بزل الصدر

إذا دخل سائل أو تراكم في التجويف الجنبي، فقد يُسبب مشاكل تنفسية خطيرة قد تؤدي إلى وفاة المريض. يُساعد بزل الصدر، أو بزل الجنبة، على إزالة هذا الخطر. الإجراء عبارة عن ثقب في جدار الصدر مع إزالة المزيد من السوائل. يُمكن أن يكون لبزل الصدر عبئًا علاجيًا وتشخيصيًا - على سبيل المثال، لسحب السوائل وأخذها للأبحاث، ولإعطاء المحاليل الطبية. يرتبط تراكم السوائل في التجويف الجنبي بسوء الحالة الصحية وصعوبة التنفس حتى في حالة الهدوء. بعد بزل الصدر وإزالة السوائل، يتحسن التنفس، ويستعيد الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية وظائفهما. [ 1 ]، [ 2 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

متى يكون بزل الصدر ضروريا؟

التجويف الجنبي هو مساحة في الصدر يحدها غشاء الجنب. وهو بدوره الغشاء المصلي الأملس للرئتين ، ويتكون من طبقتين: الطبقة الجدارية التي تحمي الصدر من الداخل، والطبقة الحشوية التي تُحيط بالرئتين. عادةً، يوجد في التجويف الجنبي كمية صغيرة من السائل المصلي، تعمل كمزلق لتقليل الاحتكاك أثناء عملية التنفس. في حال الإصابة بمرض ما، قد يتراكم المزيد من السائل بين الطبقتين الجنبيتين - وهو ما يُسمى بالانصباب الجنبي. ومع ذلك، قد يكون للسائل أسباب أخرى، مثل:

• الارتشاح هو رطوبة وذمية تتسرب إلى غشاء الجنب نتيجة ارتفاع ضغط الدم وانخفاض ضغط البلازما الأسموزي. يُعد هذا الانصباب سمةً مميزةً لفشل وظائف القلب أو تليف الكبد.
• الإفرازات هي رطوبة التهابية تخترق غشاء الجنب نتيجة زيادة نفاذية جدران الأوعية الدموية. في الوقت نفسه، تتسرب بعض خلايا الدم والبروتينات ومواد أخرى من البلازما. يُعد الانصباب الإفرازي علامة نموذجية على العمليات السرطانية ، والتهاب الرئة ، والآفات الفيروسية.

إذا كان حجم الانصباب الجنبي صغيرًا ولم يكن هناك أي تهيج في الصفائح الجنبية، فعادةً لا يشعر الشخص بأعراض مثيرة للريبة. تُكتشف هذه المشكلة صدفةً أثناء تشخيص مشاكل أخرى في الجسم، أو أثناء الفحص الوقائي.

إذا كان حجم الانصباب كبيرا بما يكفي، يعاني المريض من صعوبة في التنفس، وشعور بعدم الراحة والضغط في الصدر، وألم أثناء الاستنشاق، والسعال ، والضعف العام ، والتعب.

بفضل بزل الصدر، يتم إزالة السائل، وتتحسن حالة الشخص، وهناك فرصة لإجراء تشخيص مختبري للانصباب ومعرفة أسباب الانتهاك.

المؤشرات الرئيسية لبزل الصدر:

• أمراض الرئة المصحوبة بخروج الدم أو اللمف إلى الحيز الجنبي؛
• التهاب الجنبة النضحي ؛
• دخول الهواء إلى الحيز الجنبي ( استرواح الصدر )؛
• التهاب الجنبة (تراكم القيح في الحيز الجنبي).

يُنصح بزل الصدر لعلاج استرواح الصدر لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من نوبات عفوية لأول مرة، بحجم يتراوح بين 15 و30%، دون حدوث ضائقة تنفسية كبيرة. يُجرى تصريف للبلغم إذا لم يُجدِ بزل الصدر نفعًا، وكذلك في حالات استرواح الصدر الكبير أو الثانوي، والمرضى الذين يعانون من فشل تنفسي، وكبار السن (فوق 50 عامًا).

يوصف بزل الصدر في حالة استسقاء الصدر فقط في حالة أحجام الانصباب الهائلة: لا يحتاج استسقاء الصدر الصغير إلى علاج خاص، حيث يحدث امتصاص السوائل بشكل مستقل، شريطة العلاج الكفء للمرض الأساسي.

يمكن استخدام عملية تثبيت الجنبة كإجراء مساعد لعملية بزل الصدر، أي حقن مواد تصلب في الحيز الجنبي تعمل على التصاق كلا الصفيحتين الجنبيتين.

يُنصح ببزل الصدر في حالة تدمي الصدر المتواصل في حالة النزيف الجنبي المطول، أو تلف الأعضاء الحيوية، أو في الحالات التي يمنع فيها الدم المتخثر تمدد الرئة. في حالة تلف الأوعية الدموية الكبيرة أو الأعضاء الصدرية، يُنصح ببزل الصدر الطارئ مع ربط الأوعية الدموية، وخياطة العضو المصاب، وإزالة الدم المتراكم. في حالة تدمي الصدر المتخثر، يُجرى تنظير الصدر بالفيديو أو ببزل الصدر المفتوح لإزالة الجلطات الدموية وتنظيف التجويف الجنبي. إذا أصبح تدمي الصدر صديديًا، يكون العلاج هو نفسه المُتبع في حالة التهاب الجنبة القيحي.

تجهيز

قبل بزل الصدر، يجب على المريض الخضوع لفحص طبي شامل، بما في ذلك فحص بالأشعة السينية للصدر، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب. يُنصح بإجراء تشخيصات مخبرية إلزامية، وخاصةً فحص وظائف تخثر الدم. إذا كانت حالة المريض غير مستقرة، مع وجود مخاطر عالية للإصابة بأمراض معوضة، فقد يلزم إجراء فحوصات إضافية، مثل تخطيط كهربية القلب وتحديد درجة تشبع الدم.

يقوم الطبيب المعالج باستشارة المريض أولًا، ويوضح له النقاط المهمة المتعلقة بالإجراء، ويشرح له المخاطر والآثار الجانبية المحتملة. يجب على المريض توقيع موافقته على إجراء بزل الصدر (في حال عدم تمكنه من ذلك، يُوقّع على الوثيقة أقرب أقربائه وأفراد عائلته). في حال تناول المريض مضادات تخثر، أو وجود ميل لردود فعل تحسسية، فمن المهم إبلاغ الطبيب بذلك.

مباشرة قبل إجراء عملية بزل الصدر، يتم إجراء فحص إضافي للمريض، ويتم قياس النبض وضغط الدم.

مجموعة أدوات بزل الصدر

يتطلب بزل الصدر هذه المجموعة من الأدوات واللوازم:

• مجموعة للتخدير الموضعي خطوة بخطوة (زوج من الحقن المعقمة بسعة 10 مل، إبر معقمة للحقن تحت الجلد والعضلي، صينية معقمة ومواد الضماد، محلول مطهر ومخدر، غراء طبي وضمادة، عدة قفازات معقمة، أقنعة، أدوية مضادة للصدمات)؛
• إبرة دوفولت معقمة أو إبرة ثقب يبلغ قياسها 70-100 ملم مع قطع مائل حاد وأبعاد قطرية داخلية تبلغ 1.8 ملم؛
• أنبوب تمديد معقم بطول 20 سم أو أكثر (ريزون أو بولي فينيل كلوريد) مع محولات قياسية؛
• مشبك أنبوبي مصمم لمنع الهواء من دخول الحيز الجنبي؛
• مقصات وملاقط معقمة؛
• رف يحتوي على أنابيب معقمة مسدودة لوضع السائل الذي يتم سحبه أثناء بزل الصدر من التجويف الجنبي لإجراء فحص بكتيري إضافي فيه.

تقنية البزل الصدري

من الأفضل إجراء بزل الصدر تحت توجيه الموجات فوق الصوتية لمعرفة النقطة المثالية لإدخال الإبرة.

قبل الإجراء، يُحدد الطبيب مستوى الانصباب (يفضل بالموجات فوق الصوتية)، ويُحدده على الجلد بعلامات مناسبة. بعد ذلك، يُحدد موقع الوخز.

• من أجل إزالة السوائل - بين الضلع السابع والثامن، والالتصاق بالخط الشرطي من حافة لوح الكتف إلى الإبط؛
• لإزالة الهواء - في منطقة تحت الضلع الثاني أسفل الترقوة.

تُعالَج منطقة بزل الصدر المُقترح بمطهر ومُخدَّر طبقةً تلو الأخرى. يُجرى الوخز نفسه باستخدام إبرة تُستبدل بإبرة وخز بعد دخول التجويف الجنبي. بفضلها، يُخرِج الطبيبُ الهواءَ أو الانصباب، ثم يُعالَج منطقة الوخز بمطهر لمنع حدوث مضاعفات معدية.

يتضمن بزل الصدر التشخيصي تقييمًا بصريًا للمادة الحيوية المستخرجة، مع إحالة المريض لاحقًا للفحص المخبري. من المهم توضيح المعايير الفيزيائية والكيميائية والميكروبيولوجية والخلوية لمحتويات الجنبة، مما يساعد على توضيح أسباب المرض.

يتضمن بزل الصدر العلاجي معالجة التجويف الجنبي بمحاليل مطهرة لمنع تطور العدوى القيحية. ويمكن استخدام محاليل المضادات الحيوية، والمواد الإنزيمية، والأدوية الهرمونية، والأدوية المضادة للأورام في نفس الوقت.

يمكن إجراء بزل الصدر في التجويف الجنبي في كلٍّ من العيادات الداخلية والخارجية. أثناء العملية، يجلس المريض وظهره مستقيمًا ومائلًا قليلًا إلى الأمام. كما يُمكن إجراء الحركات في وضعية الاستلقاء على الظهر، خاصةً إذا كان المريض متصلًا بجهاز تهوية رئوية اصطناعية. في هذه الحالة، يُوضع المريض على حافة الأريكة، وتُوضع الذراع خلف الرأس في جهة بزل الصدر، وتُوضع بكرة (منشفة) أسفل منطقة الكتف المقابلة.

يُجرى الإجراء باستخدام تخدير موضعي تدريجي (طبقة تلو الأخرى): يُحقن المخدر (محلول التخدير) في الجلد، ثم يُحقن في الأنسجة تحت الجلد، وغشاء الضلع، والعضلات الوربية، والجنبة الجدارية. في بعض الحالات، قد يلزم إعطاء المريض مهدئًا خفيفًا مع إعطاء أدوية تساعده على الهدوء والاسترخاء طوال الإجراء وبعده.

بزل الصدر وثقب الجنبة هما إجراءان طفيفا التوغل، يمكن استخدامهما للتشخيص والعلاج، ويُجرىان بشكل روتيني أو عاجل. تُوسم المادة الحيوية المُحصودة أثناء الإجراء وتُرسل للتحليل المخبري. إذا كانت كمية الانصباب قليلة مع وجود دم، يُنقل مع مضاد تخثر لمنع التجلط.

يتم إجراء الاختبارات المعملية على المؤشرات التالية:

• مستوى الرقم الهيدروجيني؛
• صبغة جرام؛
• عدد الخلايا والتمايز؛
• الجلوكوز والبروتين وحمض اللاكتيك ديهيدروجينيز؛
• علم الخلايا؛
• الكرياتينين، الأميليز (إذا كان هناك اشتباه في وجود ثقب في المريء أو التهاب في البنكرياس)؛
• مؤشر الدهون الثلاثية.

يكون السائل المتسرب عادة شفافًا، في حين يكون السائل النضحي عكرًا، مائلًا إلى اللون البني المصفر، وأحيانًا يكون دمويًا.

إذا كان عامل الرقم الهيدروجيني أقل من 7.2، فهذا مؤشر لإجراء تصريف بعد بزل الصدر.

يُعدّ علم الخلايا ضروريًا لتحديد بُنى الورم في التجويف الجنبي. وبفضل التحليل الكيميائي المناعي، يُمكن تحديد خصائصها ووصف العلاج الأمثل.

إن فحص البكتيريا الدقيقة مهم لتشخيص العدوى الميكروبية.

موانع لهذا الإجراء

لا توجد موانع مطلقة لإجراء بزل الصدر. تشمل الموانع النسبية ما يلي:

• عدم وجود معلومات واضحة حول منطقة تواجد السوائل؛
• اضطرابات تخثر الدم، العلاج بمضادات التخثر؛
• التشوهات والتغيرات التشريحية في الصدر؛
• كمية صغيرة للغاية من السوائل (في هذه الحالة، يكون بزل الصدر العلاجي غير مناسب، وبزل الصدر التشخيصي يمثل مشكلة)؛
• الأمراض المعدية الجلدية، والقوباء المنطقية في منطقة البزل؛
• الحالات غير المعوضة، أمراض الرئة الشديدة؛
• نوبات سعال شديدة لا يمكن السيطرة عليها؛
• عدم الاستقرار العقلي الذي يمنع القيام بالإجراء بشكل مناسب؛
• التهوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي (زيادة خطر حدوث المضاعفات).

يتم تقييم كل حالة من حالات موانع الاستعمال بشكل فردي، مع الأخذ بعين الاعتبار مدى إلحاح عملية بزل الصدر.

مضاعفات بعد العملية

يُعتبر السعال وألم الصدر من عواقب بزل الصدر، وهي أعراض طبيعية تزول بعد بضعة أيام. إذا استمرت المشكلة لفترة طويلة أو تفاقمت، فمن الضروري استشارة الطبيب. كما يلزم استشارة طبيب مختص في حال حدوث ضيق في التنفس أو ألم شديد في الصدر بعد بزل الصدر. في بعض الحالات، قد يلزم تناول أدوية مضادة للالتهابات.

لتجنب حدوث عواقب سلبية بعد بزل الصدر، يُجرى التصوير بالأشعة السينية في بعض الحالات. هذا ضروري لاستبعاد استرواح الصدر، وتحديد حجم السائل المتبقي وحالة أنسجة الرئة. يُنصح بالتصوير بالأشعة السينية بشكل خاص في الحالات التالية:

• المريض على جهاز التنفس الصناعي؛
• تم إدخال الإبرة مرتين أو أكثر؛
• تم إزالة الهواء من الحيز الجنبي أثناء بزل الصدر؛
• بعد إجراء بزل الصدر، ظهرت علامات استرواح الصدر.

يجب أن يُفهم أيضًا أن الإزالة الميكانيكية للانصباب من التجويف الجنبي أثناء بزل الصدر لا تؤثر على سبب تراكمه. على العكس من ذلك، في سرطان الثدي أو المبيض، وسرطان الرئة صغير الخلايا، واللمفوما، يُسهم العلاج الكيميائي الجهازي في نحو نصف الحالات في تطبيع تدفق السوائل من التجويف الجنبي.

تعتمد مخاطر المشاكل أثناء بزل الصدر وبعده على عدة عوامل، أولها مؤهلات الطبيب وخبرته. إذا كان الطبيب المختص دقيقًا ويتمتع بخبرة كافية في إجراء هذه العمليات، فإن احتمالية حدوث مضاعفات تكون ضئيلة. ومع ذلك، لا يمكن استبعاد هذا الاحتمال تمامًا.

يمكن أن تكون المضاعفات التي تلي عملية بزل الصدر خطيرة أو غير خطيرة. تشمل المضاعفات الخطيرة الأكثر شيوعًا ما يلي:

• استرواح الصدر - تراكم الهواء في الحيز الجنبي مع انهيار الرئة اللاحق (يُلاحظ في 11% من جميع المضاعفات)؛
• تجمع الدم في التجويف الجنبي (أقل من 1% من الحالات) ؛
• إصابة الطحال أو الكبد (أقل من 1% من الحالات)؛
• العمليات القيحية الجنبية، والصدر الصدري؛
• النقائل (في الأورام الخبيثة).

المضاعفات غير المهددة لعملية بزل الصدر:

• ألم في الصدر (أكثر من 20% من الحالات)؛
• عدم القدرة على شفط الانصباب الجنبي (في 13% من الحالات)؛
• السعال (أكثر من 10% من الحالات)؛
• نزيف تحت الجلد (في 2% من الحالات)؛
• تراكم السوائل تحت الجلد - ورم مصلي (أقل من 1٪)؛
• الإغماء الإجهادي نتيجة عدم انتظام ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم.

لتقليل مخاطر المضاعفات بعد بزل الصدر، يُنصح بإسناد الإجراء إلى أخصائيين مؤهلين ذوي خبرة كافية في إجراء هذه العمليات. فالنهج المهني والدقة والعناية والمسؤولية تجاه كل مريض تُقلل من احتمالية حدوث المشاكل إلى أدنى حد.

الرعاية بعد هذا الإجراء

تبدأ فترة إعادة التأهيل فور الانتهاء من بزل الصدر. ولتسهيل مسارها وراحتها، وتقليل خطر حدوث مضاعفات، ينبغي على المريض أن يكون على دراية بخصائص مرحلة التعافي. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري الالتزام ببعض التوصيات:

• يجب عدم مغادرة المستشفى لعدة ساعات بعد إجراء بزل الصدر. يُنصح بالاستلقاء والراحة. خلال 3-4 ساعات، من الضروري مراقبة العلامات الحيوية، مثل ضغط الدم، ومعدل ضربات القلب، وتشبع الأكسجين في الدم.
• إذا ظهر سعال، لكنه لم يدم طويلًا واختفى من تلقاء نفسه، فلا داعي للقلق. إذا ازداد السعال، وشعرت بضيق في التنفس، وألم في الصدر، فعليك مراجعة الطبيب في أسرع وقت ممكن.
• يمكن استخدام المسكنات والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية لتقليل الألم بعد العملية.
• قد يحدث ورم دموي في منطقة الوخز. عادةً لا يتطلب أي علاج محدد، ويختفي من تلقاء نفسه خلال بضعة أيام.
• من المهم الحد من النشاط البدني، وعدم الجري أو القفز، وعدم رفع الأشياء الثقيلة.
• من المستحسن مراجعة النظام الغذائي ونظام الشرب.
• يجب معالجة الجرح بعد عملية بزل الصدر مرتين يوميا، وتجنب ملامسته للماء.
• لا ينصح بزيارة حمامات السباحة والشواطئ والساونا والحمامات.

إذا تم اتباع التوصيات المذكورة أعلاه، يمكن تجنب تطور المضاعفات.

يُعدّ بزل الصدر أحد الإجراءات الرئيسية لأطباء العناية المركزة وطاقمها وقسم الطوارئ. فوائد هذا الإجراء تفوق مخاطره المحتملة بكثير، كما أن حدوث المضاعفات نادر للغاية.