الورم الحبيبي لفيجنر وتلف الكلى

التهاب الحبيبات ويجنر هو التهاب حبيبي يصيب الجهاز التنفسي مع التهاب الأوعية الدموية النخري للأوعية الصغيرة والمتوسطة الحجم، بالإضافة إلى التهاب كبيبات الكلى النخري.

علم الأوبئة

يصيب داء ويجنر الحبيبي الرجال والنساء من جميع الأعمار بمعدلات متساوية تقريبًا. تتضمن المراجع الطبية وصفًا للمرض لدى الأطفال دون سن الثانية والأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 90 عامًا، ولكن متوسط أعمار المرضى يتراوح بين 55 و60 عامًا. في الولايات المتحدة، يُكتشف المرض غالبًا لدى ممثلي العرق الأبيض مقارنةً بالأمريكيين من أصل أفريقي. وقد ازداد معدل الإصابة بداء ويجنر الحبيبي، الذي اعتُبر لفترة طويلة مرضًا نادرًا، بسرعة في السنوات الأخيرة: ففي أوائل الثمانينيات، بلغ معدل الإصابة بهذا النوع من التهاب الأوعية الدموية الجهازي، وفقًا للدراسات الوبائية التي أجريت في المملكة المتحدة، 0.05-0.07 حالة لكل 100,000 نسمة، وفي الفترة من 1987 إلى 1989 - 0.28 حالة لكل 100,000 نسمة، وفي الفترة من 1990 إلى 1993 - 0.85 حالة لكل 100,000 نسمة. وفي الولايات المتحدة، يبلغ معدل الإصابة 3 حالات لكل 100 ألف نسمة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأسباب الورم الحبيبي لفيجنر

وُصفت حبيبات ويجنر لأول مرة عام ١٩٣١ من قِبل هـ. كلينجر كشكل غير مألوف من التهاب الشرايين العقدي. في عام ١٩٣٦، حدد ف. ويجنر هذا المرض كشكل تصنيفي مستقل، وفي عام ١٩٥٤، وضع ج. جودمان وج. تشيرغ معايير سريرية ومورفولوجية حديثة للتشخيص، تتضمن ثلاثية مميزة من العلامات: التهاب حبيبي في الجهاز التنفسي، والتهاب الأوعية الدموية النخري، والتهاب كبيبات الكلى.

لم يُحدد السبب الدقيق لداء حبيبات ويجنر. يُفترض وجود صلة بين الإصابة بداء حبيبات ويجنر والعدوى، وهو ما تؤكده بشكل غير مباشر حقائق ظهور المرض وتفاقمه المتكرر في فصلي الشتاء والربيع، وخاصةً بعد التهابات الجهاز التنفسي، وهو ما يرتبط بدخول مستضد (ربما فيروسي أو بكتيري) عبر الجهاز التنفسي. كما يُلاحظ ارتفاع وتيرة تفاقم المرض لدى حاملي المكورات العنقودية الذهبية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

طريقة تطور المرض

في السنوات الأخيرة، عُزي دورٌ رئيسيٌّ في التسبب بداء حبيبات ويجنر إلى الأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للعدلات (ANCA). في عام ١٩٨٥، أثبت إف جيه فان دير وود وآخرون لأول مرة أن الأجسام المضادة السيتوبلازمية تُكتشف بكثرة لدى مرضى حبيبات ويجنر، وأشاروا إلى أهميتها التشخيصية في هذا النوع من التهاب الأوعية الدموية الجهازي. لاحقًا، وُجدت الأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للعدلات في أشكال أخرى من التهاب الأوعية الدموية الصغيرة (التهاب الأوعية الدموية المجهري ومتلازمة شيرغ-ستراوس)، ولهذا السبب بدأت تُسمى هذه المجموعة من الأمراض بالتهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

الأعراض الورم الحبيبي لفيجنر

غالبًا ما تظهر بداية داء حبيبات ويجنر كمتلازمة تشبه أعراض الإنفلونزا، ويرتبط تطورها بتدفق السيتوكينات المسببة للالتهابات، والتي قد تكون ناتجة عن عدوى بكتيرية أو فيروسية تسبق المرحلة المبكرة من المرض. في هذه المرحلة، يعاني معظم المرضى من أعراض نموذجية لداء حبيبات ويجنر: الحمى، والضعف، والتوعك، وألم مفصلي متنقّل في المفاصل الكبيرة والصغيرة، وآلام عضلية ، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن.

تستمر الفترة المبكرة من المرض حوالي 3 أسابيع، وبعدها تظهر العلامات السريرية الرئيسية للمرض.

تتميز أعراض داء حبيبات ويجنر، كما هو الحال مع التهاب الأوعية الدموية الصغيرة الأخرى، بتعدد أشكال واضح يرتبط بتلف متكرر لأوعية الجلد والرئتين والكلى والأمعاء والأعصاب الطرفية. ويختلف تواتر هذه الأعراض باختلاف أشكال التهاب الأوعية الدموية الصغيرة.

التشخيص الورم الحبيبي لفيجنر

يكشف تشخيص داء حبيبات ويجنر عن عدد من التغيرات المخبرية غير النوعية: زيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، وزيادة كريات الدم البيضاء المتعادلة، وكثرة الصفيحات، وفقر الدم الطبيعي، وفي نسبة ضئيلة من الحالات، كثرة الحمضات. ومن السمات المميزة للداء خلل بروتين الدم مع زيادة مستويات الجلوبيولين. ويُكتشف عامل الروماتويد لدى 50% من المرضى. العلامة التشخيصية الرئيسية لداء حبيبات ويجنر هي ANCA، الذي يرتبط عياره بدرجة نشاط التهاب الأوعية الدموية. ويُلاحظ وجود c-ANCA (للبروتيناز-3) لدى معظم المرضى.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

علاج او معاملة الورم الحبيبي لفيجنر

في مساره الطبيعي دون علاج، يكون تشخيص التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA غير مواتٍ: قبل إدخال الأدوية المثبطة للمناعة في الممارسة السريرية، كان 80% من مرضى داء الحبيبات ويجنر يتوفون في السنة الأولى من المرض. في أوائل سبعينيات القرن الماضي، وقبل انتشار استخدام الأدوية المثبطة للخلايا، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات 38%.

مع استخدام العلاج المثبط للمناعة، تغير تشخيص حبيبات ويجنر: يسمح استخدام الأنظمة العلاجية العدوانية بتحقيق تأثير لدى 90٪ من المرضى، حيث يعاني 70٪ منهم من الشفاء التام مع استعادة وظائف الكلى أو استقرارها، واختفاء البول الدموي والعلامات خارج الكلى للمرض.

توقعات

يُحدَّد تشخيص داء الحبيبات الويغنرية بشكل أساسي بناءً على شدة تلف الرئة والكلى، ووقت ظهور المرض، ونظام العلاج المُتبع. قبل استخدام الأدوية المثبطة للمناعة، كان 80% من المرضى يتوفون خلال السنة الأولى من المرض، بينما كانت فترة البقاء على قيد الحياة أقل من 6 أشهر. أدى العلاج الأحادي بالجلوكوكورتيكويدات، الذي يُثبِّط نشاط التهاب الأوعية الدموية وتلف الجهاز التنفسي العلوي، إلى زيادة متوسط العمر المتوقع للمرضى، ولكنه لم يكن فعالًا في علاج تلف الكلى والرئة. أتاحت إضافة السيكلوفوسفاميد إلى العلاج تحقيق شفاء تام لأكثر من 80% من مرضى متلازمة الرئة الكلوية في سياق داء الحبيبات الويغنرية.

تشمل العوامل التنبؤية في التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA مستوى الكرياتينين قبل العلاج ونفث الدم. يُعد نفث الدم علامة تنبؤية غير مواتية لبقاء المريض على قيد الحياة، كما يُعد تركيز الكرياتينين في الدم عند بدء العملية الكلوية عامل خطر محدد للإصابة بالفشل الكلوي المزمن. في المرضى الذين يقل تركيز الكرياتينين في الدم عن 150 ميكرومول/لتر، تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة الكلوي لمدة 10 سنوات 80%. العامل الشكلي الرئيسي للتنبؤ الإيجابي هو نسبة الكبيبات الطبيعية في خزعة الكلى.

الأسباب الرئيسية للوفاة لدى المرضى المصابين بحبيبات ويجنر في المرحلة الحادة من المرض هي التهاب الأوعية الدموية العام، والفشل الكلوي الشديد، والالتهابات.

[ 24 ]، [ 25 ]