تشخيص الورم النجمي في الدماغ

تُعقّد مشكلة التشخيص المبكر والعلاج الفعال لأورام الدماغ تأخر طلب المساعدة من المرضى. كم من الناس يُسارعون إلى الطبيب بسبب الصداع، خاصةً إذا ظهرت الأعراض مؤخرًا؟ وعندما يصاحب القيء الصداع، غالبًا ما يكون الورم قد تفاقم بشكل ملحوظ، خاصةً إذا كان ورمًا خبيثًا. مع صغر حجم الورم، قد لا تظهر أي أعراض دائمة.

في المراحل المبكرة، قد يُكتشف مرض الدماغ صدفةً أثناء التصوير المقطعي أو الأشعة السينية. لكن هذا الفحص يتطلب أيضًا أسبابًا مقنعة.

سواءً حضر المريض الموعد بشكوى أو اكتُشف الورم أثناء الفحص، سيهتم الطبيب بالأعراض الموجودة . أولًا، يُقيّم الحالة العصبية، ويشمل ذلك وجود أعراض كالصداع، والغثيان، والقيء، والدوار، والنوبات. كما يدرس الطبيب وجود أعراض دماغية عامة، كالتعب السريع، وانخفاض القدرات الإدراكية، بالإضافة إلى الأعراض الموضعية التي قد تتغير تبعًا لموقع الورم، ويُجري تقييمًا أوليًا لدرجة ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة (فحص قاع العين).

الفحص السريري

أثناء الفحص البدني، تُقيّم الحالة الجسدية العامة وفقًا لمقياس كارنوفسكي أو مقياس ECOG [ 1 ]. يُقيّم هذا المقياس قدرة الشخص على عيش حياة طبيعية نشطة، ورعاية نفسه دون مساعدة خارجية، والحاجة إلى رعاية طبية، وهو ما يُستخدم أيضًا في إدارة مرضى السرطان. ووفقًا لكارنوفسكي، فإن المؤشر الذي يتراوح بين 0 و10 يشير إلى أن الشخص يحتضر أو أنه ميت بالفعل، بينما يشير المؤشر الذي يتراوح بين 20 و40 نقطة إلى ضرورة دخول الشخص إلى المستشفى، وتشير المؤشرات التي تتراوح بين 50 و70 نقطة إلى عجز المريض عن العمل واحتمال حاجته إلى رعاية طبية، وتشير المؤشرات التي تتراوح بين 80 و100 نقطة إلى نشاط طبيعي مع تفاوت شدة أعراض المرض.

في حال دخول المريض إلى منشأة طبية في حالة خطيرة، يُقيّم وعيه باستخدام مقياس غلاسكو. تُقيّم ثلاث علامات رئيسية: فتح العينين، ونشاط الكلام، والاستجابة الحركية. تُحدد النتيجة بمجموع النقاط. يشير الحد الأقصى لعدد النقاط (15) إلى وعي تام، بينما تشير 4-8 نقاط إلى غيبوبة، وتشير 3 نقاط إلى موت القشرة الدماغية.

الاختبارات

الاختبارات التقليدية، التي توصف بدلاً من ذلك لتقييم الحالة العامة لجسم المريض ووجود أمراض مصاحبة، لا تشير إلى وجود أورام. التغييرات في اختبارات الدم السريرية والكيميائية الحيوية ليست محددة، ولكنها ستكون بمثابة دليل عند وصف العلاج. بالإضافة إلى ذلك، قد يتم وصف الدراسات التالية (تحليل البول العام، وتحليل الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية، وتفاعل واسرمان، وتحديد علامات التهاب الكبد B و C، ومستضد الورم). نظرًا لأن علاج الورم يرتبط عادةً بالجراحة، والتي قد تتطلب نقل دم، فإن تحليل فصيلة الدم وعامل Rh يعتبر إلزاميًا. كما يتم استخدام التشخيص الجزيئي للأورام الدبقية بشكل متزايد في الممارسة السريرية الروتينية [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]. كما تم إطلاق مشروع تجريبي للفحص المبكر لأورام الخلايا النجمية في الدماغ باستخدام فحص التصوير بالرنين المغناطيسي [ 5 ].

يُعتبر الفحص النسيجي لعينة الورم المأخوذة أثناء الخزعة إلزاميًا. لكن المشكلة تكمن في استحالة أخذ مثل هذه العينة من كل مكان دون جراحة. غالبًا ما تُفحص منطقة صغيرة من الورم بعد استئصالها. مع أن الطب الحديث لا يمتلك اليوم أساليب جديدة لأخذ الخزعات طفيفة التوغل (مثل الخزعة التجسيمية، التي تُجرى بطريقتين)، والتي تُستخدم بناءً على نتائج الدراسات الآلية. [ 6 ]

التشخيص الآلي

تشمل التشخيصات الآلية لأورام المخ ما يلي:

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT) للدماغ. يُفضّل استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، الذي يُجرى بثلاثة إسقاطات وثلاثة أوضاع، مع وبدون تباين. في حال تعذر إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي، يُجرى التصوير المقطعي المحوسب، مع التباين. [ 7 ]
• قدرات التصوير بالرنين المغناطيسي الإضافية:
  • التصوير بالرنين المغناطيسي الانتشاري، الذي يحدد المؤشرات الكمية لانتشار جزيئات الماء في أنسجة المخ، وبفضله من الممكن تقييم إمداد الدم لأنسجة الأعضاء، ووجود الوذمة الدماغية، والعمليات التنكسية فيها.
  • - فحص تدفق الدم في الدماغ، والذي يسمح بتقييم خصائص الدورة الدموية الدماغية والتمييز بين الأمراض المختلفة. [ 8 ]
  • يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي على تقييم العمليات الأيضية في الدماغ وتحديد الحدود الدقيقة للورم.
• بحث إضافي:
  • التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) هو طريقة مبتكرة تتيح الكشف عن الأورام في مراحلها المبكرة تقريبًا. ويمكنه الكشف عن الأورام صغيرة الحجم. كما يُستخدم للتشخيص التفريقي لأورام الخلايا الدبقية المتكررة. [ 9 ]، [ 10 ]
  • تصوير الأوعية الدموية المباشر أو المقطعي المحوسب هو دراسة لأوعية الدماغ، ويُنصح به إذا أظهرت الدراسات الأولية وفرة في إمداد الورم بالدم. كما يسمح تصوير الأوعية الدموية بتحديد مدى الضرر الذي لحق بأوعية الدماغ.
• الأشعة السينية. قد لا تكون هذه الطريقة الأكثر موثوقية لتشخيص الأورام، ولكن يمكن أن تكون الأشعة السينية للعمود الفقري نقطة بداية لإجراء فحوصات لاحقة للتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي إذا لاحظ الطبيب منطقة مشبوهة في الصورة.

قد تشمل الطرق الإضافية لتقييم صحة المريض تخطيط القلب، وتخطيط كهربية الدماغ، والموجات فوق الصوتية، وتصوير الأعضاء بالأشعة السينية، والتنظير القصبي والمعدي الاثني عشري (في وجود أمراض مصاحبة)، أي أننا نتحدث عن فحص شامل كامل للمريض، مما يؤثر على اختيار بروتوكول علاج الورم.

يُنصح بإجراء فحص آلي، ليس فقط في مرحلة تشخيص المرض، بل أيضًا في فترة ما بعد الجراحة لتقييم جودة العملية وتوقع المضاعفات المحتملة. في حالة الأورام المنتشرة التي لا يوجد لها موقع واضح، وكذلك في حالة الأورام العميقة، يُجري الطبيب فحصًا باللمس. يجب إجراء التصوير المقطعي المحوسب، وهو المعيار التشخيصي بعد الجراحة، والتصوير بالرنين المغناطيسي الموصى به مع أو بدون مادة تباين، خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد العملية.

التشخيص التفريقي للأورام النجمية

يُعقّد التشخيص الأولي لورم الخلايا النجمية الدماغية، نظرًا لوجود الأعراض الرئيسية للمرض في أورام ذات أسباب أخرى، وبعض أمراض الدماغ العضوية، وحتى في الأمراض الجسدية. ولا يُمكن تحديد السبب الدقيق للأعراض إلا من خلال التشخيص التفريقي الشامل والدقيق. [ 11 ]

غالبًا ما يظهر الورم النجمي العقدي الحميد في التصوير بالرنين المغناطيسي كتكوين متجانس ذي حدود واضحة (يمكن تفسير عدم التجانس بوجود تكلسات وأكياس صغيرة). باستخدام التباين، يزداد حجم هذه الأورام بنسبة 40% (وهذا أكثر شيوعًا في الأورام النجمية الحميدة من نوع Gemstocytic)، بينما يكون التزايد واضحًا دائمًا في الشكل اللاأنسجي من الورم النجمي.

تظهر الأورام النجمية المنتشرة في الصورة كبقع ضبابية دون حدود واضحة. عندما تصبح هذه الأورام خبيثة، يتغير تركيبها ويظهر تباينها المميز.

يمكن تحديد الفرق بين الورم النجمي الشعري وأنواعه العقدية الأخرى من الورم الأرومي الدبقي والورم النجمي اللانمطي من خلال العلامات التالية: وجود حدود وملامح واضحة للورم في الحالة الأولى، ونمو الورم البطيء نسبيًا، وغياب تعدد الأشكال الخلوية، والحبيبات، وكتلة الورم الأصغر، والتلوين الموحد إلى حد ما للآفة المرضية على التصوير بالرنين المغناطيسي. [ 12 ]

الفرق الرئيسي بين الأورام النجمية المنتشرة والأورام الموضعية (العقدية، البؤرية) هو غياب حدود واضحة للورم. ويُشير انخفاض درجة خباثة الورم إلى التجانس النسبي للهياكل الداخلية للورم، وغياب بؤر النخر.

الورم النجمي اللاأنسجي هو مزيج بين الأورام النجمية المنتشرة منخفضة الدرجة والأورام الدبقية العدوانية. يختلف عن الأورام النجمية المنتشرة العادية في تعدد أشكاله الخلوية (وجود خلايا بأشكال وأحجام وأبعاد مختلفة في الورم) ونشاطه الانقسامي، أي عدد الخلايا التي تخضع للانقسام. الانقسام المتساوي هو عملية انقسام تتكون من أربع مراحل لجميع خلايا الجسم باستثناء الخلايا الجرثومية. [ 13 ]

يتميز الورم النجمي اللاأنسجي عن أورام الدماغ بعاملين: غياب البؤر النخرية وعلامات تكاثر الأوعية الدموية. تنقسم الخلايا الدبقية فقط. تكمن خطورة هذا الورم في نموه السريع وصعوبة تحديد حدود موقعه. لا يقتصر نمو الورم الدماغي على سرعة نموه الفائقة (على مدى عدة أسابيع وأشهر)، بل يتسبب أيضًا في موت خلايا الدماغ، وتغيرات في أوعية الدماغ، وتعطيل وظائفه تمامًا، مما قد يؤدي إلى وفاة المريض حتى في حالة العلاج.

تُعقد آمال كبيرة فيما يتعلق بالتشخيص التفريقي على التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ [ 14 ]. ويتم أخذ العديد من العوامل في الاعتبار:

• التردد (يتم اكتشاف الأورام الدبقية في 1/3 من المرضى، منها ما يقرب من نصف الأورام النجمية من مواقع مختلفة)،
• عمر المريض (يتم تشخيص الأطفال في كثير من الأحيان بأورام نجمية منخفضة الخباثة، وأقل شيوعًا بالمتغير اللاأنسجي للورم؛ أما في البالغين وكبار السن، على العكس من ذلك، فإن الأورام النجمية اللاأنسجة وورم الأرومة الدبقية مع احتمال كبير للتحول إلى سرطان هي أكثر شيوعًا)،
• موقع الورم (عند الأطفال، غالبًا ما تتأثر هياكل المخيخ وجذع الدماغ، وفي حالات أقل شيوعًا يتطور الورم في منطقة العصب البصري والتصالب، وعند البالغين، تتكون الأورام عادةً في النخاع الشوكي والقشرة الدماغية)،
• نوع الانتشار (بالنسبة لأورام الدماغ والأورام النجمية منخفضة التمايز، يعتبر انتشار العملية إلى النصف الثاني من الدماغ سمة مميزة).
• عدد البؤر (البؤر المتعددة هي سمة مميزة للأورام الخبيثة ذات النقائل؛ في بعض الأحيان يتجلى الورم الأرومي الدبقي بهذه الطريقة)،
• البنية الداخلية للورم:
  • 20% من أورام الخلايا النجمية تتميز بوجود تكلسات في الورم، بينما تحتوي أورام الخلايا الدبقية القليلة التغصن على تكلسات في ما يقرب من 90% من الحالات (يتم تحديدها بشكل أفضل عن طريق التصوير المقطعي المحوسب)
  • بالنسبة لأورام الدماغ والأورام ذات النقائل، فإن السمة المميزة هي عدم تجانس البنية، وهو ما يكشفه التصوير بالرنين المغناطيسي.
• رد فعل للتباين (لا تميل الأورام النجمية الحميدة إلى تراكم التباين، على عكس الأورام الخبيثة)،
• يسمح التصوير بالرنين المغناطيسي الانتشاري بالتمييز بين عملية الورم في المخ والخراج أو الكيس البشروي أو السكتة الدماغية بناءً على قوة الإشارة (وهي أضعف في الأورام) [ 15 ]. يتم ملاحظة بقعة مميزة على شكل إسفين في السكتة الدماغية.

تساعد الخزعة على التمييز بين العملية المعدية في الدماغ والورم (الورم)، وتحديد نوع خلايا الورم. إذا تعذر إجراء جراحة مفتوحة أو كان الورم عميقًا، تُستخدم خزعة مجسمة قليلة التوغل، مما يساعد، دون فتح الجمجمة، على تحديد مدى خطورة الورم من حيث الخباثة.