الداء النشواني وتلف الكلى

داء النشواني هو مفهوم جماعي يوحد الأمراض التي تتميز بترسب بروتين ليفي غير قابل للذوبان خارج الخلايا، وهو الأميلويد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

لم يُدرس انتشار داء النشواني الكلوي بشكل كافٍ حتى الآن. في الولايات المتحدة الأمريكية، يتراوح معدل الإصابة بداء النشواني من 5.1 إلى 12.8 حالة لكل 100,000 نسمة سنويًا. تتعلق هذه البيانات بشكل رئيسي بانتشار داء النشواني AL، سواء كان أوليًا أو في سياق مرض المايلوما وغيرها من داءات الدم B. في دول العالم الثالث، وفقًا لـ PN Hawkins (1995)، يبلغ معدل الوفيات من داء النشواني AL حالة واحدة لكل 2000 نسمة (0.05%). دُرست الإصابة بداء النشواني AA التفاعلي بشكل أفضل في أوروبا. وبالتالي، وفقًا لـ PN Hawkins وآخرون (1995)، يتطور داء النشواني AA في أوروبا لدى 5% من المرضى المصابين بأمراض التهابية مزمنة؛ ووفقًا لمصادر أخرى، يُعقّد داء النشواني AA مسار التهاب المفاصل الروماتويدي في 6-10% من الحالات.

في المتوسط، تبلغ نسبة اعتلال الكلية النشواني AA في بنية أمراض الكلى في أوروبا 2.5-2.8%، و1% في بنية الأمراض التي تؤدي إلى الفشل الكلوي المزمن (وفقًا للجمعية الأوروبية لغسيل الكلى وزراعة الأعضاء). يبدو أن البيانات المتعلقة بانتشار أنواع مختلفة من داء النشواني، المُستقاة من مناطق مختلفة، يمكن استقراءها عمومًا لتشمل مناطق أخرى من العالم، في حين يُفترض أن داء النشواني التفاعلي AA هو الأكثر انتشارًا، إذا أخذنا في الاعتبار ارتفاع معدل الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي (0.4-1%).

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الأسباب الداء النشواني وتلف الكلى

اقترح عالم الأمراض الألماني ر. فيرشو مصطلح "أميلويد" عام ١٨٥٣ للإشارة إلى مادة تترسب في أعضاء مرضى "الداء الدهني" في حالات السل والزهري والجذام، والتي ظنّها خطأً مشابهة للنشا بسبب تفاعلها المميز مع اليود. أظهرت الأبحاث في القرن العشرين أن أساس مادة الأميلويد هو البروتين، وأن عديدات السكاريد لا تُشكّل أكثر من ٤٪ من الكتلة الإجمالية، ولكن تم تحديد مصطلحي "أميلويد" و"داء الأميلويد"، بما في ذلك تحت تأثير السلطة العلمية لر. فيرشو.

أساس رواسب الأميلويد النسيجية هو لييفات الأميلويد، وهي هياكل بروتينية خاصة يتراوح قطرها بين 5 و10 نانومترات ويصل طولها إلى 800 نانومتر، وتتكون من خيطين متوازيين أو أكثر. تتميز الوحدات الفرعية البروتينية لألياف الأميلويد بتوجه مكاني محدد للجزيء - وهو تكوين مطوي على شكل حرف P. وهذا ما يحدد الخصائص الصبغية والبصرية الكامنة في الأميلويد. وأكثرها تحديدًا هي خاصية الانكسار المزدوج للشعاع أثناء الفحص المجهري للمستحضرات المصبوغة بلون أحمر الكونغو في ضوء مستقطب، مما يُعطي توهجًا أخضر فاتحًا. ويُعد اكتشاف هذه الخاصية أساسًا لتشخيص داء الأميلويد.

يرتبط التكوين المطوي على شكل بيتا للألياف بمقاومة الأميلويد للإنزيمات البروتينية في المصفوفة بين الخلايا، مما يسبب تراكمها بشكل كبير مع التدمير التدريجي للعضو المصاب وفقدان وظيفته.

على الرغم من عدم تجانس ألياف الأميلويد (الجليكوبروتينات)، فإن الدور الرائد بين العوامل المولدة للأميلويد هو عدم القدرة على تكوين بروتينات السلائف الأميلويد، الخاصة بكل نوع من داء النشواني، والتي يصل محتواها في الألياف إلى 80٪.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الأعراض الداء النشواني وتلف الكلى

في الممارسة السريرية، يُعدّ النوعان AA وAL من داء النشواني الجهازي الأكثر أهمية، حيث يُصيبان العديد من الأعضاء في العملية المرضية، ولكنهما غالبًا ما يظهران بأعراض تلف عضو واحد. يُلاحظ داء النشواني النوعان AA وAL لدى الرجال أكثر من النساء بنسبة 1.8 مرة. يتميز داء النشواني الثانوي ببداية مبكرة عن داء النشواني الأولي (يبلغ متوسط عمر المرضى حوالي 40 و65 عامًا على التوالي). أعراض داء النشواني الكلوي AL أكثر تنوعًا: فبالإضافة إلى المظاهر السريرية العديدة الشائعة للنوع AA، توجد أعراض مميزة فقط للنوع AL (فرفرية حول الحجاج، ضخامة اللسان، وتضخم كاذب عضلي آخر). من ناحية أخرى، من الممكن أيضًا ظهور أعراض فردية لداء النشواني الكلوي الأولي مع ATTR (اعتلال الأعصاب المتعدد، متلازمة النفق الرسغي) وداء النشواني Abeta _2M (متلازمة النفق الرسغي).

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

التشخيص الداء النشواني وتلف الكلى

يعد تشخيص داء النشواني الكلوي صعبًا للغاية، نظرًا لأن بيانات الفحص تختلف بشكل كبير لدى المرضى المصابين بأنواع مختلفة من داء النشواني.

في حالات داء النشواني الثانوي AA، يلجأ 80% من المرضى إلى الرعاية الطبية عند ظهور متلازمة كلوية متفاوتة الشدة. الشكوى الرئيسية لهؤلاء المرضى هي الوذمة بدرجات متفاوتة من الشدة، وأعراض مرض يُهيئ للإصابة بداء النشواني - التهاب المفاصل الروماتويدي ، والتهاب العظم والنقي ، والداء الدوري، وغيرها.

تتميز داء النشواني AL بأعراض سريرية أقل حدة وتنوعًا. تشمل الشكاوى الرئيسية ضيق التنفس بدرجات متفاوتة، وظواهر الوقوف الانتصابي، وحالات إغماء ناجمة عن مزيج من داء النشواني القلبي وانخفاض ضغط الدم الانتصابي؛ وعادةً ما يعاني المرضى من وذمة ناجمة عن متلازمة التهاب الكلية، وبدرجة أقل، قصور الدورة الدموية. ومن السمات المميزة لمرضى اعتلال الأعصاب النشواني المحيطي فقدان الوزن بشكل ملحوظ (9-18 كجم) بسبب ضعف التغذية العضلية.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

علاج او معاملة الداء النشواني وتلف الكلى

وفقًا للمفاهيم الحديثة، يتمثل علاج داء النشواني الكلوي في تقليل كمية البروتينات السلفية (أو إزالتها إن أمكن) لإبطاء أو إيقاف تطور المرض. ويُبرر التشخيص غير المواتي في المسار الطبيعي لداء النشواني استخدام بعض الأنظمة الدوائية القوية أو إجراءات جذرية أخرى (مثل العلاج الكيميائي بجرعات عالية متبوعًا بزراعة الخلايا الجذعية الذاتية لدى مرضى داء النشواني الكلوي).

يتمثل التحسن السريري الذي يمكن تحقيقه من خلال علاج هذه الأنواع من داء النشواني الكلوي في استقرار وظائف الأعضاء الحيوية أو استعادتها، بالإضافة إلى منع تفاقم الحالة، مما يزيد من متوسط العمر المتوقع للمرضى. ويُعتبر انخفاض ترسبات الأميلويد في الأنسجة المعيارَ المورفولوجي لفعالية علاج داء النشواني الكلوي، والذي يُمكن تقييمه حاليًا باستخدام التصوير الومضاني بالنظائر المشعة مع مُكوّن بيتا في المصل. بالإضافة إلى الأنظمة العلاجية الرئيسية، ينبغي أن يشمل علاج داء النشواني الكلوي أساليب علاجية تهدف إلى تقليل شدة قصور الدورة الدموية الاحتقاني، واضطرابات نظم القلب، ومتلازمة الوذمة، وتصحيح انخفاض ضغط الدم الشرياني أو ارتفاع ضغط الدم.

توقعات

يتميز داء النشواني الكلوي بمسار تدريجي مطرد. ويعتمد تشخيص داء النشواني الكلوي على نوع النشواني، ودرجة إصابة الأعضاء المختلفة، وخاصة القلب والكلى، ووجود وطبيعة المرض المهيِّئ.

يُعد تشخيص داء النشوانيات AL الأكثر خطورة. ووفقًا لمايو كلينك، يبلغ متوسط العمر المتوقع لمرضى هذا النوع من الداء النشواني 13.2 شهرًا فقط، بينما تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 7%، و10 سنوات 1% فقط. في الوقت نفسه، يُلاحظ أدنى متوسط عمر متوقع لدى مرضى قصور الدورة الدموية الاحتقاني (6 أشهر) وانخفاض ضغط الدم الشرياني الانتصابي (8 أشهر). ويبلغ متوسط العمر المتوقع لمرضى متلازمة الكلى 16 شهرًا في المتوسط.

في حالة الإصابة بمرض المايلوما، يتفاقم تشخيص داء النشواني من النوع AL، ويقصر متوسط العمر المتوقع للمرضى (5 أشهر). الأسباب الأكثر شيوعًا للوفاة لدى مرضى داء النشواني من النوع AL هي قصور القلب وعدم انتظام ضربات القلب (48%)، وتسمم الدم (15%)، وتسمم الدم، والالتهابات (8%). على الرغم من أن الوفيات الناجمة عن تسمم الدم أقل شيوعًا بكثير من الوفيات الناجمة عن أمراض القلب، إلا أن أكثر من 60% من المتوفين يعانون من فشل كلوي مزمن بدرجات متفاوتة.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]