الأدوية المضادة لاضطراب النظم القلبي

في ممارسات التخدير والإنعاش، يتم استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم التي لها تأثير توقف سريع، والتي يمكن إعطاؤها عن طريق الحقن وليس لها عدد كبير من الآثار الجانبية طويلة الأمد.

اضطرابات نظم القلب شائعة جدًا في مجال تخدير القلب، وبعضها ذو أهمية تشخيصية هامة، وقد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة. لذلك، يُعد فهم مسببات وعلاج اضطرابات نظم القلب التي تحدث أثناء الجراحة أمرًا بالغ الأهمية لسلامة المريض. يمكن أن تتطور اضطرابات نظم القلب، وأهمها عدم انتظام ضربات القلب البطيني، في حالات نقص تروية عضلة القلب واحتشاءها، وزيادة استثارة عضلة القلب لأسباب مختلفة، وفشل القلب، وحتى مع التخدير السطحي جدًا والتلاعب بالقلب. في هذه الحالة الأخيرة، ولإيقاف الانقباض البطيني، قد يحتاج طبيب التخدير فقط إلى تعميق التخدير والمسكنات بإعطاء 0.1 أو 0.2 ملغ من الفنتانيل.

الحالات السريرية التي تُهيئ لاضطرابات نظم القلب هي: استخدام التخدير الاستنشاقي، وتغيرات التوازن الحمضي القاعدي والشوارد (نقص بوتاسيوم الدم، نقص كالسيوم الدم، نقص مغنيسيوم الدم، الحماض)، واضطرابات درجة الحرارة (انخفاض حرارة الجسم)، ونقص الأكسجة. نتيجةً لذلك، قد يُصاب المريض بنقص بوتاسيوم الدم نتيجةً للانتقال المكثف للبوتاسيوم إلى الخلايا تحت تأثير ارتفاع مستوى الكاتيكولامينات في البلازما، مما يُسهم في حدوث اضطرابات نظم القلب في حالات نقص التروية واحتشاء عضلة القلب الحاد، وكذلك في حالات قصور القلب. لذلك، من المهم أن يُحدد طبيب التخدير السبب الكامن وراء اضطرابات نظم القلب ويُعالجه.

تصنيف الأدوية المضادة لاضطراب النظم (AAD). وفقًا للتصنيف الأكثر شيوعًا لفوغان ويليامز، هناك أربع فئات من الأدوية المضادة لاضطراب النظم. تُصنف هذه الأدوية بناءً على خصائصها الكهربية الفيزيولوجية التي تُسبب تغيرات في معدل إزالة الاستقطاب وإعادة الاستقطاب في خلايا جهاز التوصيل القلبي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأدوية المضادة لاضطراب النظم: مكانها في العلاج

عند علاج اضطرابات النظم في ممارسة طبيب التخدير، من المهم للغاية أولاً وقبل كل شيء تحديد سبب تطور اضطرابات النظم لدى المريض، إذا أمكن، ثم الاختيار الصحيح لهذا الدواء أو ذاك، بالإضافة إلى تكتيكات العلاج المثلى.

يجب على طبيب التخدير استبعاد عدم كفاية التخدير، ووجود خلل في توازن الكهارل، وحدوث قصور في القلب لدى المريض، واضطرابات التوصيل لسبب أو لآخر (نقص التروية، وكمية زائدة من محلول شلل القلب المعطى، والآثار المتبقية من شلل القلب البارد) وبعد ذلك فقط تطوير تكتيكات العلاج.

أثناء عمليات القلب الجراحية، قد يُصاب المرضى بانقباضات قلبية خارجة، غالبًا ما تكون متعددة الانقباضات. في هذه الحالات، يُمكّن الاستخدام الوقائي لمحلول الليدوكايين مع نقل محلول جلوكوز 20% مع البوتاسيوم، وهو ما يُسمى بالخليط "المستقطب"، إن لم يُجنّب حدوثها (وهذا مستحيل)، فعلى أي حال، يُقلّل من خطر الإصابة بالرجفان الأذيني أو حدوث الرجفان الأذيني. تتمثل آلية التأثير المُثبّت للجلوكوز في هذه الحالة في زيادة محتوى الجليكوجين لاستخدامه كمصدر للطاقة، وتحسين وظيفة مضخة البوتاسيوم والصوديوم اللازمة لتثبيت غشاء الخلية، وتقليل تكوّن الجذور الحرة، وتحويل عملية الأيض من تحلل الدهون إلى تحلل الجلوكوز، وخفض مستوى الأحماض الدهنية الحرة، وتقليل خلل الميتوكوندريا إلى أدنى حد. تُكمّل هذه الخصائص التأثير الإيجابي المُؤثّر على التقلص العضلي للأنسولين المُضاف إلى المحلول. إن تأثيره الإيجابي المؤثر على التقلص العضلي يعادل حقن الدوبامين بجرعة 3-4 ميكروجرام/كجم/دقيقة.

يُعدّ استخدام حاصرات بيتا قصيرة المفعول (esmolol) أكثر الأدوية فعاليةً لوقف تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي الذي يحدث أثناء الجراحة، ويُعطى الأدينوزين للمرضى المصابين بأمراض القلب الإقفارية أثناء جراحة مجازة الشريان التاجي، خاصةً لمن يعانون من نقص حجم الدم، إذ يُقلّل استهلاك عضلة القلب للأكسجين بنسبة 23%. في الحالات القصوى فقط، عندما لا يكون العلاج الدوائي فعالاً، يُستخدم مزيل الرجفان. إذا حدث رجفان أذيني أو رفرفة أذينية أثناء الجراحة (نادراً)، تُحدّد أساليب العلاج بناءً على مستوى ضغط الدم. إذا استقرّ ضغط دم المريض، يجب تصحيح توازن الماء والكهارل، ونقل محلول البوتاسيوم أو خليط "مستقطب"؛ وإذا ظهرت علامات قصور القلب، يُعطى الديجوكسين. في حال انخفاض ضغط الدم، يجب إجراء تقويم نظم القلب فوراً.

يُعد الأدينوزين فعالاً في حالات تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي الناتج عن عودة دخول النبضات، بما في ذلك النوبات لدى مرضى متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW). كان الأدينوزين يُعتبر سابقاً الدواء المُفضّل للعلاج الطارئ لتسرع القلب فوق البطيني الانتيابي، ولكن حالياً، يُنصح في معظم الحالات، في الممارسة التخديرية، باستخدام حاصرات بيتا قصيرة المفعول مثل إزمولول، لأن استخدام الأدينوزين لهذه الأغراض بجرعات تُوقف اضطرابات النظم قد يُسبب انخفاضاً حاداً في ضغط الدم، وقد يتطلب علاجه استخدام قابضات الأوعية الدموية. يسمح إعطاء الأدينوزين مرة واحدة بتحديد مصدر تسرع القلب من خلال مُركب QRS واسع على مخطط كهربية القلب (أي البطيني أو فوق البطيني مع ضعف التوصيل). في الحالة الأخيرة، يكشف الحصار الأذيني البطيني بالأدينوزين عن موجات بيتا، مما يُتيح التشخيص.

يُعد الليدوكايين الدواء الأكثر فعالية لعلاج الانقباضات البطينية الخارجية، وقد أصبح الدواء الوحيد في مجال التخدير واسع الانتشار المُستخدم لعلاج هذه الانقباضات بسرعة وفعالية. يُحقق استخدام الليدوكايين في محلول من مستحضرات البوتاسيوم أو خليط "مستقطب" تأثيرًا وقائيًا جيدًا لدى المرضى الذين يُعانون من اضطراب نظم القلب البطيني. في حالة الانقباضات البطينية الخارجية (أكثر من 5 انقباضات في الدقيقة)، متعددة البؤر، من الضروري ضمان فعالية التخدير، وإذا لزم الأمر، تعميق التخدير والتسكين بإعطاء 0.2-0.3 ملغ من الفنتانيل. في حال وجود نقص بوتاسيوم الدم، من الضروري تصحيحه بنقل خليط الجلوكوز والبوتاسيوم مع الأنسولين أو بالإعطاء البطيء لمستحضرات البوتاسيوم والمغنيسيوم. يُعطى الليدوكايين بجرعة ١ ملغ/كغ (عادةً ٨٠ ملغ) في ٢٠ مل من المحلول الفسيولوجي. في حال عدم وجود تأثير، يُكرر إعطاء الدواء بنفس الجرعة. في الوقت نفسه، يُضاف ٢٠٠ ملغ من الليدوكايين إلى خليط الجلوكوز والبوتاسيوم أو لاكتات رينغر (٥٠٠ مل) ويُعطى عن طريق الوريد بالتنقيط بمعدل ٢٠-٣٠ ميكروغرام/كغ/دقيقة لمنع حدوث "فراغ علاجي" ناتج عن إعادة التوزيع السريع للدواء.

الليدوكايين هو الدواء الأمثل لعلاج الرجفان البطيني بعد تقويم نظم القلب. في حال فشل محاولات إزالة الرجفان، غالبًا ما يُعطي إعطاء الليدوكايين الوريدي الأولي بجرعة 80-100 ملغ، بالتزامن مع نقل دم أسرع لمزيج الجلوكوز والبوتاسيوم، نتائج جيدة. يُستخدم الليدوكايين بنجاح للوقاية من حدوث عدم انتظام ضربات القلب البطيني أثناء العمليات الجراحية داخل القلب، وفي حالات التلاعب بالقلب، وفي الدراسات التشخيصية داخل القلب، وغيرها.

يُنصح حاليًا باستخدام توسيلات البريتيليوم كخيار ثانوي لعلاج الرجفان البطيني والرجفان البطيني عند عدم فعالية العلاج بالصدمة المضادة والليدوكايين، مع احتمالية تكرار الرجفان البطيني رغم إعطاء الليدوكايين. كما يمكن استخدامه في حالات عدم انتظام ضربات القلب البطيني المستمر. ومع ذلك، في هذه الحالات، قد تكون حاصرات بيتا، وخاصةً الإسمولول، هي الدواء الأمثل. تُستخدم الأدوية المضادة لاضطراب النظم كحقنة وريدية واحدة بجرعة 5 ملغ/كغ أو تسريب مستمر بمعدل 1-2 ملغ/70 كغ/دقيقة. غالبًا ما يكون توسيلات البريتيليوم فعالًا في حالات عدم انتظام ضربات القلب الناتجة عن التسمم بالغليكوزيدات.

الأميودارون دواء فعال مضاد لاضطرابات النظم القلبية، ويشمل ذلك الانقباضات البطينية والانقباضات فوق البطينية، وتسرع القلب فوق البطيني المقاوم للعلاج، وخاصةً المرتبط بمتلازمة وولف باركنسون وايت، والرجفان الأذيني، والرفرفة الأذينية. يُعد الأميودارون أكثر فعالية في حالات اضطراب النظم القلبي المزمن. ففي الرجفان الأذيني، يُبطئ الأميودارون إيقاع البطين، ويُمكنه استعادة إيقاع الجيوب الأنفية. ويُستخدم للحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية بعد تقويم نظم القلب في حالات الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية. يجب توخي الحذر عند استخدام هذا الدواء، لأن استخدامه لفترة قصيرة قد يؤدي إلى تسمم خطير. وفي مجال التخدير، نادرًا ما يُستخدم هذا الدواء نظرًا لطول المدة اللازمة لتحقيق التأثير واستمرار الآثار الجانبية على المدى الطويل. ويُستخدم غالبًا في فترة ما بعد الجراحة لدى مرضى جراحة القلب.

يُستخدم بروبافينون لإيقاف الانقباض البطيني الخارجي، والرجفان الأذيني الانتيابي، ومنع الانتكاسات، وتسرع القلب الأذيني البطيني المتبادل، وتسرع القلب فوق البطيني المتكرر (متلازمة WPW). لم يُستخدَم هذا الدواء في مجال التخدير نظرًا لتوافر أدوية أخرى أكثر فعالية وسرعة.

يُستخدم نيبنتان للوقاية من وعلاج تسرع القلب البطيني المستمر والرجفان، وعلاج اضطرابات النظم فوق البطيني والبطيني، وعلاج تسرع القلب البطيني المستمر، وعلاج الرجفان الأذيني الحاد أو المستمر. كان أقل فعالية في علاج الانقباض الأذيني الخارجي. يُستخدم هذا الدواء بشكل رئيسي في الإنعاش والعناية المركزة.

الاستطباب الرئيسي لاستخدام إيبوتيليد هو الرفرفة الأذينية الحادة أو الرجفان الأذيني، حيث يضمن استعادة نظم القلب الجيبي لدى 80-90% من المرضى. الخاصية الرئيسية التي تحد من استخدامه هي تأثيره المُسبب لاضطراب النظم المتكرر نسبيًا (يتطور اضطراب نظم القلب البطيني من النوع "الدوران" بنسبة 5%)، وفي هذا الصدد، ضرورة مراقبة تخطيط القلب لمدة 4 ساعات بعد تناول الدواء.

يُستخدم الإيبوتيليد لعلاج ومنع اضطرابات النظم فوق البطيني، والعقدي، والبطيني، خاصةً في الحالات التي لا تستجيب للعلاج بالليدوكايين. لهذا الغرض، يُعطى الدواء وريديًا ببطء بجرعة 100 ملغ (حوالي 1.5 ملغ/كغ) على فترات 5 دقائق حتى يتحقق التأثير المطلوب، أو جرعة إجمالية قدرها 1 غرام، مع مراقبة ضغط الدم وتخطيط القلب الكهربائي باستمرار. كما يُستخدم لعلاج الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني الانتيابي. في حالة انخفاض ضغط الدم أو توسع مُركّب QRS بنسبة 50% أو أكثر، يُوقف الدواء. عند الضرورة، تُستخدم مُضادات النبض لتصحيح انخفاض ضغط الدم. وللحفاظ على تركيز علاجي فعال في البلازما (4-8 ميكروغرام/مل)، يُعطى الدواء قطرةً قطرةً بمعدل 20-80 ميكروغرام/كغ/دقيقة. ومع ذلك، بسبب التأثير السلبي الواضح على التقلص العضلي وردود الفعل التحسسية المفرطة التي يتم ملاحظتها بشكل متكرر لدى المرضى تجاه هذا الدواء، فضلاً عن توافر الأدوية التي يمكن التحكم فيها بسهولة والأقل سمية في ممارسة التخدير، فإنه يتم استخدامه نادرًا نسبيًا.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

آلية العمل والتأثيرات الدوائية

لم تُوضَّح الآليات الدقيقة ومواقع عمل العديد من الأدوية المضادة لاضطراب النظم بشكل كامل بعد. ومع ذلك، يعمل معظمها بطريقة متشابهة. ترتبط الأدوية المضادة لاضطراب النظم بالقنوات والبوابات التي تتحكم في تدفق الأيونات عبر أغشية الخلايا القلبية. ونتيجةً لذلك، تتغير سرعة ومدة مراحل جهد الفعل، وتتغير الخصائص الكهربية الفيزيولوجية الأساسية لأنسجة القلب تبعًا لذلك: سرعة التوصيل، ومقاومة التأثير، والتلقائية.

خلال المرحلة 0، يحدث استقطاب سريع لغشاء الخلية بسبب التدفق السريع لأيونات الصوديوم عبر القنوات التي تمرر هذه الأيونات بشكل انتقائي.

• تتميز المرحلة الأولى بفترة أولية قصيرة من الاستقطاب السريع، ويرجع ذلك أساسًا إلى إطلاق أيونات البوتاسيوم من الخلية.
• تعكس المرحلة الثانية فترة من إعادة الاستقطاب البطيء، والتي تحدث بشكل أساسي بسبب التدفق البطيء لأيونات الكالسيوم من الفضاء خارج الخلية إلى الخلية عبر قنوات الكالسيوم.
• المرحلة الثالثة هي الفترة الثانية من الاستقطاب السريع، والتي خلالها تتحرك أيونات البوتاسيوم خارج الخلية.
• المرحلة الرابعة تُميز حالة إعادة الاستقطاب الكامل، حيث تعود أيونات البوتاسيوم إلى الخلية وتغادرها أيونات الصوديوم والكالسيوم. خلال هذه المرحلة، تنخفض سالبة محتويات الخلية، التي تُفرّغ تلقائيًا، تدريجيًا حتى يصل جهد (عتبة) يسمح بحدوث إزالة استقطاب سريعة (المرحلة 0)، وتتكرر الدورة بأكملها. تعتمد الخلايا غير الآلية على مرور جهود الفعل من خلايا أخرى لبدء إزالة الاستقطاب.

السمة الرئيسية لمُثبطات الأروماتاز الأذينية من الفئة الأولى هي قدرتها على حجب قنوات الصوديوم السريعة. ومع ذلك، فإن العديد منها يُؤثر أيضًا على قنوات البوتاسيوم، وإن كان تأثيرها أضعف من أدوية مضادات اضطراب النظم من الفئة الثالثة. ووفقًا لشدة تأثير حجب الصوديوم والبوتاسيوم، تُقسم أدوية الفئة الأولى إلى ثلاث فئات فرعية: IA، وIB، و1C.

مضادات اضطراب النظم من الفئة الأولى (IA)، تعمل على حجب قنوات الصوديوم السريعة، وإبطاء الطور الصفري لجهد الفعل، وإبطاء سرعة توصيل النبضات بشكل معتدل. نتيجةً لحجب قنوات البوتاسيوم، يطول جهد الفعل ودرجة المقاومة. تتجلى هذه التأثيرات الكهربية الفيزيولوجية في كلٍّ من الأنسجة الأذينية والبطينية، ولذلك تتمتع مضادات اضطراب النظم من الفئة الأولى بفعالية محتملة في حالات تسرع النظم الأذيني والبطيني. تستطيع هذه الأدوية تثبيط آلية عمل العقدة الجيبية، وهو ما يتجلى غالبًا في أمراضها.

مضادات اضطراب النظم من الفئة IB لها تأثير ضئيل نسبيًا على قنوات الصوديوم السريعة عند معدلات ضربات قلب طبيعية، وبالتالي على سرعة التوصيل. يتمثل تأثيرها الرئيسي في تقليل مدة جهد الفعل، وبالتالي تقصير فترات المقاومة. ومع ذلك، عند معدلات ضربات قلب عالية، وكذلك في وجود نقص التروية أو نقص بوتاسيوم الدم أو الحماض، يمكن لبعض مضادات اضطراب النظم، مثل الليدوكايين، أن تبطئ بشكل كبير من إزالة الاستقطاب وسرعة التوصيل. أما مضادات اضطراب النظم من الفئة IB، فلها تأثير ضئيل على الأذينين (باستثناء الفينيتوين)، وبالتالي فهي مفيدة فقط لعلاج اضطرابات النظم البطينية. تعمل مضادات اضطراب النظم على تثبيط آلية العقدة الجيبية. وبالتالي، فإن الليدوكايين قادر على تثبيط كل من الآلية الطبيعية وغير الطبيعية، مما قد يؤدي إلى توقف الانقباض عند إعطائه على خلفية إيقاع الهروب البطيني.

تتميز أدوية الفئة 1C بتأثير واضح على قنوات الصوديوم السريعة، نظرًا لبطء حركية ارتباطها، مما يُسبب تباطؤًا ملحوظًا في سرعة التوصيل حتى في معدلات ضربات القلب الطبيعية. تأثير هذه الأدوية على إعادة الاستقطاب ضئيل. للأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة 1C تأثير مماثل على الأنسجة الأذينية والبطينية، وهي مفيدة في حالات تسرع النظم الأذيني والبطيني. تُثبط هذه الأدوية آلية عمل العقدة الجيبية. بخلاف أدوية الفئة 1C الأخرى المضادة لاضطراب النظم، يُسهم بروبافينون في زيادة طفيفة في فترات المقاومة في جميع أنسجة القلب. بالإضافة إلى ذلك، يتميز بروبافينون بخصائص حاصرات بيتا وحاصرات الكالسيوم القوية.

تشمل الأدوية من الفئة الثانية حاصرات بيتا، والتي يتمثل عملها المضاد لاضطراب النظم الرئيسي في قمع التأثيرات المسببة لاضطراب النظم للكاتيكولامينات.

الآلية العامة للتأثير المضاد لاضطراب النظم لأدوية الفئة الثالثة هي إطالة جهد الفعل عن طريق حجب قنوات البوتاسيوم التي تتوسط إعادة الاستقطاب، مما يزيد من فترات مقاومة أنسجة القلب. جميع أدوية هذه الفئة تتميز بخصائص كهربائية فيزيولوجية إضافية تُسهم في فعاليتها وسميتها. يتميز الدواء بعلاقة عكسية بالتردد، أي أنه عند بطء معدل ضربات القلب، يكون إطالة جهد الفعل أكثر وضوحًا، ومع زيادة معدل ضربات القلب، ينخفض التأثير. مع ذلك، يُعبَّر عن هذا التأثير بشكل ضعيف في الأميودارون. بخلاف أدوية الفئة الثالثة الأخرى المضادة لاضطراب النظم، يتمتع الأميودارون بالقدرة على حجب قنوات الصوديوم بشكل معتدل، مما يُسبب حصارًا غير تنافسي لمستقبلات بيتا الأدرينالية، ويُسبب أيضًا حصارًا جزئيًا لقنوات الكالسيوم.

يُصنف توسيلات بريتيليوم، من حيث خصائصه الدوائية الديناميكية، كمُثبِّطات عصبية ودّية محيطية. للأدوية المضادة لاضطراب النظم تأثير ثنائي الطور، حيث تُحفِّز إطلاق النورإبينفرين من النهايات العصبية قبل المشبكية، مما يُفسِّر ظهور ارتفاع ضغط الدم وتسرع القلب فور تناوله. في المرحلة الثانية، تمنع الأدوية المضادة لاضطراب النظم إطلاق الوسيط في الشق المشبكي، مُسبِّبةً حصارًا أدريناليًا محيطيًا واستئصالًا كيميائيًا للعصب الودي للقلب. أما المرحلة الثالثة من التأثير فتتمثل في منع إعادة امتصاص الكاتيكولامينات. لهذا السبب، استُخدم سابقًا كعامل خافض لضغط الدم، ولكن سرعان ما يتطور التحمُّل تجاهه، ولا يُستخدم حاليًا لعلاج ارتفاع ضغط الدم. يعمل توسيلات البريتيليوم على خفض عتبة الرجفان (يقلل من قوة التفريغ المطلوبة لإزالة الرجفان) ويمنع تكرار الرجفان البطيني (VF) وتسارع القلب البطيني (VT) في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الشديدة.

يتمتع السوتالول بخصائص مضادة لاضطرابات النظم القلبية من الفئة الثالثة، فهو يُطيل جهد الفعل القلبي في الأذينين والبطينين. يُسبب السوتالول زيادةً في فترة QT مرتبطةً بالجرعة.

يُسبب النيبنتان زيادةً في مدة جهد الفعل بمقدار 2-3 مرات أكثر وضوحًا مقارنةً بالسوتالول. في الوقت نفسه، ليس له تأثيرٌ كبير على قوة انقباض العضلات الحليمية. يُقلل النيبنتان من تواتر الانقباض البطيني الخارجي، ويزيد من عتبة تطور الرجفان الأذيني. في هذا الصدد، يكون أكثر فعاليةً من السوتالول بمقدار 5-10 مرات. لا تؤثر الأدوية المضادة لاضطراب النظم على تلقائية العقدة الجيبية، والتوصيل داخل الأذين، والتوصيل الأذيني البطيني، والتوصيل داخل البطين. له تأثيرٌ مضادٌ لاضطراب النظم واضحٌ لدى المرضى الذين يعانون من الرفرفة الأذينية أو الرجفان. تبلغ فعاليته لدى المرضى الذين يعانون من الرفرفة الأذينية أو الرجفان المستمر 90% و83% على التوالي. له تأثيرٌ أقل وضوحًا في إيقاف الانقباض الأذيني الخارجي.

إيبوتيليد دواء جديد وفريد من نوعه من الفئة الثالثة، إذ يُطيل جهد الفعل بشكل رئيسي عن طريق حجب تيارات الصوديوم الداخلية بدلاً من تيارات البوتاسيوم الخارجية. ومثل السوتالول، يُسبب إيبوتيليد إطالةً في فترة QT تعتمد على الجرعة. كما يُبطئ إيبوتيليد إيقاع الجيوب الأنفية ويُبطئ التوصيل الأذيني البطيني بشكل طفيف.

تشمل مضادات اضطراب النظم من الفئة السادسة كلاً من فيراباميل وديلتيازيم. تُثبّط هذه الأدوية المضادة لاضطراب النظم قنوات الكالسيوم البطيئة المسؤولة عن إزالة استقطاب بنيتين رئيسيتين: العقدة الجيبية الأذينية (SA) والعقدة الأذينية البطينية (AV). يُثبّط فيراباميل وديلتيازيم التلقائية، ويُبطئان التوصيل، ويزيدان من مقاومة النبضات في العقدة الجيبية الأذينية (SA) والعقدة الأذينية البطينية (AV). وكقاعدة عامة، يكون تأثير حاصرات قنوات الكالسيوم على عضلة القلب في الأذينين والبطينين ضئيلاً أو معدوماً. ومع ذلك، تُشارك قنوات الكالسيوم البطيئة في حدوث كل من حالات إزالة الاستقطاب اللاحقة المبكرة والمتأخرة. تستطيع أدوية اضطراب النظم من الفئة السادسة تثبيط حالات إزالة الاستقطاب اللاحقة واضطرابات النظم التي تُسببها. وفي حالات نادرة، يُستخدم فيراباميل وديلتيازيم لعلاج اضطرابات النظم البطينية.

ترتبط آلية التأثير المضاد لاضطراب النظم للأدينوزين، وهو دواء غير مدرج ضمن تصنيف فوغان ويليامز، بزيادة توصيل البوتاسيوم وتثبيط دخول أيونات الكالسيوم (Ca2+) المُحفَّزة بواسطة cAMP إلى الخلية. ونتيجةً لذلك، يتطور فرط استقطاب واضح وتثبيط لجهود الفعل المعتمدة على الكالسيوم. بجرعة واحدة، يُسبب الأدينوزين تثبيطًا مباشرًا للتوصيل في العقدة الأذينية البطينية، ويزيد من مقاومتها، مع تأثير ضئيل على العقدة الأذينية البطينية.

تأثير مُولِّد لاضطراب النظم. بالإضافة إلى تأثيرها المُضاد لاضطراب النظم، يُمكن أن تُسبب الأدوية المُضادة لاضطراب النظم تأثيرًا مُولِّدًا لاضطراب النظم، أي أنها قد تُثير اضطرابات النظم نفسها. ترتبط هذه الخاصية للمُنشطات الأروماتيزية الأندروجينية ارتباطًا مباشرًا بآليات عملها الرئيسية، وهي التغيرات في سرعة التوصيل ومدة فترات المقاومة. وبالتالي، يُمكن للتغيرات في سرعة التوصيل أو المقاومة في أجزاء مُختلفة من حلقة إعادة الدخول أن تُلغي العلاقات الحرجة التي تبدأ عندها اضطرابات النظم المُتبادلة وتستمر. في أغلب الأحيان، تُسبب الأدوية المُضادة لاضطراب النظم من الفئة 1C تفاقم اضطرابات النظم المُتبادلة، لأنها تُبطئ سرعة التوصيل بشكل كبير. تُعبر هذه الخاصية بدرجة أقل قليلًا في أدوية الفئة IA، وبدرجة أقل في أدوية الفئتين IB وIII. يُلاحظ هذا النوع من اضطرابات النظم بشكل أكثر شيوعًا لدى مرضى القلب.

تُعدُّ تورسادات النقاط (الدوران) نوعًا آخر من التأثيرات المُسبِّبة لاضطرابات نظم القلب الناتجة عن مُنظِّمات الأندروجينات المُنشِّطة (AAS). يتجلى هذا النوع من اضطراب النظم على شكل تسرع قلب متعدد الأشكال ناتج عن إطالة فترة QT أو اضطرابات إعادة الاستقطاب الأخرى. ويُعتقد أن سبب هذه الاضطرابات هو ظهور استقطابات لاحقة مبكرة، والتي قد تنتج عن استخدام مُنظِّمات الأندروجينات المُنشِّطة (AAS) من الفئتين IA وIII. كما يمكن أن تُسبِّب الجرعات السامة من الديجوكسين تسرع قلب متعدد الأشكال، ولكن بسبب تكوُّن استقطابات لاحقة متأخرة. لا يشترط وجود أمراض القلب لظهور هذا النوع من اضطراب النظم. ويتطور هذا النوع إذا أطال عامل ما، مثل الأدوية المضادة لاضطراب النظم، جهد الفعل. غالبًا ما تحدث تورسادات النقاط (الدوران) في الأيام الثلاثة أو الأربعة الأولى من العلاج، مما يتطلب مراقبة تخطيط كهربية القلب.

التأثيرات الديناميكية الدموية. تؤثر معظم المنشطات الابتنائية على مؤشرات الديناميكية الدموية، مما يحدّ من إمكانية استخدامها، تبعًا لشدتها، ويؤدي إلى آثار جانبية. يُعدّ الليدوكايين الأقل تأثيرًا على ضغط الدم وانقباض عضلة القلب. يصاحب إعطاء الليدوكايين بجرعة 1 ملغ/كغ انخفاض قصير المدى (خلال الدقيقة 1-3) في SOS وMOS، ويعمل البطين الأيسر بنسبة 15 و19 و21% عن مستواه الأولي. يُلاحظ انخفاض طفيف في معدل ضربات القلب (5 ± 2) فقط في الدقيقة الثالثة. في الدقيقة الخامسة، لا تختلف المؤشرات المذكورة أعلاه عن المؤشرات الأولية.

الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة الأولى (IA) لها تأثير خافض لضغط الدم بشكل ملحوظ، خاصةً عند إعطائها وريديًا، وكذلك توسيلات البريتيليوم، وهو ما يميز أدوية الفئات الأخرى بدرجة أقل. يُوسّع الأدينوزين الشرايين التاجية والطرفية، مما يُسبب انخفاضًا في ضغط الدم، إلا أن هذه التأثيرات قصيرة الأمد.

يُظهر ديسوبيراميد التأثير التقلصي السلبي الأبرز، ولذلك لا يُنصح به لمرضى قصور القلب. أما بروكايناميد، فله تأثير أضعف بكثير على انقباض عضلة القلب. أما بروبافينون، فله تأثير متوسط. يُسبب الأميودارون توسعًا في الأوعية الدموية الطرفية، ربما بسبب تأثيره المُحصر لمستقبلات ألفا الأدرينالية وحصار قنوات الكالسيوم. عند إعطائه وريديًا (5-10 ملغ/كغ)، يُسبب الأميودارون انخفاضًا في انقباض عضلة القلب، والذي يُعبر عنه بانخفاض في نسبة القذف البطيني الأيسر، وهو المشتق الأول لمعدل زيادة الضغط في الشريان الأورطي (dP/dUDK)، ومتوسط ضغط الأبهر، وLVED، وOPS، وSV.

الحركية الدوائية

يُمتص بروكاييناميد بسهولة في المعدة، ويظهر تأثيره خلال ساعة. عند إعطائه وريديًا، يبدأ مفعوله فورًا تقريبًا. يتراوح المستوى العلاجي للدواء في البلازما عادةً من 4 إلى 10 ميكروغرام/مل. يرتبط أقل من 20% من الدواء ببروتينات البلازما. يبلغ نصف تأثيره 3 ساعات. يُستقلب الدواء في الكبد عن طريق الأستلة. المستقلب الرئيسي N-acetylprocainamide له تأثير مضاد لاضطراب النظم (يطيل فترة إعادة الاستقطاب)، وله تأثير سام، ويُطرح عن طريق الكلى. يبلغ نصف تأثير N-acetylprocainamide 6-8 ساعات. في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد أو الكلى أو انخفاض إمداد الدم إلى هذه الأعضاء (على سبيل المثال، قصور القلب)، يتباطأ إفراز بروكاييناميد ومستقلبه من الجسم بشكل كبير، مما يتطلب تقليل جرعة الدواء المستخدمة. يحدث التسمم عندما يكون تركيز الدواء في البلازما أكثر من 12 ميكروجرام / مل.

يتحدد التأثير المضاد لاضطراب النظم لليدوكايين بشكل كبير بتركيزه في عضلة القلب المصابة بالإقفار، بينما لا يكون تركيزه في الدم الوريدي أو الشرياني وفي المناطق السليمة من عضلة القلب ذا دلالة إحصائية. ويحدث انخفاض تركيز الليدوكايين في بلازما الدم بعد إعطائه وريديًا، كما هو الحال مع العديد من الأدوية الأخرى، على مرحلتين. فبعد الإعطاء الوريدي مباشرةً، يكون الدواء موجودًا بشكل رئيسي في بلازما الدم ثم ينتقل إلى الأنسجة. وتُسمى الفترة التي ينتقل فيها الدواء إلى الأنسجة بمرحلة إعادة التوزيع، ومدتها بالنسبة لليدوكايين 30 دقيقة. وبعد انتهاء هذه الفترة، يحدث انخفاض بطيء في محتوى الدواء، يُسمى مرحلة التوازن، أو مرحلة الإزالة، حيث تكون مستويات الدواء في بلازما الدم والأنسجة في حالة توازن. وبالتالي، يكون تأثير الدواء مثاليًا إذا اقترب تركيزه في خلايا عضلة القلب من تركيزه في بلازما الدم. وهكذا، بعد إعطاء جرعة من الليدوكايين، يظهر تأثيره المضاد لاضطراب النظم في الفترة المبكرة من مرحلة التوزيع ويتوقف عندما ينخفض محتواه عن الحد الأدنى الفعال. لذلك، لتحقيق تأثير يستمر خلال مرحلة التوازن، يجب إعطاء جرعة أولية كبيرة أو إعطاء جرعات صغيرة متكررة من الدواء. نصف جرعة الليدوكايين هي 100 دقيقة. يرتبط حوالي 70٪ من الدواء ببروتينات البلازما، ويتم استقلاب 70-90٪ من الليدوكايين المُعطى في الكبد لتكوين أحادي إيثيل جلايسين إكسيليديد وجلايسين إكسيليديد، اللذين لهما تأثير مضاد لاضطراب النظم. يُفرز حوالي 10٪ من الليدوكايين في البول دون تغيير. تُفرز أيضًا المنتجات الأيضية عن طريق الكلى. يعود التأثير السام لليدوكايين بعد الإعطاء الوريدي إلى تراكم أحادي إيثيل جلايسين إكسيليديد في الجسم. لذلك، ينبغي أن تكون جرعة الأدوية الوريدية للمرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد أو الكلى (مرضى الفشل الكلوي المزمن)، وكذلك مرضى قصور القلب وكبار السن، نصف جرعة الأدوية الوريدية المُعطاة للأشخاص الأصحاء تقريبًا. يتراوح التركيز العلاجي لليدوكايين في البلازما بين 1.5 و5 ميكروغرام/مل، وتظهر العلامات السريرية للتسمم عندما يتجاوز محتواه في البلازما 9 ميكروغرام/مل.

يرتبط بروبافينون ارتباطًا شبه كامل (85-97%) ببروتينات الدم والأنسجة. يتراوح حجم توزيعه بين 3-4 لتر/كجم. يُستقلب الدواء في الكبد بمشاركة نظام السيتوكروم P450، مُكوّنًا نواتج انقسام نشطة: 5-هيدروكسي بروبافينون، وN-ديبروبيل بروبافينون. لدى الغالبية العظمى من المرضى، يكون استقلاب هذا الدواء (الأكسدة) سريعًا. تتراوح مدة نصف العمر لديهم بين 2 و10 ساعات (بمتوسط 5.5 ساعات). وفي حوالي 7% من المرضى، تحدث الأكسدة بمعدل بطيء. تتراوح مدة نصف العمر لديهم بين 10 و32 ساعة (بمتوسط 17.2 ساعة). لذلك، عند إعطاء جرعات مكافئة، يكون تركيز الدواء في البلازما أعلى لديهم منه لدى غيرهم. يتم إخراج 15-35% من المستقلبات عن طريق الكلى، ويتم إخراج معظم الدواء مع الصفراء على شكل جلوكورونيدات وكبريتات.

من خصائص الحركية الدوائية للأميودارون طول فترة تأثيره (T₂₃)، والتي تتراوح بين 14 و107 أيام. يبلغ التركيز الفعال في البلازما حوالي 1-2 ميكروغرام/مل، بينما يكون التركيز في القلب أعلى بحوالي 30 ضعفًا. يشير حجم التوزيع الكبير (1.3-70 لتر/كغ) إلى بقاء كمية صغيرة من الدواء في الدم، مما يستلزم إعطاء جرعة تحميل. نظرًا لذوبان الأميودارون العالي في الدهون، فإنه يتراكم بشكل كبير في الأنسجة الدهنية وغيرها من أنسجة الجسم. يحدّ بطء الوصول إلى التركيز العلاجي الفعال للدواء في الدم، حتى مع الإعطاء الوريدي (5 ملغ/كغ لمدة 30 دقيقة)، من استخدامه الفعال أثناء الجراحة. حتى مع جرعات التحميل الكبيرة، يلزم مرور 15-30 يومًا لتشبع مستودعات الأنسجة بالأميودارون. في حال حدوث آثار جانبية، فإنها تستمر لفترة طويلة حتى بعد التوقف عن تناول الدواء. يتم استقلاب الأميودارون بشكل كامل تقريبًا في الكبد ويتم إخراجه من الجسم عن طريق الصفراء والأمعاء.

يُعطى توسيلات البريتيليوم عن طريق الوريد فقط، نظرًا لصعوبة امتصاصه في الأمعاء. تُلتقط الأدوية المضادة لاضطراب النظم بفعالية بواسطة الأنسجة. بعد عدة ساعات من الإعطاء، قد يكون تركيز توسيلات البريتيليوم في عضلة القلب أعلى بعشرة أضعاف من مستواه في المصل. يصل إلى أقصى تركيز في الدم بعد ساعة واحدة، ويصل إلى أقصى تأثير بعد 6-9 ساعات. يُطرح الدواء عن طريق الكلى بنسبة 80% دون تغيير. مدة نصف العمر هي 9 ساعات. تتراوح مدة تأثير توسيلات البريتيليوم بعد جرعة واحدة من الدواء بين 6 و24 ساعة.

تبلغ مدة نصف المدة الزمنية لخروج النيبنتان من الأوعية الدموية بعد الحقن الوريدي 4 ساعات، ومعدل تصفيته 4.6 مل/دقيقة، ومدة دورانه في الجسم 5.7 ساعات. في المرضى الذين يعانون من تسرع القلب فوق البطيني، تبلغ مدة نصف المدة الزمنية لخروجه من الأوعية الدموية بعد تناول الدواء بجرعة 0.25 ملجم/كجم حوالي ساعتين، ومعدل تصفيته 0.9 لتر/دقيقة، وحجم توزيعه 125 لتر/كجم. يُستقلب النيبنتان في الكبد ليشكل مستقلبين، أحدهما له تأثير مضاد لاضطراب النظم مشابه لتأثير النيبنتان. يُفرز الدواء مع الصفراء وعبر الأمعاء.

بسبب انخفاض الامتصاص عند تناوله عن طريق الفم، يُستخدم الإيبوتيليد حصريًا عن طريق الوريد. يرتبط حوالي 40% من الدواء في بلازما الدم ببروتينات البلازما. يشير حجم التوزيع الصغير (11 لتر/كجم) إلى تخزينه السائد في الأوعية الدموية. تبلغ مدة نصف العمر حوالي 6 ساعات (من 2 إلى 12 ساعة). تقترب تصفية الدواء من البلازما من معدل تدفق الدم الكبدي (حوالي 29 مل/دقيقة/كجم من وزن الجسم). يتم استقلاب الدواء بشكل رئيسي في الكبد عن طريق أكسدة أوميغا متبوعة بأكسدة بيتا للسلسلة الجانبية للهيبتيل من الإيبوتيليد. من بين المستقلبات الثمانية، يمتلك مستقلب أوميغا هيدروكسي من الإيبوتيليد فقط نشاطًا مضادًا لاضطراب النظم. يتم إفراز 82% من نواتج استقلاب الدواء بشكل رئيسي عن طريق الكلى (7% دون تغيير) وحوالي 19% مع البراز.

بعد الإعطاء الوريدي، يتم التقاط الأدينوزين بواسطة كريات الدم الحمراء والخلايا البطانية الوعائية، حيث يُستقلب بسرعة بواسطة أدينوزين دياميناز لتكوين مستقلبات غير نشطة كهروفيزيولوجياً من الإينوزين وأحادي فوسفات الأدينوزين. ونظرًا لعدم ارتباط أيض الدواء بالكبد، فإن وجود فشل كبدي لا يؤثر على نصف المدة الزمنية للأدينوزين، والتي تبلغ حوالي 10 ثوانٍ. يُطرح الأدينوزين عن طريق الكلى كمركبات غير نشطة.

تصنيف الأدوية المضادة لاضطراب النظم

• الفئة الأولى - حاصرات قنوات الصوديوم السريعة:
  • 1أ (كينيدين، بروكيناميد، ديسوبيراميد، بوتارترات البريماليوم)؛
  • 1ب (ليدوكايين، بوميكايين، ميكسيليتين، فينيتوين)؛
  • 1ج (بروبافينون، إيتاكسيزين، لاباكونيتين، موريسيزين)؛
• الفئة الثانية - حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية (بروبرانولول، إسمولول، إلخ)؛
• الفئة الثالثة - حاصرات قنوات البوتاسيوم (الأميودارون، بريتيليوم توسيلات، سوتالول، إيبوتيليد، نيبنتان)؛
• الفئة الرابعة - حاصرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل، ديلتيازيم).

تُستخدم أدوية أخرى، لا يمكن تصنيفها ضمن أيٍّ من مجموعات تصنيف فوغان ويليامز نظرًا لخصائصها الكهربية الفيزيولوجية، كعوامل مضادة لاضطراب النظم. وتشمل هذه الأدوية جليكوسيدات القلب، وأملاح المغنيسيوم والبوتاسيوم، والأدينوزين، وغيرها.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

موانع الاستعمال

موانع الاستعمال العامة لجميع الأدوية المضادة لاضطراب النظم تقريبًا هي وجود كتلة AV بدرجات متفاوتة، بطء القلب، ضعف العقدة الجيبية، إطالة فترة QT لأكثر من 440 مللي ثانية، نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيسيوم الدم، قصور القلب والصدمة القلبية.

يُمنع استخدام الأدوية في حال زيادة الحساسية الفردية لها. لا يُوصف بروكيناميد، وبروبافينون، وأميودارون، وأدينوزين لعلاج الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن.

يُمنع استخدام بروكيناميد للمرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد والكلى، والذئبة الحمامية الجهازية، والوهن العضلي. لا يُنصح باستخدام الليدوكايين إذا كان لدى المريض تاريخ من النوبات الصرعية. لا ينبغي استخدام بروبافينون للمرضى الذين يعانون من الوهن العضلي، واضطرابات الإلكتروليت الشديدة، وضعف وظائف الكبد والكلى.

يُمنع استخدام توسيلات البريتيليوم في المرضى الذين يعانون من ثبات الناتج القلبي، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وتضيق الصمام الأبهري، والسكتة الدماغية الحادة، والفشل الكلوي الشديد.

[ 17 ]، [ 18 ]

التحمل والآثار الجانبية

يُلاحظ أقل عدد من الآثار الجانبية عند استخدام الليدوكايين. عند استخدامه بجرعات علاجية، عادةً ما يتحمل المرضى الأدوية المضادة لاضطراب النظم جيدًا. نادرًا ما يُصادف تسمم الليدوكايين (النعاس وفقدان التوازن، متبوعًا بتشنجات عضلية وهلوسات سمعية ونوبات صرع في الحالات الشديدة) في مجال تخدير القلب، ويُلاحظ بشكل رئيسي عند استخدام الليدوكايين للتخدير الناحي. الآثار الجانبية للأدينوزين ضئيلة نظرًا لقصر مدة تأثيره. أما الآثار الجانبية الخطيرة فهي نادرة للغاية.

ترتبط معظم الآثار الجانبية لأدوية اضطراب النظم بتأثيراتها الكهربية الفيزيولوجية الرئيسية. بسبب إطالة التوصيل الأذيني البطيني، يمكن للعديد من هذه الأدوية أن تُسبب بطء القلب. يزداد احتمال حدوثه بزيادة الجرعة. لذلك، يمكن للأدينوزين، مع زيادة الجرعة، أن يُسبب بطءًا شديدًا في القلب، والذي يزول بسرعة بعد إيقاف تسريب الدواء أو إعطاء الأتروبين وريديًا. نادرًا ما يحدث بطء القلب مع إعطاء النيبنتان. لا يُسبب الليدوكايين وتوسيلات البريتيليوم حدوث بطء القلب، لأنهما لا يُطيلان التوصيل الأذيني البطيني.

تتميز العديد من الأدوية المضادة لاضطراب النظم، بدرجة أو بأخرى، بتأثير مُولِّد لاضطراب النظم، والذي قد يُؤدي إلى اضطرابات نظم بطينية خطيرة، مثل تورساد دي بوينت. غالبًا ما يتطور هذا الاضطراب عند وصف الأدوية التي تُطيل فترة QT: أدوية من الفئتين IA وIII. على الرغم من أن الأميودارون، كغيره من أدوية الفئة الثالثة، يُسبب حصارًا لقنوات البوتاسيوم، وبالتالي يُطيل فترة QT، إلا أن حدوث تسرع القلب البطيني نادرًا ما يُلاحظ عند إعطائه وريديًا. لذلك، فإن الإطالة الطفيفة لفترة QT لا تُشير إلى إيقاف إعطائه. يُبطئ الليدوكايين، كغيره من الأدوية المضادة لاضطراب النظم التي تُسبب حصارًا لقنوات الصوديوم، من إثارة البطين، وبالتالي قد يُصاب المرضى الذين يعانون من حصار الأذيني البطيني، والذي يعتمد فقط على الإيقاع البطيني، بانقطاع الانقباض عند استخدام الليدوكايين. يمكن ملاحظة حالة مماثلة عند الاستخدام الوقائي لليدوكايين بعد إزالة المشبك الأبهر لاستعادة النظم الجيبي بعد عملية إزالة الرجفان لمرة واحدة. للبروبافينون تأثير مثبط على العقدة الجيبية، وقد يُسبب ضعفها، وفي حال الإعطاء السريع، قد يُسبب توقف القلب. في حالات نادرة، قد يُسبب انفصال الأذين البطيني. قد يُسبب استخدام الأدينوزين بجرعات كبيرة تثبيط نشاط العقدة الجيبية واختلال إيقاع البطين، مما قد يؤدي إلى فقدان مؤقت لدورات القلب.

جميع الأدوية المضادة لاضطراب النظم قادرة على خفض ضغط الدم بدرجات متفاوتة. يتجلى هذا التأثير بشكل أوضح في توسيلات البريتيليوم، وهو عامل مُثبط للوديّ من خلال آلية عمله. يتراكم توسيلات البريتيليوم في النهايات العصبية الأدرينالية الطرفية. في البداية، يسود التأثير المُحاكي للوديّ بسبب إطلاق النورإبينفرين. بعد ذلك، يمنع توسيلات البريتيليوم إطلاق النورإبينفرين، المرتبط بحصار الأدرينالي للخلية العصبية. قد يتجلى هذا في حدوث انخفاض حاد في ضغط الدم.

يمكن أن تُفاقم أدوية اضطراب النظم القلبي من الفئة الأولى، بالإضافة إلى الأميودارون، قصور القلب أو حتى التسبب فيه، خاصةً في ظل انخفاض انقباض البطين الأيسر نتيجة التأثير السلبي لهذه الأدوية. يُظهر الليدوكايين تأثيرًا سلبيًا واضحًا فقط عند تركيزات عالية من الدواء في بلازما الدم.

تُسبب أدوية اضطراب النظم القلبي من الفئة الأولى (IA) عددًا من الآثار الجانبية نتيجةً لتأثيرها المضاد للكولين، والتي تتجلى في جفاف الفم، واضطرابات التكيف، وصعوبة التبول، خاصةً لدى كبار السن المصابين بتضخم البروستاتا. ويقل تأثيرها المضاد للكولين مع استخدام البروكيناميد.

يمكن أن تُسبب البروبافينون والأميودارون والأدينوزين تشنجًا قصبيًا. إلا أن هذا التأثير يعتمد على آليات مختلفة. يعود التأثير التشنجي القصبي للبروبافينون والأميودارون إلى قدرتهما على حجب مستقبلات بيتا الأدرينالية في الشعب الهوائية. يمكن للأدينوزين (نادرًا) أن يُحفز تطور التشنج القصبي، خاصةً لدى الأشخاص الذين يعانون من الربو القصبي. يؤدي تفاعل الأدينوزين لدى هؤلاء المرضى مع النمط الفرعي A2b من مستقبلات الأدينوزين إلى إطلاق الهيستامين، الذي يُسبب بدوره التشنج القصبي من خلال تحفيز مستقبلات H1.

تشمل الآثار الجانبية الأخرى للأدينوزين قدرته على تقليل مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، وزيادة التحويلة داخل الرئة، وتقليل تشبع الأكسجين الشرياني (SaO2) عن طريق تثبيط تضيق الأوعية الدموية الرئوي الناتج عن نقص الأكسجين، على غرار NH وNNH، وإن كان بدرجة أقل بكثير. يمكن أن يسبب الأدينوزين تضيق الأوعية الدموية الكلوية، والذي يصاحبه انخفاض في تدفق الدم الكلوي، ومعدل الترشيح الكبيبي، وإدرار البول.

قد يرتبط استخدام البروبافينون، وكذلك البروكيناميد، بتطور رد فعل تحسسي.

يمكن لليدوكايين، الذي يمتلك خصائص التخدير الموضعي، أن يسبب آثارًا جانبية على الجهاز العصبي المركزي (تشنجات، إغماء، توقف التنفس) فقط عند إعطاء جرعات سامة.

تفاعل

تتمتع الأدوية المضادة لاضطراب النظم بمجموعة واسعة إلى حد ما من التفاعلات الدوائية سواء من حيث الطبيعة الدوائية الديناميكية أو الدوائية الحركية.

يُعزز البروكيناميد تأثير الأدوية المضادة لاضطراب النظم، ومضادات الكولين، والمضادة للخلايا، بالإضافة إلى مُرخيات العضلات. يُقلل الدواء من فعالية الأدوية المضادة للوهن العضلي. لم تُلاحظ أي تفاعلات بين البروكيناميد والوارفارين والديجوكسين.

يزيد استخدام الليدوكايين مع حاصرات بيتا من احتمالية انخفاض ضغط الدم وبطء القلب. يزيد البروبرانولول والسيميتيدين من تركيز الليدوكايين في البلازما، مما يُعيق ارتباطه بالبروتينات ويُبطئ من تثبيطه في الكبد. يُعزز الليدوكايين تأثير المخدر الوريدي والمنومات والمهدئات، بالإضافة إلى مرخيات العضلات.

يُثبِّط السيميتيدين نظام P450، وقد يُبطئ أيض البروبافينون. يزيد البروبافينون من تركيز الديجوكسين والوارفارين، ويُعزِّز تأثيرهما، وهو أمرٌ يجب مراعاته لدى المرضى الذين يتناولون الجليكوسيدات لفترة طويلة. يُقلِّل البروبافينون من إفراز الميتوبرولول والبروبرانولول، لذا يجب تقليل جرعاتهما عند استخدام البروبافينون. يزيد الاستخدام المُشترك مع المُخدِّرات الموضعية من احتمالية تلف الجهاز العصبي المركزي.

يُعزز استخدام الأميودارون لدى المرضى الذين يتناولون الديجوكسين في آنٍ واحدٍ انفصال هذا الأخير عن البروتين، ويزيد من تركيزه في البلازما. أما الأميودارون لدى المرضى الذين يتناولون الوارفارين، والثيوفيلين، والكينيدين، والبروكيناميد، فيقلل من تصفيتها. ونتيجةً لذلك، يتعزز تأثير هذه الأدوية. كما أن الاستخدام المتزامن للأميودارون وحاصرات بيتا يزيد من خطر انخفاض ضغط الدم وبطء القلب.

قد يُقلل استخدام بريتيليوم توسيلات مع أدوية أخرى مضادة لاضطراب النظم من فعاليته. يزيد بريتيليوم توسيلات من سمية جليكوسيدات القلب، ويعزز التأثير الرافع للضغط للكاتيكولامينات الوريدية (النورإبينفرين، الدوبوتامين). كما يُمكن أن يُعزز بريتيليوم توسيلات التأثير الخافض لضغط الدم لموسّعات الأوعية الدموية المُستخدمة في نفس الوقت.

يُعزز الديبيريدامول تأثير الأدينوزين عن طريق منع امتصاصه في الخلايا وإبطاء أيضه. كما يُعزز الكاربامازيبين تأثير الأدينوزين. في المقابل، تُعدّ الميثيل زانثينات (الكافيين والأمينوفيلين) مُضادات تُضعف تأثيره.

تحذيرات

يجب إعطاء جميع الأدوية المضادة لاضطراب النظم تحت مراقبة تخطيط القلب المستمر والتسجيل المباشر لضغط الدم، مما يسمح بمراقبة الآثار الجانبية المحتملة أو جرعة زائدة من الدواء في الوقت المناسب.

لتصحيح أي انخفاض محتمل في ضغط الدم، يجب أن يكون لدى طبيب التخدير دائمًا قابضات للأوعية الدموية. بعد انتهاء حقن الإيبوتيليد، من الضروري مراقبة تخطيط القلب الكهربائي لمدة 4 ساعات على الأقل حتى تعود فترة QT إلى طبيعتها. في حال ظهور تأثير مُسبب لاضطراب نظم القلب الناتج عن المنشطات الأدرينالية، يُعطى المريض مُستحضرات البوتاسيوم والمغنيسيوم عن طريق الوريد؛ ويُجرى تقويم نظم القلب أو إزالة الرجفان. في حال تباطؤ نظم القلب، يُوصف الأتروبين ومنشطات بيتا الأدرينالية.

على الرغم من أن الليدوكايين بجرعة علاجية لا يُسبب انخفاضًا ملحوظًا في انقباض عضلة القلب، إلا أنه يجب استخدامه بحذر لدى المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم (خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم الشديد)، وكذلك لدى المرضى الذين يعانون من قصور قلبي حاد مع انخفاض في انقباض عضلة القلب. قبل استخدام بروبافينون، يجب قياس توازن الإلكتروليتات لدى المريض (وخاصةً مستوى البوتاسيوم في الدم). في حال توسع المركب بأكثر من 50%، يجب إيقاف الدواء.

يجب استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة الأولى بحذر لدى المرضى الذين يعانون من تلف في الكبد والكلى، والذين هم أكثر عرضة للإصابة بالآثار الجانبية والآثار السامة.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]