زراعة البنكرياس

زراعة البنكرياس هي شكل من أشكال استبدال خلايا بيتا البنكرياسية، يُعيد مستويات السكر في الدم إلى وضعها الطبيعي، أو ما يُعرف بـ"الطبيعية" لدى مرضى السكري. ولأن المرضى يستبدلون حقن الأنسولين بمثبطات المناعة، تُجرى زراعة البنكرياس بشكل أساسي لمرضى السكري من النوع الأول المصابين بالفشل الكلوي، والذين يُعدّون بالتالي مرشحين لزراعة الكلى؛ وتُجرى حوالي 90% من عمليات زراعة البنكرياس بالتزامن مع زراعة الكلى. في العديد من المراكز، يُعدّ فشل العلاج التقليدي ووجود تاريخ من انخفاض سكر الدم غير المبرر معيارين لاختيار هذا العلاج. تشمل موانع الاستعمال النسبية: العمر فوق 55 عامًا، والإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية وتصلب الشرايين، والإصابة السابقة باحتشاء عضلة القلب، وجراحة مجازة الشريان التاجي، والتدخلات التاجية عن طريق الجلد، أو نتيجة إيجابية لاختبار الإجهاد؛ فهذه العوامل تزيد بشكل كبير من مخاطر ما حول الجراحة.

تشمل زراعة البنكرياس زراعة البنكرياس والكلى المتزامنة (SPK)، وزراعة البنكرياس بعد الكلى (PAK)، وزراعة البنكرياس فقط. تشمل مزايا زراعة البنكرياس بعد الكلى التعرض المتزامن لكلا العضوين لمثبطات المناعة، والحماية المحتملة للكلية المزروعة من الآثار الجانبية لارتفاع سكر الدم، والقدرة على مراقبة رفض الكلية؛ فالكلى أكثر عرضة للرفض من البنكرياس الذي يصعب رصد رفضه. تتمثل ميزة زراعة البنكرياس بعد الكلى في القدرة على تحسين مطابقة مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA) وتوقيت زراعة الكلى عند استخدام عضو من متبرع حي. يُستخدم زرع البنكرياس بشكل أساسي للمرضى غير المصابين بأمراض الكلى في مرحلتها النهائية ولكنهم يعانون من مضاعفات خطيرة لمرض السكري، بما في ذلك ضعف التحكم في مستوى السكر في الدم.

المتبرعون هم مرضى متوفون حديثًا تتراوح أعمارهم بين ١٠ و٥٥ عامًا، وليس لديهم تاريخ مرضي لعدم تحمل الجلوكوز أو تعاطي الكحول. في حالة زراعة البنكرياس والكلى (SPK)، يُجمع البنكرياس والكلى من المتبرع نفسه، وتُطبق نفس القيود على جمع الأعضاء المُطبقة على التبرع بالكلى. يُجرى عدد قليل (أقل من ١٪) من عمليات زراعة الأعضاء من متبرعين أحياء، إلا أن هذا الإجراء ينطوي على مخاطر كبيرة على المتبرع (مثل احتشاء الطحال، والخراج، والتهاب البنكرياس، وتسرب البنكرياس، وتكيسات كاذبة، وداء السكري الثانوي)، مما يحد من انتشاره.

حاليًا، يصل معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عامين في عمليات زراعة البنكرياس من متبرعين متوفين إلى 83%. المعيار الرئيسي للنجاح هو الحالة الوظيفية المثلى للعضو المزروع، والمعايير الثانوية هي عمر المتبرع الذي يزيد عن 45-50 عامًا وعدم استقرار الدورة الدموية بشكل عام. كما أن التجربة الحالية في زراعة جزء من البنكرياس من متبرع حي قريب تُعدّ متفائلة للغاية. يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد من عملية الزرع 68%، و38% لمدة عشر سنوات.

ومع ذلك، يتم الحصول على أفضل نتائج زراعة البنكرياس في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري من خلال زراعة الكلى والبنكرياس في وقت واحد.

تُعدّ تفاصيل الدعم التخديري لزراعة البنكرياس نموذجيةً عمومًا لهذه الفئة من مرضى الغدد الصماء. يُنصح بزراعة البنكرياس عادةً لمرضى السكري الذين يعانون من أشد مراحل المرض وتطوره السريع ومضاعفاته.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

السمات التشريحية والفسيولوجية للبنكرياس والتغيرات المرضية الفسيولوجية في حالة عدم كفاية وظيفته

تُعزى الحالة الصحية الشديدة لمرضى داء السكري، ممن يُنصحون بزراعة البنكرياس، إلى نقص حاد أو مزمن في الأنسولين. يُسبب نقص الأنسولين الحاد تطورًا سريعًا لاختلال توازن الكربوهيدرات وأنواع أخرى من عمليات الأيض، ويصاحبه مجموعة من أعراض السكري، تشمل ارتفاع سكر الدم، وبولًا سكريًا، وعطشًا متكررًا، وفقدانًا للوزن، بالإضافة إلى فرط الشهية، والحماض الكيتوني. يؤدي استمرار الإصابة بداء السكري لفترة طويلة إلى تلف وعائي جهازي - اعتلال الأوعية الدقيقة السكري. يتميز اعتلال الشبكية السكري، وهو تلف نوعي في أوعية الشبكية، بتطور تمددات الأوعية الدموية الدقيقة، والنزيف، وتكاثر الخلايا البطانية.

يتجلى اعتلال الكلية السكري في ظهور البروتين في البول وارتفاع ضغط الدم مع التطور اللاحق للفشل الكلوي المزمن.

الاعتلال العصبي السكري هو آفة محددة في الجهاز العصبي، والتي يمكن أن تتجلى في آفات متعددة متناظرة للأعصاب الطرفية، وآفات في جذع عصبي واحد أو أكثر، وتطور متلازمة القدم السكرية، وتكوين قرح غذائية في السيقان والقدمين.

بسبب ضعف المناعة، غالبًا ما يُصاب مرضى السكري بعدد كبير من الأمراض المصاحبة: التهابات الجهاز التنفسي الحادة المتكررة، والالتهاب الرئوي، وأمراض الكلى والمسالك البولية المعدية. كما يُلاحظ انخفاض في وظائف الغدد الصماء في المعدة والأمعاء والبنكرياس، وانخفاض ضغط الدم وضعف حركة المرارة، والإمساك. وغالبًا ما يُلاحظ انخفاض في الخصوبة لدى الشابات، واضطرابات في النمو لدى الأطفال.

[ 7 ]، [ 8 ]

التحضير قبل الجراحة وتقييم حالة المريض قبل الجراحة

يشمل الفحص قبل الجراحة فحصًا شاملًا للأعضاء والأجهزة الأكثر عرضة للإصابة بمرض السكري. من المهم تحديد علامات أمراض القلب التاجية، والاعتلال العصبي المحيطي، ودرجة اعتلال الكلية، واعتلال الشبكية. قد يُعقّد تصلب المفاصل تنظير الحنجرة والتنبيب الرغامي. قد يُشير وجود اعتلال عصبي مبهم إلى تباطؤ في إخراج الطعام الصلب من المعدة.

قبل الجراحة، يخضع هؤلاء المرضى لفحوصات كيميائية حيوية، تشمل اختبار تحمل الجلوكوز، وتحديد مستوى الببتيد-C في البول والبلازما، وتحديد مستوى سكر الدم (مؤشر التحكم في نسبة السكر في الدم خلال الأشهر السابقة)، وأجسام الأنسولين المضادة لخلايا الجزر. ولاستبعاد وجود حصوات صفراوية، يُجرى تصوير المرارة بالموجات فوق الصوتية.

بالإضافة إلى مراقبة نسبة الجلوكوز في البلازما قبل الجراحة بشكل مستمر، يتم عادةً إجراء تحضيرات ميكانيكية ومضادة للميكروبات للأمعاء.

التخدير المسبق

لا يختلف نظام العلاج المسبق عن النظام المستخدم في زراعة الأعضاء الأخرى.

الطرق الأساسية للتخدير

عند اختيار طريقة التخدير، تُعطى الأفضلية للتخدير العظمي مع التخدير الموضعي المُطوّل. يوفر التخدير الموضعي تسكينًا مناسبًا بعد الجراحة، وتنشيطًا مبكرًا للمرضى، وانخفاضًا ملحوظًا في عدد مضاعفات ما بعد الجراحة.

ميدازولام وريدي 5-10 ملغ، جرعة واحدة

+

هيكسوباربيتال وريدي 3-5 مجم/كجم، جرعة واحدة أو ثيوبنتال صوديوم وريدي 3-5 مجم/كجم، جرعة واحدة

+

فنتانيل وريدي 3.5-4 ميكروغرام/كغ، جرعة واحدة أو بروبوفول وريدي 2 ملغ/كغ، جرعة واحدة

+

الفنتانيل عن طريق الوريد 3.5-4 ميكروجرام/كجم، جرعة واحدة.

استرخاء العضلات:

بيسيلات أتراكوريوم وريديًا ٢٥-٥٠ ملغ (٠.٤-٠.٧ ملغ/كغ)، جرعة واحدة، أو بروميد بايبيكورونيوم وريديًا ٤-٦ ملغ (٠.٠٧-٠.٠٩ ملغ/كغ)، جرعة واحدة، أو بيسيلات سيساتراكوريوم وريديًا ١٠-١٥ ملغ (٠.١٥-٠.٣ ملغ/كغ)، جرعة واحدة. الحفاظ على التخدير: (تخدير عام متوازن قائم على الأيزوفلوران).

استنشاق الأيزوفلوران 0.6-2 MAC I (في وضع التدفق الأدنى)

+

أكسيد النيتروجين مع الأكسجين عن طريق الاستنشاق (0.3: 0.2 لتر/دقيقة)

+

جرعة فنتانيل وريدية 0.1-0.2 مجم، يتم تحديد تكرار الإعطاء حسب الملاءمة السريرية

+

ميدازولام وريدي بجرعة 0.5-1 مجم، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية أو (TVA) بروبوفول وريدي بجرعة 1.2-3 مجم/كجم/ساعة، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية

+

فنتانيل 4-7 ميكروجرام/كجم/ساعة، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية أو (التخدير العام المشترك بناءً على حصار فوق الجافية لفترة طويلة) محلول ليدوكايين 2%، فوق الجافية 2.5-4 مجم/كجم/ساعة

+

١- محلول بوبيفاكين ٠.٥٪، فوق الجافية ١-٢ ملغ/كغ/ساعة. فنتانيل ٠.١ ملغ، جرعة وريدية، يُحدد تواتر الإعطاء حسب الملاءمة السريرية. ميدازولام ١ ملغ، جرعة وريدية، يُحدد تواتر الإعطاء حسب الملاءمة السريرية. استرخاء العضلات:

بيسيلات أتراكوريوم عن طريق الوريد 1-1.5 مجم/كجم/ساعة أو بروميد بايبيكورونيوم عن طريق الوريد 0.03-0.04 مجم/كجم/ساعة أو بيسيلات سيساتراكوريوم عن طريق الوريد 0.5-0.75 مجم/كجم/ساعة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

العلاج المساعد

من أهم شروط بقاء عمليات زراعة البنكرياس والكلى على قيد الحياة الحفاظ على ضغط دم مركزي مرتفع (CVP) يتراوح بين 15 و20 ملم زئبق. لذلك، من المهم إجراء علاج تسريبي سليم، حيث تُعطى المكونات الرئيسية للمكون الغرواني: محلول ألبومين 25%، ومحلول هيدروكربونات الصوديوم 10%، ودكسترين بوزن جزيئي متوسط يتراوح بين 30,000 و40,000، وبلورات (30 مل/كجم) على شكل كلوريد الصوديوم/كلوريد الكالسيوم/كلوريد البوتاسيوم، و5% جلوكوز مع الأنسولين.

ألبومين، محلول 10-20٪، عن طريق الوريد 1-2 مل / كجم، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية أو

هيدروكسي إيثيل النشا، محلول 10٪، عن طريق الوريد 1-2 مل / كجم، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية أو

دكسترين، متوسط الوزن الجزيئي 30000-40000 وريديًا 1-2 مل/كجم، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية

دكستروز، محلول 5٪، عن طريق الوريد 30 مل / كجم، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية أو

كلوريد الصوديوم/كلوريد الكالسيوم/كلوريد البوتاسيوم عن طريق الوريد 30 مل/كجم، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية

الأنسولين عن طريق الوريد 4-6 وحدة، ثم يتم اختيار الجرعة بشكل فردي.

قبل إزالة المشابك الوعائية مباشرة، يتم إعطاء 125 ملغ من ميثيل بريدنيزولون و 100 ملغ من فوروسيميد:

ميثيل بريدنيزولون وريدي 125 مجم، جرعة واحدة

+

فوروسيميد 100 ملغ عن طريق الوريد مرة واحدة.

عند إعطاء الأنسولين قبل الجراحة، يجب تجنب انخفاض سكر الدم. يُعتبر المستوى الأمثل هو ارتفاع سكر الدم الخفيف، والذي يُصحّح بعد الجراحة عند الحاجة.

مراقبة مستويات الجلوكوز في البلازما أثناء الجراحة أمر بالغ الأهمية. عند تصحيح ارتفاع سكر الدم أثناء الجراحة، يُعطى الأنسولين كجرعة سريعة وحقنة في محلول جلوكوز ٥٪.

في الوقت الحاضر، يتم إجراء معظم عمليات زرع البنكرياس باستخدام تقنية تصريف المثانة، والتي تتضمن وضعها خارج الصفاق.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

كيف تتم عملية زراعة البنكرياس؟

يُعطى المتبرع مضاد تخثر، ويُحقن محلول بارد وحافظ عبر الشريان البطني. يُبرّد البنكرياس موضعيًا بمحلول ملحي بارد، ويُزال كتلةً مع الكبد (لزراعته في متلقين مختلفين) والجزء الثاني من الاثني عشر الذي يحتوي على أمبولة فاتر.

يُوضع بنكرياس المتبرع داخل الصفاق وجانبيًا في أسفل البطن. في عملية زرع البنكرياس الجزئي (SPK)، يُوضع البنكرياس في الربع السفلي الأيمن من البطن والكلى في الربع السفلي الأيسر. يبقى البنكرياس الأصلي في مكانه. تُشكَّل فُراغات بين الشريان الطحالي أو المساريقي العلوي للمتبرع والشريان الحرقفي للمتلقي، وبين الوريد البابي للمتبرع والوريد الحرقفي للمتلقي. بهذه الطريقة، تُطلَق الإفرازات الصماء بانتظام في مجرى الدم، مما يؤدي إلى فرط الأنسولين؛ وفي بعض الأحيان، تُشكَّل فُراغات بين الجهاز الوريدي البنكرياسي والوريد البابي، بالإضافة إلى استعادة الظروف الفسيولوجية الطبيعية، على الرغم من أن هذا الإجراء أكثر إيلامًا ومزاياه غير واضحة تمامًا. يُخاط الاثني عشر بقمة المرارة أو بالصائم لتصريف الإفرازات الخارجية.

تختلف برامج العلاج المثبط للمناعة، ولكنها تشمل عادةً Ig المثبط للمناعة، ومثبطات الكالسينيورين، ومثبطات تخليق البيورين، والجلوكوكورتيكويدات، والتي تُخفّض جرعتها تدريجيًا بحلول الشهر الثاني عشر. على الرغم من تثبيط المناعة الكافي، يحدث الرفض لدى 60-80% من المرضى، ويؤثر في البداية على الجهاز الخارجي الإفرازي أكثر من الجهاز الصمّاوي. بالمقارنة مع زراعة الكلى فقط، فإن خطر الرفض في زراعة الكلى الاصطناعية أعلى، وتميل حالات الرفض إلى التطور في وقت لاحق، والتكرار بشكل أكثر تكرارًا، وتكون مقاومة للعلاج بالجلوكوكورتيكويد. الأعراض والعلامات الموضوعية غير محددة.

في حالات SPK وRAK، يُشخَّص رفض البنكرياس بارتفاع مستوى الكرياتينين في المصل، ويصاحبه في أغلب الأحيان رفض الكلى. بعد زراعة البنكرياس فقط، يُستبعد الرفض بثبات تركيز الأميليز في البول لدى المرضى الذين يتمتعون بتدفق بول طبيعي؛ ويشير انخفاضه إلى بعض أشكال خلل وظيفة الطعم، ولكنه ليس محددًا للرفض. لذلك، يصعب التشخيص المبكر. يعتمد التشخيص على خزعة عبر الاثني عشر بمنظار المثانة بتوجيه الموجات فوق الصوتية. يُعالَج بغلوبيولين مضاد للخلايا الليمفاوية.

تحدث المضاعفات المبكرة لدى 10-15% من المرضى، وتشمل التهاب الجروح وانفصالها، ونزول دم شديد في البول، وتسرب البول داخل البطن، والتهاب البنكرياس الارتجاعي، والتهابات المسالك البولية المتكررة، وانسداد الأمعاء الدقيقة، وخراج البطن، وتجلط الطعوم. أما المضاعفات المتأخرة فتتعلق بفقدان صوديوم الصوديوم (NaHCO3) البنكرياسي في البول، مما يؤدي إلى انخفاض حجم الدم المتداول وحماض أيضي غير أنيوني. لا يبدو أن فرط الأنسولين يؤثر سلبًا على استقلاب الجلوكوز والدهون.

ما هو تشخيص عملية زراعة البنكرياس؟

في نهاية عام واحد، ينجو 78% من الطعوم وأكثر من 90% من المرضى. من غير المعروف ما إذا كان معدل نجاة المرضى الذين يخضعون لإجراء مثل زراعة البنكرياس أفضل من أولئك الذين لا يخضعون له؛ ومع ذلك، تتمثل الفوائد الرئيسية لهذا الإجراء في التخلص من الحاجة إلى الأنسولين، وتثبيت أو تحسين العديد من مضاعفات داء السكري (مثل اعتلال الكلية والاعتلال العصبي). تبلغ نسبة نجاة الطعوم 95% في حالة زراعة البنكرياس الكامل (SPK)، و74% في حالة زراعة البنكرياس الكامل (CAC)، و76% في حالة زراعة البنكرياس فقط؛ ويُعتقد أن معدل البقاء على قيد الحياة بعد زراعة البنكرياس الكامل (CAC) وزراعة البنكرياس فقط يكون أسوأ منه بعد زراعة البنكرياس الكامل (SPK) نظرًا لعدم وجود مؤشرات موثوقة للرفض.

تصحيح الاضطرابات وتقييم حالة المريض بعد الجراحة

نادرًا ما تتطلب فترة ما بعد الجراحة عناية مركزة، مع ضرورة المراقبة الدقيقة لمستوى الجلوكوز في البلازما واستخدام حقن الأنسولين. بمجرد استئناف التغذية الفموية، يصبح إعطاء الأنسولين غير ضروري في حال الحفاظ على وظيفة الطعم. من أهم مزايا تقنية تصريف المثانة إمكانية مراقبة وظيفة الطعم الخارجي، والتي تتدهور خلال نوبات الرفض. قد ينخفض مستوى حموضة البول، مما يعكس انخفاض إفراز بيكربونات البنكرياس، وقد تنخفض مستويات الأميليز في البول. أكثر مضاعفات ما بعد الجراحة شيوعًا هي تخثر الطعم والعدوى داخل البطن.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]