زراعة الرئة

يُعد زرع الرئة خيارًا منقذًا للحياة للمرضى الذين يعانون من فشل تنفسي، مع ارتفاع خطر الوفاة على الرغم من العلاج الدوائي الأمثل. أكثر دواعي الاستعمال شيوعًا هي مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، والتليف الرئوي مجهول السبب، والتليف الكيسي، ونقص ألفا-1 أنتيتريبسين، وارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي. أما الدواعي الأقل شيوعًا فهي أمراض الرئة الخلالية (مثل الساركويد)، وتوسع القصبات، وأمراض القلب الخلقية.

تُستخدم زراعة الرئة المفردة أو المزدوجة بنجاح متساوٍ في معظم أمراض الرئة التي لا تشمل القلب؛ باستثناء الالتهابات المزمنة المنتشرة (مثل توسع القصبات)، حيث يُفضّل فيها زراعة الرئة المزدوجة. يُوصى بزراعة القلب والرئة في متلازمة آيزنمنغر وأي مرض رئوي مصحوب بخلل بطيني شديد لا رجعة فيه؛ ولا يُعدّ القلب الرئوي مؤشرًا لمثل هذه الزراعة لأن الحالة غالبًا ما تتكرر بعد زراعة الرئة. تُجرى زراعة الرئة المفردة والمزدوجة بنفس الوتيرة، وبمعدل أعلى بثماني مرات على الأقل من زراعة القلب والرئة.

تشمل موانع الاستعمال النسبية العمر (65 عامًا لزراعة رئة واحدة، و60 عامًا لزراعة رئتين، و55 عامًا لزراعة القلب والرئة)، والتدخين النشط، وجراحة الصدر السابقة، وبالنسبة لبعض المرضى المصابين بالتليف الكيسي وفي بعض المراكز الطبية، التهابات الرئة الناجمة عن سلالات مقاومة من بكتيريا بوركهولديريا سيباسيا، مما يزيد بشكل كبير من خطر الوفاة.

تُستحصل جميع الرئات تقريبًا من متبرعين جثث متوفين دماغيًا ونشطين قلبيًا. وفي حالات أقل شيوعًا، إذا لم تكن أعضاء المتبرع الجثث مناسبة، يُستخدَم جزء من متبرع حي للزراعة (عادةً في زراعة الأعضاء من الوالد إلى الطفل). يجب أن يكون المتبرع دون سن 65 عامًا، ولم يسبق له التدخين، وألا يُعاني من أي مرض رئوي نشط، كما يتضح من خلال الأكسجة (PaO2 _/ FiO2 _> 250-300 مم زئبق)، ومطاوعة الرئة (ضغط الشهيق الأقصى < 30 سم مكعب ماء عند ضغط دم ₁₅ مل/كجم، وضغط زفير إيجابي = 5 سم مكعب ماء)، وأن يكون مظهره طبيعيًا بالعين المجردة عند تنظير القصبات. يجب أن يكون المتبرعون والمتلقون تشريحيين (يُحدَّدون بالفحص الشعاعي) و/أو فسيولوجيًا (الحجم الكلي للرئة).

يجب تحديد توقيت الإحالة إلى عملية الزرع من خلال عوامل مثل درجة الانسداد (FEV1، حجم الزفير القسري في ثانية واحدة، FEV1 - حجم الزفير القسري < 25-30٪ من المتوقع في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، أو نقص ألفا 1 أنتيتريبسين أو التليف الكيسي)؛ Pa < 55 مم زئبق؛ Pa c > 50 مم زئبق؛ ضغط الأذين الأيمن > 10 مم زئبق وضغط الانقباض الأقصى > 50 مم زئبق للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي؛ تطور الأعراض السريرية والشعاعية والفسيولوجية للمرض.

لا تزال زراعة الرئة من أقل مجالات زراعة الأعضاء تطورًا في العصر الحديث. ويعتمد نجاح عملية زراعة الرئة على الاختيار الصحيح للمتبرع والمتلقي، والتشخيص المبكر لحالات الرفض، وفعالية مثبطات المناعة، والعلاج المناسب بمضادات العدوى في فترة ما بعد الجراحة.

يُعد تطور مرض الرئة في مرحلته النهائية مع تدمير أنسجة الرئة أو الأوعية الدموية أحد الأسباب الرئيسية للإعاقة والوفاة لدى المرضى البالغين. وقد طُوّرت العديد من خيارات زراعة الأعضاء لعلاج مرض الرئة في مرحلته النهائية، ولكل منها مزاياها النظرية والعملية. وتشمل هذه الخيارات زراعة الرئة وزراعة القلب والرئة. ويعتمد اختيار إجراء زراعة الرئة بشكل كبير على عواقب ترك الرئة الأصلية في مكانها. على سبيل المثال، لا يُنصح بزراعة رئة واحدة في حالة وجود عدوى أو انتفاخ فقاعي شديد في الرئة المقابلة. قد تُصيب العدوى المتصالبة الرئة السليمة المزروعة، ويمكن أن يؤدي المرض الفقاعي الشديد في الرئة الأصلية إلى عدم توافق كبير بين التروية والتهوية وتحول في المنصف. في مثل هذه الحالات، تُعطى الأفضلية لزراعة كلتا الرئتين. زراعة الرئة الواحدة ممكنة تمامًا بدون انتفاخ فقاعي شديد ونادرًا ما تكون معقدة بالنزيف. ميزة أخرى لزراعة الرئة الواحدة هي أن عملية توصيل القصبات الهوائية التي يتم إجراؤها تشفى بمضاعفات أقل بكثير مقارنة بعملية توصيل القصبة الهوائية المفردة في زراعة الرئتين.

قد تؤدي زراعة الرئة المزدوجة إلى نتائج وظيفية أفضل في علاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي في مرحلته النهائية. تتطلب زراعة الرئة المزدوجة استخدام CPB مع حقن الهيبارين الجهازي الكامل وتشريح المنصف بشكل واسع، وكلاهما يزيد بشكل كبير من خطر اعتلال تخثر الدم بعد الجراحة. قد يكون زرع الرئة المتتالي الثنائي، المستخدم حديثًا في الممارسة السريرية، بديلاً عن زراعة الرئة المزدوجة الكتلية، لأنه يجمع بين مزايا استخدام مفاغرة القصبات الهوائية ويلغي الحاجة إلى CPB.

عند تشخيص ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن المصحوب بفشل البطين الأيمن، تُعدّ زراعة القلب والرئة الخيار الأمثل. مع ذلك، في حال الحفاظ على وظائف القلب، قد يكون زرع رئة معزولة الخيار الأمثل لمريض يعاني من مرض رئوي مميت.

السمات التشريحية والفسيولوجية للجهاز التنفسي والتغيرات المرضية الفسيولوجية في المرحلة النهائية من أمراض الرئة البرنشيمية. تتميز المرحلة النهائية من أمراض الرئة البرنشيمية بأسباب تقييدية أو انسدادية أو معدية. تتميز أمراض الرئة التقييدية بتليف خلالي مع فقدان مرونة الرئة وقابليتها للتمدد. معظم الأمراض التليفية مجهولة السبب (غير واضحة المصدر)، ولكنها قد تكون ناجمة أيضًا عن تلف استنشاقي أو عمليات مناعية. تؤثر أمراض الرئة الخلالية على الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى ظهور ارتفاع ضغط الدم الرئوي. تتجلى أمراض هذه الفئة وظيفيًا بانخفاض في حجم الرئة وقدرتها على الانتشار مع الحفاظ على معدل تدفق الهواء.

السبب الأكثر شيوعًا لمرض الانسداد الرئوي في مرحلته النهائية هو انتفاخ الرئة الناتج عن التدخين، ولكن هناك أسباب أخرى، بما في ذلك الربو وبعض الأمراض الخلقية النادرة نسبيًا. من بينها نقص ألفا-1-أنتيتريبسين المرتبط بانتفاخ الرئة الفقاعي الشديد. في أمراض الانسداد الرئوي، تزداد مقاومة مجرى الهواء بشكل كبير، وينخفض معدل تدفق الزفير، ويزداد الحجم المتبقي بشكل كبير، وتتعطل العلاقة بين التهوية والتروية.

للتليف الكيسي وتوسع القصبات أسبابٌ معديةٌ في المرحلة النهائية من أمراض الرئة. يُسبب التليف الكيسي انسدادًا في المسالك الهوائية الطرفية بالمخاط، والتهابًا شعبيًا مزمنًا، وتوسعًا في القصبات. إضافةً إلى ذلك، قد تكون المرحلة النهائية من أمراض الأوعية الدموية الرئوية نتيجةً لارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي، وهو مرض نادر نسبيًا مجهول السبب، ويتجلى بزيادة في ضغط الدم الرئوي الرئوي (PVR) بسبب تضخم عضلات الشريان الرئوي (PA) وتليف الشرايين الصغيرة. ومن الأسباب الأخرى لتشوه قاع الشريان الرئوي أمراض القلب الخلقية المصاحبة لمتلازمة آيزنمنجر والتشوهات الشريانية الوريدية المنتشرة.

المؤشرات الرئيسية لزراعة الرئة في المرحلة النهائية من أي مرض رئوي هي التدهور التدريجي في قدرة الجسم على التحمل، وزيادة الطلب على الأكسجين، واحتباس ثاني أكسيد الكربون. ومن العوامل الأخرى التي تُحدد مسبقًا إجراء عملية الزرع ظهور الحاجة إلى دعم التسريب المستمر، وظهور عجز جسدي واجتماعي.

يعتمد إجراء العملية على معدل تطور الخلل الوظيفي وقدرة البطين الأيمن على تعويض تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي. ونظرًا لمحدودية توافر أعضاء المتبرعين، تشمل موانع زراعة الرئة: سوء التغذية الحاد، أو الأمراض العصبية العضلية، أو الاعتماد على جهاز التنفس الصناعي (لأن قوة عضلات الجهاز التنفسي ضرورية للتعافي الناجح)؛ أو تشوه حاد في جدار الصدر أو مرض الجنبة (مما يُعقّد العمليات الجراحية والتهوية بعد الجراحة)؛ أو تطور فشل البطين الأيمن أو الاعتماد على الجلوكوكورتيكويد (لأن الستيرويدات تُعيق التئام مجاري الهواء المُفاغرة).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

زراعة الرئة: التحضير قبل الجراحة

يُعد اختبار وظائف الرئة قبل الجراحة وقسطرة القلب الأيمن، وعلاقة التهوية/التروية، وغازات الدم الشرياني، مفيدة للغاية في التنبؤ بالصعوبات المحتملة التي قد تحدث أثناء وبعد عملية التحريض. على سبيل المثال، قد يؤدي انخفاض معدلات تدفق الزفير واحتباس الهواء الرئوي غير الطبيعي إلى زيادة نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون، مما يؤدي إلى عدم استقرار الدورة الدموية أثناء تهوية القناع وبعد التنبيب الرغامي. قد يشير ارتفاع ضغط الدم الرئوي إلى الحاجة إلى قسطرة الوريد الرئوي لأن فشل البطين الأيمن قد يتطور فجأة تقريبًا عند بدء تهوية الرئة الواحدة أو خياطة الشريان الرئوي. حتى في حالة عدم وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي، يوصى باستخدام جهاز مجازة وريدي في هذه الحالات نظرًا لضعف تبادل الغازات. من الواضح أن مراقبة ضغط الشريان الجهازي والرئوي أمر حيوي في عملية زراعة الرئة، على الرغم من أن ضيق التنفس الشديد قد يجعل قسطرة الوريد الوداجي الداخلي صعبة قبل عملية التحريض.

زرع رئة واحدة

تتضمن عملية زراعة الرئة الواحدة استئصال الرئة وزرع الرئة الجديدة، بالإضافة إلى تحريك الثرب على سويقة وعائية لنقلها إلى القصبات الهوائية. إذا كانت الرئتان الأصليتان متضررتين بنفس القدر ولم يظهر أي دليل على وجود ندبات جنبية، تُختار الرئة اليسرى للزراعة لأسباب فنية: فالأوردة الرئوية اليمنى للمتلقي أصعب من اليسرى، والشعبة الرئوية اليسرى أطول، ويمكن للشق الرئوي الأيسر استيعاب رئة متبرع أكبر حجمًا من رئة المتلقي بسهولة أكبر. يُفضل معظم الجراحين انكماش رئة المتبرع أثناء الإزالة، باستخدام حاصرات الشعب الهوائية وأنابيب داخلية مزدوجة التجويف لهذا الغرض.

لإحداث التخدير، تُستخدم تقنية التنبيب السريع، وتُعطى الأفضلية للأدوية التي لا تُسبب تثبيطًا للقلب أو هيستامينيًا (مثل إيتوميدات، وبروميد فيكورونيوم). يُتجنب استخدام أكسيد النيتروجين لدى المرضى الذين يعانون من فقاعات أو زيادة في ضغط الدم الرئوي، وكذلك في الحالات التي يلزم فيها الحصول على نسبة 100% من الأكسجين للحفاظ على تشبع الدم الشرياني المقبول. تُستخدم بنجاح جرعات عالية من المواد الأفيونية، ومُثبطات الأروماتاز القوية، مع مُرخيات العضلات طويلة المفعول، للحفاظ على التخدير. مع بدء التهوية الرئوية المفردة، تحدث عادةً اضطرابات حادة في تبادل الغازات والديناميكا الدموية. تشمل طرق تحسين الأكسجة في هذه الحالات استخدام ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) في الرئة المستقلة، أو جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP)، أو التهوية عالية التردد في الرئة المستقلة مع خياطة الشريان الرئوي. إذا زاد ضغط مجرى الهواء الإيجابي (PAP) بشكل حاد في هذه المرحلة، فقد يحدث فشل في البطين الأيمن.

قد تُخفِّف موسِّعات الأوعية الدموية و/أو العوامل المُؤثِّرة في التقلص العضلي عبء العمل على الجانب الأيمن من القلب؛ فإذا لم تكن فعَّالة، يجب الاستمرار في التهوية الرئوية المفردة. وبالمثل، إذا تدهورت مؤشرات الديناميكية الدموية أو تشبع الدم الشرياني الجهازي مع تثبيت الشريان الرئوي قبل استئصال الرئة، فقد يكون من الضروري استخدام جهاز مجازة القلب والرئة.

بمجرد إعادة تروية رئة المتبرع، تنتهي فترة نقص التروية، ولكن عادةً ما يكون تشبع الشرايين الجهازية منخفضًا حتى تتم تهوية الطعم بشكل صحيح. في هذه المرحلة، قد يلزم إجراء تنظير قصبي لإزالة الإفرازات أو الدم من الشعب الهوائية لاستعادة تضخم الطعم. بعد اكتمال عملية توصيل الطعم بالقصبة الهوائية، يُنقل الثرب إلى الصدر على سويقة وعائية سليمة ويُلف حول عملية توصيل الطعم بالقصبة الهوائية. بعد إغلاق الصدر، يُستبدل الأنبوب القصبي بأنبوب رغامي قياسي.

زراعة الرئة المزدوجة

تُستخدم عملية زراعة الرئة المزدوجة بشكل شائع لدى المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي أو التليف الكيسي. تُجرى عملية زراعة الرئة المزدوجة في وضعية الاستلقاء، ولأن كلتا الرئتين تُستبدلان في وقت واحد، فإن استخدام مجازة القلب والرئة إلزامي. تُستخدم عملية السكتة القلبية الشللية لإجراء مفاغرة في جذع الأذين الأيسر الذي يحتوي على جميع فتحات الأوردة الرئوية الأربعة. ينقطع مجرى الهواء عند مستوى القصبة الهوائية، لذلك يُستخدم أنبوب رغامي قياسي. ونظرًا لضعف الإمداد الشرياني الجهازي للقصبة الهوائية، فإنها تُغلّف بثرب مُوَعّى. غالبًا ما يؤدي تشريح القلب الخلفي الواسع إلى إزالة العصب القلبي، ويصعب السيطرة على النزيف بعد الجراحة. تم إدخال عملية زراعة رئة واحدة متسلسلة ثنائية لنفس المجموعة من المرضى الذين تم تحديدهم لزراعة الرئة المزدوجة، ولكنها تُلغي الحاجة إلى مفاغرة القصبة الهوائية والقصبة الهوائية. أحد العيوب النسبية لهذه العملية هو أنه مع عملية الزرع المتتالية، يتم إطالة الوقت الإقفاري لعملية زرع الرئة الثانية بشكل كبير.

عملية زراعة الرئة

يُحقن محلول بلوري بارد لحفظ البروستاجلاندين عبر الشرايين الرئوية إلى الرئتين. تُبرّد أعضاء المتبرع بمحلول ملحي بارد كالثلج في الموقع أو عبر مجازة قلبية رئوية، ثم تُزال. تُعطى جرعة وقائية من المضادات الحيوية.

تتطلب زراعة الرئة المفردة بضع الصدر الخلفي الجانبي. تُزال الرئة الأصلية، وتُشكَّل فُراغات مع جذوع القصبات الهوائية والشرايين والأوردة الرئوية المقابلة لها في رئة المتبرع. تتطلب فُراغة القصبات الهوائية الانغلاف (إدخال أحد الطرفين في الطرف الآخر) أو لفّها بالثرب أو التامور لتحقيق التئام كافٍ. تتمثل مزايا هذه الطريقة في بساطة التقنية الجراحية، وعدم الحاجة إلى جهاز القلب والرئة ومضادات التخثر الجهازية (عادةً)، والدقة في اختيار الحجم، وملاءمة الرئة المقابلة من نفس المتبرع لمتلقي آخر. تشمل عيوبها احتمالية عدم توافق التهوية/التروية بين الرئتين الأصلية والمزروعة، واحتمالية ضعف التئام فُراغة قصبية واحدة.

تتطلب عملية زراعة الرئة المزدوجة شقًا في عظم القص أو شقًا أماميًا عرضيًا للصدر؛ وهي عملية مشابهة لزراعة رئة واحدة متتاليتين. ميزتها الرئيسية هي الإزالة الكاملة لجميع الأنسجة التالفة. أما عيبها فهو ضعف التئام مفاغرة القصبة الهوائية.

تتطلب عملية زراعة القلب والرئة شقًا قصيًا وسطيًا مع مجازة قلبية رئوية. تُشكَّل فُراغات بين الأبهر والأذين الأيمن والقصبة الهوائية، وتُشكَّل فُراغة القصبة الهوائية فوق موضع التفرع مباشرةً. تتمثل المزايا الرئيسية في تحسين وظيفة الطعم وزيادة موثوقية التئام فُراغة القصبة الهوائية، نظرًا لوجود الأوعية التاجية والشعب الهوائية ضمن فُراغة القلب والرئة. أما العيوب فتتمثل في طول مدة العملية والحاجة إلى جهاز دوران اصطناعي، والاختيار الدقيق للحجم، واستخدام ثلاثة أعضاء من متبرع لمريض واحد.

قبل إعادة تروية الرئة المزروعة، يُعطى المتلقي عادةً ميثيل بريدنيزولون وريديًا. يشمل المسار المعتاد للعلاج المثبط للمناعة مثبطات الكالسينيورين (سيكلوسبورين أو تاكروليموس)، ومثبطات أيض البيورين (آزاثيوبرين أو ميكوفينولات موفيتيل)، وميثيل بريدنيزولون. يُعطى الجلوبيولين المضاد للخلايا الليمفاوية (OKTZ) وقائيًا خلال أول أسبوعين بعد الزرع. قد يُوقف استخدام الجلوكوكورتيكويدات للسماح بشفاء طبيعي لمفاغرة القصبات الهوائية؛ ويُستبدل بجرعات أعلى من أدوية أخرى (مثل السيكلوسبورين والآزاثيوبرين). يستمر العلاج المثبط للمناعة لأجل غير مسمى.

يحدث الرفض لدى معظم المرضى على الرغم من العلاج المثبط للمناعة. تتشابه الأعراض والعلامات في الأشكال الحادة والمزمنة، وتشمل الحمى، وضيق التنفس، والسعال، وانخفاض تشبع الأكسجين (SaO2 ₎ ، وتسللات خلوية في صور الأشعة السينية، وانخفاض في FEV1 بأكثر من 10-15%. يجب التمييز بين الرفض الحاد المفرط والخلل الوظيفي المبكر للطُعم، والذي يحدث بسبب إصابة إقفارية أثناء عملية الزرع. يُؤكد التشخيص عن طريق خزعة عبر القصبات الهوائية بالتنظير القصبي، والتي تكشف عن تسلل لمفاوي حول الأوعية الدموية في الأوعية الصغيرة. عادةً ما تكون الجلوكوكورتيكويدات الوريدية فعالة. يختلف علاج الحالات المتكررة أو المقاومة للعلاج، ويشمل جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات، وسيكلوسبورين مُبخّر، وغلوبيولين مضاد للخلايا الليمفاوية، وجلوكوز بيتا-RT.

يحدث الرفض المزمن (بعد عام أو أكثر) لدى أقل من 50% من المرضى، ويأخذ شكل التهاب القصيبات المسدود، أو -في حالات أقل شيوعًا- تصلب الشرايين. قد يزيد الرفض الحاد من خطر الرفض المزمن. يعاني مرضى التهاب القصيبات المسدود من سعال وضيق في التنفس وانخفاض في حجم الزفير القسري (FEV1)، مع أو بدون وجود دليل جسدي أو شعاعي على مرض في مجرى الهواء. يجب استبعاد الالتهاب الرئوي في التشخيص التفريقي. يتم التشخيص عن طريق تنظير القصبات والخزعة. لا يوجد علاج فعال بشكل خاص، ولكن يمكن النظر في استخدام الجلوكوكورتيكويدات، والغلوبيولين المضاد للخلايا الليمفاوية، وOCTG، والسيكلوسبورين المستنشق، وإعادة زراعة الأعضاء.

أكثر المضاعفات الجراحية شيوعًا هي ضعف التئام مفاغرة القصبة الهوائية أو الشعب الهوائية. يُصاب أقل من 20% من متلقي رئة واحدة بتضيق الشعب الهوائية، مما يؤدي إلى ضيق التنفس وانسداد مجرى الهواء؛ ويمكن علاجه بتوسيع القصبة الهوائية ووضع دعامة. تشمل المضاعفات الجراحية الأخرى بحة الصوت وشلل الحجاب الحاجز الناتج عن إصابة متكررة في الحنجرة أو العصب الحجابي؛ واضطراب حركة الجهاز الهضمي الناتج عن إصابة العصب المبهم الصدري؛ واسترواح الصدر. يُصاب بعض المرضى باضطرابات نظم القلب فوق البطيني، ربما بسبب تغيرات في التوصيل ناجمة عن خياطة الوريد الرئوي الأذيني.

ما هو تشخيص عملية زراعة الرئة؟

بعد عام واحد، يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة 70% للمرضى الذين أجريت لهم عمليات زرع من متبرع حي و77% للمرضى الذين أجريت لهم عمليات زرع من متبرع متوفى. وبشكل عام، يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة بعد 5 سنوات 45%. ويكون معدل الوفيات أعلى لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي أو التليف الرئوي مجهول السبب أو الساركويد وأقل لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن أو نقص ألفا1-أنتيتريبسين. ويكون معدل الوفيات أعلى في عمليات زرع الرئة المفردة منه في عمليات زرع الرئتين. الأسباب الأكثر شيوعًا للوفاة خلال شهر واحد هي فشل الطعم الأولي ونقص التروية وإصابة إعادة التروية والالتهابات (مثل الالتهاب الرئوي) باستثناء الفيروس المضخم للخلايا؛ والأسباب الأكثر شيوعًا بين شهر واحد وسنة واحدة هي الالتهابات وبعد عام واحد، التهاب القصيبات المسدودة. تشمل عوامل خطر الوفاة عدم تطابق الفيروس المضخم للخلايا (إيجابي المتبرع وسلبي المتلقي) وعدم تطابق مستضد الكريات البيضاء البشرية (HLA-DR) ومرض السكري والحاجة السابقة إلى التهوية الميكانيكية أو الدعم المؤثر على التقلص العضلي. نادرًا ما يتكرر المرض، وهو أكثر شيوعًا لدى مرضى داء الرئة الخلالي. يكون تحمل التمارين الرياضية محدودًا نوعًا ما بسبب الاستجابة المفرطة للتهوية. يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد بعد زراعة القلب والرئة 60% للمرضى والطعوم.

تقييم حالة المريض بعد زراعة الرئة

يشمل علاج المرضى بعد زراعة الرئة المعزولة دعمًا تنفسيًا مكثفًا وتشخيصًا تفريقيًا بين الرفض والتهاب الرئة، حيث تُستخدم خزعات عبر القصبات الهوائية باستخدام منظار قصبي مرن. قد يحدث فشل تنفسي مبكر نتيجة إصابات الحفاظ أو إعادة التروية، ويتميز بوجود تدرج أكسجيني شرياني-سنخي واضح، وانخفاض مرونة أنسجة الرئة (انخفاض مرونة الرئة)، ووجود ارتشاحات متنية، على الرغم من انخفاض ضغط ملء القلب. في هذه الحالات، تُستخدم التهوية الميكانيكية مع ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP)، ولكن نظرًا لخصائص مفاغرة المسالك الهوائية المستعادة حديثًا، يُحافظ على ضغط الاستنشاق عند أدنى قيمه. كما يُحافظ على FiO2 عند أدنى قيمه، مما يسمح بالحصول على تشبع دم كافٍ.

بالإضافة إلى المضاعفات الجراحية، التي قد تشمل النزيف، واسترواح الصدر، وخلل الطعم المبكر، والحاجة إلى التهوية الميكانيكية لفترات طويلة، فإن زراعة الرئة تنطوي على مخاطر عالية للغاية من المضاعفات المعدية. تتميز الرئة عن الأعضاء الحشوية المزروعة بتعرضها المباشر للبيئة. ضعف التصريف اللمفاوي، وضعف وظيفة الخلايا الظهارية الهدبية، ووجود خط خياطة عبر الشعب الهوائية - هذه العوامل وغيرها - تزيد من قابلية الرئتين المزروعتين للعدوى. خلال الشهر الأول بعد الجراحة، تُعد البكتيريا السبب الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي. بعد هذه الفترة، يصبح التهاب الرئة الناتج عن الفيروس المضخم للخلايا هو الأكثر شيوعًا. نوبات الرفض الحاد بعد زراعة الرئة شائعة ويصعب التمييز بينها وبين العدوى بناءً على السمات السريرية وحدها. هذا التمييز ضروري لأن الكورتيكوستيرويدات المستخدمة لعلاج الرفض قد تؤدي إلى تفاقم الالتهاب الرئوي وتعزيز الإنتان الجهازي المعمم. قد تكون عينات سائل غسل القصبات الهوائية أو البلغم المأخوذة أثناء تنظير القصبات مفيدة في تشخيص مسببات الأمراض المعدية. يلزم إجراء خزعة عبر القصبات الهوائية أو خزعة رئوية مفتوحة لتشخيص الرفض.

يُعد النزيف أكثر المضاعفات شيوعًا بعد زراعة الرئة المزدوجة، خاصةً لدى المرضى المصابين بأمراض الجنبة أو متلازمة آيزنمنغر مع وجود أوعية دموية جانبية واسعة في المنصف. تُعرَّض الأعصاب الحجابية، والمبهمة، والحنجرية الراجع لخطر كبير أثناء زراعة الرئة، وتُعقِّد إصابتها عملية فصل التهوية الميكانيكية واستعادة التنفس التلقائي الكافي. عادةً ما يحدث الشفاء الأولي في معظم حالات مفاغرة القصبات الهوائية؛ وفي حالات نادرة جدًا، تؤدي ناسور القصبات الهوائية إلى تضيق، والذي يُمكن علاجه بنجاح باستخدام دعامات السيليكون والتوسيعات. في المقابل، غالبًا ما تؤدي حالات فشل مفاغرة القصبة الهوائية إلى التهاب المنصف المميت. وقد وُصفت حالة التهاب القصيبات الهوائية المُسِدّ، الذي يتميز بتدمير القصيبات التنفسية الصغيرة، بعد زراعة القلب والرئة.

[ 5 ]، [ 6 ]