تغيرات طفيفة في الأنابيب (التهاب الكلية الشحمي)

لا تُكتشف التغيرات الطفيفة في الكبيبات (التهاب الكبيبات الشحمي) باستخدام المجهر الضوئي ودراسات الفلورسنت المناعي. يكشف المجهر الإلكتروني فقط عن اندماج النتوءات المعنقة للخلايا الظهارية (الخلايا الكبيبية)، وهو ما يُعتبر السبب الرئيسي لبيلة البروتين في هذا النوع من التهاب كبيبات الكلى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب تغيّرات طفيفة في الأنابيب (التهاب الكلية الشحمي)

وفقًا لإحدى فرضيات مسببات المرض، تتطور تغيرات طفيفة في الكبيبات (النخر الدهني) نتيجة لعامل يزيد من نفاذية الأوعية الدموية الكبيبية، والذي تنتجه الخلايا الليمفاوية التائية.

يُلاحظ هذا الشكل المورفولوجي بشكل أكثر شيوعًا لدى الأطفال، ويزيد لدى الأولاد بمرتين عن البنات، ولكنه يُلاحظ أيضًا لدى البالغين، بمن فيهم كبار السن. وهكذا، في ملاحظات أ. دافيسون (1996) على 317 مريضًا مصابًا بمتلازمة الكلى فوق سن الستين، أظهرت 11% منهم تغيرات طفيفة في الكبيبات.

غالبًا ما يتطور مرض "التغيرات الكبيبية الطفيفة (الكلاوة الشحمية)" بعد عدوى الجهاز التنفسي العلوي، أو ردود الفعل التحسسية (حساسية الطعام، لدغات الحشرات، الأدوية، التطعيم)، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بأمراض حساسية (الربو، الأكزيما، عدم تحمل الحليب، حمى القش). أحيانًا تسبقه عدوى أخرى. لم يُثبت دور العقديات، وتكون مستويات الأجسام المضادة للعقديات أحيانًا أقل منها لدى الأفراد الأصحاء. وُصفت حالات معزولة مرتبطة بأمراض أورام (اللمفوما، سرطان الأمعاء، سرطان الرئة، إلخ)، لكنها أقل شيوعًا من اعتلال الكلية الغشائي. تُعرف حالات عائلية، غالبًا ما تكون بين الأشقاء، مما يشير إلى احتمال وجود استعداد وراثي.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الأعراض تغيّرات طفيفة في الأنابيب (التهاب الكلية الشحمي)

يُبلغ معظم المرضى عن الأعراض التالية لتغيرات كببية طفيفة (داء كلوي شحمي): متلازمة كلوية - مصحوبة ببيلة بروتينية كثيفة، وذمة شديدة، وذمة دماغية، ونقص ألبومين الدم الشديد، ونقص حجم الدم، ونسبة شحوم دموية شديدة جدًا؛ غالبًا ما يُصاب الأطفال بالاستسقاء ، مصحوبًا أحيانًابألم في البطن. مع نقص حجم الدم الشديد، وأزمة كلوية مصحوبة بألم في البطن واحمرار الجلد، وصدمة قلبية وعائية مصحوبة بفشل في الدورة الدموية، قد تُصاب الأطراف بالبرودة.

لدى الأطفال الصغار، تُلاحظ تغيرات طفيفة في 80-90% من حالات متلازمة الكلى، وفي 50% لدى المراهقين، وفي 10-20% لدى البالغين. أما لدى الأطفال دون سن العاشرة المصابين بمتلازمة الكلى مع بيلة بروتينية انتقائية دون وجود بيلة دموية، وارتفاع ضغط الدم، ونقص آزوتيمية الدم، وعدم وجود انخفاض في مستويات المتممات، فإن احتمالية حدوث تغيرات طفيفة كبيرة لدرجة أنه لا داعي لإجراء خزعة كلوية.

ومع ذلك، لا يتم ملاحظة مثل هذه المتلازمة الكلوية المعزولة (في شكلها "النقي") دائمًا: يعاني 20-25٪ من المرضى من كثرة كرات الدم الحمراء المعتدلة، و10٪ من الأطفال و30-35٪ من البالغين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانبساطي. يعاني 47٪ من البالغين الذين يعانون من تغيرات كبيبة ضئيلة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، و33٪ يعانون من بيلة دموية دقيقة عابرة، و96٪ يعانون من ارتفاع شحوم الدم، و41٪ يعانون من ارتفاع حمض البوليك العابر؛ نسبة الرجال إلى النساء هي 1:1.4.

في حالات نادرة، يتم ملاحظة أعراض التغيرات الكبيبية البسيطة (النخر الكبيبي الشحمي) مثل احتباس النفايات النيتروجينية أو حتى الفشل الكلوي الحاد، والذي قد يكون على أساس نقص حجم الدم الشديد، انسداد داخل النفرون برواسب البروتين، التصاق واضح للخلايا الكبيبية مع إغلاق الفجوات في الغشاء القاعدي، وذمة بينية شديدة، فرط التخثر.

يرتفع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) بشكل حاد. خلال نوبات التفاقم، عادةً ما ينخفض مستوى IgG، وقد يرتفع مستوى IgE أو IgM، والفيبرينوجين. مستوى المتمم C3 طبيعي، وقد يرتفع أحيانًا.

بهذا الشكل يكون العلاج بالكورتيكوستيرويد أكثر فعالية، وغالبًا ما يؤدي إلى اختفاء الوذمة خلال أسبوع واحد. بعد ذلك، قد يتكرر المرض مع تطور الاعتماد على الستيرويدات، ولكن نادرًا ما يُصاب المريض بالفشل الكلوي المزمن.

من بين المضاعفات، تُعدّ صدمة نقص حجم الدم، والنوبات الكلوية، والجلطات، والالتهابات الشديدة من أشدّها. في الماضي، قبل استخدام المضادات الحيوية والجلوكوكورتيكويدات، كانت هذه المضاعفات تُؤدي إلى الوفاة خلال السنوات الخمس الأولى من المرض لدى أكثر من 60% من الأطفال. أما حاليًا، فإنّ التشخيص مُبشّرٌ للغاية، على الرغم من احتمالية الانتكاسات والمضاعفات: إذ تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات 95% أو أكثر.

علاج او معاملة تغيّرات طفيفة في الأنابيب (التهاب الكلية الشحمي)

من الممكن حدوث شفاء تلقائي من متلازمة الكلى في حالات التهابات المسالك البولية، إلا أنها تتطور بعد فترة طويلة. يزداد خطر حدوث مضاعفات متلازمة الكلى طويلة الأمد، وخاصةً أمراض القلب والأوعية الدموية (تصلب الشرايين المبكر) والتخثر، لدى البالغين وكبار السن. ونظرًا لخطورة هذه المضاعفات، يُنصح عمومًا بالعلاج المثبط للمناعة (الكورتيكوستيرويدات، ومثبطات الخلايا، والسيكلوسبورين).

بالنسبة لمتلازمة الكلى التي تم تشخيصها حديثًا، يوصى بما يلي:

• بريدنيزولون بجرعة 1 ملغ/(كجم × يوم) حتى يتم تحقيق الشفاء التام (بروتينية في البول <0.3 جم/يوم) لمدة 6-8 أسابيع على الأقل؛
• في غضون 8 أسابيع، يحدث هدأة لدى 50% من المرضى، وفي غضون 12-16 أسبوعًا - لدى 60-80% منهم. في حال حدوث هدأة جزئية (بيلة بروتينية <2.0-3.0 غ/يوم، ولكن أكثر من 0.3 غ/يوم)، يستمر علاج التغيرات الكبيبية الطفيفة (الكلوية الشحمية) لمدة 6 أسابيع أخرى أو أكثر، وبعد ذلك يمكن الانتقال إلى تناول الدواء كل يومين مع تقليل الجرعة شهريًا بمقدار 0.2-0.4 ملغ/كغ لمدة 48 ساعة. تحدث الانتكاسات لاحقًا لدى 20-40% من المرضى.
• إذا لم يحدث تحسن، فمن المستحسن إعطاء بريدنيزولون مع تخفيض مستمر في الجرعة على مدى إجمالي يتراوح بين 4 إلى 6 أشهر، وبعد ذلك فقط يعتبر المريض مقاومًا للكورتيكوستيرويدات.

بالنسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والذين لديهم خطر مرتفع للآثار الجانبية للعلاج بالستيرويد واحتمال منخفض نسبيًا للانتكاس، تُخفَّض الجرعة ويُوقَف استخدام بريدنيزولون بسرعة أكبر. في حال ظهور مضاعفات خطيرة من العلاج بالستيرويد، يجب إيقاف الدواء بسرعة.

يُنصح بإعطاء بريدنيزولون للأطفال بجرعة 60 ملغ/م2 ^من سطح الجسم، أو 2-3 ملغ/كجم يوميًا، بحد أقصى 80-100 ملغ يوميًا. تُعطى هذه الجرعة حتى ظهور تحسن (غياب بروتينية البول لمدة 3 أيام على الأقل)، وهو ما يحدث لدى 90% من المرضى خلال الأسابيع الأربعة الأولى من العلاج، ثم يُؤخذ بريدنيزولون يومًا بعد يوم.

في حالات موانع استخدام جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات (مثل داء السكري، وأمراض القلب والأوعية الدموية، واضطراب شحميات الدم الشديد، وتصلب الشرايين الطرفي المُدمِّر، والاضطرابات النفسية، وهشاشة العظام، وغيرها)، يبدأ علاج التغيرات الكبيبية الطفيفة (الكلوية الشحمية) باستخدام سيكلوفوسفاميد [2 ملغ/كغ يوميًا] أو كلوربوتين [0.15 ملغ/كغ يوميًا]، والذي قد يُؤدي إلى شفاء سريع في غضون 8-12 أسبوعًا في حالات التهابات المسالك البولية. وقد أُكِّدت فعالية هذا النهج لدى كلٍّ من البالغين وكبار السن.

علاج الانتكاسات

• يُعالَج الانتكاس الأول لمتلازمة الكلى وفقًا لنفس القواعد المُتبعة عند بداية المرض: يُوصف بريدنيزولون بجرعة ١ ملغ/كغ يوميًا للبالغين، و٦٠ ملغ/م ^٢ يوميًا للأطفال حتى ظهور الهدأة. ثم تُخفَّض الجرعة تدريجيًا، ويُصبح تناول بريدنيزولون يومًا بعد يوم (٤٠ ملغ/م ^٢ لمدة ٤٨ ساعة للأطفال، و٠.٧٥ ملغ/كغ لمدة ٤٨ ساعة للبالغين)، ويستمر ذلك لمدة ٤ أسابيع أخرى.
• في حالة الانتكاسات المتكررة، أو الاعتماد على الستيرويدات، أو الآثار الجانبية الواضحة للجلوكوكورتيكويدات (فرط إفراز قشر الكظر)، تُوصف أدوية تثبيط الخلايا (تقليل جرعة بريدنيزولون). عادةً، تُستخدم أدوية تثبيط الخلايا المؤلكلة لمدة 12 أسبوعًا (وهي فترة أقصر من تلك المُستخدمة في الحالات الأخرى ذات المتغيرات الشكلية)؛ وفي هذه الحالة، يبقى حوالي ثلثي المرضى المعتمدين على الستيرويدات في حالة هدأة لمدة عامين. إن العلاج طويل الأمد للتغيرات الكبيبية الطفيفة (الكلوى الشحمية) باستخدام أدوية تثبيط الخلايا لا يزيد فقط من احتمالية حدوث الهدأة ومدة حدوثها، بل يزيد أيضًا من خطر حدوث آثار جانبية شديدة.
• في حالة استمرار الانتكاسات، لا يُنصح بتكرار إعطاء مُثبِّطات الخلايا، لأن آثارها السامة تراكمية. إذا لم يُلاحظ فرط إفراز قشر الكظر بشكل واضح، تُعاد استخدام الكورتيكوستيرويدات: أولًا على شكل نبضات ميثيل بريدنيزولون (10-15 ملغ/كغ وريديًا لمدة 3 أيام متتالية)، ثم بريدنيزولون فمويًا [0.5 ملغ/كغ يوميًا] حتى حدوث هدأة. يُقلل هذا النظام العلاجي من خطر مضاعفات العلاج بالكورتيكوستيرويدات. في حالة حدوث فرط إفراز قشر الكظر، يُوصف السيكلوسبورين، بعد تحقيق هدأة باستخدام الجلوكوكورتيكويدات، بجرعة أولية مقدارها 5 ملغ/كغ يوميًا. إذا استمر الهدأة لمدة 6-12 شهرًا، تُخفَّض جرعة السيكلوسبورين تدريجيًا (بنسبة 25% كل شهرين) لتحديد الحد الأدنى لجرعة الصيانة [عادةً لا تقل عن 2.5-3 ملغ/كغ يوميًا]]. على أية حال، بعد مرور عامين من العلاج، يجب التوقف عن تناول السيكلوسبورين بسبب خطر السمية الكلوية.

بالمقارنة مع الأطفال، يستجيب البالغون للجلوكوكورتيكويدات بشكل أبطأ وبنسبة أقل من الحالات. يحدث شفاء تام من متلازمة النفروز لدى 90% من الأطفال خلال الأسابيع الأربعة الأولى من العلاج، بينما يحدث لدى البالغين بنسبة 50-60% فقط خلال 8 أسابيع، و80% خلال 16 أسبوعًا. ويُفسر ذلك باختلاف أنظمة العلاج بين الأطفال والبالغين، وخاصةً جرعات الجلوكوكورتيكويد الأعلى (2-3 أضعاف لكل كيلوغرام من وزن الجسم) لدى الأطفال.

في الوقت نفسه، يكون خطر الانتكاس لدى البالغين أقل منه لدى الأطفال، ويرجع ذلك على الأرجح إلى طول فترة العلاج الأولية. وقد ثبت أنه كلما طالت مدة العلاج الأولي للتغيرات الكبيبية الطفيفة (الكلوية الشحمية) باستخدام الجلوكوكورتيكويدات، طالت فترة التعافي.

يعتبر خطر الإصابة بالفشل الكلوي عند الأطفال ضئيلاً، ولكن في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاماً، يتطور الفشل الكلوي المزمن في 14% من الحالات.

في حالة مقاومة الستيرويدات التي ظهرت خلال النوبة الأولى أو الانتكاسات، تُستخدم مثبطات الخلايا (لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر) أو سيكلوسبورين أ - وفقًا للمخطط المذكور أعلاه. تجدر الإشارة إلى أنه لدى المرضى الذين تم تشخيصهم مورفولوجيًا باحتشاء عضلة القلب، والذين لا يستجيبون لعلاج طويل الأمد بما فيه الكفاية للتغيرات الطفيفة في الكبيبات (الكلوية الشحمية) بجرعات عالية من بريدنيزولون، يتم الكشف عن تصلب الكبيبات القطعي البؤري عاجلاً أم آجلاً في الخزعات المتكررة، الأمر الذي يتطلب نهجًا علاجيًا خاصًا. لذلك، عند علاج مرضى التهابات المسالك البولية، يجب مراعاة الأحكام التالية:

• يعتبر خطر حدوث مضاعفات متلازمة الكلى عند البالغين وخاصة المرضى المسنين أعلى منه عند الأطفال.
• يؤدي العلاج القياسي لمدة 6-8 أسابيع باستخدام بريدنيزولون إلى حدوث تحسن في نصف المرضى البالغين المصابين باحتشاء عضلة القلب فقط.
• يؤدي الاستمرار في العلاج لمدة تتراوح بين 12 إلى 16 أسبوعًا إلى حدوث تحسن في معظم المرضى.
• إذا كانت هناك موانع للعلاج بالستيرويد، يبدأ العلاج بالعلاجات الخلوية.
• في حالة تكرار الدورة أو الاعتماد على الستيرويد، يتم استخدام المواد الكيميائية الخلوية أو السيكلوسبورين.