العلاجات الجراحية للألم

يمكن تقسيم الطرق الجراحية لعلاج متلازمات الألم إلى ثلاث مجموعات:

• تشريحي؛
• مدمر؛
• طرق تعديل الأعصاب

تتمثل العمليات التشريحية في إزالة الضغط، ونقل العصب، وتفتيته. عند الحاجة، تُجرى هذه العمليات غالبًا في المرحلة الأولى من العلاج الجراحي، وتكون في كثير من الحالات موجهة وراثيًا. من المعروف أن النتيجة الوظيفية الأكثر اكتمالًا للعلاج الجراحي لألم العصب الثلاثي التوائم تتحقق عن طريق إزالة الضغط الدقيق لجذر العصب الثلاثي التوائم. في هذه الحالة، تُعد هذه العملية الجراحية الوحيدة المُبررة وراثيًا، وغالبًا ما تُتيح التخلص تمامًا من متلازمة الألم. وقد وجدت العمليات التشريحية تطبيقًا واسعًا في العلاج الجراحي لمتلازمات النفق. في السنوات الأخيرة، لم تُستخدم عمليًا في الدول المتقدمة عمليات "تشريحية" مثل تفتيت جذور السحايا، واستئصال الصفيحة الفقرية الاستكشافي مع استئصال الندبات والالتصاقات، وخاصةً العمليات المتكررة من هذا النوع. فهي لا تُعتبر عديمة الفائدة فحسب، بل غالبًا ما تُسبب التصاقات وندوبًا أشد خطورة.

العمليات التدميرية هي تدخلات على أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي المحيطي والمركزي، والغرض منها هو قطع أو تدمير مسارات حساسية الألم وتدمير الهياكل التي تدرك وتعالج معلومات الألم في النخاع الشوكي والدماغ.

كان يُعتقد سابقًا أن قطع مسارات الألم أو تدمير البُنى المُستشعرة له يُمكن أن يمنع تطور الألم المرضي. وقد أظهرت سنوات طويلة من الخبرة في استخدام العمليات التدميرية أنه على الرغم من كفاءتها العالية نسبيًا في المراحل المبكرة، إلا أن متلازمات الألم تتكرر في معظم الحالات. حتى بعد التدخلات الجذرية التي تهدف إلى تدمير وقطع مسارات الألم في الدماغ والحبل الشوكي، تحدث انتكاسة متلازمة الألم في 60-90% من الحالات. يمكن أن يؤدي تدمير البُنى العصبية في حد ذاته إلى تكوين بروتين GPUK، والأهم من ذلك، أنه يُساهم في انتشار النشاط المرضي للخلايا العصبية إلى "أرضيات" أعلى من الجهاز العصبي المركزي، مما يؤدي عمليًا إلى انتكاس متلازمة الألم بشكل أكثر حدة. بالإضافة إلى ذلك، تُسبب العمليات التدميرية، نظرًا لعدم قابليتها للعكس، مضاعفات خطيرة في 30% من الحالات (شلل، شلل، خلل في أعضاء الحوض، تنمل مؤلم، وحتى خلل في الوظائف الحيوية).

في الوقت الحالي، في الدول المتقدمة، لا تُستخدم العمليات التدميرية إلا لدى عدد محدود من المرضى شبه المهزومين الذين يعانون من أشكال حادة من الألم المزمن لا تستجيب لأي طرق علاج أخرى. وتُستثنى من هذه القاعدة عملية DREZ، وهي قطع انتقائي للألياف الحسية في منطقة دخول الجذور الخلفية إلى النخاع الشوكي. في الوقت الحالي، تقتصر دواعي استخدام عمليات DREZ على حالات تمزق ما قبل العقدة في الجذوع الأولية للضفيرة العضدية. تجدر الإشارة إلى ضرورة الاختيار الدقيق للمرضى لهذه العملية، لأن "تمركز" الألم مع وجود علامات واضحة على فقدان العصبونات يجعل تشخيص هذه العمليات غير مواتٍ للغاية.

التعديل العصبي - أساليب التأثير الكهربائي أو الوسيط على الجهاز العصبي المحيطي و/أو المركزي، والتي تُعدِّل ردود الفعل الحركية والحسية للجسم من خلال إعادة هيكلة آليات التنظيم الذاتي المعطلة للجهاز العصبي المركزي. ينقسم التعديل العصبي إلى طريقتين رئيسيتين.

• التحفيز العصبي - التحفيز الكهربائي للأعصاب الطرفية والحبل الشوكي والدماغ؛
• طريقة لإعطاء جرعات محددة من الأدوية داخل القراب الشوكي باستخدام مضخات قابلة للبرمجة (تستخدم في أغلب الأحيان لمتلازمات الألم السرطانية أو عندما يكون التحفيز العصبي غير فعال).

في علاج متلازمات الألم غير الأورامية، يتم استخدام طرق التحفيز العصبي في أغلب الأحيان، والتي يمكن تقسيمها إلى:

• التحفيز الكهربائي للحبل الشوكي؛
• التحفيز الكهربائي للأعصاب الطرفية؛
• التحفيز الكهربائي لهياكل الدماغ العميقة؛
• التحفيز الكهربائي للقشرة المركزية (الحركية) في الدماغ.

أكثر الطرق المذكورة شيوعًا هي تحفيز النخاع الشوكي المزمن (CSCS). آلية عمل CSCS:

1. الحصار الكهربي الفيزيولوجي لتوصيل نبضات الألم؛
2. إنتاج وسطاء مضادين للألم (حمض جاما أمينوبوتيريك، السيروتونين، الجلايسين، النورأدرينالين، إلخ) وتعزيز التأثيرات التنازلية لنظام مضاد للألم؛
3. توسع الأوعية الدموية الطرفية بسبب التأثيرات على الجهاز العصبي الودي.

وقد حدد معظم المؤلفين المؤشرات الرئيسية التالية للتحفيز العصبي:

• "متلازمة جراحة الظهر الفاشلة" (FBSS)، والتي تُترجم إلى "متلازمة جراحة العمود الفقري الفاشلة"، ويُطلق عليها أيضًا "متلازمة ما بعد استئصال الصفيحة الفقرية"، و"متلازمة جراحة العمود الفقري المستنفدة، وما إلى ذلك".
• الألم العصبي الناجم عن تلف أحد الأعصاب الطرفية أو أكثر (بعد الإصابات والتلف الطفيف، والعمليات الجراحية، والضغط على الأنسجة الرخوة أو جذوع الأعصاب نفسها، وكذلك بسبب الاضطرابات الالتهابية والأيضية (اعتلال الأعصاب المتعدد))؛
• متلازمة الألم الإقليمي المعقد (CRPS) النوع الأول والثاني؛
• الألم العصبي التالي للهربس؛
• ألم ما بعد البتر؛
• متلازمات الألم بعد الجراحة - بعد استئصال الصدر، بعد استئصال الثدي، بعد استئصال البطن (باستثناء جراحة استئصال المرارة بالمنظار وبعد البتر)؛
• الألم في الأطراف المرتبط بضعف الدورة الدموية الطرفية (مرض رينود، التهاب بطانة الشرايين، مرض بورغر، متلازمة ليريش، وغيرها)؛
• الذبحة الصدرية (زرع نظام للتحفيز المزمن يزيل ليس فقط الألم، ولكن أيضًا سببه - تشنج الأوعية التاجية، وبالتالي نقص التروية، وغالبًا ما يكون بديلاً لعمليات الالتفافية)؛
• في حالة آلام الحوض، تكون طريقة HSSM أقل فعالية، ومع ذلك، فإن التحفيز المزمن (للنخاع الشوكي أو فروع الضفيرة العجزية) هو الذي يثبت فعاليته في الحالات التي تكون فيها الطرق المحافظة عاجزة، ولا يُنصح بالتدخل الجراحي المباشر على أعضاء الحوض؛
• ألم إزالة العصبونات العصبية في الأطراف، على سبيل المثال، مع إصابات الضفيرة العضدية ما بعد العقدة أو إصابات الحبل الشوكي الجزئية. الألم الناتج عن تمزق فروع الضفيرة العضدية قبل العقدة، على عكس إصابات ما بعد العقدة، أقل استجابة بكثير للتحفيز الكهربائي للحبل الشوكي. تظل جراحة إزالة العصبونات العصبية (DREZ) عملية فعالة في هذه الحالة. ومع ذلك، نظرًا لأوجه القصور المذكورة أعلاه للتدخلات التدميرية، يُنصح بإجرائها في حالات عدم نجاح التحفيز الكهربائي المزمن. أدى التطور المتزايد لطرق التحفيز العصبي، وخاصةً ظهور طريقة التحفيز الكهربائي المزمن للقشرة المركزية للدماغ، إلى التشكيك في استخدام عمليات إزالة العصبونات العصبية (DREZ) أو عدم فعالية تقنية التحفيز الكهربائي المستمر (HSSM).

حاليًا، يُمكن أن يُمثل التحفيز الكهربائي للقشرة الحركية للدماغ بديلاً غير مُدمر لعمليات DREZ. المعايير الرئيسية لاختيار المرضى هي:

• شدة متلازمة الألم وتأثيرها على جودة الحياة (على مقياس تناظري بصري من 5 نقاط وما فوق)؛
• عدم فعالية الأدوية وطرق العلاج المحافظة الأخرى (أكثر من 3 أشهر)؛
• عدم وجود مؤشرات للتدخل الجراحي المباشر (العمليات التشريحية)؛
• نتائج إيجابية لاختبارات التحفيز الكهربائي.

موانع الاستعمال الرئيسية للتحفيز العصبي هي التالية:

• أمراض جسدية مصاحبة شديدة؛
• الاعتماد على المخدرات غير القابل للشفاء؛
• تاريخ من محاولات الانتحار المصاحبة لمرض عقلي شديد؛
• اضطرابات عقلية مع علامات واضحة للتجسد؛
• الإعاقة الفكرية للمريض والتي تمنعه من استخدام النظام للتحفيز الكهربائي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]