفسه، مع حساسية الموجات فوق الصوتية وتصوير المرارة الفموي التي تصل إلى حوالي 95%، يبقى مرض المرارة أحيانًا غير مُكتشف.

[ 17 ]، [ 18 ]

استئصال المرارة لعلاج التهاب المرارة الحصوي المزمن

يُنصح باستئصال المرارة في الحالات السريرية لحصوات المرارة، وخاصةً مع نوبات الألم المتكررة. ونظرًا لصعوبة إزالة حصوات القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار، وحاجتها إلى أدوات خاصة، وكونها خارج نطاق اختصاص معظم الجراحين، فإنه في حال الاشتباه بوجود حصوات في القناة الصفراوية، يجب إجراء تصوير القناة الصفراوية بالمنظار واستئصال العضلة العاصرة الحليمية مع استخراج الحصوات قبل استئصال المرارة بالمنظار أو بالطريقة التقليدية. ومن الخيارات البديلة تصوير القناة الصفراوية أثناء الجراحة، ومراجعة القناة الصفراوية المشتركة، وإزالة الحصوات، وتركيب أنبوب تصريف على شكل حرف T.

تحدث العديد من مضاعفات ما بعد الجراحة نتيجةً للعدوى، لذا يلزم إجراء فحص ميكروبيولوجي للصفراء. يُترك تصريف على شكل حرف T لمدة أسبوعين في المتوسط، قبل إجراء تصوير القنوات الصفراوية لإزالته.

بعد استئصال المرارة غير المعقد، قد تحدث زيادة طفيفة مؤقتة في مستوى بيليروبين المصل ونشاط ناقلة الأمين في المصل. تشير الزيادة الملحوظة في هذه المعايير إلى وجود حصوة غير مزالة في القناة الصفراوية المشتركة أو إصابة في القناة الصفراوية.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تشخيص التهاب المرارة الحصوي المزمن

إن تشخيص التهاب المرارة المزمن مدى الحياة جيد، ولكن بمجرد ظهور الأعراض، وخاصةً في صورة مغص كبدي، فإنها تستمر؛ ويبلغ احتمال الانتكاس خلال عامين حوالي 40%. نادرًا ما يتطور سرطان المرارة في مرحلة متأخرة من المرض.

إذا كان التشخيص غير واضح، فقد يُجرى العلاج المحافظ خلال فترة المراقبة. وهذا مهمٌّ بشكل خاص في حالة وجود أعراض غامضة، أو وجود وظيفة للمرارة، أو وجود موانع تتعلق بالحالة العامة للمريض.

في حالة السمنة، يُنصح بإنقاص الوزن. في حالة اختلال وظائف المرارة، يُنصح باتباع نظام غذائي قليل الدسم. يُنصح باستبعاد المعالجة الحرارية للدهون، نظرًا لصعوبة تحمّل الجسم لمنتجاتها.

[ 23 ]، [ 24 ]