اعتلالات الغدد الصماء المتعددة ذات الطبيعة المناعية الذاتية

في الممارسة السريرية، تُمثل أمراض الغدد الصماء، التي تُصاحبها أعراض خلل في وظائف عدة غدد صماء، أكبر الصعوبات التشخيصية. في معظم الحالات، تتجلى الأعراض السريرية من هذا النوع في اضطرابات تحت المهاد-النخامية. ومع ذلك، تُعرف متلازمات الغدد الصماء، وإن كانت قليلة الدراسة، حيث تُضعف وظائف عدة غدد صماء محيطية بشكل رئيسي. السبب الأكثر شيوعًا لهذه الأمراض هو آفات المناعة الذاتية أو أورام عضوين صماء محيطيين أو أكثر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

إستمارات

في الوقت الحاضر، هناك متلازمتان مناعيتان صماويتان رئيسيتان معروفتان: النوع الأول والنوع الثاني.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

متلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية من النوع الأول

تتميز متلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية من النوع الأول (APGSI) بالثالوث الكلاسيكي: قصور الغدة الكظرية، مصحوبًا بداء المبيضات المخاطي الجلدي، وقصور الغدة جارة الدرقية. هذا المرض وراثي، ولكنه يصيب عادةً جيلًا واحدًا، معظمهم من الأشقاء. يظهر المرض بشكل أكثر شيوعًا في مرحلة الطفولة، ويُعرف باسم اعتلال الغدد الصماء العائلي الشبابي. سبب المرض غير واضح. من المحتمل أن يكون وراثيًا جسديًا متنحيًا.

عادةً ما يكون أول ظهور لمتلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية من النوع الأول هو داء المبيضات المخاطي الجلدي المزمن، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بقصور الغدة جار الدرقية؛ وتظهر علامات قصور الغدة الكظرية لاحقًا. أحيانًا تمر عقود بين ظهور الأعراض الأولى والأعراض اللاحقة للمرض لدى المريض نفسه. غالبًا ما يصاحب هذا المرض الثلاثي التقليدي أمراض أعضاء وأجهزة أخرى. يعاني حوالي ثلثي مرضى متلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية من تساقط الشعر، وحوالي الثلث من متلازمة سوء الامتصاص، وقصور الغدد التناسلية؛ وفي حالات أقل شيوعًا، يُصابون بالتهاب الكبد المزمن النشط، وأمراض الغدة الدرقية، وفقر الدم الخبيث، ويُصاب حوالي 4% منهم بداء السكري المعتمد على الأنسولين.

غالبًا ما يُصاب المرضى بأجسام مضادة للغدة الكظرية وجار الدرقية. يعاني العديد منهم من فرط حساسية تجاه أي من العوامل، بينما يعاني بعضهم من فرط حساسية انتقائي للفطريات، بينما نادرًا ما يُلاحظ داء المبيضات لدى مرضى متلازمة الغدد المتعددة المناعية الذاتية من النوع الأول الذين يُصابون به في مرحلة البلوغ. أما لدى البالغين، فغالبًا ما يُصاحبه اضطرابات مناعية ناجمة عن ورم الغدة الزعترية. كما وُصفت تغيرات في الخلايا الليمفاوية التائية لدى مرضى متلازمة الغدد المتعددة المناعية الذاتية من النوع الأول.

يُوصف علاج قصور الغدة الكظرية وقصور الغدة جار الدرقية في الفصول ذات الصلة. يُعالج داء المبيضات بنجاح كبير باستخدام الكيتوكونازول، لكن إعادة التأهيل تتطلب عامًا واحدًا على الأقل. مع ذلك، غالبًا ما يؤدي التوقف عن تناول الدواء، وحتى تقليل جرعة الكيتوكونازول، إلى انتكاس داء المبيضات.

[ 11 ]

متلازمة الغدد المتعددة المناعية الذاتية من النوع الثاني

متلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية من النوع الثاني هي الشكل الأكثر شيوعًا لمتلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية، وتتميز بتلف عضوين صماء أو أكثر مع تطور قصور الغدة الكظرية، وفرط نشاط الغدة الدرقية أو قصورها الأولي، وداء السكري المعتمد على الأنسولين، وقصور الغدد التناسلية الأولي، والوهن العضلي، والإسهال الدهني. غالبًا ما تصاحب هذه الأعراض البهاق، والثعلبة، وفقر الدم الخبيث. أسباب متلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية من النوع الثاني غير معروفة.

ومع ذلك، تُظهر هذه الأمراض دائمًا بعض المظاهر المناعية والجينية المرتبطة بآلية تطور المكونات الرئيسية للمرض. ويبدو أن مُحفِّزها هو التعبير غير الطبيعي لمستضدات نظام HLA على أغشية خلايا الغدد الصماء. ويحدث الاستعداد للإصابة بمتلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية المُستحثة بواسطة نظام HLA تحت تأثير بعض العوامل الخارجية.

جميع الأمراض التي تحدث مجتمعةً في متلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية من النوع الثاني ترتبط بشكل رئيسي بمستضد التوافق النسيجي HLA-B8. غالبًا ما يرتبط وراثة المرض بالانتقال من جيل إلى جيل للنمط الوراثي الشائع HLA-AI، B8. حتى لدى المرضى الذين يعانون من أعراض خلل في وظيفة غدة أو غدتين صماء، يمكن الكشف عن أجسام مضادة خاصة بكل عضو في الدم، بما في ذلك أجسام مضادة لمستضدات الأعضاء المشاركة في العملية المرضية، ولكن لا تُكتشف مظاهره السريرية.

يكشف الفحص المجهري لهذه الأعضاء عن ارتشاح لمفاوي كثيف مع تكوّن بصيلات لمفاوية. يحدث استبدال ملحوظ لنسيج العضو بأنسجة لمفاوية، يليه تليف وضمور في العضو. في حوالي 3-5% من الحالات، لا يتطور التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي، بل مرض مناعي ذاتي آخر في الغدة الدرقية: داء جريفز مع صورة سريرية لتسمم الغدة الدرقية ومرض مميز في الغدة الدرقية مع ارتشاح لمفاوي طفيف. توجد أجسام مضادة محفزة للغدة الدرقية في دم هؤلاء المرضى.

النوع الأكثر شيوعًا من متلازمة الغدد المتعددة المناعية الذاتية من النوع الثاني هو متلازمة شميدت، حيث تتأثر الغدد الكظرية والغدة الدرقية بعملية المناعة الذاتية، ويتطور فيها التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي. تتمثل المظاهر السريرية الرئيسية للمتلازمة في أعراض قصور قشرة الغدة الكظرية المزمن وقصور الغدة الدرقية، مع أن وظيفة الغدة لا تتأثر في بعض الحالات، وخاصةً في المراحل المبكرة من المرض.

قد يكون قصور الغدة الدرقية كامنًا لدى هؤلاء المرضى. في 30% من المرضى، تصاحب هذه المتلازمة داء السكري المعتمد على الأنسولين، وفي 38%، تُكتشف أجسام مضادة لميكروسومات الغدة الدرقية، وفي 11% - لغلوبولين الغدة الدرقية، وفي 7% - لخلايا الجزر، وفي 17% - للخلايا المنتجة للستيرويد. يمكن اكتشاف الأجسام المضادة المذكورة لدى أقارب المرضى حتى في غياب المظاهر السريرية للمرض. كما قد يكون لديهم أجسام مضادة للخلايا الجدارية.

غالبًا ما يصاحب متلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية II ضمور العصب البصري، وضمور الشحم، والأرجوانية الصفيحية المناعية الذاتية، ومرض السكري الكاذب مجهول السبب مع الأجسام المضادة الذاتية للخلايا المنتجة للفازوبريسين، ومتلازمة الورم الصماء المتعددة، والتهاب الغدة النخامية، والورم اللمفاوي الكاذب، ونقص ACTH المعزول، وأورام الغدة النخامية، والوذمة الصلبة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص اعتلالات الغدد الصماء المتعددة ذات الطبيعة المناعية الذاتية

لتشخيص المرض، وخاصة في الأفراد الذين يعانون من تلف في عضو صماء واحد فقط، مثل الغدد الكظرية، من الضروري تحديد محتوى T4 _و TSH في الدم، ومستوى الجلوكوز على معدة فارغة؛ والانتباه إلى وجود علامات فقر الدم الخبيث، وقصور الغدد التناسلية وأعراض الغدد الصماء الأخرى.

يُجرى فحص العائلات التي تضم مرضى مصابين بمتلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية من النوع الثاني، والذين تتراوح أعمارهم بين 20 و60 عامًا، كل 3-5 سنوات؛ حيث يُفحصون بحثًا عن علامات المرض. بالإضافة إلى ذلك، يُحددون مستوى الجلوكوز في الدم أثناء الصيام، والأجسام المضادة لسيتوبلازم خلايا الجزر، ومستويات هرموني T4 وTSH _في الدم، ومستوى إفراز 17-كيتو و17-أوكسي كورتيكوستيرويد في البول في ظل الظروف القاعدية، وفي ظل اختبار ACTH.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

علاج او معاملة اعتلالات الغدد الصماء المتعددة ذات الطبيعة المناعية الذاتية

علاج هذه المتلازمة معقد، ويقتصر على علاج الأمراض المكوّنة لها. وترد طرق العلاج في الفصول ذات الصلة. تجدر الإشارة إلى أن علاج قصور الغدة الكظرية بالكورتيكوستيرويدات قد يصاحبه تحسن في الاضطرابات الوظيفية الناجمة عن التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي. تتيح هذه السمات المميزة لمسار أمراض المناعة الذاتية المشتركة في الغدد الصماء التمييز، على سبيل المثال، بين متلازمة شميدت ومرض أديسون المصحوب بانخفاض ثانوي في وظيفة الغدة الدرقية. ومن الجدير بالذكر أنه في بعض حالات مرض أديسون السلي، يتطور التهاب الغدة الدرقية اللمفاوي في الغدة الدرقية، وعلى العكس من ذلك، في حالة تضخم الغدة الدرقية هاشيموتو، نادرًا ما تتأثر الغدد الكظرية بعملية المناعة الذاتية.

من الضروري أيضًا تذكر أن انخفاض الحاجة إلى الأنسولين لدى مرضى السكري المعتمد على الأنسولين قد يكون أول أعراض قصور الغدة الكظرية حتى قبل ظهور اضطرابات الإلكتروليت وفرط التصبغ. غالبًا ما يتطلب داء السكري في متلازمة الغدد المتعددة المناعية الذاتية من النوع الثاني العلاج المناعي. ومع ذلك، من الممكن أيضًا حدوث آثار جانبية. لذلك، يُسبب السيكلوسبورين تسممًا كلويًا، وتسممًا كبديًا، وانخفاضًا في مستويات الهيموغلوبين، وكثرة الشعر، وتضخم اللثة، وتطور الأورام اللمفاوية. يُسبب الجلوبيولين المضاد للخلايا الليمفاوية الحساسية المفرطة، وارتفاع درجة حرارة الجسم، والطفح الجلدي، ونقص الصفيحات الخفيف والمؤقت، وغيرها. تُساهم العوامل السامة للخلايا والأزاثيابرين في تثبيط تكون النخاع العظمي وتطور الأورام الخبيثة.

تشمل متلازمات نقص الغدد المتعددة مزيجًا من قصور جارة الدرقية الكاذب ونقص هرمون التستوستيرون المعزول، وسببه غير واضح؛ ومن الواضح أن هذا الارتباط ذو أصل وراثي. ويُعتبر مزيج آخر من الأمراض (داء السكري، وداء السكري الكاذب، وضمور العصب البصري) شذوذًا وراثيًا ذا وراثة جسمية متنحية. يمكن أن يتطور نقص الغدد المتعددة في داء ترسب الأصبغة الدموية، عندما يُلاحظ ترسب الحديد ليس فقط في البنكرياس والكبد والجلد، كما هو الحال في النوع الكلاسيكي من داء ترسب الأصبغة الدموية، ولكن أيضًا في الخلايا المتنيّة للغدة الدرقية والغدة جارة الدرقية، والغدة النخامية، والغدد الكظرية.

داء السكري "البرونزيّ"، الذي يُلاحظ غالبًا في داء ترسب الأصبغة الدموية، لا ينتج فقط عن ترسب الحديد في الجلد، بل أيضًا عن نقص إنتاج قشر الكظر المصاحب. قد ينتج فقدان وظيفة العديد من الغدد الصماء عن آفات في الغدة النخامية، والغدد الكظرية، والغدة الدرقية، وغيرها من الأعضاء الصماء، نتيجةً لداء الحبيبات الخلوية العملاقة مجهول السبب (غير السل، غير الساركويد، غير الفيليتي). يُصيب هذا المرض غالبًا النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 45 و60 عامًا. لا يُمكن استبعاد الطبيعة المناعية الذاتية لهذه العملية، لأن العناصر اللمفاوية تُشكّل جزءًا ثابتًا من الحبيبات.