سرطان القولون والمستقيم

يحتل سرطان القولون حاليا المرتبة الثالثة بين أنواع السرطان الأخرى.

يشكل سرطان القولون ما نسبته 98-99% من جميع سرطانات الأمعاء، وخاصة سرطان الغدة، والأقل شيوعا هي الأشكال الصلبة والمخاطية والمتليفة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

في الولايات المتحدة، كان سرطان القولون ثاني أكثر أنواع السرطان شيوعًا بعد أورام الجلد الخبيثة. ومن بين الآفات الخبيثة الأخرى في القولون، تسود الأورام الخبيثة، بنسبة 95-98%، وفقًا لمؤلفين مختلفين.

يختلف سرطان القولون بشكل كبير في مختلف أنحاء العالم، حيث أن أدنى المعدلات في أفريقيا (1.6-5.9 حالة لكل 100 ألف شخص)، ومتوسط المعدلات في جنوب وشرق أوروبا (23.6-33.8 حالة لكل 100 ألف شخص)، وأعلى المعدلات في أوروبا الغربية وأميركا الشمالية (46.3-51.7 حالة لكل 100 ألف شخص).

من حيث الاتجاهات الزمنية، شهد معدل الإصابة انخفاضًا في السنوات الأخيرة في الولايات المتحدة ودول أوروبية مثل البرتغال واليونان وإيطاليا وإسبانيا. في الوقت نفسه، شهدت معظم الدول النامية زيادة في معدل الإصابة بهذه الأورام لدى الرجال والنساء على حد سواء.

يصيب سرطان القولون الرجال ضعف النساء. أكثر مواقع الأورام شيوعًا هو القولون السيني (25-30%)، وخاصةً المستقيم (حوالي 40%). يشير بعض الباحثين إلى ارتفاع معدل الإصابة بسرطان الأعور (بناءً على ملاحظاتهم). جميع أجزاء القولون الأخرى أقل إصابة بالسرطان بكثير. تختلف هذه البيانات اختلافًا طفيفًا بين الباحثين، ولكن بنسبة ضئيلة تتراوح بين 3% و6% و8% (بالنسبة للجزء الصاعد من القولون، وانحناء الكبد والطحال، والقولون المستعرض وجزئه النازل).

سرطان القولون أقل شيوعًا بكثير في أفريقيا وآسيا وأمريكا الجنوبية منه في أوروبا وأمريكا الشمالية، ويعزى ذلك على الأرجح إلى المشاكل الاقتصادية وانخفاض متوسط العمر المتوقع في المناطق المذكورة (ويُصيب سرطان القولون كبار السن بشكل رئيسي). ويُعتقد أيضًا أن ارتفاع معدل الإصابة بسرطان القولون في الدول الأكثر تقدمًا اقتصاديًا يعود إلى عدد من العوامل الغذائية، وهو ما تؤكده دراسات أجراها عدد كبير من الباحثين (مثل زيادة استهلاك الدهون الحيوانية واللحوم، وبعض المواد الحافظة في الأغذية، وغيرها)، بالإضافة إلى إطلاق بعض المواد السامة في الهواء والماء من قِبل المنشآت الصناعية، والتي لها تأثير مسرطن.

عند تفسير اختلافات معدل الإصابة بسرطان القولون في مناطق العالم، تُعدّ بعض الاختلافات في البكتيريا المعوية التي تعيش في القولون لدى مختلف الشعوب مهمةً أيضًا، ويُعزى ذلك إلى التغذية، والاستهلاك المُفضّل لبعض الأطعمة، وهذا، كما هو معلوم، يُحدّد إلى حد كبير طبيعة البكتيريا المعوية، حيث قد تُفرز بعض أنواعها موادّ مُسرطنة خلال حياتها. ويبدو أن تقاليد الطهيّ للأطعمة لدى مختلف الشعوب تُعدّ مهمةً أيضًا.

في الوقت نفسه، ثبت أن المواد المسرطنة الموجودة بتركيزات ضئيلة جدًا في بعض المنتجات الغذائية (الأفلاتوكسينات، مركبات N-nitro، الهيدروكربونات العطرية متعددة الحلقات، إلخ)، والمواد المسرطنة التي قد تنشأ أثناء تحضير هذه الأطعمة، والاستهلاك المنتظم لهذه المنتجات عادةً ما يزيد من احتمالية الإصابة بسرطان المريء والمعدة والكبد، ويكون تأثيرها ضئيلًا على زيادة الإصابة بسرطان القولون. لذلك، يمكن الافتراض أن بعض أنواع (سلالات) البكتيريا تُنتج مواد مسرطنة أثناء نشاطها الحيوي من نواتج هضم الطعام التي تصل إلى القولون وتبقى فيه لفترة طويلة (حتى التبرز التالي). في الواقع، بعض سلالات البكتيريا قادرة على إنتاج مواد مسرطنة ومُطفرة (ميثيل أزوكسي إيثانول، فينولات متطايرة، بيروليدين، إلخ) وتحتوي على الإنزيمات المُناسبة. ويعتمد إنتاج المواد المسرطنة في القولون بواسطة هذه الكائنات الدقيقة على طبيعة النظام الغذائي، وبالتالي فإن زيادة محتوى النخالة في الغذاء يساعد على تقليل إنتاج المواد المسرطنة وتقليل الإصابة بسرطان القولون.

هناك اقتراح مفاده أنه في بعض الشعوب التي تتناول في الغالب الأطعمة النباتية ذات الحجم الكبير، تحدث حركات الأمعاء بشكل أكثر تكرارًا من سكان أوروبا وأمريكا الشمالية، ونتيجة لذلك يتم تقليل وقت ملامسة العوامل المسببة للسرطان المحتملة للغشاء المخاطي للقولون، ويتم تقليل امتصاصها، وبالتالي يتم تقليل تواتر الآفات السرطانية في القولون.

من ناحية أخرى، يُعتقد أن الإمساك يُهيئ للإصابة بسرطان القولون. ومع ذلك، نظرًا لشيوع سرطان القولون والإمساك لدى كبار السن، يصعب تحديد التأثير الدقيق لكلٍّ من هذه العوامل على معدل الإصابة بالسرطان.

يمكن أن يُصاب بسرطان القولون في أي عمر، بما في ذلك الطفولة والمراهقة. ومع ذلك، يُكتشف غالبًا لدى الفئات العمرية الأكبر سنًا: 28% و18% بين 60 و69 عامًا و70 و79 عامًا على التوالي. ومن المثير للاهتمام ملاحظة أن معدل الإصابة ينخفض بشكل حاد لدى الأشخاص في الفئة العمرية الأكبر سنًا (80-89 عامًا فأكثر)، ليقترب من معدل الإصابة لدى الشباب؛ ولا تزال أسباب هذه الديناميكيات في معدل الإصابة بالسرطان لدى كبار السن غير واضحة.

وبالتالي، فإن دراسة علم الأوبئة لسرطان القولون والخصائص المرتبطة بالعمر لحدوثه لا تسمح لنا بالتعبير عن آراء واضحة ومقنعة بما فيه الكفاية حول مسببات هذا المرض وتطوره.

إذا حاولنا ربط ظهور الأورام الخبيثة ببعض التغيرات الموضعية في العضو المصاب، فيجب علينا أولاً أن نأخذ في الاعتبار العمليات الالتهابية المزمنة وما يسمى بالأمراض السرطانية السابقة.

على خلفية التهاب القولون التقرحي غير المحدد في الولايات المتحدة الأمريكية وبريطانيا العظمى والدول الاسكندنافية، فإن احتمال الإصابة بسرطان القولون يزيد بمقدار 8-30 مرة، ويحدث في سن أصغر من عامة السكان (في المتوسط 20 عامًا في وقت سابق)؛ ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لهؤلاء المرضى بعد الجراحة أقل بنحو 3 مرات.

لا شك في أهمية العامل الوراثي، لا سيما أنه تم تسجيل العديد من حالات سرطان القولون والمستقيم لدى أحفاد من لوحظت حالات من هذا النوع من الأورام الخبيثة في عائلاتهم سابقًا. في بعض أشكال السلائل العائلية الوراثية (متلازمة غاردنر، السلائل العائلي الشبابي في القولون)، يُلاحظ، وفقًا للأبحاث، تحوّل السلائل إلى سرطان بنسبة عالية جدًا تصل إلى 95% فأكثر.

من بين المخاطر الصناعية، يتضح جليًا ارتباط معدل الإصابة بسرطان القولون بداء الأسبستوس. ولا شك أن التعرض المزمن للإشعاع عامل مهم أيضًا في تطور الأورام الخبيثة، بما في ذلك أورام القولون.

تجدر الإشارة إلى نوع خاص من سرطان القولون، يُسمى السرطان الأولي المتعدد (ظهور أورام سرطانية متزامنة في مواقع مختلفة، في القولون في هذه الحالة)، والذي يحدث، وفقًا لباحثين مختلفين، في حوالي 5% من الحالات. يشير ظهور بؤر الورم المتزامن في عدة مناطق، بشكل غير مباشر، إلى سبب واحد لنشوئها.

وهكذا، وعلى الرغم من كثرة الفرضيات، فإن أسباب ومسببات سرطان القولون، وكذلك السرطان بشكل عام، تظل غير واضحة، على الرغم من أن كل الحقائق والافتراضات المذكورة أعلاه يمكن أن تفسر إلى حد ما ارتفاع معدل الإصابة بالسرطان في بعض المناطق مقارنة بمناطق أخرى.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب سرطان القولون

يعتقد بعض الباحثين أن سرطان القولون "يحدث فقط في الأنسجة المتغيرة مرضيًا في الغشاء المخاطي - نتيجة للعمليات الالتهابية والتآكلية التقرحية والندبية، مما يؤدي إلى رد فعل مرضي للظهارة ويساهم في تطور الورم".

ثبت أن أورام الأمعاء الغليظة قد تُسبب السرطان. في الوقت نفسه، أشار عدد من الباحثين إلى علاقة ارتباطية مثيرة للاهتمام: كلما زاد حجم الورم الغدي، زاد احتمال تحوله إلى ورم خبيث؛ ويُعد ما يُسمى بالأورام الغدية الزغابية أكثر عرضة للإصابة بالسرطان.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

عوامل الخطر

تلعب العوامل الغذائية دورًا هامًا في تطور سرطان القولون، وخاصةً استهلاك الدهون الحيوانية، وغياب الألياف النباتية في الطعام، ونمط الحياة الخامل. ونتيجةً لذلك، تدخل كمية صغيرة من الكيموس إلى القولون (مما يُقلل تلقائيًا من النشاط الحركي للأمعاء) مع نسبة عالية من العصارة الصفراوية والأحماض الدهنية والدهون المحايدة. هذه التغيرات في التركيب الكيميائي لمحتويات الأمعاء، التي تتحرك ببطء عبر الأمعاء وتظل على تماس طويل الأمد مع الغشاء المخاطي، بالإضافة إلى التأثير المهيج المباشر، تُسبب اضطرابات في البكتيريا المعوية، مما يُغير بدوره تكوين الإنزيمات ذات الأصل الميكروبي (بيتا غلوكورونيداز، ألفا ديهيدروأوكسيديز، إلخ). ترتبط هذه التغيرات عمومًا بزيادة وتيرة العمليات الوظيفية والالتهابية، والأهم من ذلك، الأورام في القولون.

وفي الآونة الأخيرة، كان يُعتقد أن بعض المواد تمتلك خصائص وقائية ضد سرطان القولون.

وتشمل هذه العناصر: حمض الأسكوربيك، والسيلينيوم، وفيتامينات أ، وبيتا كاروتين، وفيتامين هـ.

وتلعب العوامل الوراثية أيضًا دورًا مهمًا في تطور حوالي 20% من حالات سرطان القولون والمستقيم، مما يزيد من خطر حدوثه بمقدار 2-3 مرات لدى أقارب الدم.

يُعد التهاب القولون التقرحي عامل خطر مؤكد للإصابة بسرطان القولون والمستقيم. إذا استمر المرض لأكثر من ٢٠ عامًا وأصاب القولون بأكمله، فإن احتمالية الإصابة بورم ترتفع إلى ٢٤٪.

تشمل الحالات السرطانية أيضًا السلائل، وداء السلائل العائلي المنتشر في القولون، ومتلازمة جاردنر، ومتلازمة بوتز-جيغرز، ومتلازمة تورك، ومتلازمة كرونكايت كندا، وداء السلائل العائلي الشبابي، بالإضافة إلى الأورام الزغابية، وداء الرتوج، ومرض كرون، والناسور الشرجي (1% من الحالات)، والشقوق الشرجية المزمنة غير المعالجة.

يتراوح معدل اكتشاف السلائل الغدية في القولون بين 1.6% و12%. خلال تنظير القولون الكامل، تُكتشف السلائل والأورام الزغابية لدى 20-50% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، وكلما تقدمت الفئة العمرية، ارتفع معدل الكشف. تُعتبر السلائل الغدية المفردة مرضًا سرطانيًا اختياريًا، بينما يُعد الورم الغدي المنتشر مرضًا سرطانيًا إلزاميًا.

تتطور السلائل ببطء، بدءًا من أبسط بنية، وصولًا إلى درجات متفاوتة من عدم النمطية وخلل التنسج في الغشاء المخاطي، وصولًا إلى تطور السرطان (في 70% من الحالات). تستغرق هذه العملية 5 سنوات على الأقل، وتستمر في المتوسط من 10 إلى 15 عامًا. يبلغ مؤشر الخباثة للسلائل المفردة 1:35، وللسلائل المتعددة 1:3.

الأورام الزغابية هي تكوينات خارجية الشكل، مستديرة أو مستطيلة، ذات سطح مخملي مميز. ويرجع ذلك إلى كثرة الزغابة. عادةً ما يكون الورم الزغابي منفردًا. هناك أشكال عقيدية وزاحفة من الأورام الزغابية. يقع الورم العقدي على قاعدة عريضة، ويتحول أحيانًا إلى ساق. أما الورم الزاحف، فلا يحتوي على عقدة ورمية واحدة.

يظهر داء السلائل المنتشر في سن ما قبل البلوغ، لكن دورة نموه الكاملة تنتهي في عمر 20-25 عامًا، وبحلول سن الأربعين، يصبح خبيثًا في 100% من الحالات. يتميز الورم الغدي الوراثي في القولون باحتمالية عالية للإصابة بالخباثة. في الحالات غير المعالجة، تحدث الوفاة في المتوسط في عمر 40-42 عامًا، أي قبل حوالي 25 عامًا من سرطان القولون والمستقيم العادي.

متلازمة بوتز-جيغرز هي تضخم بولي كامل في القولون، مصحوب بتصبغ الميلانين على جلد الوجه (الخدود، حول الفم)، والغشاء المخاطي للشفتين وتجويف الفم، وجلد ظهر الأصابع والمفاصل الصغيرة، وحول الفتحات الطبيعية. يتطور سرطان القولون والمستقيم في حوالي 38% من حالات هذه المتلازمة.

لدى مرضى السلائل العائلية، تشمل متلازمة تورك أورامًا نخاعية وأورامًا دبقيةً (أورامًا في الجهاز العصبي المركزي). تهيمن الأعراض العصبية على الصورة السريرية، ثم أعراض السلائل فقط.

يتميز متلازمة جاردنر، التي تم وصفها في عام 1953، بمجموعة من الأورام الحميدة في القولون، وتشوهات الأسنان، وأورام عظمية متعددة في الفكين والجمجمة، وأورام متعددة في الأنسجة الرخوة (من نوع الورم الليفي بشكل أساسي)؛ يعاني العديد من المرضى من أورام ليفية متعددة في مساريقا الأمعاء الدقيقة، وأورام شحمية في الأنسجة تحت الجلد ومناطق أخرى.

غالبًا ما تسبق المظاهر الخارجية لمتلازمة غاردنر ظهور السلائل بعشرة إلى عشرين عامًا. وبعد ظهور سلائل القولون بحوالي عشرة إلى خمسة عشر عامًا، يتطور التنكس السرطاني.

متلازمة كرونكايت كندا هي داء بوليبي غير وراثي يصيب الجهاز الهضمي لدى البالغين ويرتبط بفرط تصبغ الجلد، والبهاق المتقطع، والثعلبة، وخلل تنسج الأظافر، والوذمة، والتكزز، والتهاب اللسان، وإعتام عدسة العين.

سبب هذه المتلازمة غير معروف. يُشتبه في وجود عدوى أو نقص مناعي. تتميز الصورة السريرية ببيلة بروتينية، وثعلبة، وتصبغ الجلد، وتغيرات في أظافر اليدين والقدمين. يرتبط فقدان الألبومين بزيادة إنتاج المخاط ونخر متعدد في أطراف الزوائد اللحمية. سريريًا، يتجلى ذلك بالإسهال، وفقدان الوزن، وآلام البطن، وفقدان الشهية، والضعف، والنزيف الدوري أثناء التبرز، والتقيؤ. تبلغ نسبة الوفيات 60%. يصاب 15% من المرضى بسرطان القولون والمستقيم.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

طريقة تطور المرض

في أغلب الأحيان، يتطور السرطان في القولون السيني (50% من الحالات) والأعور (15% من الحالات)، ونادراً ما يتطور في أقسام أخرى (القولون الصاعد - 12%، الثنية اليمنى - 8%، القولون المستعرض - 5%، الثنية اليسرى - 5%، القولون الهابط - 5% من الحالات).

في المستقيم، يكون القسم الأمبولي هو الأكثر تأثرًا بالسرطان (73.8% من الحالات)، وأقل شيوعًا القسم فوق الأمبولي (23.3% من الحالات) والقسم الشرجي (2.9% من الحالات).

يحدث سرطان القولون في الغشاء المخاطي. ينتشر الورم قليلاً على طول جدار الأمعاء. حتى في حالة السرطان الداخلي، يُكتشف على مسافة لا تزيد عن 4-5 سم، وفي أغلب الأحيان 1-2 سم.

بعد نمو جميع طبقات جدار الأمعاء، ينتشر الورم إلى الأنسجة والأعضاء المحيطة. وقد يلتصق جزء من الثرب الكبير، أو الأمعاء الدقيقة، أو مساريقها، بالمنطقة المصابة بالورم من الأمعاء الغليظة.

بعد تطور الالتصاقات الالتهابية، يحدث تسلل للورم إلى الأعضاء الملتصقة بالقولون. غالبًا ما ينتشر الورم نحو مساريقا القولون. عند الرجال، ينتشر سرطان المستقيم غالبًا إلى الدرنات المنوية وغدة البروستاتا، وعند النساء إلى الرحم والمهبل.

من السمات المميزة لسرطان القولون هو الانتشار المحلي الطويل للورم (بما في ذلك النمو في الأعضاء والأنسجة المحيطة) في غياب النقائل إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية، والتي قد تظهر في وقت متأخر جدًا.

ينقسم سرطان القولون (AM Ganichkin) إلى مجموعتين كبيرتين وفقًا لبنيته العيانية: 1) خارجي و 2) داخلي.

تعتبر الأشكال التالية من سرطان القولون خارجية:

1. ورم يشبه السليلة على الساق؛
2. عقيدية، ذات قاعدة عريضة، على شكل فطر، بارزة في تجويف الأمعاء؛ قد تتقرح؛
3. زغابية حليمية، على شكل قرنبيط، تتكون من عدة عقد بأحجام مختلفة.

في المستقيم، يُلاحظ أيضًا ورمٌ شبيهٌ باللويحة، حيثُ تظهر عقدةٌ مسطحةٌ في الجزء الأوسط العلويّ بنفس أبعادِ حوافها، ولها سطحٌ مسطحٌ أو حتى مُقعّر.

يتم التمييز بين الأشكال الداخلية التالية من سرطان القولون:

1. تقرحي على شكل قرحة مسطحة ذات حواف مرتفعة واضحة؛ يمكن أن يغطي الأمعاء بشكل دائري، مما يؤدي إلى تضيق تجويفها؛
2. منتشر-تسللي، يتسلل إلى كامل سمك جدار القولون دون حدود واضحة، مما يسبب تضييق التجويف.

الأورام السرطانية الخارجية أكثر شيوعًا في النصف الأيمن من القولون، وهي عقيدية، وسليلة، وزغابية حليمية؛ ينمو الورم داخل تجويف الأمعاء. أما الأورام الداخلية فهي أكثر شيوعًا في النصف الأيسر من القولون. تتخذ شكل الصحن وتنتشر بشكل واسع، وفي الحالة الأخيرة غالبًا ما تغطي الأمعاء بشكل دائري وتضيق تجويفها.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الأعراض سرطان القولون

لسرطان القولون أعراضٌ مُختلفة، تختلف باختلاف بنية الورم وموقعه. عادةً ما تكون المرحلة الأولية (الورم السرطاني المُبكر) بدون أعراض، وفي حال اكتشافه، يُجرى عادةً فقط أثناء الفحص الروتيني أو تنظير المستقيم، أو تنظير القولون، أو تنظير الأشعة، أو الفحص الرقمي للأمعاء، سواءً كان ذلك لتشخيص مرض آخر مُشتبه به أو مُسجل في القولون.

بعد ذلك بقليل، عندما يصل سرطان القولون إلى حجم كبير نسبيًا وتظهر أولى علامات التسمم السرطاني وبعض الأعراض التي تشير إلى صعوبة في تحريك محتويات القولون، تُلاحظ مجموعة من الأعراض العامة غير المحددة، مثل الضعف غير المبرر، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، و"اضطراب الأمعاء" (ثقل بعد الأكل، وانتفاخ، وألم مبهم في البطن، وهدير، وانتفاخ البطن، وعدم استقرار البراز، إلخ). لاحقًا، تصبح أعراض تلف الأمعاء بسبب الورم أكثر وضوحًا.

غالبًا ما يصاحب سرطان القولون الأيمن نزيف معوي، وفقر دم نقص الصباغ، وألم في كثير من الأحيان. في بعض الحالات، يكشف الجس عن ورم عقدي، والذي، على الرغم من كبر حجمه نسبيًا في ذلك الوقت، لا يسد الأمعاء عادةً، لذا فإن أعراض انسداد الأمعاء نادرة في هذا الموقع. كما يُسهّل ذلك وجود محتويات سائلة في النصف الأيمن من القولون، والتي تمر بحرية عبر المنطقة الضيقة.

غالبًا ما يُشكل سرطان القولون الأيسر تضيقًا حلقيًا في تجويفه؛ نادرًا ما يُلمس الورم، وقد يُسبب ألمًا تشنجيًا في البطن، وإسهالًا وإمساكًا متناوبين، وأحيانًا صورة لانسداد جزئي. في هذه الحالة، يُلاحظ انتفاخ محدود في النصف الأيسر من البطن وحركة معوية مرئية. في بعض الحالات، يتخذ البراز شكلًا شريطيًا أو ما يُشبه "براز الغنم". يظهر الألم مبكرًا عند تمركز الورم في الحلقة الشرجية، بينما يظهر متأخرًا عند تمركزه في أمبولة المستقيم. تصاحب أورام الشرج اضطرابات في التغوط. يُمكن اكتشاف أورام المستقيم البعيد بسهولة عن طريق الفحص الرقمي.

تتميز أعراض سرطان القولون بخمس متلازمات رئيسية:

1. متلازمة الأعراض الوظيفية دون اضطرابات معوية؛
2. مع اضطرابات معوية؛
3. متلازمة الانسداد المعوي؛
4. متلازمة الإفرازات المرضية؛
5. انتهاكات للحالة العامة للمرضى.

تتضمن المتلازمة الأولى آلامًا في البطن وعدم راحة معوية (فقدان الشهية - فرز الطعام، والغثيان، والتجشؤ، وأحاسيس غير سارة في الفم، والقيء المفرد، والانتفاخ والشعور بالثقل في منطقة الشرسوف).

يُصاب غالبية المرضى (حتى 90%) بألم في البطن، وهو أول أعراض سرطان القولون والأمعاء الغليظة. قد يكون الألم مستمرًا، ضاغطًا، مؤلمًا، وأحيانًا مُغَضِّنًا. يؤدي القذف العكسي لمحتويات الأمعاء، نتيجةً لاضطراب الوظيفة الحركية لجهاز قفل الأمعاء الدقيقة، إلى انقباضات تشنجية في الأمعاء الدقيقة، والتي تتجلى سريريًا بألم في منطقة الحرقفة اليمنى.

يمكن أن تُسبب العملية الالتهابية في الورم نفسه وما حوله ألمًا أيضًا. عندما يكون الألم موضعيًا في منطقة الثنية الكبدية أو القولون المستعرض، يجب إجراء تشخيص تفريقي مع التهاب المرارة أو تفاقم قرحة المعدة. إذا كان الألم موضعيًا في منطقة الحرقفة اليمنى، فيجب استبعاد التهاب الزائدة الدودية الحاد.

الأعراض الأولية لسرطان القولون - انزعاج معوي: غثيان، تجشؤ، تدلي مزعج في الفم، تقيؤ، انتفاخ دوري، شعور بالثقل والامتلاء في المنطقة الشرسوفية. تُلفت هذه الأعراض انتباه المرضى، والأطباء غالبًا، إلى أمراض المعدة والمرارة.

تُفسَّر ظاهرة الانزعاج المعوي بالارتباطات العصبية الانعكاسية لمنطقة اللفائفي الأعوري مع أعضاء أخرى في تجويف البطن. تؤدي العملية الالتهابية المصاحبة للورم السرطاني، بالإضافة إلى امتصاص نواتج التسوس ومحتويات الأمعاء عبر الغشاء المخاطي المتغير للقولون، إلى اضطرابات وظيفية في المعدة والاثني عشر والبنكرياس، والتي تُعبَّر عنها الأعراض نفسها.

تشمل متلازمة اضطراب الأمعاء أعراض سرطان القولون التي تشير إلى خلل وظيفي حاد فيه: الإمساك، والإسهال، وتناوب الإمساك مع الإسهال، والانتفاخ، وهدير البطن. سبب اضطرابات الأمعاء هو ضعف الوظيفة الحركية، أو شلل جزئي، أو على العكس، تسارع حركة الأمعاء.

تُلاحظ العلامات السريرية لاضطرابات الأمعاء غالبًا في سرطان النصف الأيسر من القولون. ويرجع ذلك إلى أن الأورام الداخلية في النصف الأيسر تؤدي بسرعة إلى تضييق المنطقة المصابة من الأمعاء.

يؤدي تطور الورم إلى تضيق تجويف الأمعاء واختلال سالكية الأمعاء. ونظرًا لأن قطر تجويف القسم الأيمن من القولون أكبر بمرتين تقريبًا من قطر القسم الأيسر، فإن تضيق تجويف الأمعاء واختلال سالكية الأمعاء في سرطان النصف الأيمن يحدثان ببطء أكبر، باستثناء ورم الصمام اللفائفي الأعوري، حيث قد يحدث الانسداد مبكرًا.

لذلك، فإن الانسداد المعوي غالبا ما يؤدي إلى مضاعفات (في حوالي 73٪ من الحالات) سرطان النصف الأيسر، وفي حالات أقل سرطان النصف الأيمن من القولون.

نادرًا ما يحدث انسداد كامل في منطقة الورم، ولكن تظهر علامات الانسداد عندما يضيق التجويف إلى 1.0-0.6 سم. عادةً ما يتطور الانسداد المعوي في المراحل المتأخرة من السرطان، ولكنه في بعض الحالات هو ما يدفع المرضى إلى زيارة المؤسسات الطبية.

من بين أعراض سرطان القولون، تُعطى الإفرازات المرضية أهمية بالغة. يُعدّ خروج الدم والمخاط والقيح مع البراز أثناء التغوط من أبرز أعراض سرطان المستقيم، ولكنه قد يُلاحظ أيضًا في سرطان القولون، وخاصةً في النصف الأيسر منه.

يُظهر تحليل الملاحظات السريرية أن وجود الدم في البراز قد لا يقتصر على المراحل المتأخرة من السرطان. ففي حالات السرطان الخارجي، قد يظهر الدم أيضًا في المراحل المبكرة؛ أما في حالات السرطان الداخلي، فتكون الإفرازات المرضية أقل شيوعًا. أما في حالات سرطان القولون، فتُعتبر الإفرازات الغزيرة نادرة. ويبلغ متوسط فقدان الدم اليومي حوالي 2 مل.

تُلاحظ اضطرابات في الحالة العامة للمرضى. من بين الأعراض المبكرة، تبرز أعراض سرطان القولون، مثل فقر الدم والحمى والتوعك العام والضعف والهزال. تُعدّ هذه الحالة أكثر شيوعًا في سرطان النصف الأيمن من القولون، وخاصةً الأعور والقولون الصاعد.

يعاني المرضى الذين تبدو عليهم علامات التحسن من توعك عام، وضعف، وإرهاق متزايد، وسرعة تعب. يلي ذلك شحوب في الجلد، وتكشف فحوصات الدم عن فقر دم ناقص الصباغ، وأحيانًا تكون الحمى (درجة حرارة الجسم 37.5 درجة مئوية) العلامة الأولى الوحيدة لسرطان القولون.

تعتبر زيادة درجة الحرارة (حتى 39 درجة مئوية) كأعراض أولية نادرة نسبيًا بين العلامات السريرية لسرطان القولون ويبدو أنها ناجمة عن بؤر تفاعلية التهابية حول الورم والأنسجة خلف الصفاق والعقد الليمفاوية الإقليمية بالإضافة إلى امتصاص منتجات تسوس الورم.

وفقا لمعظم الأطباء، فإن تطور فقر الدم (الهيموجلوبين أقل من 90 جم / لتر) يرتبط بالتسمم نتيجة امتصاص منتجات تحلل الورم ومحتويات الأمعاء المصابة، ولكن لا يمكن استبعاد التأثيرات العصبية المنعكسة من القسم اللفائفي الأعوري من الأمعاء، مما يؤدي إلى خلل في وظيفة تكوين الدم.

لدى ثلث مرضى السرطان، يُعد فقر الدم العلامة السريرية الوحيدة لوجود ورم خبيث. ويمكن تشخيص فقر الدم ناقص الصباغ كمرض مستقل عند استبعاد سرطان النصف الأيمن من القولون سريريًا وإشعاعيًا وحتى جراحيًا.

يحدث فقدان الوزن في حالات السرطان المتقدمة بالتزامن مع أعراض أخرى، ويكون ذا أهمية مستقلة ضئيلة. ومن بين الاضطرابات العامة التي تصيب جسم المريض بالسرطان، يجب أيضًا إدراج أعراض مثل فقدان مرونة النسيج الضام، والذي يُعبر عنه بظهور فتق في جدار البطن دون سبب.

بالإضافة إلى مجموعات الأعراض الخمس المذكورة أعلاه، تجدر الإشارة إلى عرض موضوعي مهم لسرطان القولون، وهو الورم الملموس. يشير وجود الورم الملموس مباشرةً إلى صورة سريرية واضحة لسرطان القولون، ولكن هذا لا يعني استحالة العلاج الجراحي الجذري. يُحدد الورم بالفحص الموضوعي لدى كل مريض ثالث تقريبًا، ويزداد حدوثه في سرطان الأعور والقولون الصاعد والثنية الكبدية، ويقل حدوثه في القولون السيني.

إن الكشف الدقيق والمستهدف عن المظاهر السريرية الأولية لا يسمح فقط بالشك في الإصابة بسرطان القولون، بل يسمح أيضًا، من خلال الفحص التفصيلي المناسب، بالتعرف عليه في الوقت المناسب.

المسار والمضاعفات

يتطور مسار المرض تدريجيًا. يزداد فقر الدم، وترتفع سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، وتظهر الحمى، ويتفاقم الهزال السرطاني. غالبًا ما يظهر المخاط والقيح في البراز. مع نمو الورم، يمكن أن يتوسع ليشمل الحلقات المعوية المجاورة، والثرب، والأعضاء المجاورة، وفي بعض الحالات، بسبب تفاعل الصفاق وحدوث الالتصاقات، يتشكل تكتل كبير نسبيًا.

يتراوح متوسط العمر المتوقع للمرضى الذين لا يتلقون علاجًا بين سنتين وأربع سنوات. تحدث الوفاة نتيجةً للإرهاق أو المضاعفات: نزيف معوي غزير، وثقب معوي، يليه التهاب الصفاق، وانسداد معوي، بالإضافة إلى عواقب النقائل.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

مراحل

هناك أربع مراحل لسرطان القولون:

1. ورم صغير يقتصر على الطبقة المخاطية أو تحت المخاطية؛
2. ورم ينمو في الطبقة العضلية وحتى الغشاء المصلي، ولكن ليس له نقائل قريبة أو بعيدة؛
3. ورم انتشر إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية؛
4. ورم ينتشر إلى الأعضاء المجاورة أو يحتوي على نقائل متعددة.

يعكس التصنيف الدولي وفقًا لنظام TNM بشكل أكثر دقة التنوع الكامل لعملية الورم الأساسي والنقائل.

بناءً على حجم الورم الأولي، يُميز Tis (سرطان موضعي) وT1-T4. يُصنف غياب أو وجود النقائل في العقد اللمفاوية الإقليمية والبعيدة إلى N0-N1 وN4 (لا تُستخدم الفئتان N2 وN3)؛ ويُصنف غياب أو وجود النقائل البعيدة إلى M0 وMi. كما يُستخدم التصنيف النسيجي المرضي للسرطان (وفقًا للفحص النسيجي للخزعات) - Gi وG2 وG3، مما يعني درجات تمايز عالية ومتوسطة ومنخفضة لخلايا السرطان.

ويستخدم أطباء الأورام هذا التصنيف بنسخة أكثر تفصيلاً.

وفقًا للصورة العيانية، يوجد نوعان من السرطان: سرطان خارجي (عادةً في الأجزاء اليمنى من القولون) وسرطان داخلي (عادةً في الأجزاء اليسرى منه). السرطان الخارجي هو ورم عقدي، عادةً ما يكون على قاعدة عريضة وينمو في تجويف الأمعاء، وعادةً ما يكون سرطانًا سليليًا أو حليميًا. أثناء النمو، يمكن أن يسبب الورم أحيانًا انسدادًا جزئيًا أو كليًا للأمعاء، وقد يصبح سطحه نخريًا، مما يؤدي إلى نزيف معوي. ينتشر السرطان الداخلي على طول جدار الأمعاء، وغالبًا ما يغلفه بشكل حلقي، ويتجه نحو الصفاق. الورم هو شكل تليفي أو تقرحي من السرطان. غالبًا ما يكشف الفحص النسيجي عن سرطان غدي، وفي حالات أقل بكثير - سرطان صلب ومخاطي.

غالبًا ما تُلاحظ نقائل الورم إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية فقط في المراحل المتأخرة من المرض. أما النقائل البعيدة، فغالبًا ما تُلاحظ في الكبد.

غالبًا ما يكون سرطان المستقيم موضعيًا في أشكاله الأمبولية، والتقرحية، والحليمية، والفطرية، والتسللية. كما يمكن أن يختلف الشكل النسيجي لسرطان المستقيم: سرطان غدي، وسرطان جيلاتيني، وسرطان صلب، وفي حالات نادرة، سرطان الخلايا الحرشفية. مع نمو الورم، ينتشر إلى الأعضاء المجاورة: المثانة، والرحم، والعجز. ينتشر سرطان المستقيم إلى العقد اللمفاوية الإقليمية، والعمود الفقري، والكبد.

يمكن أن يُصيب سرطان القولون أيًّا من أقسامه، ولكنه غالبًا ما يكون في المستقيم. ينقسم المستقيم عادةً إلى قسم سفلي (5 سم تقريبًا)، وقسم أوسط (5-10 سم)، وقسم علوي (10-15 سم). يُعد القولون السيني ثاني أكثر أقسام القولون شيوعًا، ثم القولون الثالث. في القولون، يمكن أن يُصاب أيٌّ من أقسامه الثلاثة، ولكن غالبًا ما يتمركز الورم في زاويتي الكبد والطحال. عادةً ما ينمو الورم كعقدة واحدة، ولكن يمكن أن يتطور أيضًا سرطان متعدد المراكز، وعادةً ما يكون مرتبطًا وراثيًا بداء السلائل.

التصنيف السريري لسرطان القولون والمستقيم وفقًا لـ TNM (IPRS، 2003)

T- الورم الأولي:

Tx - بيانات غير كافية لتقييم الورم الأساسي؛

T0 - لم يتم تحديد الورم الأساسي؛

تيس - داخل الظهارة أو مع غزو الغشاء المخاطي؛

T1 - يتسلل الورم إلى جدار الأمعاء إلى الغشاء المخاطي تحت المخاطي؛

T2 - يتسلل الورم إلى الطبقة العضلية لجدار الأمعاء؛

T3 - يتسلل الورم إلى الطبقة تحت المصلية أو أنسجة المناطق غير المغطاة بالصفاق في القولون والمستقيم؛

T4 - يغزو الورم الصفاق الحشوي أو ينتشر مباشرة إلى الأعضاء والهياكل المجاورة.

الغدد الليمفاوية الإقليمية هي الغدد الليمفاوية المحيطة بالقولون والمستقيم، وكذلك الغدد الليمفاوية الموجودة على طول الشرايين الحرقفية، القولون الأيمن، القولون الأوسط، القولون الأيسر، المساريقا السفلية والمستقيم العلوي (البواسير)، الشرايين الحرقفية الداخلية.

Nx - بيانات غير كافية لتقييم العقد الليمفاوية الإقليمية؛

N0 - لا توجد علامات على وجود آفات نقيلية في الغدد الليمفاوية الإقليمية؛

N1 - نقائل في 1-3 عقد ليمفاوية إقليمية؛ N2 - نقائل في 4 عقد ليمفاوية إقليمية أو أكثر. M - نقائل بعيدة:

Mx - بيانات غير كافية لتحديد النقائل البعيدة؛

M0 - لا توجد علامات على وجود نقائل بعيدة؛ M1 - هناك نقائل بعيدة.

التجميع حسب المراحل

المرحلة 0 - Tis N0 M0

المرحلة الأولى

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

المرحلة الثانية

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

المرحلة الثالثة

• أي T N1 M0
• أي T N2 M0

المرحلة الرابعة - أي T أي NM

مراحل ديوكس (مرحلة ديوكس) حدد جي. ديوكس (1932) أربع مراحل لسرطان القولون:

• أ. يتمركز الورم في الغشاء المخاطي لجدار الأمعاء، دون أن ينمو إلى طبقات أخرى. تشمل هذه المجموعة الأورام الحميدة، سهلة الإزالة ذات السطح المتقرح.
• ب. الورم متقرح وينمو عبر جميع طبقات جدار الأمعاء وحتى أنه ثابت، ولكن عادة لا يتم ملاحظة النقائل في العقد الليمفاوية الإقليمية.
• ج. الورم من نفس طبيعة الورم الموجود في المجموعة "ب"، ولكن مع وجود نقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية.
• د. تمثل هذه المجموعة الورم الأولي مع نقائل إلى أعضاء بعيدة.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

التصنيف السريري لسرطان الشرج وفقًا لـ TNM (IPRS، 2003)

T- الورم الأولي:

Tx - بيانات غير كافية لتقييم الورم الأساسي؛

T0 - لم يتم تحديد الورم الأساسي؛

تيس - سرطان ما قبل الغزو؛

T1 - ورم يصل حجمه إلى 2 سم في أكبر أبعاده؛

T2 - ورم يصل حجمه إلى 5 سم في أكبر أبعاده؛

TZ - ورم أكبر من 5 سم في أكبر أبعاده؛

T4 - ورم من أي حجم، ينمو في الأعضاء المجاورة: المهبل، مجرى البول، المثانة (لا يُصنف تأثر إحدى العضلة العاصرة العضلية ضمن T4). N - العقد الليمفاوية الإقليمية:

Nx - بيانات غير كافية لتقييم العقد الليمفاوية الإقليمية؛

N0 - لا توجد علامات على وجود آفات نقيلية في الغدد الليمفاوية الإقليمية؛

N1 - نقائل في الغدد الليمفاوية المحيطة بالمستقيم؛

N2 - نقائل في الغدد الليمفاوية الحرقفية أو الأربية على جانب واحد؛

N3 - نقائل في الغدد الليمفاوية حول المستقيم والأربية و/أو في الحرقفة و/أو الأربية على كلا الجانبين.

التجميع حسب المراحل

المرحلة 0

• هذا N0 M0

المرحلة الأولى

• T1 N0 M0

المرحلة الثانية

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

المرحلة الثالثة أ

• ت1 ن1 م0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

المرحلة الثالثة ب

• T4 N1 M0
• أي T N2، N3 M0

المرحلة الرابعة

• أي T أي NM

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

إستمارات

كلاسيكياً، وفقاً لاقتراح AM Ganichkin (1970)، يتم التمييز بين ستة أشكال سريرية لسرطان القولون:

1. فقر الدم السام، الذي يتميز بغلبة الاضطرابات العامة وفقر الدم الناقص الصباغ التدريجي؛
2. التهاب الأمعاء، يتميز بمجموعة أعراض من الاضطرابات المعوية المهيمنة؛
3. عسر الهضم، حيث تسود الاضطرابات الوظيفية في الجهاز الهضمي؛ وغالبًا ما يتم فحص هؤلاء المرضى بتشخيص "التهاب المعدة"، أو "قرحة هضمية"، أو "سرطان المعدة"، أو "التهاب البنكرياس المزمن"؛
4. الانسداد، والذي يتميز بالظهور المبكر لمجموعة أعراض انسداد الأمعاء؛
5. التهاب كاذب، من بين المظاهر السريرية الأولية التي تظهر فيها أعراض العملية الالتهابية في تجويف البطن: ألم في البطن، وتهيج الصفاق وتوتر عضلات جدار البطن، وارتفاع درجة الحرارة، وزيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء؛ هذه المجموعة من الأعراض هي مظهر سريري للعملية الالتهابية، وغالبًا ما تصاحب سرطان القولون؛
6. ورم غير نمطي، يتميز بوجود ورم ملموس في تجويف البطن مع أعراض سريرية قليلة للمرض.

الأشكال العيانية وأنماط النمو

اعتمادًا على طبيعة النمو، يتم التمييز بين الأشكال التالية من سرطان القولون:

1. خارجي - يشبه اللويحة، سليلي، درني كبير؛
2. انتقالي (خارجي وداخلي) - سرطان على شكل صحن؛
3. داخلي - داخلي - تقرحي ومنتشر - تسللي

تُلاحظ السرطانات الخارجية غالبًا في النصف الأيمن من القولون والجزء الأمبولي من المستقيم. أما النمو الداخلي فهو أكثر شيوعًا في سرطانات النصف الأيسر من القولون والجزء السيني المستقيمي.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

البنية المجهرية

وفقًا للتصنيف النسيجي الدولي للأورام المعوية (رقم 15، منظمة الصحة العالمية، جنيف، 1981)، يتم التمييز بين الأنواع التالية من سرطان القولون:

1. سرطان الغدة الدرقية؛
2. سرطان غدي مخاطي (مخاطي)؛
3. سرطان الخلايا الخاتمية؛
4. سرطانة حرشفية الخلايا؛
5. سرطان الخلايا الحرشفية الغدية؛
6. سرطان غير متمايز؛
7. سرطان غير قابل للتصنيف.

يُشكل السرطان الغدي أكثر من 90% من جميع سرطانات القولون والمستقيم. يتكون الورم من ظهارة غدية غير نمطية، مُشكلاً بُنىً مُختلفة - أنبوبية، حليمية، وعنقية. في هذه الحالة، يُمكن تمييز درجات مُختلفة من السرطان.

يتميز سرطان الغدة الدرقية عالي التمايز بعلامات نسيجية وخلوية لظهارة طبيعية في البداية، بينما تكون البنى الغدية للورم متجانسة، وتتكون من خلايا كولونية ماصة، من بينها خلايا بانيث وكولشيتسكي. توجد كمية كافية من الإفرازات في تجويف الغدد. يتميز سرطان الغدة الدرقية ضعيف التمايز بعلامات نسيجية وخلوية لا تشبه الظهارة الطبيعية إلا بشكل غامض - فالخلايا متعددة الأشكال للغاية، ويُلاحظ عدد كبير من الانقسامات غير النمطية. لا يتم الكشف عن الخلايا الكأسية. تتميز الغدد التي تشكل هذه الخلايا أيضًا بتنوع كبير. سرطان الغدة الدرقية متوسط التمايز هو سرطان يحتل، وفقًا لمجموعة من العلامات النسيجية، موقعًا متوسطًا بين الأورام جيدة التمايز والأورام ضعيفة التمايز.

سرطان الغشاء المخاطي هو سرطان غدي يتميز بإنتاج مخاطي كثيف. يوجد نوعان من هذا الورم. الأول: يتميز الورم ببنية غدية، حيث يوجد المخاط في تجويف الغدد، والثاني: يشبه "بحيرات" مليئة بالمخاط؛ بالإضافة إلى ذلك، يوجد المخاط في سدى الورم. أما النوع الثاني، فيتكون الورم من خيوط أو مجموعات من الخلايا محاطة بالمخاط. في كلا النوعين من سرطان الغشاء المخاطي، من الضروري تقييم درجة التمايز وفقًا لنفس المعايير المتبعة في سرطان الغشاء المخاطي.

سرطان الخلايا الخاتمية هو ورم يتكون حصريًا من خلايا الخاتم، ويحتوي سيتوبلازمها على محتويات مخاطية.

سرطان الخلايا الحرشفية في القولون والسيني نادرٌ للغاية. يوجد بشكل رئيسي في المنطقة الانتقالية بين المستقيم والقناة الشرجية. يتكون الورم من خلايا طلائية حرشفية غير نمطية، تتميز بوجود جسور بين الخلايا والكيراتين - داخل الخلايا (سرطان غير متقرن) وخارج الخلايا (سرطان متقرن). يُعد سرطان الخلايا الحرشفية المتقرن ورمًا نادرًا للغاية.

سرطان الخلايا الحرشفية هو نوع نادر للغاية من الأورام، يتكون من مكونين: سرطان غدي وسرطان الخلايا الحرشفية. تُلاحظ أحيانًا بؤر صغيرة من تحول الخلايا الحرشفية في سرطان الغدد.

السرطان غير المتمايز هو ورم يتكون من خلايا ظهارية غير نمطية لا تحتوي على مخاط ولا تُكوّن غددًا. غالبًا ما تكون خلايا الورم متعددة الأشكال، وأحيانًا أحادية الشكل، مُشكّلةً طبقات وخيوطًا مفصولة بنسيج ضام ضئيل.

إذا كان الورم الذي تم اكتشافه نسيجيًا لا ينتمي إلى أي من الفئات المذكورة والموصوفة أعلاه، فإنه يسمى سرطانًا غير قابل للتصنيف.

يُحدد تصنيف منظمة الصحة العالمية (1981) أيضًا مجموعة من أورام القناة الشرجية والشرج. وتم تحديد الأنواع النسيجية التالية من السرطان في القناة الشرجية:

1. حرشفية؛
2. سرطان يشبه الخلايا القاعدية (القاعدية)؛
3. مخاطي بشروي؛
4. سرطان الغدة الدرقية؛
5. غير متمايزة؛
6. غير مصنف.

غالبًا ما يكون لسرطان الخلايا الحرشفية بنية غير متقرنة، ونادرًا ما يكون متقرنًا. يُوصى بتسمية السرطان الذي يشبه الخلايا القاعدية (القاعدية) بـ"السرطان المُفرز للغازات"، وذلك وفقًا لشكله، كما يختلف باختلاف درجة تمايزه. يتكون سرطان المخاطية البشروية من مزيج من الخلايا المخاطية والبشرانية والخلايا الوسيطة. ينقسم سرطان الغدية في القناة الشرجية إلى ثلاثة أنواع: سرطان المستقيم، وسرطان الغدد الشرجية، وسرطان الناسور الشرجي.

لتقييم درجة الخباثة في سرطان القولون، بالإضافة إلى النوع النسيجي ودرجة التمايز للسرطان، يجب أن يؤخذ في الاعتبار عمق غزو الجدار، تعدد أشكال الخلايا، النشاط الانقسامي، التفاعل الليمفاوي والليفي للستروما، وشكل انتشار الورم.

ينتشر سرطان القولون لمفاويًا إلى العقد اللمفاوية الإقليمية، ودمويًا إلى الكبد. في حالات السرطان المتقدمة، تُكتشف أحيانًا نقائل دموية في العظام والرئتين والغدد الكظرية والدماغ. ومع ذلك، كقاعدة عامة، نادرًا ما يظهر هذا التوطين للعقد الورمية الثانوية، وفي أغلب الأحيان، حتى في حالة الوفاة، يقتصر الأمر على تلف الكبد. في بعض الحالات، من الممكن حدوث نقائل انغراس في شكل سرطان الصفاق.

التصنيف النسيجي الدولي للأورام المعوية

الأورام الظهارية.

1. سرطان غدي (75-80% من الحالات). وفقًا للتصنيف النسيجي الدولي لمنظمة الصحة العالمية، تُصنف درجة تمايزه إلى (عالي، متوسط، ضعيف التمايز).
2. سرطان الغدة المخاطية (تصل إلى 10-12% من الحالات).
3. سرطان الخلايا الخاتمية (حتى 3-4٪).
4. سرطان الخلايا الحرشفية (حتى 2%).
5. سرطان غير متمايز.
6. الكارسينويدات.
7. سرطان الغدة الدرقية المختلط الكارسينويدي.

غير ظهارية (أورام متوسطة).

1. ورم الخلايا اللحمية في الجهاز الهضمي (GIST).
2. ساركوما العضلات الملساء.
3. الساركوما الوعائية.
4. ساركوما كابوزي.
5. سرطان الجلد.
6. الورم الليمفاوي الخبيث.
7. ورم عصبي خبيث (ورم شفاني).

معظم الأورام الخبيثة في القولون لها بنية سرطان الغدة (حوالي 90٪ من المرضى)، وفي حالات أقل - سرطان الغدة المخاطية (سرطان المخاطية)، وسرطان الخلايا الخاتمية (سرطان الخلايا المخاطية)، والخلايا الحرشفية (المتكرات وغير المتقرنة) والسرطان غير المتمايز.

المضاعفات والنتائج

أكثر المضاعفات شيوعًا هو انسداد الأمعاء، الذي ينشأ نتيجة انسداد تجويف الأمعاء بسبب ورم. ويحدث لدى 10-15% من المرضى. يُلاحظ حدوث الانسداد الانسدادي في سرطان النصف الأيسر من القولون بنسبة 4-6 مرات أكثر من سرطان النصف الأيمن. في حالات نادرة، قد يحدث انسداد الأمعاء بسبب انغلاف ورم خارجي متنامٍ، أو التواء في عروة من الأمعاء المصابة بالورم.

يحدث التهاب في الأنسجة المحيطة بالورم لدى ١٢-٣٥٪ من المرضى. في هذه الحالة، تظهر صورة سريرية لخراج أو فلغمون. إذا كانت العملية المرضية موضعية في الأعور، فقد تتطور تحت ستار التهاب الزائدة الدودية الحاد في مرحلة الارتشاح الزائدي.

تشمل الأشكال السريرية الشديدة الأورام السرطانية المتفاقمة بثقب جدار الأمعاء (2-5% من الحالات). قد يحدث ثقب الورم باتجاه جدار البطن أو الحيز خلف الصفاق، وكذلك في تجويف البطن الحر. في حالات نادرة، يحدث ثقب غير مباشر للورم في تجويف البطن من خلال اختراق خراج موجود حول الورم.

قد يؤدي احتباس البراز الكثيف لفترات طويلة إلى تكوّن قرح الفراش في جدار الأمعاء فوق الورم مباشرةً، وتمزق الجدار (ثقب انفراقي - ثقب ناتج عن فيضان). تتميز الصورة السريرية للثقب الانفراقي بشدة مساره. ويُعد ازدياد الصورة السريرية لانسداد الأمعاء، مصحوبًا بتطور مفاجئ لالتهاب الصفاق الشديد، مؤشرًا على حدوث ثقب ناتج عن تمدد الأمعاء المفرط.

مع تطور سرطان القولون، ينتشر إلى الأعضاء المجاورة (في 15-20% من الحالات). عندما ينمو الورم في الأنسجة المحيطة بالكلى والحالب والكلى، تُضاف اضطرابات عسر التبول، وبيلة دموية معتدلة، وبيلة ألبومينية. عند تكوّن ناسور قولوني مثاني، قد يحدث استرواح بولي، وحتى بول برازي.

يتميز غزو الجزء خلف الصفاق من الاثني عشر والبنكرياس سريريًا بزيادة الألم، وظهور الإسهال، والغثيان، والتقيؤ، وتدهور الحالة العامة للمريض. غالبًا ما تنفتح النواسير الداخلية المصاحبة لغزو سرطان القولون في الأمعاء الدقيقة والمثانة والمعدة، ولكن قد تتكون أيضًا فغرات مرضية في الاثني عشر والمرارة وبين أجزاء مختلفة من القولون.

عندما ينتشر سرطان القولون إلى المعدة، يشعر المرضى بثقل في المنطقة فوق المعدة، وغثيان، وتجشؤ، وقيء دوري. مع نمو الرحم وملحقاته، يحدث ألم في أسفل البطن، وتضطرب الدورة الشهرية، وتظهر إفرازات مهبلية دموية أو مخاطية قيحية.

[ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

نقائل سرطان القولون

تحدث النقائل من خلال الطرق الليمفاوية (30% من الحالات)، والدموية (50% من الحالات)، والزرعية (20% من الحالات).

المسار الرئيسي لانتشار سرطان القولون هو اللمفاوي، حيث تُصاب العقد اللمفاوية من الدرجة الأولى، الواقعة عند نقطة التقاء المساريقا بجدار الأمعاء، أولًا. ثم تُصاب العقد اللمفاوية في منطقة انقسام الأوعية المساريقية، وحتى في وقت لاحق، العقد اللمفاوية لجذر المساريقا.

تم تحديد المناطق الرئيسية لانتشار سرطان المستقيم الإقليمي من قبل مايلز في عام 1908. وأظهر أن انتشار عملية الورم يحدث في ثلاثة اتجاهات: صاعد، جانبي، ونازل.

ينتشر سرطان المستقيم ليمفاويًا على طول الأوعية اللمفاوية العلوية للمستقيم وصولًا إلى العقد اللمفاوية الشرجية المستقيمية، ثم إلى العقد اللمفاوية الواقعة عند قاعدة الشريان المساريقي السفلي، ثم إلى العقد اللمفاوية خلف الصفاق المجاورة للأبهر والأمام له. كما يُحتمل انتشار سرطان المستقيم على طول الشرايين البواسيرية الوسطى إلى العقد اللمفاوية الحرقفية، وكذلك بشكل رجعي على طول الشرايين البواسيرية السفلية إلى العقد اللمفاوية الإربية. ووفقًا لعدة باحثين، تُصاب العقد اللمفاوية الإقليمية في سرطان القولون والمستقيم بنسبة 40-60% من الحالات.

ينتشر الورم الصاعد في العقد اللمفاوية المجاورة للمستقيم، والعقد اللمفاوية المستقيمية العلوية، والعقد المساريقية السفلية، بينما ينتشر الورم الجانبي في العقد اللمفاوية المستقيمية الوسطى، والعقد السدادية، والعقد الحرقفية الداخلية، والعقد الحرقفية المشتركة، بينما ينتشر الورم الهابط في العقد اللمفاوية الإربية.

تم تحديد أنماط متعددة لانتشار سرطان المستقيم، وذلك حسب موقع الورم. يُعتقد أنه في سرطان الجزء الأمبولي العلوي، غالبًا ما تتأثر الغدد الليمفاوية على طول الشرايين المساريقية العلوية والسفلية والشريان الأورطي بالنقائل، وفي سرطان الجزء الأمبولي السفلي والوسطى، تتأثر الغدد الليمفاوية الحرقفية وعقد الحوض، وفي سرطانات الشرج، تتأثر الغدد الليمفاوية الإربية في الأمعاء.

يُعدّ انتشار الورم اللمفاوي أحد أسباب ارتفاع احتمالية معاودة الإصابة بعد جراحة سرطان المستقيم. لذلك، يُعتبر جهاز التصريف اللمفاوي أحد الأهداف الرئيسية في جراحة سرطان المستقيم، وقد يُحسّن تأثيره النتائج على المدى الطويل.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]

النقائل الدموية

يعتمد الانتشار الدموي للسرطان على عملية انسداد قنوات التدفق الوريدي الخارجة من الأعضاء المصابة بالأورام الخبيثة بواسطة الخلايا السرطانية. يحدث اختراق الخلايا السرطانية للأوعية الوريدية بشكل رئيسي نتيجة غزو الورم وتدميره لجدران الأوعية. وكما هو معروف، يدخل الجزء الأكبر من الدم الوريدي عبر الأوردة المساريقية العلوية والسفلية إلى الوريد البابي، ويتدفق فقط من المستقيم البعيد إلى الوريد الأجوف السفلي. تفسر السمات التشريحية المحددة للجهاز الدوري للقولون سبب انتقال سرطانات هذا الموقع بشكل رئيسي إلى الكبد. تتطور النقائل المتزامنة إلى الكبد لدى 10-15% من مرضى سرطان القولون. تحتل الرئتان المرتبة الثانية من حيث تواتر النقائل البعيدة، وغالبًا ما تكون النقائل متعددة. يتم اكتشاف النقائل إلى الرئتين في سرطان القولون أثناء تشريح جثث المرضى المتوفين في 22.3% من الحالات.

ينتشر سرطان القولون إلى عظام الهيكل العظمي بشكل أقل تواترا من الكبد والرئتين، ولكن بشكل متكرر نسبيا: إلى العمود الفقري القطني العجزي، وعظام الحوض، والأضلاع، وعظم القص، وعظم الفخذ، وعظم الترقوة، والدماغ.

نقائل الانغراس

عندما ينمو سمك جدار الأمعاء بالكامل ويصل الورم إلى الغشاء المصلي، يمكن زرع الخلايا السرطانية على سطح الصفاق، وعلى سطح الغشاء المخاطي السليم في الأجزاء القريبة أو البعيدة من الأمعاء الواقعة من الورم، وكذلك على الأعضاء والأنسجة المحيطة.

غالبًا ما تلتصق خلايا الورم بالغشاء البريتوني الجداري أو الحشوي، وسرعان ما تظهر على شكل طفح جلدي متعدد مميز يشبه الدخن. تكون الدرنات كثيفة الملمس، وعادةً ما يكون لونها أبيض مائل للرمادي. يظهر سائل استسقائي في تجويف البطن، وهو عادةً ما يكون نزفيًا.

التشخيص سرطان القولون

يهدف تشخيص سرطان القولون إلى تحقيق الأهداف الرئيسية التالية:

• تحديد موقع سرطان القولون ومداه ونمط نموه التشريحي وبنيته المورفولوجية؛
• تحديد الانتشار المحلي والبعيد لعملية الورم؛
• تقييم الحالة العامة للمريض ووظيفة الأعضاء والأجهزة الحيوية.

يبدأ فحص المريض بدراسة شاملة للشكاوى وتاريخ المرض. أثناء الفحص السريري، يجب الانتباه إلى لون الجلد وحالة الغدد الليمفاوية الطرفية، وخاصةً الأربية. عند جس البطن، يمكن اكتشاف تكوين يشبه الورم، وعادةً ما يكون حجم الورم كبيرًا، بالإضافة إلى ارتشاح مؤلم، مما يدل على وجود التهاب. في المرضى الذين يعانون من الهزال، يمكن جس الكبد المصاب بالنقائل.

ينتهي الفحص الموضوعي بجسّ المستقيم، وللنساء بفحص مهبلي. يُعدّ الفحص الإصبعي فعالاً لدى 70% من المرضى. عند الوصول إلى الورم بالإصبع، يُمكن تحديد موقعه من الحافة، بالإضافة إلى قدرته على الحركة بالنسبة للهياكل المحيطة.

يسمح تنظير المستقيم بتشخيص سرطان المستقيم والقولون السيني السفلي، وتحديد مدى انتشاره، والشكل التشريحي للنمو، وكذلك أخذ خزعة لتحديد البنية المورفولوجية للورم.

يتيح فحص القولون بالأشعة السينية تحديد ما يصل إلى 90% من الأورام. ويُستخدم كبريتات الباريوم غالبًا كعامل تباين. يمكن تناول عامل التباين عن طريق الفم، ثم تتم مراقبة حركته عبر الجهاز الهضمي من خلال فحوصات الأشعة السينية المتكررة. يُعطى عامل التباين عادةً عن طريق الحقنة الشرجية. تتكون تقنية هذا الفحص بالأشعة السينية (التنظير بالأشعة السينية) من المراحل التالية:

• دراسة ملامح الأمعاء عندما تكون مملوءة بإحكام بالتباين؛
• دراسة ارتياح الغشاء المخاطي بعد إفراغ الأمعاء جزئيًا؛
• الفحص بعد إدخال الهواء إلى الأمعاء (التباين المزدوج).

العلامات الشعاعية لسرطان القولون:

• انسداد تجويف الأمعاء مع تشوه واضح في محيطها؛
• تضييق تجويف الأمعاء؛
• عيب في الحشوة؛
• "مكانة" مسطحة في محيط الأمعاء؛
• تغيرات في راحة الغشاء المخاطي المعوي؛
• غياب التمعج في الجزء المتغير من الأمعاء؛
• تصلب جدار الأمعاء؛
• انتهاك إخلاء التباين.

تنظير القولون هو طريقة تنظيرية لفحص الأمعاء الغليظة. تتوفر هذه الطريقة التشخيصية للأورام التي يصل قطرها إلى سم واحد، والتي غالبًا ما تُكتشف أثناء تنظير القولون بالأشعة السينية. للأسف، ليس من الممكن دائمًا إجراء تنظير كامل للقولون. في هذا الصدد، ينبغي فحص القولون بأكمله باستخدام كلٍّ من تنظير القولون بالأشعة السينية وتنظير القولون بالأشعة السينية. يكتسب هذا أهمية خاصة في حالة وجود آفات متعددة في القولون، عندما يُضيّق ورم في الجزء البعيد من القولون تجويف الأمعاء ولا يسمح للمنظار بالمرور أبعد من موقع التضيّق. لذلك، تُشخّص الأورام الموجودة في الجزء الأعلى من القولون أثناء الجراحة، أو الأسوأ من ذلك، بعدها. يجب التحقق من التشخيص البصري أثناء تنظير القولون من الناحية الشكلية.

من الناحية النظرية، يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار الطريقة الأمثل لتقييم معيار T. ويُقترح تنظير القولون بالموجات فوق الصوتية كوسيلة لتوضيح تشخيص الأورام الظهارية في القولون، مما يسمح، وفقًا لمعايير التصوير بالموجات فوق الصوتية، بالتمييز بين الأورام الحميدة والخبيثة، وتحديد عمق غزوها لجدار الأمعاء، والتأكد من وجود نقائل في العقد الليمفاوية الإقليمية.

بمساعدة تنظير القولون بالموجات فوق الصوتية، من الممكن الحصول على معلومات تشخيصية لم يكن من الممكن الوصول إليها سابقًا من حيث الطبيعة والحجم والجودة:

• الكشف والتقييم على أساس العلامات التنظيرية المعروفة لأورام القولون المختلفة، وتحديد طبيعتها وحجمها ونوع نموها، والحصول على أجزاء من الأنسجة للدراسة المورفولوجية؛
• تحديد غياب أو وجود غزو الورم (بما في ذلك تقييم عمقه) من خلال الورم المكتشف في سمك جدار القولون؛
• تحديد الانتشار المحلي للأورام الخبيثة المكتشفة، وإصابة الأعضاء والأنسجة المجاورة للمنطقة المصابة من جدار الأمعاء، والعقد الليمفاوية الإقليمية المحيطة بالأمعاء.

وقد ثبت أن حساسية تنظير القولون بالموجات فوق الصوتية في التشخيص التفريقي لأورام الظهارة في القولون هي 96.7%، والخصوصية هي 82.4%.

إن التحديد الصحيح لعمق غزو الورم لجدار القولون ممكن في 75.4% من الحالات، مع الحصول على أفضل النتائج عند تحديد غزو T3 وT4، حيث كانت دقة التشخيص 88.2 و100% على التوالي.

تبلغ دقة تنظير القولون بالموجات فوق الصوتية في تصوير العقد اللمفاوية المحيطة 80.3%، وحساسيته 90.9%، وخصوصيته 74.4%. أما في تقييم طبيعة العقد اللمفاوية المحيطة بالقولون من خلال علامات الموجات فوق الصوتية، فتبلغ دقة التشخيص 63.6%.

تمت دراسة قدرات الدقة لتنظير القولون بالموجات فوق الصوتية وغيرها من الطرق التشخيصية الآلية في جانب مقارن.

في جميع معايير تقييم الكفاءة، تتفوق طريقة تنظير القولون بالموجات فوق الصوتية على الطريقة التقليدية (دقة أعلى بنسبة 9.5%، وحساسية أعلى بنسبة 8.2%، وخصوصية أعلى بنسبة 11.8%). ومن حيث الكفاءة التشخيصية، يتفوق تنظير القولون بالموجات فوق الصوتية أيضًا على طريقة الأشعة السينية لفحص أورام القولون. كانت دقة تنظير القولون بالموجات فوق الصوتية أعلى بنسبة 6.7%، وحساسيته أعلى بنسبة 20%، وخصوصيته أعلى بنسبة 10%.

وبالتالي، فإن تنظير القولون بالموجات فوق الصوتية هو الطريقة الأكثر إفادة وغير جراحية وقابلة للتكرار وآمنة لتشخيص الأورام الظهارية في القولون بشكل موضوعي، وكفاءتها التشخيصية تتجاوز بشكل كبير كفاءة جميع الطرق الروتينية للتشخيص بالأجهزة والأجهزة المستخدمة حتى الآن في علم الأورام السريري.

إن قدرة التصوير المقطعي المحوسب (CT) على كشف غزو الورم عبر جدار الأمعاء محدودة للغاية مقارنةً بالتصوير بالموجات فوق الصوتية. في الواقع، تصاحب حساسية التصوير المقطعي المحوسب الجيدة (82-89%) دقة منخفضة (51%)، ويعود ذلك أساسًا إلى أن الورم له حافة خارجية غير منتظمة الشكل محاطة بنسيج دهني حول المستقيم متورم، مما يؤدي إلى المبالغة في تقدير مرحلة انتشاره.

لا يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي النووي (NMR) تقييم تسلل الورم إلى جدار المستقيم بدقة عالية، ولكن، مثل التصوير المقطعي المحوسب، فإنه يعطي فكرة جيدة عن إصابة الأنسجة والهياكل المحيطة ويتنبأ بنقائل العقدة الليمفاوية الإقليمية في 81-82٪ من الحالات.

فيما يتعلق بتقييم معيار N، يمكن الحصول على معلومات محددة من خلال التصوير بالموجات فوق الصوتية (EUS)، والتصوير المقطعي المحوسب للحوض، والتصوير بالرنين المغناطيسي. تُستخدم دراسات أكثر دقة، مثل تصوير الأوعية اللمفاوية، والتصوير الومضاني اللمفي الخلالي (بحقن محلول غرواني ثلاثي كبريتيد الأنتيمون Tc-99t بعمق 4 سم في كل حفرة من حفر المستقيم الإسكي)، والتصوير الومضاني اللمفي المستقيمي (بحقن محلول كبريتيد القصدير الغرواني Tc-99t في الغشاء المخاطي تحت المستقيم باستخدام إبرة خاصة عبر منظار المستقيم)، والتصوير الومضاني المناعي المستقيمي باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة، لتحسين دقة تشخيص نقائل العقد اللمفاوية.

أخيرًا، فيما يتعلق بتقييم معيار M، من المعروف أن نقائل الكبد المتزامنة تتطور لدى 10-15% من مرضى سرطان المستقيم، وتتجلى بألم في الربع العلوي الأيمن من البطن: المراق الأيمن، أو الجزء الخلفي الأيمن من الصدر، أو الكتف الأيمن. يمكن أن يكون الألم مزمنًا أو حادًا، ناتجًا عن نزيف أو نخر في النقائل. يمكن تشخيص تضخم الكبد أثناء الفحص السريري الروتيني للمرضى الذين لا يعانون من أي شكاوى. يُعد تصوير الكبد بالصدى (الموجات فوق الصوتية) الطريقة الأولى لتشخيص النقائل، على الرغم من أنه أقل دقة من التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من آفات منتشرة في أنسجة الكبد، حيث أن تليف الأنسجة وتندبها يمكن أن يُخفي وجود أورام صغيرة. ومع ذلك، لا ينبغي استخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي في حالة عدم وجود مؤشرات واضحة. يجب على المرضى الذين يتم الكشف عن نقائل الكبد لديهم بالموجات فوق الصوتية الخضوع لخزعة إبرة جلدية قبل الجراحة لتحسين تخطيط العلاج الجراحي.

لتخطيط العلاج وتحديد تشخيص المرض، من الضروري تحديد خصائص العدوانية البيولوجية للأورام ذات معدلات النمو المختلفة، وبالتالي الخصائص الحركية والسريرية المختلفة.

أهم المؤشرات هنا هي المؤشرات التشغيلية، مثل مستوى مستضد السرطان الجنيني (CEA)، ودرجة التمايز، ومؤشرات تكاثر الخلايا، والصبغيات الصبغية للحمض النووي (DNA). يُعد اختبار مستضد السرطان الجنيني (CEA) مفيدًا، ويشكل أساسًا لمراقبة المريض، ويساعد في تشخيص المرض. في الواقع، هناك ارتباط واضح بين مستوى مستضد السرطان الجنيني قبل الجراحة، والتمايز، ومرحلة المرض. في الأورام شديدة التمايز، تُلاحظ زيادة في مستوى مستضد السرطان الجنيني (CEA) في 61% من الحالات، بينما في الأورام ضعيفة التمايز، لا تُلاحظ هذه الزيادة إلا في 3.5% من الحالات. بالإضافة إلى ذلك، ترتبط مؤشرات مستضد السرطان الجنيني (CEA) بمراحل تطور الورم (كلما تقدمت المرحلة، ارتفع مستوى مستضد السرطان الجنيني).

درجة تمايز الخلايا السرطانية (G) هي معيار مفيد آخر قبل الجراحة، ويمكن أن تساعد في التقييم البيولوجي لأورام القولون والمستقيم. حاليًا، يتم التعرف على أربع درجات للتمايز: G1 - أورام جيدة التمايز؛ G2 - أورام متوسطة التمايز؛ G3 - أورام ضعيفة التمايز؛ G4 - أورام غير متمايزة. يعتمد هذا التصنيف على تحليل معايير مختلفة لمرض الجهاز الهضمي للخلايا السرطانية، مثل مؤشر الانقسام الفتيلي، وفقدان القطبية النووية، وحجم النواة، وفرط تصبغ الخلايا، وخلل النمط الغدي والخلوي، وتعدد الأشكال، والغزوية. حوالي 20% من أورام المستقيم جيدة التمايز، و50% متوسطة التمايز، و30% المتبقية ضعيفة التمايز وغير متمايزة. ويؤكد أن درجة التمايز ترتبط بشكل واضح بوجود نقائل في الغدد الليمفاوية: في الواقع، يتم ملاحظة النقائل في الغدد الليمفاوية في G1 وG2 وG3-4 في 25 و50 و80٪ من الحالات على التوالي.

قورنت دراسة الهستوغرامات التدفقية الخلوية للحمض النووي لسرطان القولون والمستقيم بحجم الورم، ومرحلة ديوك، ودرجة التمايز، ومستوى CEA قبل الجراحة، وبقاء المريض على قيد الحياة. عند دراسة ازدواجية الحمض النووي في الأورام، كان التشخيص أسوأ إحصائيًا (p = 0.017) مع الحمض النووي غير ثنائي الصبغيات مقارنةً بالحمض النووي ثنائي الصبغيات، ولكن أسوأ تشخيص كان مع الحمض النووي رباعي الصبغيات في الخلايا السرطانية.

فحص سرطان القولون

لا يزال البحث جاريًا عن طرق ووسائل للكشف المبكر عن سرطان القولون والأمراض السابقة للتسرطن. ولا شك في جدوى إجراء الفحوصات الوقائية للكشف عن أمراض القولون. ومع ذلك، يواجه الطبيب أثناء الفحوصات عددًا من الصعوبات، أبرزها إحجام الشخص السليم عمليًا عن الخضوع لإجراءات مثل تنظير المستقيم وتنظير القولون، وما إلى ذلك. لذا، من الضروري تطوير دراسة سهلة التنفيذ من الناحية التنظيمية. ومن بين هذه الاختبارات حاليًا اختبار الدم الخفي في البراز، الذي طُوّر في أوائل ستينيات القرن الماضي، ودخل حيز الاستخدام السريري على نطاق واسع منذ عام 1977. وتستند هذه الطريقة إلى تفاعل الغواياكول المعروف، الذي طوّره غريغور وأُطلق عليه اسم "اختبار الدم الخفي".

يُعدّ فحص الدم الكامن حاليًا الفحص الوحيد لسرطان القولون والمستقيم. فهو سهل الإجراؤه ولا يتطلب تكاليف باهظة. ويُستخدم هذا الفحص على نطاق واسع في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية، وكذلك في جنوب شرق آسيا واليابان. ويُساعد فحص الدم الكامن على خفض معدل الوفيات بسرطان القولون والمستقيم بنسبة 14-18%.

ينبغي إجراء فحص سرطان القولون والمستقيم مرة كل عامين على الأقل. إذا كانت النتيجة إيجابية، يُجرى تنظير القولون لكل مريض.

بما أن سرطان القولون يتطور أساسًا من الزوائد اللحمية، والتي يمكن اكتشافها أيضًا باستخدام اختبار هيموكولت، فإن هذه الطريقة لا تُعدّ وسيلة للكشف المبكر عن السرطان فحسب، بل تُعدّ أيضًا وسيلة للوقاية منه. يُعدّ اكتشاف وعلاج سلائل القولون إجراءً وقائيًا مهمًا للحد من سرطان المستقيم والقولون.

تم اقتراح اختبار فحص آخر للكشف المبكر عن سرطان القولون والمستقيم في الولايات المتحدة. تعتمد هذه الطريقة على تحليل عينة مخاطية من المستقيم. يتغير لون المخاط المصبوغ بكاشف شيف عند وجود ورم في القولون. تتميز هذه الطريقة بالبساطة والتكلفة والسرعة، ولا تُعطي نسبة كبيرة من النتائج الإيجابية والسلبية الكاذبة. يأتي الاختبار مع طقم خاص لتطبيقه.

في الآونة الأخيرة، حظيت التطورات التي أجراها باحثون محليون وأجانب باهتمام كبير، إذ تتيح الفحص الجيني لسرطان القولون والمستقيم. تُفرز خلايا سرطان القولون والمستقيم مع البراز، مما يُتيح فرصةً محتملةً للكشف المبكر عن المرض باستخدام طريقة غير جراحية.

تعتمد هذه الطريقة على الكشف عن الجينات الطافرة TP53 وBAT26 وK-KA5 في الحمض النووي لخلايا أورام القولون والمستقيم المعزولة من البراز والمُضخّمة باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). هذه الطريقة في مرحلة التطوير، ولكن عند تحقيق حساسية وخصوصية مقبولتين، بالإضافة إلى انخفاض تكلفتها، فإن آفاقها واعدة للغاية.

مؤخرًا، اقتُرحت دراسةٌ برازيةٌ لإنزيم M2-بيروفات كيناز الورمي لفحص سرطان القولون والمستقيم. تتيح هذه الطريقة الكشف عن الأورام غير النازفة في القولون، وهي شديدة الحساسية والنوعية. لم تُوصف نتائج استخدام هذه التقنية بعد في الأدبيات الروسية.

لتحسين جودة التشخيص، من الضروري إدخال فحوصات الفحص في الممارسة السريرية مع الاستخدام اللاحق للطرق الإشعاعية والتنظيرية، فضلاً عن إجراء مزيد من التطوير العلمي للمعايير التي تسمح بتشكيل مجموعة عالية الخطورة.

[ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]

تشخيص متباين

يُجرى التشخيص التفريقي لسرطان القولون مع آفات السل في الأمعاء، والأورام الحميدة، والسلائل، وساركوما القولون. أحيانًا، عند جس القولون، يُكتشف تكوين دائري، والذي غالبًا ما يُقيّمه الطبيب قليل الخبرة فورًا على أنه ورم سرطاني. ومع ذلك، غالبًا ما يكون مجرد تراكم للبراز في الأمعاء، وفي اليوم التالي لا يُحدد "الورم" الذي تم جسه سابقًا. إذا تم جس تكوين الورم في منطقة الحرقفة اليمنى، فقد يكون ارتشاحًا زائديًا.

علاج او معاملة سرطان القولون

يُعالَج سرطان القولون جراحيًا. في العلاج الكيميائي، يُوصف 5-فلورويوراسيل وفلوروفور في الحالات التي لا يمكن علاجها جراحيًا؛ ويُعطي الدواء الأول أفضل النتائج في معظم الحالات. مع ذلك، فإن تأثير العلاج الكيميائي قصير الأمد، ولا يُلاحظ إلا لدى نصف مرضى سرطان القولون.

في بعض الحالات، يُجرى العلاج الإشعاعي قبل الجراحة أو بعدها. إلا أن فعالية هذا العلاج منخفضة. في الحالات المتقدمة، عندما يتعذر إجراء عملية جراحية جذرية (استئصال المنطقة المصابة) وتضعف سلامة الأمعاء، تُجرى عملية تلطيفية، تتضمن إغلاق المنطقة المصابة من الأمعاء عن طريق إجراء مفاغرة مجازية، أو في حالة سرطان المستقيم، عن طريق إجراء عملية جراحية لاستئصال الشرج. يقتصر العلاج الدوائي في الحالات المتقدمة على وصف مضادات التشنج، وفي حالة الألم الشديد، يُوصف مسكنات الألم المخدرة. في حالة النزيف وفقر الدم الناقص الصباغ، تُعتبر الأدوية المرقئة، ومستحضرات الحديد، ونقل الدم فعالة.

يتضمن علاج سرطان القولون إجراء عملية جراحية.

قبل جراحة القولون، يحتاج المرضى إلى تحضيرات ما قبل الجراحة لتنظيف الأمعاء. في السنوات الأخيرة، استُخدم دواء فورتران المذاب في 3 لترات من الماء فمويًا لتحضير الأمعاء. كما يُستخدم غسل الأمعاء المستقيمي بإدخال 6-8 لترات من محلول متساوي التوتر عبر أنبوب مُثبّت في الاثني عشر. وفي حالات أقل شيوعًا، يُستخدم نظام غذائي خالٍ من الخبث وحقن شرجية للتطهير.

يعتمد العلاج الجراحي لسرطان القولون على موقع الورم، ووجود أو غياب المضاعفات والنقائل، والحالة العامة للمريض. في حال عدم وجود مضاعفات (ثقب، انسداد) أو نقائل، تُجرى عمليات جراحية جذرية - إزالة الأجزاء المصابة من الأمعاء مع المساريقا والغدد الليمفاوية المحيطة.

في حالة سرطان النصف الأيمن من القولون، يتم إجراء استئصال نصف القولون الأيمن (يتم إزالة اللفائفي الطرفي بطول 15-20 سم والأعور والنصف الصاعد والنصف الأيمن من القولون المستعرض)، وتكتمل العملية بفرض مفاغرة مستعرضة من طرف إلى جانب أو من جانب إلى جانب. في حالة سرطان الثلث الأوسط من القولون المستعرض، يتم إجراء استئصال القولون المستعرض، ويكتمل ذلك بمفاغرة القولون من طرف إلى طرف. في حالة سرطان النصف الأيسر من القولون، يتم إجراء استئصال نصف القولون الأيسر (يتم إزالة جزء من القولون المستعرض والقولون الهابط وجزء من القولون السيني) مع فرض فغر سيني مستعرض. في حالة سرطان القولون السيني، يتم إجراء استئصال الأمعاء مع إزالة الغدد الليمفاوية الإقليمية.

في حال وجود مضاعفات مثل انسداد الأمعاء أو ثقبها أو التهابها المصاحب لالتهاب الصفاق، تُجرى عمليات استئصال القولون على مرحلتين مع تحويل خارجي لمحتويات الأمعاء. أكثر هذه العمليات شيوعًا هي عملية هارتمان. تُقترح هذه العملية لعلاج سرطان القولون السيني وسرطان المستقيم السيني. يُجرى استئصال الأمعاء بخياطة دقيقة للجزء البعيد وإخراج الجزء القريب كعملية فغر القولون. تُعاد استمرارية الأمعاء بعد فترة زمنية محددة في حال عدم حدوث انتكاسة أو نقائل.

في حالة وجود ورم غير قابل للعلاج أو نقائل بعيدة، يتم إجراء جراحات تلطيفية لمنع انسداد الأمعاء: استئصالات تلطيفية، أو فرض توصيلة تحويلة معوية مستعرضة، أو توصيلة سيني مستعرضة، أو فغر القولون.

يُوصف العلاج الكيميائي بعد جراحة سرطان القولون للمرضى عندما يغزو الورم كامل سمك جدار الأمعاء وعند وجود نقائل في العقد الليمفاوية المحيطة. في المراحل المتقدمة من المرض، تعتمد أساليب العلاج الكيميائي على الحالة العامة للمريض، وهي فردية. في هذه الحالة، يهدف العلاج إلى تحسين نوعية الحياة.

يبقى العلاج الجراحي هو الطريقة الرئيسية لعلاج سرطان القولون والمستقيم. وتهدف العمليات الجراحية الجذرية لسرطان المستقيم إلى إزالة الورم والغدد الليمفاوية المحيطة به.

المبادئ الحديثة للعلاج الجراحي لسرطان القولون والمستقيم هي:

• إزالة الجزء المصاب من الأمعاء في كتلة واحدة مع الحزمة النسيجية والعصبية الوعائية، مع ربط الأوعية بشكل عالي، والتراجع 10 سم فوق الورم و5 سم أسفل الورم بالنسبة للقولون و2 سم على الأقل بالنسبة للمستقيم؛
• يجب إجراء استئصال المستقيم بالكامل (إزالة المستقيم مع الأنسجة المحيطة به والهياكل العصبية الوعائية والعقد الليمفاوية المحدودة بواسطة اللفافة الحشوية) بشكل حاد؛
• لضمان هامش استئصال جانبي لسرطان المستقيم، من الضروري استئصال المستقيم المتوسط دون الإضرار بالأعصاب اللاإرادية للحوض (العصب السفلي، والعصب العجزي، والضفيرة الحوضية). يجب أن يصاحب استئصال أورام المنطقة الأمبولية الوسطى والسفلى من المستقيم استئصال المستقيم المتوسط بالكامل، أما في حالة سرطان المنطقة الأمبولية العلوية، فيكفي استئصال المستقيم المتوسط على بُعد 5 سم من الورم.
• في حالة وجود سرطان موضعي في المستقيم البعيد (T1-2 N0M0)، يقع على مسافة تزيد عن 2 سم من خط الأسنان، يُسمح بإجراء تدخلات تحافظ على العضلة العاصرة مع التحكم المورفولوجي الإلزامي في حواف الاستئصال.

الإجراءات الأكثر شيوعا المستخدمة لسرطان المستقيم هي استئصال المستقيم عن طريق البطن والعجان، واستئصال المستقيم من الأمام، واستئصال المستقيم عن طريق البطن والشرج مع خفض القولون السيني (أو القولون المستعرض)، وعملية هارتمان (استئصال الانسداد).

يُحدَّد اختيار الجراحة الجذرية لسرطان المستقيم بشكل أساسي بناءً على بُعد الورم عن فتحة الشرج. إذا كان الورم على بُعد أقل من 6-7 سم من فتحة الشرج، يُلجأ إلى استئصال المستقيم بطنيًا عجانيًا. أما إذا كان الورم على بُعد أكثر من 6-7 سم من فتحة الشرج، فيمكن إجراء جراحات الحفاظ على العضلة العاصرة (استئصال بطني عجاني مع خفض القولون السيني).

إذا كان الورم يقع على بُعد أكثر من ١٠-١٢ سم من فتحة الشرج، يُنصح باستئصال المستقيم من الأمام. يُجرى استئصال المستقيم والقولون السيني عبر البطن مع تركيب فغرة قولون أحادية البرميل (عملية هارتمان، استئصال انسدادي) إذا كان الورم يقع على بُعد أكثر من ١٠-١٢ سم من فتحة الشرج، وكان من المستحيل إجراء استئصال أمامي للمستقيم لسبب أو لآخر (على سبيل المثال، أثناء عملية جراحية طارئة بسبب انسداد معوي، عند إجراء التدخل على أمعاء غير مُجهزة).

تُجرى الجراحات التلطيفية عند ظهور أعراض انسداد معوي حادة، حيث يستحيل إجراء جراحة جذرية. وتتضمن هذه الجراحات وضع فغر قولون مزدوج الماسورة أو فغر قولون سيني على جدار البطن الأمامي في منطقة الحرقفة اليسرى.

على الرغم من الشكوك العديدة حول مبررات استخدام تقنيات التنظير البطني في علاج الأمراض الخبيثة، إلا أن الأساليب قليلة التوغل تُطبّق تدريجيًا في علاج سرطان القولون. تجدر الإشارة إلى أن الأدبيات المتخصصة حاليًا تتضمن بيانات عن خبرة واسعة في إجراء استئصالات أمامية بالمنظار للسرطان.

تُظهر التجارب الأولية أن استخدام التدخلات الجراحية بمساعدة المنظار على المستقيم لعلاج الأورام الخبيثة مبرر ومناسب. يؤدي استخدام تقنيات المنظار إلى تقليل عدد مضاعفات ما بعد الجراحة، وشدتها، وتقليل الحاجة إلى المسكنات المخدرة. تتيح تقنيات المنظار إجراء التدخلات الجراحية على المستقيم وفقًا لجميع مبادئ الأورام، مع ضمان الحدود والكميات اللازمة للاستئصال. يُلاحظ بعض التأثير السلبي على الفوائد المتوقعة من عمليات المنظار عند إجراء شقوق جراحية صغيرة لإزالة القولون المستأصل.

ولإصدار حكم نهائي حول مكانة ودور التدخلات بالمنظار في جراحة سرطان المستقيم، فمن الضروري انتظار نتائج الدراسات المقارنة العشوائية المستقبلية متعددة المراكز التي يتم إجراؤها حاليًا.

في المرحلة الثالثة من سرطان المستقيم البعيد، أي عندما يغزو الورم جميع طبقات جدار الأمعاء وينمو إلى أنسجة دهنية، وكذلك في حالات الآفات النقيلية في العقد الليمفاوية الإقليمية، تُستخدم طرق علاج مشتركة لتحسين النتائج على المدى الطويل. ويرجع ذلك إلى أن الانتكاسات الموضعية الإقليمية بعد العلاج الجراحي لسرطان المستقيم تتراوح بين 20% و40%.

يُعد امتداد الورم إلى ما بعد اللفافة الحشوية للمستقيم مؤشرًا للعلاج الإشعاعي قبل الجراحة. في حالة إصابة العقدة الليمفاوية الإقليمية، يجب استكمال العلاج الإشعاعي قبل الجراحة بالعلاج الكيميائي أو الإشعاعي بعد الجراحة.

يبحث العلماء حاليًا عن طرق تسمح بزيادة جرعة الإشعاع الموجهة إلى الورم ومناطق انتشاره الإقليمية مع حماية الأنسجة السليمة في الوقت نفسه. ومن هذه الطرق العلاج الإشعاعي بنقص الأكسجين. وقد ثبت أنه في ظل ظروف نقص الأكسجين، يصبح الجسم أكثر مقاومة للإشعاع. لذلك، بدأ استخدام خليط غازي بنقص الأكسجين يحتوي على 91% نيتروجين و9% أكسجين (HGS-9) كواقٍ من الإشعاع.

بشكل عام، يسمح العلاج الإشعاعي المكثف قبل الجراحة باستخدام خليط الغاز الخالي من الأكسجين (HGM-9) بزيادة الجرعة البؤرية الإجمالية المقدمة للورم ومناطق النقائل الإقليمية المحتملة بنسبة 25%، دون زيادة عدد وشدة تفاعلات الإشعاع العامة.

تؤدي زيادة جرعات الإشعاع إلى جرعة إجمالية قدرها 25 جراي إلى تحسين معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات للمرضى مقارنة بالعلاج الجراحي الجذري بنسبة 16.4٪ (مركز أبحاث السرطان الروسي NN Blokhin).

يتم استخدام الإشعاع للتأثير على الورم وطرق انتشاره المباشر، أي مناطق النقائل الليمفاوية الإقليمية، ويساعد العلاج الكيميائي على تدمير النقائل دون السريرية.

أصبح نظام مايو كلينك العلاجي، وهو مزيج من 5-فلورويوراسيل وليوكوفارين، شائع الاستخدام عالميًا في العلاج الكيميائي لسرطان القولون والمستقيم. يزيد هذا المزيج من بقاء المرضى على قيد الحياة بشكل ملحوظ، ويُستخدم غالبًا كعلاج أساسي.

يفتح ظهور المواد الكيميائية الجديدة (التاكسانات، جيمسيتابين، مثبطات توبوميريز الأول، تيرابازامين، UFT، وغيرها) آفاقًا للبحث في تحسين العلاج الكيميائي الإشعاعي.

توقعات

يعتمد معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بشكل أساسي على مرحلة المرض، والبنية النسيجية، ونمط نمو الورم. يكون التشخيص أفضل إذا أُجريت العملية في المرحلتين الأولى والثانية من المرض، مع ورم خارجي، وخاصةً إذا كان يتميز بدرجة عالية من التمايز. ويكون التشخيص أقل إيجابية لدى المرضى الشباب، وخاصةً المصابين بسرطان الشرج.

وتبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لمرضى سرطان المستقيم مع النقائل الإقليمية 42.7%، بينما في حالة عدم وجود نقائل تبلغ 70.8%.

[ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]