التهاب البنكرياس المزمن

التهاب البنكرياس المزمن هو التهاب مزمن في البنكرياس، يُسبب تلفًا هيكليًا دائمًا، مصحوبًا بتليف وتضيق في القناة البنكرياسية، مصحوبًا بانخفاض في وظائف الغدد الصماء والإفرازية. قد يكون التهاب البنكرياس المزمن ناتجًا عن تعاطي الكحول المزمن، ولكنه قد يكون مجهول السبب أيضًا.

اقرأ أيضًا: التهاب البنكرياس الحاد عند البالغين

تشمل الأعراض الأولية لالتهاب البنكرياس المزمن نوبات ألم متكررة. لاحقًا، يُصاب بعض المرضى بعدم تحمل الجلوكوز وسوء الامتصاص. عادةً ما يُشخص المرض بالفحص بالأجهزة - تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني (ERCP)، وتخطيط صدى الصوت، ودراسات وظيفة إفراز البنكرياس. يعتمد علاج التهاب البنكرياس المزمن على الأعراض، ويشمل اتباع نظام غذائي مناسب، ومسكنات الألم، واستخدام الإنزيمات. في بعض الحالات، يُنصح بالعلاج الجراحي.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• K86.0 التهاب البنكرياس المزمن الناتج عن الكحول
• K86.1 التهاب البنكرياس المزمن الآخر.

ما الذي يسبب التهاب البنكرياس المزمن؟

في الولايات المتحدة، 70-80% من الحالات ناتجة عن إدمان الكحول، و15-25% منها مجهولة السبب. تشمل الأسباب النادرة لالتهاب البنكرياس المزمن التهاب البنكرياس الوراثي، وفرط نشاط الغدة جار الدرقية، وانسداد القناة البنكرياسية الشائع الناتج عن تضيق أو حصوات أو سرطان. في الهند وإندونيسيا ونيجيريا، يصيب التهاب البنكرياس التكلسي مجهول السبب الأطفال والشباب (التهاب البنكرياس الاستوائي).

على غرار التهاب البنكرياس الحاد، قد ترتبط آلية تطور المرض بانسداد القناة بسبب سدادات بروتينية. قد تنتج هذه السدادات عن زيادة إفراز الجليكوبروتين-2 أو نقص الليثوستاتين، وهو بروتين في العصارة البنكرياسية يثبط ترسب الكالسيوم. إذا كان الانسداد مزمنًا، يؤدي الالتهاب المستمر إلى تليف وتوسع وتضيقات مجزأة في القناة، يليه تكلس. يتطور تضخم في غمد الخلايا العصبية والتهاب حول الخلايا العصبية، وقد يُسهمان في ألم مزمن. بعد عدة سنوات، يؤدي التليف التدريجي إلى فقدان وظائف الغدد الصماء والإفرازية. يُصاب 20-30% من المرضى بمرض السكري خلال 10-15 عامًا من بدء المرض.

أعراض التهاب البنكرياس المزمن

يعاني معظم المرضى من ألم بطني متقطع. في حوالي 10-15% من الحالات، يختفي ألم الخاصرة اليسرى ويتطور سوء الامتصاص. يكون الألم شديدًا، وموضعيًا في المنطقة فوق المعدة، وقد يستمر لساعات أو أيام. عادةً ما تزول نوبات الألم تلقائيًا بعد 6-10 سنوات نتيجة التدمير التدريجي للخلايا الأسينية التي تفرز إنزيمات البنكرياس الهضمية. عندما ينخفض إفراز الليباز والبروتياز إلى أقل من 10% من المعدل الطبيعي، يُصاب المريض بإسهال دهني، يتجلى في براز دهني أو حتى قطرات دهنية، وإسهال دهني. في هذه الحالة، قد تظهر علامات عدم تحمل الجلوكوز.

تشخيص التهاب البنكرياس المزمن

قد يكون التشخيص صعبًا لأن مستويات الأميليز والليباز غالبًا ما تكون طبيعية بسبب ضعف شديد في وظائف البنكرياس. في المرضى الذين لديهم تاريخ مرضي نموذجي لإدمان الكحول ونوبات متكررة من التهاب البنكرياس الحاد ، قد يكون اكتشاف تكلسات البنكرياس في تصوير البطن بالأشعة السينية كافيًا للتشخيص. ومع ذلك، عادةً ما تحدث هذه التكلسات في مرحلة متأخرة من مسار المرض، ولا تظهر هذه الأعراض إلا في حوالي 30% من الحالات. في المرضى الذين ليس لديهم تاريخ مرضي نموذجي، يجب استبعاد خباثة البنكرياس كسبب للألم: يُنصح بإجراء تصوير مقطعي محوسب للبطن. قد يُظهر التصوير المقطعي المحوسب تكلسات وتغيرات غددية أخرى (مثل الأكياس الكاذبة أو توسع القنوات)، ولكن قد لا تظهر هذه الأعراض في المراحل المبكرة من المرض.

تشمل الفحوصات الأولية للمرضى الذين تظهر نتائج فحوصات التصوير المقطعي المحوسب لديهم طبيعية تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي (ERCP)، وتصوير صدى الصوت بالمنظار، ودراسات وظائف إفراز البنكرياس. هذه الاختبارات حساسة للغاية، إلا أن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي (ERCP) قد يُسبب التهابًا حادًا في البنكرياس لدى حوالي 5% من المرضى. قد يكون تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) بديلًا مقبولًا.

في المراحل المتأخرة من المرض، تصبح مؤشرات وظائف البنكرياس الإفرازية غير طبيعية. يمكن تشخيص الإسهال الدهني عن طريق فحص دهون البراز لمدة 72 ساعة، إلا أن هذا الفحص ليس دقيقًا. يتضمن فحص السيكريتين جمع إفرازات البنكرياس عبر أنبوب الاثني عشر لتحليلها، ولكن هذا الفحص لا يُجرى إلا في عدد قليل من المراكز. قد تنخفض مستويات التربسينوجين والكيموتربسين في المصل والإيلاستاز في البراز. يتضمن فحصا البنتيروميد والبنكريولوريل إعطاء هذه العوامل عن طريق الفم وتحليل البول للكشف عن نواتج تحلل إنزيمات البنكرياس. مع ذلك، فإن جميع هذه الفحوصات الإفرازية أقل حساسية من تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) أو التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار في التشخيص المبكر للمرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علاج التهاب البنكرياس المزمن

تتطلب انتكاسة المرض علاجًا مشابهًا لعلاج التهاب البنكرياس الحاد، يشمل الصيام، والسوائل الوريدية، والمسكنات. بعد إعادة التغذية، يجب على المريض تجنب الكحول وتناول أطعمة قليلة الدسم فقط (أقل من 25 غ/يوم) (لتقليل إفراز إنزيمات البنكرياس). يمكن _{لحاصرات} الهيستامين 2 أو مثبطات مضخة البروتون أن تقلل إفراز السيكريتين المحفز بالحمض، وبالتالي تقلل إفراز البنكرياس. مع ذلك، غالبًا ما تفشل هذه الإجراءات في تخفيف الألم، مما يتطلب جرعات متزايدة من المواد الأفيونية مع خطر الإدمان. غالبًا ما يكون علاج ألم البنكرياس المزمن غير مُرضٍ.

قد يُخفف تناول إنزيمات البنكرياس عن طريق الفم الألم المزمن عن طريق تثبيط إطلاق الكوليسيستوكينين، وبالتالي تقليل إفرازه. يُعدّ هذا النهج أكثر فعالية في حالات التهاب البنكرياس الخفيف مجهول السبب مقارنةً بالتهاب البنكرياس الكحولي. تُستخدم الإنزيمات أيضًا لعلاج الإسهال الدهني. وتُعدّ العديد من المستحضرات فعّالة، ويجب استخدام جرعة لا تقل عن 30,000 وحدة من الليباز. يجب استخدام الأقراص المقاومة للأحماض وتناولها مع الطعام. كما يجب إعطاء حاصرات الهيستامين 2 أو مثبطات مضخة البروتون لمنع الحمض من تدمير الإنزيمات.

تشمل الآثار السريرية المفيدة زيادة الوزن، وانخفاض وتيرة التبرز، واختفاء الإسهال الدهني أو تخفيفه، وتحسين الحالة العامة. ويمكن توثيق الأثر السريري للعلاج من خلال دراسات تُظهر انخفاضًا في دهون البراز بعد العلاج الإنزيمي. إذا استمر الإسهال الدهني الشديد رغم علاج التهاب البنكرياس المزمن، يمكن للدهون الثلاثية متوسطة السلسلة (التي تُمتص دون إنزيمات البنكرياس) أن تُوفر مصدرًا للدهون، مما يُقلل من الدهون الغذائية الأخرى بشكل متناسب. بالإضافة إلى العلاج، ينبغي وصف الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (أ، د، ك)، بما في ذلك فيتامين هـ، الذي يُساعد على تقليل الالتهاب.

قد يكون العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس المزمن فعالاً في إدارة الألم. يمكن تصريف الكيس الكاذب البنكرياسي المسبب للألم المزمن إلى عضو مجاور (مثل المعدة) أو إلى حلقة منفصلة من الصائم (باستخدام مفاغرة كيسية صائمية على شكل حرف Y). إذا توسعت القناة البنكرياسية الرئيسية لأكثر من 5-8 مم، فإن مفاغرة البنكرياس الصائمية الجانبية (إجراء بويستو) تكون فعالة لدى حوالي 70-80% من المرضى. إذا لم تتوسع القناة، يكون الاستئصال الجزئي فعالاً؛ كما يُستخدم استئصال البنكرياس البعيد (في حالة إصابة ذيل البنكرياس بشكل كبير) أو إجراء ويبل (في حالة إصابة رأس البنكرياس). يجب أن تقتصر التدخلات الجراحية على المرضى الذين امتنعوا عن الكحول والذين يستطيعون السيطرة على داء السكري الثانوي، والذي قد يرتبط باستئصال البنكرياس.

يمكن تصريف بعض الأكياس الكاذبة بالمنظار. وبالتنظير، وتحت مراقبة الموجات فوق الصوتية، يُمكن إزالة تعصيب الضفيرة الشمسية بالكحول والبوبيفاكين، مما يُخفف الألم. في حالة التضيق الشديد في الحليمة البنكرياسية أو القناة البنكرياسية البعيدة، يُمكن أن يكون استئصال البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني (ERCP) مع بضع العضلة العاصرة أو الدعامة أو التوسيع فعالاً.

نادرًا ما تكون أدوية خفض سكر الدم الفموية فعالة في علاج داء السكري الناتج عن التهاب البنكرياس المزمن. يجب استخدام الأنسولين بحذر، إذ قد يتطور نقص سكر الدم لفترات طويلة نتيجةً لنقص إفراز الجلوكاجون من خلايا ألفا، وعدم تأثير إفرازه على نقص سكر الدم الناتج عن الأنسولين.

المرضى المصابون بالتهاب البنكرياس المزمن أكثر عرضة للإصابة بسرطان البنكرياس. تتطلب أعراض التهاب البنكرياس المزمن المتزايدة، وخاصةً تلك المرتبطة بتضيق القناة البنكرياسية، تقييمًا للخباثة. قد يشمل ذلك تحليلًا خلويًا لعينة من التضيق أو تحديد علامات مصل الدم (مثل مستضد السرطان الجنيني CA 19-9).