انفصام الشخصية

الفصام اضطراب نفسي خطير ومزمن يؤثر على تفكير الشخص ومشاعره وسلوكه. قد يعاني المصابون بالفصام من أعراض متنوعة، منها الهلوسة السمعية، والهذيان ( تفكير متقطع أو بلا معنى)، والارتباك في الزمان والمكان، وضعف الإدراك. يبدأ الاضطراب عادةً في بداية مرحلة البلوغ، وغالبًا في مرحلة المراهقة أو بداية البلوغ.

تشمل الخصائص الرئيسية للفصام ما يلي:

1. الأعراض الإيجابية: تشمل هذه الأعراض الهلوسة السمعية والبصرية، والهذيان (الأفكار والكلام المختلط)، والأوهام (المعتقدات التي لا تستند إلى الواقع)، واضطرابات التفكير.
2. الأعراض السلبية: تشمل الأعراض السلبية اللامبالاة، والانسحاب الاجتماعي، وعدم القدرة على تجربة المتعة، وفقدان القدرة على أداء المهام اليومية، وفقر الكلام.
3. عدم التنظيم: يتضمن عدم التنظيم ضعفًا في القدرة على الحفاظ على التسلسل المنطقي للأفكار والوظيفة الاجتماعية والمهنية الطبيعية.
4. الأعراض المعرفية: وهي عبارة عن اضطرابات في الوظائف المعرفية مثل الذاكرة والانتباه والتخطيط.

لم يتم فهم أسباب مرض الفصام بشكل كامل أو البحث فيها بعد، ولكن يُعتقد أنها قد تشمل العوامل الوراثية، واختلال التوازن الكيميائي العصبي في الدماغ، والعوامل البيئية مثل الإجهاد، والمخدرات، والتعرض في مرحلة الطفولة المبكرة.

يتضمن علاج الفصام مزيجًا من الأدوية (العلاج الدوائي النفسي) والتدخلات النفسية والاجتماعية (العلاج النفسي، وإعادة التأهيل، والدعم). يهدف العلاج إلى تخفيف الأعراض، وتحسين نوعية الحياة، والسيطرة على المرض. يمكن أن يساعد الكشف المبكر والعلاج على الحد من آثار الفصام وتحسين التشخيص.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

قُدِّر معدل انتشار الفصام العالمي المُوحَّد حسب العمر في عام ٢٠١٦ بنسبة ٠.٢٨٪ (٩٥٪ معامل ارتباط: ٠.٢٤-٠.٣١)، مما يُظهر بداية ظهور الفصام في مرحلة المراهقة والشباب، مع بلوغ ذروته في سن الأربعين تقريبًا وانخفاضه في الفئات العمرية الأكبر. لم تُلاحظ أي فروق بين الجنسين في معدل الانتشار.[ ٤ ]

على مستوى العالم، ارتفع معدل انتشار الحالات من 13.1 مليون (95% فاصل الثقة: 11.6-14.8) مليون حالة في عام 1990 إلى 20.9 مليون (95% فاصل الثقة: 18.5-23.4) مليون حالة في عام 2016. الفئة العمرية 25-54 سنة.

يبلغ معدل انتشار مرض الفصام عالميًا حوالي 1%. وتتشابه المعدلات بين الرجال والنساء، وهي ثابتة نسبيًا بين مختلف الثقافات. ويرتفع معدل الانتشار بين الطبقات الاجتماعية والاقتصادية الدنيا في المدن، ربما بسبب الآثار المعوقة للبطالة والفقر. وبالمثل، قد يعكس ارتفاع معدل الانتشار بين الأشخاص الذين يعانون من الوحدة تأثير المرض أو أعراضه على الأداء الاجتماعي. ويبلغ متوسط عمر بداية المرض حوالي 18 عامًا لدى الرجال و25 عامًا لدى النساء. ونادرًا ما يبدأ الفصام في مرحلة الطفولة، ولكنه قد يحدث في أوائل المراهقة وأواخر مرحلة البلوغ (ويُسمى أحيانًا بارافرينيا).

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

عوامل الخطر

أتاح ظهور الأدوية النفسية والطرق الكيميائية العصبية الحديثة شديدة الحساسية ربط وظيفة الجهاز العصبي المركزي بالاضطرابات النفسية. وقد سمح البحث في آليات عمل الأدوية النفسية بطرح عدد من الفرضيات حول دور بعض النواقل العصبية في التسبب في الذهان والفصام. وأشارت هذه الفرضيات إلى تورط الدوبامين، والنورإبينفرين، والسيروتونين، والأستيل كولين، والغلوتامات، والعديد من مُعدِّلات الأعصاب الببتيدية، و/أو مستقبلاتها، في التسبب في هذه الاضطرابات. وظلت فرضية الدوبامين المتعلقة بالفصام سائدة لأكثر من ربع قرن.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الدوبامين

تُنشّط المنشطات النفسية، بما في ذلك الكوكايين والأمفيتامين والميثيلفينيديت، الجهاز الدوباميني في الدماغ. وقد يُسبب تعاطيها ذهانًا جنونيًا، يُشبه الأعراض الإيجابية للفصام. وفي مرضى الفصام، قد تُفاقم المنشطات النفسية الذهان. في المقابل، هناك أدلة قوية على أن تأثير مضادات الذهان التقليدية يرتبط بحصار مستقبلات الدوبامين. أولًا، يُمكن أن تُسبب معظم مضادات الذهان التقليدية آثارًا جانبية خارج هرمية، والتي قد تتطور مع موت الخلايا العصبية الدوبامينية (كما هو الحال في مرض باركنسون على سبيل المثال). ثانيًا، كشفت دراسات ارتباط المستقبلات عن وجود علاقة بين الفعالية السريرية لمضادات الذهان التقليدية وتقاربها مع مستقبلات الدوبامين D2. علاوة على ذلك، اتضح أن النشاط المضاد للذهان لمضادات الذهان لا يعتمد على تفاعلها مع مستقبلات أخرى: المسكارينية، ألفا أدرينالية، الهيستامين، أو السيروتونين. كل هذا يُبرر افتراض أن أعراض الفصام ناجمة عن التحفيز المفرط لمستقبلات الدوبامين، ويفترض وجودها في المناطق القشرية الحوفية من الدماغ. [ 21 ]

مع ذلك، تكمن نقطة ضعف فرضية الدوبامين في الفصام في أن تأثيره على مستقبلات الدوبامين يؤثر بشكل رئيسي على الأعراض الإيجابية، بينما لا يؤثر بشكل كبير على الأعراض السلبية والاضطرابات المعرفية. إضافةً إلى ذلك، لم يكن من الممكن إثبات وجود خلل أولي في انتقال الدوبامين في الفصام، نظرًا لاختلاف نتائج الباحثين عند تقييمهم الوظيفي للجهاز الدوباميني. وكانت نتائج تحديد مستوى الدوبامين ومستقلباته في الدم والبول والسائل النخاعي غير حاسمة نظرًا لضخامة حجم هذه البيئات البيولوجية، مما أدى إلى استبعاد التغيرات المحتملة المرتبطة بخلل وظيفي محدود في الجهاز الدوباميني في الفصام.

يمكن أيضًا اعتبار الزيادة في عدد مستقبلات الدوبامين في النواة المذنبة في الفصام تأكيدًا لفرضية الدوبامين، ولكن تفسير هذه التغييرات صعب، وقد لا تكون سببًا بقدر ما هي نتيجة للمرض. [ 22 ] يعتمد النهج الأكثر إفادة لتقييم حالة النظام الدوباميني على استخدام ربيطات تتفاعل بشكل انتقائي مع مستقبلات D2 وتسمح لنا بتحديد قدرتها على الارتباط. من خلال مقارنة عدد المستقبلات المشغولة قبل وبعد إعطاء الدواء، من الممكن تقدير نسبة إطلاق الدوبامين وإعادة امتصاصه. قدمت دراستان حديثتان باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)، استنادًا إلى هذه التقنية، أول دليل مباشر على صحة نظرية فرط الدوبامين في الفصام. [ 23 ]، [ 24 ]

قد يكون قياس الدوبامين ومستقلباته في أنسجة المخ عند فحص الجثة بعد الوفاة أمرًا مهمًا أيضًا. ومع ذلك، نظرًا لتفكك الخلايا بعد الوفاة، غالبًا ما يصعب تحديد تركيزات الدوبامين في الأنسجة الحقيقية. علاوة على ذلك، قد يؤثر إعطاء الأدوية المضادة للذهان أيضًا على نتائج الدراسات الكيميائية الحيوية بعد الوفاة. على الرغم من هذه القيود المنهجية، كشفت دراسات ما بعد الوفاة عن اختلافات كيميائية عصبية في أدمغة مرضى الفصام وأدمغة المجموعة الضابطة. على سبيل المثال، كشف فحص أدمغة مرضى الفصام بعد الوفاة عن ارتفاع تركيزات الدوبامين في اللوزة الدماغية اليسرى (جزء من الجهاز الحوفي). وقد تأكدت هذه النتيجة في العديد من الدراسات، ومن غير المرجح أن تكون مجرد صدفة (لأن التغيرات متوضعة جانبيًا). كما تم الإبلاغ عن زيادة في مستقبلات الدوبامين بعد المشبكية في أدمغة مرضى الفصام الذين لم يتلقوا علاجًا مضادًا للذهان. تؤكد هذه البيانات أن زيادة أعداد المستقبلات ليست نتيجة للعلاج الدوائي. بالإضافة إلى ذلك، هناك أدلة على زيادة في عدد مستقبلات الدوبامين D4 في مناطق معينة من الدماغ، بغض النظر عما إذا كان المريض يتناول مضادات الذهان أم لا.

مع ذلك، لا تستطيع فرضية الدوبامين تفسير تطور المظاهر الفصامية اللاإرادية وانعدام المتعة. وكما ذُكر سابقًا، يبدو أن مجموعة الأعراض السلبية مستقلة نسبيًا عن الأعراض الإيجابية. ومن المثير للاهتمام أن ناهضات مستقبلات الدوبامين يمكن أن تؤثر إيجابًا على الأعراض السلبية، بينما تعزز مضادات المستقبلات تطورها لدى البشر وتُحاكيها في حيوانات المختبر. وهكذا، على الرغم من أن ارتفاع مستويات الدوبامين في القشرة الحزامية الأمامية وغيرها من البنى الحوفية قد يُسبب جزئيًا أعراضًا ذهانية إيجابية، إلا أن الأعراض السلبية قد تكون نتيجة لانخفاض نشاط الجهاز الدوباميني في القشرة الجبهية الأمامية. ولعل هذا هو سبب صعوبة ابتكار دواء مضاد للذهان يُصحح فرط وظيفة الدوبامين في بعض مناطق الدماغ وقصورها في مناطق أخرى في آنٍ واحد.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

فرضية الغلوتامات في تطور الفصام

الغلوتامات هو الناقل العصبي المُثير الرئيسي في الدماغ. وقد نشأ الاهتمام بدوره المُحتمل في التسبب في مرض الفصام من البيانات المُتعلقة بمُركب مستقبلات N-MemuA-D-acuapmame (NMDA)، وهو النوع الفرعي الرئيسي لمستقبلات الغلوتامات. وقد أظهرت الدراسات الحديثة للتفاعلات بين أنظمة الدماغ الغلوتاماتية والدوبامينية والغابارية أن فينسيكليدين، عند تناوله بشكل حاد ومزمن، يُعد مُحاكيًا للذهن، حيث يحجب قناة أيونات مستقبلات NMDA بشكل غير تنافسي. ويُنتج عن تناول فينسيكليدين بشكل حاد تأثيرات مُشابهة للأعراض الإيجابية والسلبية والمعرفية للفصام. بالإضافة إلى ذلك، تُؤكد تقارير عن تفاقم الذهان طويل الأمد لدى مرضى الفصام خصائص فينسيكليدين المُحاكي للذهن. يُسبب تناول فينسيكليدين لفترات طويلة حالة من نقص الدوبامين في القشرة الجبهية، مما قد يكون مسؤولاً عن ظهور أعراض سلبية. إضافةً إلى ذلك، يُضعف كلٌّ من فينسيكليدين ونظيره الكيتامين انتقال الغلوتامات. وقد أكدت دراساتٌ أُجريت على متطوعين أصحاء، حيثُ حفّز الكيتامين لديهم أعراضًا عابرة، وإيجابية، وسلبية، وإدراكية خفيفة، تُميّز الفصام. وكما هو الحال مع فينسيكليدين، حفّز الكيتامين تشوّه الإدراك. وبالتالي، يُسبب نقص الغلوتامات نفس الأعراض التي تُسببها حالة فرط الدوبامين، والتي تُشبه أعراض الفصام. تستطيع الخلايا العصبية الغلوتاماتية تثبيط نشاط الخلايا العصبية الدوبامينية عبر مستقبلات NMDA (مباشرةً أو عبر الخلايا العصبية GABAergic)، مما قد يُفسر العلاقة بين النظام الغلوتاماتي ونظرية الدوبامين في الفصام. تدعم هذه البيانات الفرضية التي تربط الفصام بقصور أنظمة الغلوتامات. وبناءً على ذلك، قد تكون المركبات التي تُنشّط مُركّب مُستقبلات NMDA فعّالة في علاج الفصام. [ 32 ]، [ 33 ]

تكمن صعوبة تطوير أدوية تُحفّز الجهاز الغلوتاماتي في أن النشاط الغلوتاماتي المفرط له تأثير سام للأعصاب. ومع ذلك، فقد أُفيد بأن تنشيط مُركّب مُستقبلات NMDA عبر موقعه الجليسيني بواسطة الجليسيني نفسه أو D-cycloserine يُخفّف الأعراض السلبية لدى مرضى الفصام، وهو مثال ممتاز على إمكانية تطبيق فرضية الغلوتاماتي عمليًا.

تُمثل فرضية الغلوتامات طفرةً كبيرةً في دراسة الاضطرابات الكيميائية الحيوية في مرض الفصام. حتى وقت قريب، اقتصرت الدراسات الكيميائية العصبية للفصام على دراسة آليات عمل مضادات الذهان، والتي طُوّرت تجريبيًا. ومع تنامي المعرفة حول التنظيم العصبي للدماغ وخصائص النواقل العصبية، أصبح من الممكن أولًا وضع نظرية فيزيولوجية مرضية، ثم ابتكار أدوية جديدة بناءً عليها. وتسمح لنا الفرضيات المختلفة حول أصل الفصام، والموجودة حاليًا، بالأمل في أن يتسارع تطوير أدوية جديدة في المستقبل.

فرضيات أخرى حول الناقلات العصبية والتعديلات العصبية لتطور مرض الفصام

إن التغذية العصبية السيروتونينية الغنية للقشرة الجبهية والجهاز الحوفي، وقدرة الأنظمة السيروتونينية في الدماغ على تعديل نشاط الخلايا العصبية الدوبامينية والمشاركة في تنظيم مجموعة واسعة من الوظائف المعقدة، قد دفعت عددًا من الباحثين إلى استنتاج أن السيروتونين يلعب دورًا مهمًا في التسبب في مرض الفصام. ومن الأمور ذات الأهمية الخاصة الفرضية القائلة بأن السيروتونين الزائد يمكن أن يسبب أعراضًا إيجابية وسلبية. [ 34 ] تتوافق هذه النظرية مع قدرة الكلوزابين وغيره من مضادات الذهان من الجيل الجديد التي تمنع مستقبلات السيروتونين على قمع الأعراض الإيجابية لدى المرضى المصابين بأمراض مزمنة المقاومين لمضادات الذهان التقليدية. ومع ذلك، فقد شكك عدد من الدراسات في قدرة مضادات مستقبلات السيروتونين على تقليل الأعراض السلبية المرتبطة بالذهان أو الاكتئاب أو الآثار الجانبية للعلاج الدوائي. لم تتم الموافقة رسميًا على هذه الأدوية كعلاج للأعراض السلبية الأولية التي تشكل الخلل الأساسي في مرض الفصام. مع ذلك، لعبت فكرة فعالية مضادات مستقبلات السيروتونين (وخاصةً 5-HT2a) دورًا رئيسيًا في تطوير الجيل الجديد من مضادات الذهان. ومن المرجح أن تتمثل ميزة مضادات مستقبلات D2/5-HT2 المركبة في انخفاض معدل الآثار الجانبية خارج الهرمية مقارنةً بزيادة النشاط المضاد للذهان. ومع ذلك، بما أن هذا يُحسّن الامتثال (استعداد المرضى للتعاون)، فإن العلاج يكون أكثر فعالية.

هناك أيضًا فرضيات حول أهمية خلل وظائف الأنظمة النورأدرينالينية في مرض الفصام. يُفترض أن انعدام التلذذ هو أحد أبرز مظاهر الفصام، والذي يتمثل في عدم القدرة على الشعور بالرضا والمتعة، وقد ترتبط أعراض نقص أخرى بخلل في نظام التعزيز النورأدريناليني. ومع ذلك، فقد أثبتت نتائج الدراسات الكيميائية الحيوية والدوائية التي اختبرت هذه الفرضية تناقضها. وكما هو الحال في فرضيتي الدوبامين والسيروتونين، يُفترض أنه في مرض الفصام، قد يحدث انخفاض وزيادة في نشاط الأنظمة النورأدرينالينية.

فرضيات عامة حول تطور مرض الفصام

من المرجح أن تسترشد الأبحاث المستقبلية في مرض الفصام بنماذج معقدة تستند إلى توليفة من الفرضيات العصبية التشريحية والكيميائية العصبية. ومن الأمثلة على هذا النهج نظرية تأخذ في الاعتبار دور أنظمة الناقلات العصبية في تعطيل الاتصالات بين القشرة والعقد القاعدية والمهاد، والتي تشكل الدوائر العصبية تحت القشرية-المهادية القشرية. تسهل القشرة المخية، من خلال الإسقاطات الغلوتاماتية إلى العقد القاعدية، تنفيذ إجراءات محددة مع قمع إجراءات أخرى. [ 35 ] تحفز الخلايا العصبية الغلوتاماتية الخلايا العصبية الغابايرجية والكولينية المتداخلة، والتي بدورها تقمع نشاط الخلايا العصبية الدوبامينية وغيرها. كانت دراسة الآليات العصبية التشريحية والكيميائية العصبية للدوائر القشرية-تحت القشرية المدروسة في هذا النموذج بمثابة نقطة انطلاق لإنشاء فرضيات جديدة حول التسبب في مرض الفصام. تسهل هذه النماذج البحث عن أهداف الناقلات العصبية للأدوية الجديدة، كما تشرح أيضًا بعض ميزات عمل الأدوية الموجودة، مثل فينسيكليدين، في مرض الفصام.

اقترح كينان وليبرمان (1996) نموذجًا تشريحيًا عصبيًا حديثًا لشرح التأثير المميز لمضادات الذهان غير التقليدية (مثل كلوزابين ) مقارنةً بالعوامل التقليدية (مثل هالوبيريدول ). ووفقًا لهذا النموذج، يُفسر التأثير المميز للكلوزابين بحقيقة أن له تأثيرًا محددًا للغاية على الجهاز الحوفي دون التأثير على نشاط الخلايا العصبية المخططية، في حين أن مضادات الذهان التقليدية لها تأثير كبير على وظيفة المخطط. قد يكون لمضادات الذهان الأخرى ذات الخصائص المماثلة (مثل أولانزابين ) ميزة أيضًا على العوامل التقليدية. مضادات الذهان الأحدث (مثل الريسبيريدون والسيرتيندول ) ليست محدودة بالجهاز الحوفي مثل كلوزابين، ولكنها تقارن بشكل إيجابي بمضادات الذهان التقليدية من حيث أنها أقل عرضة للتسبب في ضعف عصبي عند الجرعات العلاجية. سيستمر البحث في صحة هذه الفرضيات وغيرها مع توفر عوامل جديدة ذات تأثيرات دوائية وسريرية مماثلة.

طريقة تطور المرض

يتم وصف مجموعات معينة من الأدوية للمرضى المصابين بالفصام، ولكن اختيار الدواء غالبًا لا يتم تحديده من خلال التشخيص بقدر ما يتم تحديده من خلال أعراض المريض وطبيعة تركيبتها.

على الرغم من أن التشوه الإدراكي والاضطراب السلوكي أعراض مختلفة، إلا أنهما يستجيبان لنفس الأدوية، وهي مضادات مستقبلات الدوبامين D2. [ 36 ]، [ 37 ] وهذا يبرر النظر في هذين المركبين من الأعراض معًا عند مناقشة العلاج المضاد للذهان.

ترتبط آليات تطور الأعراض السلبية في مرض الفصام بانخفاض نشاط الجهاز الدوبامين في القشرة الجبهية الأمامية، وليس بفرط وظيفته في الهياكل الحوفية، والذي من المفترض أن يكون أساس الذهان. وفي هذا الصدد، تنشأ مخاوف من أن الأدوية التي تقمع الذهان قد تؤدي إلى تفاقم الأعراض السلبية. [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ] وفي الوقت نفسه، يمكن لمحفزات مستقبلات الدوبامين أن تضعف الأعراض السلبية، ولكنها تثير أعراضًا إيجابية. تُعد الأعراض السلبية من بين المظاهر الرئيسية للفصام وتتميز باضطرابات مستمرة في المجال العاطفي الإرادي. وحتى الآن، لا توجد أدوية من شأنها أن تقلل بشكل واضح من هذه المظاهر الأكثر أهمية للمرض. ومع ذلك، فقد أظهرت التجارب السريرية لمضادات الذهان غير التقليدية أنها قادرة على تقليل شدة الأعراض السلبية، التي يتم تقييمها باستخدام مقاييس التصنيف. تتضمن مقاييس SANS وBPRS وPANSS بنودًا لتقييم النشاط في المدرسة أو العمل، وضعف التواصل الاجتماعي، والانفصال العاطفي. يمكن اعتبار هذه الأعراض مظاهر عامة للمرض، تتناقص مع ضعف الذهان، ولكن يمكن أيضًا أن ترتبط بالآثار الجانبية لمضادات الذهان (مثل بطء الحركة وتأثير المهدئ) أو الاكتئاب (مثل انعدام التلذذ). وبالتالي، يمكن للمريض الذي يعاني من أوهام جنون العظمة الواضحة، على خلفية العلاج بمضادات الذهان، أن يصبح أكثر اجتماعية وأقل حذرًا، ويمكن أن تصبح ردود أفعاله العاطفية أكثر حيوية مع تراجع أعراض جنون العظمة. ولكن يجب اعتبار كل هذا ضعفًا في الأعراض السلبية الثانوية، وليس نتيجة انخفاض في الاضطرابات العاطفية الإرادية الأولية.

تكشف العديد من الاختبارات النفسية العصبية التي تُقيّم الانتباه ومعالجة المعلومات وتتضمن تفسيرًا تشريحيًا عصبيًا عن تغيرات لدى مرضى الفصام. لا ترتبط ضعف الإدراك لدى مرضى الفصام ارتباطًا مباشرًا بالأعراض الرئيسية للمرض، وعادةً ما تظل مستقرة حتى مع تراجع كبير في الأعراض الذهانية. [ 41 ]، [ 42 ] ويبدو أن ضعف الإدراك، إلى جانب الأعراض السلبية الأولية، يُعد أحد الأسباب المهمة لسوء التكيف المستمر وانخفاض جودة الحياة. قد يُفسر عدم تأثير مضادات الذهان النموذجية على هذه المظاهر المركزية للمرض هذا المستوى المرتفع من الإعاقة لدى المرضى، على الرغم من قدرة مضادات الذهان على قمع الأعراض الذهانية بشكل فعال ومنع انتكاساتها.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]

الأعراض الفصام

ظهر مفهوم الفصام كمرض واحد في أوائل القرن العشرين، عندما اقترح إميل كريبيلين أن البارانويا، والهيبفرينيا، والجامود ليست أمراضًا منفصلة، بل هي مظاهر للخرف المبكر. كما ميّز بوضوح بين هذا النوع من الأمراض العقلية والذهان الهوسي الاكتئابي. أصبح هذا ممكنًا بعد ربط عدد كبير من حالات الأمراض العقلية بمرض الزهري، مما مكّن من تمييزها عن بقية مجموعة المرضى الذين يعانون من اضطرابات عقلية. كان اكتشاف مسببات وعلاج والوقاية من الزهري العصبي أحد أهم إنجازات العلوم الطبية، وأعطى الأمل في إيجاد أسباب الاضطرابات العقلية الرئيسية.

اقترح يوجين بلولر (1950) مصطلح "الفصام" الجديد بدلاً من مصطلح "الخرف المبكر" المستخدم سابقًا، مجادلًا بأن الظاهرة النفسية المرضية الأساسية المميزة لهذا المرض هي الانفصال ("الانقسام") - سواءً "داخل" عملية التفكير أو بين الأفكار والعواطف. كان مصطلح "الفصام" تعبيرًا عن هذا المفهوم، وكان له بدوره تأثير كبير على تطوره. لا تزال الأشكال الكلاسيكية للفصام (مثل: الفصام الهيبيفريني، والبارانويا، والجامود، والبسيط)، التي أُضيف إليها لاحقًا الفصام العاطفي والكامن، تُشخَّص على نطاق واسع في الممارسة السريرية لأغراض وصفية، على الرغم من وجود ميل مؤخرًا إلى تغيير المصطلحات النفسية تحت تأثير التصنيف الأمريكي الرسمي DSM-III وDSM-IV. ومع ذلك، فقد ثبت أن تحديد الأشكال الفردية للفصام غير منتج من حيث تطوير العلاج المتباين أو دراسة الأسباب والمرض.

تتضمن قائمة ICD-10 الأعراض التالية للفصام: الأوهام (الغريبة أو العظيمة أو الاضطهادية)، والتفكير المضطرب (تدفق الأفكار المتقطع أو غير المنطقي أو الكلام غير المفهوم)، والاضطرابات الإدراكية (الهلوسة، ومشاعر السلبية، وأفكار المرجعية)، واضطرابات المزاج، واضطرابات الحركة (الذهول، والانفعال، والذهول)، وتدهور الشخصية، وانخفاض الأداء.

خلال الحياة، يُصاب 0.28% من المصابين بالفصام (95% UI: 0.24-0.31). في مرحلة الطفولة، تتجلى أعراض الفصام بضعف الدافعية وردود الفعل العاطفية. بعد ذلك، يضعف الإحساس بالواقع، وينحرف الإدراك والتفكير بشكل كبير عن المعايير السائدة في ثقافة معينة، وهو ما يتجلى عادةً في الأوهام والهلوسة السمعية. كما تشيع الهلوسة البصرية والجسدية، واضطراب التفكير والسلوك.

عادةً ما يظهر الذهان المصاحب لاضطراب في الإحساس بالواقع لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 17 و30 عامًا، ولدى النساء بين 20 و40 عامًا. يتفاوت مسار ونتائج الاضطرابات الذهانية تفاوتًا كبيرًا. ففي بعض المرضى (حوالي 15-25%)، تنتهي النوبة الذهانية الأولى بشفاء تام، ثم لا تظهر أي اضطرابات ذهانية خلال السنوات الخمس التالية (مع ذلك، تنخفض نسبة هؤلاء المرضى خلال المراقبة اللاحقة). أما لدى مرضى آخرين (حوالي 5-10%)، فتستمر الاضطرابات الذهانية الحادة دون شفاء لسنوات عديدة. في غالبية المرضى، يحدث شفاء جزئي بعد النوبة الذهانية الأولى، ثم تُلاحظ تفاقمات دورية للأعراض الذهانية.

بشكل عام، بينما تصل شدة الاضطرابات الذهانية إلى هضبة بعد 5-10 سنوات من الحلقة الأولى، يستمر الإفقار العاطفي الإرادي لفترة أطول. [ 53 ] غالبًا ما يكون تطور أعراض الفصام نتيجة لزيادة الاضطرابات الأولية المرتبطة بالفصام. وتشمل هذه التوحد وفقدان القدرة على العمل وصعوبات التعلم وانخفاض احترام الذات وتقدير الآخرين. ونتيجة لذلك، يُترك المرضى بمفردهم، غير قادرين على العثور على عمل، وعرضة للتوتر، مما قد يؤدي إلى تفاقم الأعراض وزيادة ضعفهم الوظيفي. بالإضافة إلى ذلك، يستمر تشخيص الفصام نفسه في توليد رد فعل سلبي من بين أمور أخرى، مما يحد من قدرات المريض. وعلى الرغم من وجود ميل لأعراض الفصام إلى الضعف مع تقدم العمر وتحسن الحالة الوظيفية في كثير من الأحيان، إلا أنه لا يمكن أن يعوض عن سنوات العمر التي فقدها المريض والفرص الضائعة.

العلاقة بين النشاط الإجرامي والفصام

سعى ويسلي وآخرون، في دراستهم لسجل كامبرويل، إلى الإجابة على السؤال التالي: "هل يرتبط الفصام بزيادة خطر وتكرار ارتكاب الجرائم؟". وخلصوا إلى أن المصابين بالفصام، وإن لم يُعتبروا عمومًا أكثر عرضةً للسلوك الإجرامي، إلا أنهم أكثر عرضةً للإدانة بجرائم العنف مقارنةً بغيرهم من الاضطرابات النفسية. وقد لوحظ ارتفاع في خطر العنف، وبالتالي الإدانة به، بين المصابين بالذهان، إلا أن هذا الارتباط كان أقل وضوحًا في غياب سوء استخدام المواد المصاحب. وفي مراجعة أجراها مكتب الإحصاءات الوطنية للأمراض النفسية لدى السجناء، بلغ معدل انتشار الذهان الوظيفي في العام المدروس 7% بين الرجال المدانين، و10% بين الرجال غير المدانين المحتجزين احتياطيًا، و14% بين السجينات، مقارنةً بنسبة مماثلة بلغت 0.4% بين عامة السكان. قد تتطلب نتائج هذه المراجعة إعادة النظر في النتائج المذكورة أعلاه، إذ من المستبعد جدًا أن تُعزى الاختلافات في معدلات الاضطراب النفسي بين السجون وعامة السكان بهذا الحجم إلى تحيز المحاكم تجاه إصدار الأحكام على المصابين بأمراض نفسية. وبالطبع، لا تشير هذه النتائج بأي حال من الأحوال إلى وجود علاقة سببية بين الجريمة والذهان، بل إلى ارتباط بينهما فقط.

حظي ارتباط الفصام بالجرائم العنيفة باهتمام أكبر بشكل عام من ارتباط الفصام بالجرائم الأخرى. [ 54 ]، [ 55 ] خلصت مراجعة تايلور للأبحاث حول هذا الموضوع إلى أنه في الأشخاص المصابين بالفصام والمدانين بارتكاب جرائم عنف، تحدث الأفعال العنيفة بشكل ساحق بعد ظهور المرض. تُظهر دراسة عن الفصام في الحلقة الأولى أنه من بين مرضى الحلقة الأولى، انخرط أكثر من ثلثهم في سلوك عنيف في الشهر الذي سبق دخولهم المستشفى، بما في ذلك السلوك الذي قد يهدد الحياة والسلوك الجنسي الغريب. كان لدى العديد من هؤلاء المرضى اتصال بالشرطة قبل دخولهم الأول، ولكن تم توجيه اتهامات إلى عدد قليل منهم بعد الدخول. حقق تايلور في إمكانية الإصابة بالفصام في عينة متتالية من السجناء الاحتياطيين في سجن بريكستون. كان معدل انتشار الإدانات بجرائم العنف بين الأفراد المصابين بالفصام حوالي 12٪ إلى 13٪. أدين ما يقرب من 5٪ إلى 8٪ من الضوابط بجرائم عنف. وفقًا لتقرير صادر عن التحقيق الوطني السري في جرائم القتل التي يرتكبها أشخاص مصابون بأمراض عقلية، فإن 5% من المدانين بجرائم القتل ظهرت عليهم أعراض الذهان. وخلافًا للاعتقاد السائد حول المصابين بالذهان، غالبًا ما يكون الضحية أحد أفراد الأسرة وليس شخصًا غريبًا (وهي نتيجة أكثر عمومية للسلوك العنيف في عينة مجتمعية في دراسة ستيدمان وآخرين).

ترتبط بعض أعراض الفصام المحددة بالعنف. لذلك، وجد فيركونين، في دراسته لمجموعة من مرضى الفصام في فنلندا، ممن ارتكبوا نوبات عنف شديدة، ومجموعة من مُشعلي الحرائق، أن ثلثهم ارتكبوا جرائم نتيجةً مباشرة للهلوسة أو الأوهام؛ بينما ارتكب الثلثان المتبقيان جرائم نتيجةً لمشاكل ناجمة عن ضغوط عائلية. ترتبط أعراض التهديد/فقدان السيطرة على الموقف ارتباطًا مباشرًا بالعنف. مع هذه الأعراض التي تُدمر الشعور بالاستقلالية الشخصية والقدرة على التأثير في الموقف، قد يعتبر المرضى أفعالهم لمواجهة التهديدات المرتبطة بهم مبررة ("العقلانية في اللاعقلانية").

يختلف مرضى الذهان الوهمي الذين يرتكبون أعمال عنف نتيجةً لأفكارهم عن المرضى غير العنيفين في انشغالهم بالأدلة التي تدعم أفكارهم، واقتناعهم بوجود مثل هذه الأدلة، وتغيراتهم العاطفية، وخاصةً الاكتئاب والغضب والخوف، المرتبطة بانشغالهم الوهمي. في دراسات بريكستون التي أجراها تايلور وآخرون، كانت أوهام السلبية، والأوهام الدينية، وأوهام التأثير، أكثر ارتباطًا بالأعمال العنيفة بشكل ملحوظ.

يزداد خطر ظهور الأعراض النشطة للفصام، بما في ذلك أعراض التهديد/فقدان السيطرة، بشكل كبير نتيجة تعاطي المخدرات. وقد أبرزت دراسة ستيدمان وآخرون دور هذا العامل الأخير: فعند ضبط هذا العامل، لم يكن معدل العنف بين المرضى النفسيين المغادرين حديثًا أعلى من معدل العنف لدى عامة السكان. غالبًا ما ترتبط الهلوسة، كجزء من المرض، بالعنف إذا كانت هلوسات أمر، أو إذا فُسِّرت المذاقات والروائح المُدرَكة بشكل خاطئ على أنها "دليل" على أوهام السيطرة. أما دور التطور غير الطبيعي للشخصية في ارتكاب الجرائم من قِبل الأفراد المصابين بالفصام (سواءً كان حالة مرضية مصاحبة أو نتيجة للمرض)، فهو أقل فهمًا.

[ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]

نظريات أعراض الفصام

المفهوم الأصلي للفصام كمرض تنكسي عصبي مبكر الظهور ومتطور بثبات (الخرف المبكر) مرفوض حاليًا. تعتبر الفرضيات الحديثة الفصام مرضًا عصبيًا نمائيًا مرتبطًا بضعف نمو الجهاز العصبي ويتطور فقط في السنوات الأولى، ولكن ليس طوال الحياة، وهو ما يتوافق أكثر مع الملاحظات السريرية. [ 60 ]، [ 61 ] تسمح لنا نظرية خلل التنسج الفصامي بفهم دور العوامل المسببة الراسخة. يمكن لعوامل الخطر للفصام، مثل الولادة في الشتاء والتاريخ العائلي الإيجابي والحمل والولادة المعقدة، أن تعطل نمو الدماغ، مما يشكل استعدادًا مبكرًا للإصابة بالمرض. كشفت ملاحظات الأطفال الذين لديهم استعداد وراثي، على سبيل المثال، أولئك الذين ولدوا لأمهات يعانين من الفصام، عن وجود صلة بين وجود اضطرابات حركية وإدراكية وعاطفية والتطور اللاحق للذهان. هناك جدل حول ما إذا كان الذهان نتيجةً لتطور المرض في مرحلتي الطفولة والمراهقة، أم أنه يحدث عندما يتجلى استعدادٌ نشأ في السنوات الأولى ولكنه ظل مستقرًا خلال فترة المراهقة، في ظل ظروفٍ من الضغط النفسي المتزايد. هاتان النظريتان لا تتعارضان، إذ تشيران إلى ظهور أعراض خفيفة مبكرًا، ثم تطور الذهان الكامل لاحقًا. تجدر الإشارة إلى أنه بعد وصول المرض إلى المرحلة الذهانية، لا تشير أساليب التصوير العصبي، ولا الأبحاث النفسية العصبية، ولا الملاحظة السريرية، ولا البيانات الباثومورفولوجية، إلى مزيد من تطور المرض.

يستمر معظم مرضى الفصام في المعاناة من أعراض سلبية طوال حياتهم، وقد يكون سوء التكيف الاجتماعي المتزايد نتيجة للعلاقة بين المريض والمجتمع. [ 62 ] يمكن تفسير ذلك على مستوى أساسي للغاية، على سبيل المثال، من خلال النظر في مشكلة العمل. بعد نوبة ذهانية، يصعب على المريض العودة إلى حياته السابقة ومهنته السابقة. حتى في حالة عدم وجود أي أعراض، لا يعتبره أصحاب العمل وزملاء العمل والأصدقاء والأقارب شخصًا قادرًا. يصل معدل البطالة بين مرضى الفصام إلى 80٪، على الرغم من أن نسبة كبيرة منهم تحتفظ بقدرتها على العمل. تتجلى أهمية هذا العامل جيدًا في دراسات الثقافات الاجتماعية المركزية في البلدان النامية، حيث يمكن لمرضى الفصام الحفاظ على مكانتهم الاجتماعية والمهنية في بيئة أقل إرهاقًا بشكل كبير. في هذه البلدان، يكون للمرض مسار أكثر حميدة. يقدم كاربنتر وبوتشانان وادينجتون مناقشة مفصلة لعلم أسباب وأسس علم الأعصاب لمرض الفصام.

لقد لوحظ منذ فترة طويلة أن مرضى الفصام غير متجانسين للغاية فيما يتعلق بطبيعة بداية المرض والأعراض الرئيسية ومسار المرض وفعالية العلاج والنتيجة. في عام 1974، تم اقتراح فرضية بديلة (شتراوس وآخرون، 1974)، بناءً على بيانات من الملاحظات السريرية المقطعية والمطولة، والتي تشير إلى استقلال نسبي بين الأعراض الذهانية الإيجابية والأعراض السلبية وانتهاك العلاقات الشخصية. جوهر الفرضية هو أن هذه المجموعات من الأعراض لها أساس نفسي مرضي مستقل، ولا تمثل مظاهر لعملية مرضية فسيولوجية واحدة. [63] خلال فترة الملاحظة، لوحظ وجود ارتباط كبير بين شدة الأعراض النفسية المرضية المرتبطة بمجموعة واحدة، وعلى العكس من ذلك، لم يلاحظ أي ارتباط بين شدة الأعراض المرتبطة بمجموعات مختلفة. وقد تم تأكيد هذه البيانات في العديد من الدراسات، ولكن مع إضافة واحدة. اتضح أن الهلوسة والأوهام ترتبطان ارتباطًا وثيقًا ببعضهما البعض، لكنهما لا ترتبطان بأعراض إيجابية أخرى (مثل اضطراب التفكير والسلوك). حاليًا، من المتعارف عليه أن المظاهر الرئيسية للفصام تشمل تشوه الإحساس بالواقع، واضطراب التفكير والسلوك، وأعراضًا سلبية، وضعفًا إدراكيًا. تشمل الأعراض السلبية للفصام ضعف الانفعالات ومظاهرها الخارجية، وضعف القدرة على الكلام، وانخفاض الدافع الاجتماعي. وقد وصف كريبيلين هذه المظاهر سابقًا بأنها "انعدام الإرادة". تُعد الاختلافات بين مجموعات الأعراض بالغة الأهمية عند وصف العلاج الدوائي. تشمل المظاهر السريرية الأخرى المهمة من الناحية العلاجية الاكتئاب، والقلق، والعدوانية والعدائية، والسلوك الانتحاري.

لسنوات عديدة، كان تأثير الأدوية في مرض الفصام يُقيَّم بشكل أساسي من خلال تأثيرها على الأعراض الذهانية أو المعايير ذات الصلة، مثل مدة الاستشفاء أو الهدأة. ومع الاعتراف بالاستقلال النسبي لمجموعات الأعراض المختلفة، أصبح التقييم الشامل لتأثير العلاج على كل من هذه المجموعات معيارًا. واتضح أن العلاج القياسي بمضادات الذهان ليس له أي تأثير تقريبًا على ضعف الإدراك والأعراض السلبية للفصام. [ 64 ] وفي الوقت نفسه، يمكن أن يكون لهاتين المجموعتين من الأعراض تأثير حاسم على شدة حالة المريض ونوعية حياته. وقد أصبح الوعي بحدود العلاج الدوائي التقليدي دافعًا لتطوير عوامل جديدة لعلاج هذه المظاهر من الفصام.

الفصام مرض مزمن قد يتطور على مدار عدة نوبات، مع اختلاف مدة وخصائص النوبات. يميل مرضى الفصام إلى تطوير أعراض ذهانية قبل 12 إلى 24 شهرًا من طلب العلاج. قد تشمل فترة ما قبل المرض كفاءة اجتماعية طبيعية أو ضعيفة، واضطرابًا إدراكيًا خفيفًا أو تشوهات إدراكية، وانخفاضًا في القدرة على تجربة المتعة (انعدام المتعة)، وصعوبات عامة أخرى في التكيف. قد تكون أعراض الفصام هذه خفية ولا تُكتشف إلا بأثر رجعي، أو قد تكون أكثر وضوحًا مع ضعف الأداء الاجتماعي والأكاديمي والمهني. قد تظهر أعراض دون سريرية في الفترة المبكرة، بما في ذلك الانسحاب أو العزلة، والتهيج، والشك، والأفكار غير العادية، والتشوهات الإدراكية، والتشوش. قد يكون ظهور المرض (الأوهام والهلوسة) مفاجئًا (على مدار أيام أو أسابيع) أو بطيئًا وتدريجيًا (على مدار سنوات). قد يكون مسار الفصام عرضيًا (مع تفاقمات وهدأات واضحة) أو مستمرًا؛ وهناك ميل لتفاقم العجز الوظيفي. في المرحلة المتأخرة من المرض، قد تكون أنماط المرض مستقرة، وقد تستقر درجة الإعاقة، بل وتنخفض.

بشكل عام، يمكن تقسيم أعراض الفصام إلى أعراض إيجابية، وسلبية، ومعرفية، واضطرابية. تتميز الأعراض الإيجابية بزيادة أو اختلال الوظائف الطبيعية، بينما تتميز الأعراض السلبية بانخفاض أو فقدان الوظائف الطبيعية. تشمل الأعراض الاضطرابية اضطرابات في التفكير وسلوكيات غير لائقة. أما الأعراض المعرفية فهي اضطرابات في معالجة المعلومات وصعوبة في حل المشكلات. قد تشمل الصورة السريرية أعراضًا من إحدى هذه الفئات أو جميعها.

يمكن تقسيم الأعراض الإيجابية للفصام إلى أوهام وهلاوس، أو اضطرابات في التفكير وسلوك غير لائق. الأوهام هي معتقدات خاطئة. في أوهام الاضطهاد، يعتقد المريض أنه يتعرض للمضايقة أو المطاردة أو الخداع. في أوهام الإشارة، يعتقد المريض أن مقاطع من الكتب أو الصحف أو كلمات الأغاني أو غيرها من الإشارات الخارجية ذات صلة به. في أوهام إدخال أو سحب الأفكار، يعتقد المريض أن الآخرين يستطيعون قراءة أفكاره، وأن أفكاره تنتقل من الآخرين، أو أن الأفكار والدوافع مزروعة فيه بواسطة قوى خارجية. قد تكون الهلوسة سمعية أو بصرية أو شمية أو تذوقية أو لمسية، لكن الهلوسة السمعية هي الأكثر شيوعًا. قد يسمع المريض أصواتًا تعلق على سلوكه، أو تتحدث مع بعضها البعض، أو تدلي بتعليقات ناقدة ومهينة. يمكن أن تكون الأوهام والهلوسة مؤلمة للغاية للمريض. [ 65 ]

تشمل اضطرابات التفكير التفكير المشوش مع كلام غير مترابط وغير هادف، مع انتقال مستمر من موضوع لآخر. قد تتراوح اضطرابات الكلام بين فوضى خفيفة وعدم ترابط وانعدام المعنى. قد يشمل السلوك غير اللائق غباءً طفوليًا، وهياجًا، ومظهرًا وسلوكيات غير لائقة. أما الجمود فهو شكل متطرف من الاضطرابات السلوكية، قد يشمل الحفاظ على وضعية جسم جامدة ومقاومة مستمرة للحركة أو نشاطًا حركيًا عفويًا لا هدف له.

تتجلى المظاهر السلبية (العجزية) للمرض في شكل: تسطح المشاعر، وضعف القدرة على الكلام، وانعدام المتعة، وانعدام التواصل الاجتماعي. مع تسطح المشاعر، يبدو وجه المريض باهتًا، مع ضعف التواصل البصري، ونقص في التعبير. يتجلى نقص القدرة على الكلام في انخفاض إنتاج الكلام، وإجابات أحادية المقطع على الأسئلة، مما يخلق انطباعًا بالفراغ الداخلي. قد يعكس انعدام المتعة قلة الاهتمام بالأنشطة وزيادة في النشاط العشوائي. يتجلى انعدام التواصل الاجتماعي في قلة الاهتمام بالعلاقات مع الناس. غالبًا ما تؤدي الأعراض السلبية إلى ضعف الدافعية وتراجع في هدف السلوك.

تشمل الإعاقات الإدراكية مشاكل في الانتباه، ومعالجة اللغة، والذاكرة العاملة، والتفكير المجرد، وحل المشكلات، وفهم التفاعلات الاجتماعية. قد يصبح تفكير المريض متصلبًا، وتتراجع قدرته على حل المشكلات، وفهم وجهات نظر الآخرين، والتعلم من التجارب. عادةً ما تُضعف أعراض الفصام القدرة على العمل، وتؤثر بشكل كبير على العمل، والعلاقات الاجتماعية، والرعاية الذاتية. ومن الأعراض الشائعة البطالة، والعزلة، واضطراب العلاقات، وانخفاض جودة الحياة. وتُحدد شدة الخلل الإدراكي إلى حد كبير درجة الإعاقة الكلية.

حالات الانتحار

تشير الأبحاث إلى أن ما لا يقل عن 5-13% من مرضى الفصام ينتحرون. [ 66 ] يُعد الانتحار السبب الرئيسي للوفاة المبكرة بين مرضى الفصام، مما قد يُفسر جزئيًا سبب انخفاض متوسط العمر المتوقع بمقدار 10 سنوات بين مرضى الفصام. كما أن مرضى الفصام البارانويدي، الذين يعانون من بداية متأخرة، ولديهم أداء وظيفي كافٍ قبل المرض، والذين لديهم أفضل تشخيص للتعافي، هم أيضًا أكثر عرضة للانتحار. ولأن هؤلاء المرضى يحتفظون بقدرتهم على الحزن والضيق، فقد يكونون أكثر عرضة للتصرف بيأس بناءً على فهم واقعي لعواقب مرضهم.

عنف

الفصام هو عامل خطر بسيط نسبيًا للسلوك العنيف. التهديدات بالعنف والانفجارات العدوانية البسيطة أكثر شيوعًا بكثير من السلوك الخطير حقًا. يشمل المرضى الأكثر عرضة لارتكاب أعمال عنف أولئك الذين يسيئون استخدام المخدرات والكحول، والذين يعانون من أوهام الاضطهاد أو الهلوسة، وأولئك الذين لا يتناولون العلاج الموصوف. نادرًا جدًا، يهاجم مرضى البارانويا الذين يعانون من الاكتئاب الشديد والذين يشعرون بالعزلة أو يقتلون أولئك الذين يعتبرونهم المصدر الوحيد لمشاكلهم (مثل شخصية ذات سلطة أو أحد المشاهير أو الزوج). لن يكون معظم مرضى الفصام عنيفين أبدًا. مقابل كل شخص مصاب بالفصام يرتكب جريمة قتل، ينتحر 100 شخص. [ 67 ] قد يتوجه مرضى الفصام إلى أقسام الطوارئ مع تهديدات بالعنف أو للحصول على الطعام والمأوى والرعاية اللازمة.

مراحل

أنواع تطور المرض:

• التقدم المستمر، أي الفصام المزمن؛
• الفصام الانتيابي، والذي بدوره له أنواع فرعية
  • يشبه الفراء (نوبي - تقدمي)؛
  • متكرر (دوري).

مراحل الفصام:

• بداية. يبدأ عادةً بالوهن واللامبالاة، ويتجلى بالاكتئاب الشديد والذهان والهذيان والهوس الخفيف.
• المظاهر. تشتد الأعراض، وتتجمد الصورة السريرية وتصبح ثابتة.
• المرحلة النهائية. عادةً ما تكون الأعراض قاصرة، وتتجمد الصورة السريرية.

درجة سرعة (تقدم) تطور المرض:

• الفصام الخبيث (سريع التقدم)؛
• الفصام البارانويدي (تقدمي بشكل معتدل)؛
• شكل بطيء الحركة (منخفض التقدم).

[ 68 ]، [ 69 ]، [ 70 ]، [ 71 ]

إستمارات

وُصفت خمسة أشكال من الفصام: البارانويدي، والفوضوي، والجامودي، والمتبقي، وغير المتمايز. يتميز الفصام البارانويدي بالأوهام والهلوسة السمعية مع وظائف إدراكية سليمة وانفعالات عاطفية. أما الفصام المشوش فيتميز باضطراب الكلام والسلوك، وانفعالات عاطفية سطحية أو غير مناسبة. في الفصام الجامودي، تسود الأعراض الجسدية، بما في ذلك الجمود أو النشاط الحركي المفرط واتخاذ أوضاع غريبة. أما في الفصام غير المتمايز، فتختلط الأعراض. أما في الفصام المتبقي، فهناك دليل واضح على وجود الفصام مع أعراض أكثر وضوحًا، تليها فترة طويلة من الأعراض السلبية المعتدلة.

على النقيض من ذلك، يُصنّف بعض الخبراء الفصام إلى نوعين فرعيين: العجز وعدم العجز، بناءً على وجود أعراض سلبية وشدتها، مثل تسطح المشاعر، وضعف الدافعية، وتراجع التوجه نحو الهدف. يُسيطر على مرضى النوع الفرعي العجز أعراض سلبية دون مراعاة عوامل أخرى (مثل الاكتئاب، والقلق، وقلة التحفيز البيئي، والآثار الجانبية للأدوية). قد يُعاني مرضى النوع الفرعي غير العجز من أوهام وهلوسات واضطرابات فكرية، لكنهم يكاد يخلو من أي أعراض سلبية.

[ 72 ]، [ 73 ]، [ 74 ]، [ 75 ]

التشخيص الفصام

لا توجد اختبارات محددة لتشخيص الفصام. يعتمد التشخيص على تقييم شامل لتاريخ المريض وأعراضه وعلاماته. [ 76 ] غالبًا ما تكون المعلومات من مصادر إضافية مثل العائلة والأصدقاء والمعلمين وزملاء العمل مفيدة. وفقًا للدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية، الطبعة الرابعة (DSM-IV)، يتطلب التشخيص وجود اثنين أو أكثر من الأعراض المميزة (الأوهام والهلوسة والكلام غير المنظم والسلوك غير المنظم والأعراض السلبية) لجزء كبير من الوقت خلال شهر، ويجب أن تكون الأعراض المبكرة للمرض أو الأعراض الدقيقة المصحوبة بضعف اجتماعي ومهني ورعاية ذاتية واضحة لمدة 6 أشهر، بما في ذلك شهر واحد من الأعراض الظاهرة.

يجب استبعاد الذهان الناتج عن حالات طبية أخرى أو تعاطي مواد مخدرة، وذلك بمراجعة تاريخ المريض وإجراء الفحوصات اللازمة، بما في ذلك الفحوصات المخبرية والتصوير العصبي. على الرغم من وجود تشوهات دماغية هيكلية لدى بعض مرضى الفصام، إلا أنها ليست محددة بما يكفي لتشخيصها.

تشمل الاضطرابات النفسية الأخرى ذات الأعراض المشابهة بعض الاضطرابات المرتبطة بالفصام: الاضطراب الذهاني العابر، والاضطراب الفصامي الشكلي، والاضطراب الفصامي العاطفي، والاضطراب الوهمي. بالإضافة إلى ذلك، قد تُسبب اضطرابات المزاج الذهان لدى بعض الأشخاص. تُظهر بعض اضطرابات الشخصية (وخاصةً الفصامية) أعراضًا مشابهة للفصام، على الرغم من أنها عادةً ما تكون أخفّ وطأةً وليست ذهانية.

عند الإصابة بالذهان، فإن الخطوة الأولى هي محاولة تحديد سببه. إذا عُرف السبب، يُمكن أن يكون العلاج والوقاية أكثر دقة. ويتجلى ذلك في أعراض الوهم، التي قد لا تكون مجرد مظهر من مظاهر الفصام فحسب، بل أيضًا الصرع المؤقت، وإدمان الأمفيتامين، ومرحلة الهوس من الاضطراب العاطفي. وتتطلب كل حالة من هذه الحالات علاجًا خاصًا.

[ 77 ]، [ 78 ]، [ 79 ]، [ 80 ]

تشخيص متباين

يمكن الاطلاع على خوارزمية التشخيص التفريقي للفصام في النسخة الرابعة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية الصادر عن الجمعية الأمريكية للطب النفسي (DSM-IV). ووفقًا لهذه الخوارزمية، ينبغي أولًا استبعاد احتمال إصابة المريض بالذهان والأمراض الجسدية وإدمان المخدرات. ثم يجب التأكد مما إذا كانت الأعراض ناجمة عن اضطراب عاطفي. وإذا لم يكن الأمر كذلك، فيتم تشخيص الفصام أو الاضطراب الفصامي بناءً على الصورة السريرية. على الرغم من أن علاج الاضطرابات الذهانية ذات الأصول المختلفة له خصائصه الخاصة، إلا أنه في جميع الحالات، وكقاعدة عامة، تُستخدم مضادات الذهان.

[ 81 ]، [ 82 ]، [ 83 ]، [ 84 ]، [ 85 ]، [ 86 ]، [ 87 ]، [ 88 ]، [ 89 ]، [ 90 ]

علاج او معاملة الفصام

الفصام حالةٌ تستدعي العلاج النفسي. وهنا، ليس من الضروري وجود صلة مباشرة بين التجارب الذهانية والجريمة المرتكبة. يكفي أن يكون الشخص مريضًا. عمومًا، وكما تؤكد الممارسة، إذا لم تكن الجريمة مصحوبة بأعراض ذهانية إيجابية، فإنها ترتبط بتراجع في شخصية المريض نتيجةً للمرض. في الوقت نفسه، قد نصادف أشخاصًا تُعدّ جريمتهم جزءًا من نمط حياتهم الإجرامي، وقد أصيبوا - كما حدث - بالفصام، ولكن عمومًا، ينبغي تقديم هذا العلاج لمن يحتاجون حاليًا إلى علاج نفسي. هذا لا يحدث دائمًا، خاصةً في غياب خدمات رعاية داخلية مُرضية. من جهة، إذا ارتكب الشخص جريمةً وهو في حالة هدوء تام، وكان ذلك جزءًا من "مسيرته الإجرامية"، فهو مسؤول عن أفعاله. قد يكون الفصام شديدًا لدرجة أنه قد يُعتبر غير مؤهل للمشاركة في المحاكمة. ويشكل هذا المرض الأساس لتقليل المسؤولية في حالات القتل، ويمكن أن يشكل الأساس لتطبيق قواعد ماكنوتن.

يرتبط الوقت المستغرق بين ظهور الأعراض الذهانية وبدء العلاج بسرعة الاستجابة العلاجية الأولية، وجودتها، وشدة الأعراض السلبية. عادةً ما يُفضي العلاج المبكر إلى استجابة أسرع وأكثر اكتمالاً. في حال عدم تلقي العلاج خلال النوبة الأولى، سيُصاب 70-80% من المرضى بنوبة لاحقة خلال 12 شهرًا. يُمكن أن يُقلل الاستخدام طويل الأمد لمضادات الذهان من معدل الانتكاس بنحو 30% على مدار عام واحد.

الأهداف الرئيسية للعلاج هي تخفيف حدة الأعراض الذهانية، ومنع تفاقمها وما يرتبط بها من اختلالات في الأداء، ومساعدة المريض على أداء وظائفه على أكمل وجه. تُعدّ مضادات الذهان، وإعادة التأهيل المجتمعي، والعلاج النفسي المكونات الرئيسية للعلاج. ونظرًا لأن الفصام مرض مزمن ومتكرر، فإن تعليم المرضى مهارات المساعدة الذاتية يُعدّ هدفًا مهمًا للعلاج.

بناءً على تقاربها مع مستقبلات النواقل العصبية المحددة ونشاطها، تُصنف الأدوية إلى مضادات ذهان تقليدية (مضادات الذهان) ومضادات ذهان من الجيل الثاني (SGAs). قد تتمتع مضادات الذهان من الجيل الثاني ببعض المزايا، منها فعالية أكبر قليلاً (مع أن هذه المزايا مثيرة للجدل في بعض مضادات الذهان من الجيل الثاني) وانخفاض احتمالية الإصابة باضطرابات فرط الحركة وآثار جانبية أخرى.

علاج الفصام بالأدوية المضادة للذهان التقليدية

ترتبط آلية عمل هذه الأدوية بشكل أساسي بحصار مستقبلات الدوبامين د ₂ (حاصرات الدوبامين-2). يمكن تقسيم مضادات الذهان التقليدية إلى عالية ومتوسطة ومنخفضة الفعالية. تتميز مضادات الذهان عالية الفعالية بألفة أعلى لمستقبلات الدوبامين وألفة أقل لمستقبلات الأدرينالية والمسكارينية. أما مضادات الذهان منخفضة الفعالية، والتي نادرًا ما تُستخدم، فتتميز بألفة أقل لمستقبلات الدوبامين وألفة أعلى نسبيًا لمستقبلات الأدرينالية والمسكارينية والهيستامين. تتوفر هذه الأدوية المختلفة على شكل أقراص وسوائل وحقن عضلية قصيرة وطويلة المفعول. يعتمد اختيار الدواء بشكل أساسي على ملف الآثار الجانبية، وطريقة الإعطاء المطلوبة، واستجابة المريض السابقة للدواء.[ 91 ]

مضادات الذهان التقليدية

فصل	التحضير (الحدود)	الجرعة اليومية	الجرعة المتوسطة	تعليقات
الفينوثيازينات الأليفاتية	الكلوربرومازين	30-800	400 ملغ عن طريق الفم عند النوم	نموذج أولي لأدوية منخفضة الفعالية. متوفر أيضًا في التحاميل الشرجية.
البيبيريدين	ثيوريدازين	150-800	400 ملغ عن طريق الفم عند النوم	الدواء الوحيد ذو الجرعة القصوى المطلقة (٨٠٠ ملغ/يوم). بجرعات عالية، يُسبب اعتلال الشبكية الصباغي وله تأثير مضاد للكولين واضح. تتضمن التعليمات تحذيرات إضافية بسبب إطالة فترة QTk.
ديبنزوكسازيبينات	لوكسابين	20-250	60 ملغ عن طريق الفم عند النوم	لديه تقارب لمستقبلات الدوبامين D والسيروتونين 5HT
ثنائي هيدروإندولونات	موليندون	15-225	60 ملغ عن طريق الفم عند النوم	قد يسبب فقدان الوزن
ثيوزانثينات	ثيوثيكسين	8-60	10 ملغ عن طريق الفم عند النوم	ارتفاع معدل الإصابة بالأكاثيسيا
البيوتيروفينونات	هالوبيريدول	1-15	4 ملغ عن طريق الفم عند النوم	نموذج أولي لأدوية عالية الفعالية؛ هالوبيريدول ديكانوات (مخزون داخلي/مائي) متوفر. فقدان القدرة على الحركة شائع.
ثنائي فينيل بوتيل بيريدينات	بيموزيد	1-10	3 ملغ عن طريق الفم عند النوم	تمت الموافقة عليه فقط لمتلازمة توريت
بيبيرازين	تريفلوبيرازين فلوفينازين بيرفينازين 2 ' 3	2-40 0.5-40 12-64	10 ملغ فمويًا عند وقت النوم 7.5 ملغ فمويًا عند وقت النوم 16 ملغ فمويًا عند وقت النوم	هناك أيضًا فلوفينازين ديكانوات وفلوفينازين إينانثات، وهي أشكال مستودعية (لا توجد جرعات مكافئة)

QTk - 07" الفاصل الزمني المصحح لمعدل ضربات القلب.

^١- التوصيات الحالية لبدء استخدام مضادات الذهان التقليدية هي البدء بأقل جرعة ممكنة، ثم زيادتها تدريجيًا حتى الوصول إلى الجرعة المطلوبة؛ ويُنصح بتناولها قبل النوم. لا يوجد دليل على أن زيادة الجرعة بسرعة أكثر فعالية. تتوفر تركيبات عضلية للعلاج الحاد.

لمضادات الذهان التقليدية آثار جانبية خطيرة، تشمل التهدئة، والارتباك، وخلل التوتر العضلي أو تصلب العضلات، والرعشة، وارتفاع مستويات البرولاكتين، وزيادة الوزن (لعلاج الآثار الجانبية). يُعدّ التململ الحركي (الأكاثيسيا) مزعجًا بشكل خاص وقد يؤدي إلى ضعف في الاستجابة للعلاج. قد تُسبب هذه الأدوية أيضًا خلل الحركة المتأخر، وهو اضطراب حركي لا إرادي يتميز غالبًا بتجعد الشفتين واللسان و/أو إحساس "بالالتواء" في الذراعين أو الساقين. تبلغ نسبة حدوث خلل الحركة المتأخر حوالي 5% سنويًا من حالات استخدام الأدوية بين المرضى الذين يتناولون مضادات الذهان التقليدية. في حوالي 2% من الحالات، يكون خلل الحركة المتأخر مُشوّهًا بشدة. في بعض المرضى، يستمر خلل الحركة المتأخر إلى أجل غير مسمى، حتى بعد إيقاف الدواء.

يتوفر نوعان من مضادات الذهان التقليدية ومضاد ذهان واحد كمستحضرات مستودعية طويلة المفعول. تُستخدم هذه المستحضرات لتجنب عدم توافق الأدوية. كما يمكنها مساعدة المرضى الذين لا يستطيعون تناول أدويتهم فمويًا يوميًا بسبب الفوضى أو اللامبالاة أو النفور من المرض.

مضادات الذهان المستودعية

التحضير 1	الجرعة	الوقت للوصول إلى الذروة 2
فلوفينازين ديكانوات	12.5-50 ملغ كل 2-4 أسابيع	يوم واحد
فلوفينازين إينانثات	12.5-50 ملغ كل 1-2 أسابيع	يومين
ديكانوات هالوبيريدول	25-150 ملغ كل 28 يومًا (ربما كل 3-5 أسابيع)	7 أيام
كرات ريسبيريدون الدقيقة S	25-50 ملغ كل أسبوعين	35 يومًا

¹ يتم إعطاؤه عن طريق العضل باستخدام تقنية Z-track.

² الوقت للوصول إلى ذروة المستوى بعد جرعة واحدة.

نظراً لوجود فترة تأخير قدرها ثلاثة أسابيع بين الحقنة الأولى ووصول مستوى الدواء إلى المستوى المناسب في الدم، ينبغي على المريض مواصلة العلاج بمضادات الذهان الفموية لمدة ثلاثة أسابيع بعد الحقنة الأولى. يُنصح بتقييم مدى تحمّل المريض قبل بدء العلاج بالريسبيريدون الفموي.

كلوزابين هو الدواء الوحيد المُثبِّط للذهان الذي ثبتت فعاليته لدى حوالي 50% من المرضى الذين يعانون من مقاومة لمضادات الذهان التقليدية. يُخفِّف كلوزابين الأعراض السلبية، ولا يُسبِّب أي آثار جانبية حركية تقريبًا، وله خطر ضئيل للإصابة بخلل الحركة المتأخر، ولكنه يُسبِّب آثارًا جانبية أخرى مثل التخدير، وانخفاض ضغط الدم، وتسرع القلب، وزيادة الوزن، وداء السكري من النوع الثاني، وزيادة إفراز اللعاب. كما يُمكن أن يُسبِّب كلوزابين نوبات صرع، ويعتمد هذا التأثير على الجرعة. أخطر الآثار الجانبية هو ندرة المحببات، والتي قد تُصيب حوالي 1% من المرضى. لذلك، تُعدُّ المراقبة المُنتظمة لتعداد خلايا الدم البيضاء ضرورية، ويُستخدم كلوزابين عادةً كدواء احتياطي للمرضى الذين لا يستجيبون بشكل كافٍ للأدوية الأخرى. [ 92 ]، [ 93 ]

تتمتع مضادات الذهان اللاإرادية الحديثة بالعديد من مزايا الكلوزابين دون خطر ندرة المحببات، وتُفضل عمومًا على مضادات الذهان التقليدية لعلاج النوبات الحادة والوقاية من تفاقمها. تتشابه مضادات الذهان اللاإرادية الحديثة في فعاليتها إلى حد كبير، إلا أن لها آثارًا جانبية مختلفة، لذا يعتمد اختيار الدواء على قابلية الفرد وخصائص الدواء الأخرى. على سبيل المثال، يجب تقييم دواء أولانزابين، الذي ينطوي على خطر مرتفع نسبيًا لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا داعمًا طويل الأمد، كل 6 أشهر على الأقل. يمكن استخدام أدوات تقييم مثل مقياس الحركة اللاإرادية غير الطبيعية. تُعد متلازمة الخبيثة للذهان حدثًا جانبيًا نادرًا ولكنه قد يكون مميتًا، يتميز بتصلب العضلات والحمى وعدم الاستقرار اللاإرادي وارتفاع مستوى فوسفوكيناز الكرياتينين.

لا يستجيب حوالي 30% من مرضى الفصام لمضادات الذهان التقليدية. في هذه الحالات، قد يكون الكلوزابين، وهو مضاد ذهان من الجيل الثاني، فعالاً.

علاج الفصام باستخدام مضادات الذهان من الجيل الثاني

تعمل مضادات الذهان من الجيل الثاني عن طريق حجب مستقبلات الدوبامين والسيروتونين (مضادات مستقبلات السيروتونين-الدوبامين). تُخفف مضادات الذهان من النوع SGAs عمومًا الأعراض الإيجابية؛ وقد تُخفف الأعراض السلبية بدرجة أكبر من مضادات الذهان التقليدية (مع أن هذه الاختلافات مثيرة للجدل)؛ وقد تُسبب ضعفًا إدراكيًا أقل؛ وتكون أقل عرضة للتسبب بآثار جانبية خارج هرمية (حركية)؛ كما أنها أقل عرضة للإصابة بخلل الحركة المتأخر؛ وبعض مضادات الذهان من النوع SGAs لا تُسبب، أو تُسبب فقط، زيادة طفيفة في مستويات البرولاكتين.

مقياس الحركة اللاإرادية المرضية

1. راقب مشية المريض أثناء توجهه إلى المكتب.
2. اطلب من المريض إزالة العلكة أو أطقم الأسنان إذا كانت تسبب مشاكل.
3. تحديد ما إذا كان المريض على دراية ببعض الحركات.
4. أجلس المريض على كرسي ثابت بدون مساند للذراعين، مع وضع اليدين على حجره، وتباعد الساقين قليلاً، ووضع القدمين على الأرض. الآن، وخلال الفحص، راقب حركة جسم المريض بالكامل لتقييمها.
5. اطلب من المريض أن يجلس مع تعليق ذراعيه دون دعم فوق ركبتيه.
6. اطلب من المريض فتح فمه مرتين. راقب حركة لسانه.
7. اطلب من المريض أن يخرج لسانه مرتين.
8. اطلب من المريض أن ينقر بإبهامه على أصابع يده الأخرى لمدة ١٥ ثانية في كل يد. راقب الوجه والساقين.
9. اطلب من المريض الوقوف مع مد ذراعيه للأمام.

قيّم كل بند على مقياس من ٠ إلى ٤ وفقًا لدرجة ازدياد الشدة. ٠ - لا شيء؛ ١ - طفيف، وقد يكون الحد الأقصى للطبيعي؛ ٢ - خفيف؛ ٣ - متوسط؛ ٤ - شديد. إذا لوحظت الحركات بعد التنشيط فقط، فيجب تقييمها بنقطة واحدة أقل من تلك التي تظهر تلقائيًا.

حركات الوجه والفم	تعابير الوجه الشفاه ومنطقة حول الفم الفكين لغة
حركات الأطراف	اليدين الساقين
حركات الجذع	الرقبة، الكتفين، الوركين
الاستنتاج العام	شدة الحركات المرضية الفشل بسبب الحركات المرضية وعي المريض بالحركات غير الطبيعية (0 - غير واعي؛ 4 - ضائقة شديدة)

مُقتبس من: دليل تقييم ECDEU لعلم الأدوية النفسية، بقلم دبليو. جاي. حقوق الطبع والنشر محفوظة لوزارة الصحة والتعليم والرعاية الاجتماعية الأمريكية عام ١٩٧٦.

تُعد زيادة الوزن، وفرط شحميات الدم، وزيادة خطر الإصابة بداء السكري من النوع الثاني من أهم الآثار الجانبية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. لذلك، قبل بدء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، يجب فحص جميع المرضى بحثًا عن عوامل الخطر، بما في ذلك التاريخ الشخصي/العائلي لداء السكري، والوزن، ومحيط الخصر، وضغط الدم، ونسبة السكر في الدم أثناء الصيام، ومستوى الدهون. يجب تثقيف المرضى وعائلاتهم حول علامات وأعراض داء السكري (كثرة التبول، وكثرة العطش، وفقدان الوزن)، بما في ذلك الحماض الكيتوني السكري (الغثيان، والتقيؤ، والجفاف، وسرعة التنفس، وعدم وضوح الرؤية). بالإضافة إلى ذلك، يجب إرشاد جميع المرضى الذين يبدأون بتناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين حول التغذية والنشاط البدني. يحتاج جميع المرضى الذين يُعالجون بمضادات الذهان إلى مراقبة دورية لوزن الجسم، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، ومستويات السكر في الدم أثناء الصيام، ويجب إحالتهم إلى تقييم خاص في حال ظهور فرط شحميات الدم أو داء السكري من النوع الثاني. وقد ارتبطت متلازمة خبيثة للذهان بجميع أدوية مضادات الذهان تقريبًا، بما في ذلك مضادات الذهان المُسوّقة حديثًا.[94 ]

مضادات الذهان من الجيل الثاني ¹

معشوقة	تحضير	حدود الجرعة	متوسط الجرعة للبالغين	تعليقات
دي بنزوديازيبينات	كلوزابين	150-450 ملغ عن طريق الفم مرتين في اليوم	400 ملغ عن طريق الفم عند النوم	أول حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) يُظهر فعاليته لدى المرضى المقاومين للعلاج. يتطلب مراقبة دورية لتعداد خلايا الدم البيضاء بسبب خطر ندرة المحببات؛ ويزيد من خطر النوبات وزيادة الوزن.
بنزوكسازولات	ريسبيريدون	4-10 ملغ عن طريق الفم قبل النوم	4 ملغ عن طريق الفم عند النوم	قد يسبب أعراض خارج هرمية عند جرعات أكبر من 6 ملغ؛ زيادة في مستويات هرمون البرولاكتين تعتمد على الجرعة؛ وهو الدواء الوحيد المضاد للالتهاب ذو شكل حقن طويل المفعول
ثينوبنزوديازيبينات	أولانزابين	10-20 ملغ عن طريق الفم قبل	15 ملغ عن طريق الفم عند النوم	النعاس وزيادة الوزن والدوخة هي الآثار الجانبية الأكثر شيوعا.
ديبنزوثيازيبينات	كويتيابين	150-375 ملغ عن طريق الفم مرتين في اليوم	200 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا	قوة منخفضة تسمح بجرعات واسعة؛ لا يوجد تأثير مضاد للكولين. يلزم معايرة الجرعة بسبب حصار مستقبلات ألفا؛ يلزم تناول الدواء مرتين يوميًا.
بنزيسوثيازوليل بيبيرازينات	زيبراسيدون	40-80 ملغ عن طريق الفم مرتين في اليوم	80 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا	يُثبِّط إعادة امتصاص السيروتونين والنورإبينفرين، وقد يكون له خصائص مضادة للاكتئاب. أقصر عمر نصف للأدوية الجديدة؛ يتطلب تناوله مرتين يوميًا مع الطعام. في الحالات الحادة، يتوفر شكل عضلي. احتمالية منخفضة لزيادة وزن الجسم.
ديهيدروكاروستيريل	أريبيبرازول	10-30 ملغ عن طريق الفم قبل	15 ملغ عن طريق الفم عند النوم	ناهض جزئي لمستقبلات الدوبامين 2، ميل منخفض لزيادة الوزن

APVPs هي مضادات الذهان من الجيل الثاني.

¹ يوصى بمراقبة زيادة الوزن وتطور مرض السكري من النوع 2 لهذه الفئة من مضادات الذهان.

ترتبط جميع مضادات الذهان من الجيل الثاني بزيادة معدل الوفيات لدى المرضى المسنين المصابين بالخرف.

بدأ علاج مرض الفصام باستخدام مضادات الذهان غير التقليدية في نفس الوقت تقريبًا مع بداية وصف مضادات الذهان التقليدية للمرضى المصابين بالفصام.

خدمات إعادة التأهيل والدعم الاجتماعي

تساعد برامج تدريب المهارات النفسية والاجتماعية وإعادة التأهيل المهني العديد من المرضى على العمل والتسوق ورعاية أنفسهم وإدارة شؤونهم المنزلية والتواصل مع الآخرين والتعاون مع أخصائيي الصحة النفسية. ويمكن أن يكون الحفاظ على الوظيفة ذا قيمة خاصة عند وضع المريض في بيئة عمل تنافسية وتوفير مرشد له في مكان العمل لتسهيل تكيفه مع العمل. ومع مرور الوقت، يصبح المرشد في مكان العمل بمثابة سند فقط لاتخاذ القرارات أو التواصل مع أصحاب العمل.

تُمكّن خدمات الدعم المجتمعية العديد من مرضى الفصام من العيش في المجتمع. ورغم أن معظم المرضى يستطيعون العيش باستقلالية، إلا أن بعضهم يحتاج إلى سكن تحت الإشراف، حيث يتواجد طاقم طبي لضمان الالتزام بالعلاج. تُوفر هذه البرامج مستويات إشراف مُتدرجة في بيئات مُتنوعة، تتراوح بين الدعم على مدار الساعة والزيارات المنزلية الدورية. تُساعد هذه البرامج على ضمان استقلالية المريض، بينما يُقلل توفير الرعاية الطبية المُناسبة من احتمالية الانتكاسات والحاجة إلى دخول المستشفى. تُقدم برامج العلاج المجتمعية في منزل المريض أو في أي مكان آخر، وتتميز بنسبة عالية من الموظفين إلى المرضى؛ حيث تُقدم فرق العلاج مُباشرةً مُعظم أو كل العلاج اللازم.

خلال النوبات الحادة، قد يلزم دخول المستشفى أو التدخل في حالات الطوارئ، بالإضافة إلى دخول المستشفى قسراً إذا كان المريض يُشكل خطراً على نفسه أو على الآخرين. ورغم تحسن خدمات إعادة التأهيل والخدمات الاجتماعية، إلا أن عدداً قليلاً من المرضى، وخاصةً أولئك الذين يعانون من عجز إدراكي حاد والذين يقاومون العلاج، يحتاجون إلى إقامة طويلة في المستشفى أو رعاية داعمة أخرى.

العلاج النفسي

النماذج الحالية للعلاج النفسي للفصام، والتي خففت إلى حد كبير من خلال الجهود السابقة المخيبة للآمال، هي أكثر تواضعا وواقعية في أهدافها وينظر إليها على أنها جزء من العلاج الشامل مع التدخلات الدوائية في جوهرها. [ 95 ] الهدف من العلاج النفسي هو تطوير علاقة متكاملة بين المريض والأسرة والطبيب حتى يتمكن المريض من تعلم فهم مرضه وإدارته، وتناول الأدوية حسب الوصفة الطبية، والتعامل مع التوتر بشكل أكثر فعالية. وعلى الرغم من أن النهج الشائع هو الجمع بين العلاج النفسي الفردي والأدوية، إلا أن هناك القليل من المبادئ التوجيهية العملية لذلك. العلاج النفسي الأكثر فعالية هو الذي يبدأ بمعالجة الاحتياجات الاجتماعية الأساسية للمريض، ويقدم الدعم والتثقيف حول طبيعة المرض، ويعزز الأداء التكيفي، ويستند إلى التعاطف والفهم الديناميكي السليم للفصام. يحتاج العديد من المرضى إلى دعم نفسي متعاطف للتكيف مع حقيقة أن المرض غالبًا ما يكون اضطرابًا مدى الحياة يمكن أن يحد بشكل كبير من الأداء.

بالنسبة للمرضى الذين يعيشون مع عائلاتهم، قد تُخفّض التدخلات النفسية والتربوية الأسرية معدلات الانتكاس. وغالبًا ما تُقدّم مجموعات الدعم والمناصرة، مثل التحالف الوطني للأمراض العقلية، دعمًا للعائلات.

توقعات

خلال السنوات الخمس الأولى بعد بدء المرض، قد يضعف الأداء، وقد تتراجع المهارات الاجتماعية والمهنية، وقد يزداد إهمال الرعاية الذاتية تدريجيًا. قد تزداد شدة الأعراض السلبية، وقد يتراجع الأداء الإدراكي. بعد ذلك، تصل هذه الاضطرابات إلى مرحلة ثبات. هناك بعض الأدلة على أن شدة المرض قد تنخفض مع التقدم في السن، وخاصةً لدى النساء. قد تتطور اضطرابات فرط الحركة لدى المرضى الذين يعانون من أعراض سلبية شديدة وخلل إدراكي، حتى في حال عدم استخدام مضادات الذهان.

يختلف التشخيص باختلاف نوع الفصام. يعاني مرضى الفصام البارانويدي من إعاقة أقل ويستجيبون للعلاج بشكل أفضل. أما مرضى النوع الفرعي العجزي، فعادةً ما يكونون أكثر إعاقة، وتوقعاتهم أسوأ، وأكثر مقاومة للعلاج.

قد يرتبط الفصام باضطرابات نفسية أخرى. [ 96 ] إذا ارتبط بأعراض الوسواس القهري، يكون التشخيص سيئًا للغاية؛ أما إذا ارتبط بأعراض اضطراب الشخصية الحدية، يكون التشخيص أفضل. يعاني حوالي 80% من المصابين بالفصام من نوبة أو أكثر من الاكتئاب الشديد في مرحلة ما من حياتهم.

خلال السنة الأولى بعد التشخيص، يرتبط التشخيص ارتباطًا وثيقًا بالالتزام الصارم بالأدوية النفسية الموصوفة. بشكل عام، يحقق ثلث المرضى تحسنًا كبيرًا ودائمًا؛ ويظهر ثلثهم بعض التحسن ولكنهم يعانون من تفاقمات دورية وإعاقة متبقية؛ ويعاني ثلثهم من أعراض شديدة ومستمرة. ويعود 15% فقط من جميع المرضى بشكل كامل إلى مستوى الأداء قبل المرض. تشمل العوامل المرتبطة بالتشخيص الجيد الأداء الجيد قبل المرض (مثل الأداء الأكاديمي الجيد والعمل الناجح)، والظهور المتأخر و/أو المفاجئ للمرض، والتاريخ العائلي لاضطرابات المزاج بخلاف الفصام، والضعف الإدراكي البسيط، والأعراض السلبية الخفيفة، والشكل البارانويدي أو غير العجزي. تشمل العوامل المرتبطة بالتشخيص السيئ السن المبكرة للظهور، وضعف الأداء قبل المرض، والتاريخ العائلي للفصام، والنوع الفرعي غير المنظم أو العجزي مع أعراض سلبية متعددة. تكون نتائج الرجال أسوأ من النساء؛ بينما تستجيب النساء بشكل أفضل للعلاج بمضادات الذهان.

يُمثل تعاطي الكحول والمخدرات مشكلةً كبيرةً لدى حوالي 50% من المصابين بالفصام. وتشير الأدلة المتناقلة إلى أن الماريجوانا وغيرها من المواد المهلوسة قد تكون مُدمرةً للغاية لدى المصابين بالفصام، ويجب تجنبها. يُعدّ تعاطي المواد المصاحبة مؤشرًا قويًا على سوء النتائج، وقد يؤدي إلى عدم الالتزام بالعلاج، والانتكاسات، وتكرار دخول المستشفى، وتراجع الأداء، وفقدان الدعم الاجتماعي، بما في ذلك التشرد.

[ 97 ]، [ 98 ]