أسباب أمراض النساء القيحية القيحية

يعتمد تطور وتكوين الأمراض الالتهابية على العديد من العمليات المترابطة، بدءًا من الالتهاب الحاد وحتى التغيرات المعقدة المدمرة للأنسجة.

إن المحفز الرئيسي لتطور الالتهاب هو، بطبيعة الحال، الغزو الميكروبي (العامل الميكروبي).

من ناحية أخرى، تلعب ما يُسمى بالعوامل المُحفِّزة دورًا هامًا، بل وحاسمًا أحيانًا، في مسببات العملية القيحية. يشمل هذا المفهوم إضعاف أو تلف آليات الحاجز، سواءً أكان ذلك فسيولوجيًا (مثل الدورة الشهرية، والولادة)، أو علاجيًا (مثل الإجهاض، واللولب الرحمي، وتنظير الرحم، وتصوير قناة فالوب، والعمليات الجراحية، وأطفال الأنابيب)، مما يُسهم في تكوين بوابات دخول للبكتيريا المُمرضة وانتشارها.

بالإضافة إلى ذلك، من الضروري التأكيد على دور الأمراض الخلفية وعوامل الخطر الأخرى (الأمراض خارج الجهاز التناسلي، وبعض العادات السيئة، وبعض الميول الجنسية، والظروف الاجتماعية المشروطة).

وقد كشف تحليل نتائج العديد من الدراسات البكتريولوجية في مجال أمراض النساء والتي أجريت على مدى السنوات الخمسين الماضية عن حدوث تغير في الميكروبات المسببة لمثل هذه الأمراض على مر السنين.

وهكذا، في ثلاثينيات وأربعينيات القرن الماضي، كان داء السيلان أحد أهم مسببات الالتهاب في قناتي فالوب. ويستشهد أطباء أمراض النساء الرائدون في ذلك الوقت ببيانات عن عزل داء السيلان لدى أكثر من 80% من المرضى المصابين بأمراض التهابية في الأعضاء التناسلية.

في عام 1946، لاحظ VA Polubinsky أن معدل اكتشاف المكورات البنية انخفض إلى 30٪ وبدأ اكتشاف ارتباطات المكورات العنقودية والمكورات العقدية بشكل متكرر (23٪).

في السنوات اللاحقة، بدأت المكورات البنية تفقد تدريجيًا مكانتها الرائدة بين مسببات الأمراض القيحية الرئيسية، وفي الأربعينيات والستينيات من القرن الماضي، حلت محلها العقديات (31.4%)، بينما لم تُكتشف المكورات العنقودية إلا لدى 9.6% من المرضى. وحتى في ذلك الوقت، لوحظت أهمية الإشريكية القولونية كأحد مسببات العملية الالتهابية في الزوائد الرحمية.

في أواخر الستينيات وأوائل السبعينيات، ازداد دور المكورات العنقودية كعامل مسبب لمختلف الأمراض المُعدية البشرية، وخاصةً بعد الولادة والإجهاض. ووفقًا لـ IR Zak (1968) و Yu.I. Novikov (1960)، وُجدت المكورات العنقودية لدى 65.9% من النساء عند زراعة الإفرازات المهبلية (في المزرعة النقية، عُزلت في 7.9% فقط، بينما غلبت ارتباطاتها بالمكورات العقدية والإشريكية القولونية لدى البقية). وكما أشار TV Borim وآخرون (1972)، كانت المكورات العنقودية العامل المسبب للمرض لدى 54.5% من المرضى المصابين بالتهاب حاد وشبه حاد في الأعضاء التناسلية الداخلية.

وفي سبعينيات القرن العشرين، واصلت المكورات العنقودية الذهبية لعب دور مهم، في حين زادت أيضًا أهمية البكتيريا سلبية الجرام، وخاصة الإشريكية القولونية، والبكتيريا اللاهوائية.

في سبعينيات وثمانينيات القرن الماضي، كانت البكتيريا البنية هي المسبب لـ 21-30% من مرضى ارتجاع المريء، وغالبًا ما أصبح المرض مزمنًا مع تكوّن خراجات في قناة فالوب والمبيض تتطلب علاجًا جراحيًا. بيانات مماثلة حول معدل الإصابة بالسيلان لدى المرضى الذين يعانون من التهابات في الزوائد الرحمية - 19.4%.

منذ ثمانينيات القرن العشرين، كان معظم الباحثين متفقين تقريبًا على أن المسببات الرئيسية للأمراض القيحية في الأعضاء التناسلية الداخلية هي ارتباطات الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية سلبية الجرام وإيجابية الجرام غير المكونة للأبواغ، والبكتيريا الهوائية سلبية الجرام، وفي حالات أقل، البكتيريا الهوائية إيجابية الجرام.

أسباب الأمراض الالتهابية القيحية في الأعضاء التناسلية الداخلية

مسببات الأمراض المحتملة
اختياري (هوائي)			اللاهوائيات
جرام +	غرام -	الأمراض المنقولة جنسيا	جرام +	غرام-
العقدية (المجموعة ب) المكورات المعوية العنقودية الذهبية العنقودية البشروية	الإشريكية القولونية، الكلبسيلة، البروتيوس، الإيتيروبكتر، الزائفة الزنجارية	N. gonorrhoeae، Chlamydia trachomatis، M. hominis، U. urealyticum، Gardnerella Vaginalis	كلوستريديوم بيبتوكوك	باكتيرويديز فراجيليس، أنواع بريفوتيلا، بريفوتيلا بيفيا، بريفوتيلا ديسيانس، بريفوتيلا ميلانوجينيكا، فيوزوباكتيريوم

تشمل جمعيات العوامل المسببة للأمراض للعملية القيحية ما يلي:

• البكتيريا اللاهوائية سلبية الجرام غير المكونة للأبواغ مثل مجموعة Bacteroides fragilis، وأنواع Prevotella، وPrevotella bivia، وPrevotella disiens، وPrevotella melaninogenica؛
• العقديات اللاهوائية موجبة الجرام Peptostreptococcus spp. والعصيات المكونة للأبواغ اللاهوائية موجبة الجرام من جنس Clostridium، مع كثافة نوعية لا تتجاوز 5%؛
• البكتيريا سلبية الجرام الهوائية من عائلة Enterobacteriacea، مثل E. coli وProteus؛
• المكورات إيجابية الجرام الهوائية (المكورات المعوية، والمكورات العقدية، والمكورات العنقودية).

إن أحد المكونات المتكررة في بنية مسببات الأمراض المسببة للأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية هو أيضًا عدوى معدية، في المقام الأول المكورات البنية والكلاميديا والفيروسات، ولم يتم تقييم دور الكلاميديا والفيروسات في تكوين الخراج بشكل كافٍ حتى الآن.

توصل العلماء الذين درسوا البكتيريا الدقيقة لدى المرضى الذين يعانون من التهاب حاد في أعضاء الحوض إلى النتائج التالية: تم عزل Peptostreptococcus sp. في 33.1٪ من الحالات، وPrevotella sp. - 29.1٪، وPrevotella melaninogenica - 12.7٪، وB. Fragilis - 11.1٪، وEnterococcus - 21.4٪، والمجموعة B streptococcus - 8.7٪، وEscherichia coli - 10.4٪، وNeisseria gonorrhoeae - 16.4٪، وChlamydia trachomatis - 6.4٪.

إن علم بكتيريا الأمراض الالتهابية معقد ومتعدد الميكروبات، حيث أن الكائنات الحية الدقيقة المعزولة الأكثر شيوعًا هي الجراثيم الهوائية الاختيارية سلبية الجرام واللاهوائية والكلاميديا التراخومية والنيسرية البنية بالاشتراك مع البكتيريا الانتهازية التي تستعمر المهبل وعنق الرحم عادةً.

قام إم دي والتر وآخرون (1990) بعزل البكتيريا الهوائية أو ما يرتبط بها من 95% من المرضى المصابين بالتهاب صديدي، والكائنات الدقيقة اللاهوائية من 38%، والنيسرية البنية من 35%، والمتدثرة الحثرية من 16%. ولم تُجرَ مزارع معقمة إلا في 2% من النساء.

درس ر. تشودري ور. ثاكور (1996) الطيف الميكروبي لشفطات البطن لدى مريضات مصابات بالتهاب صديدي حاد في أعضاء الحوض. وسادت البكتيريا متعددة الميكروبات. في المتوسط، عُزل 2.3 من البكتيريا الهوائية و0.23 من البكتيريا اللاهوائية من مريضة واحدة. وشملت البكتيريا الهوائية المكورات العنقودية سلبية التخثر (عُزلت في 65.1% من الحالات)، والإشريكية القولونية (53.5%)، والعقدية البرازية (32.6%). ومن بين البكتيريا اللاهوائية، سادت البكتيريا من نوع الببتوستربتوكوكس والباستيرويدات. ولم يُلاحظ تكافل بين البكتيريا اللاهوائية والهوائية إلا في 11.6% من المرضى.

يُزعم أن مسببات أمراض الحوض الالتهابية متعددة الميكروبات بلا شك، إلا أنه يصعب في بعض الحالات التمييز بين المسببات المرضية المحددة نظرًا لخصائص زراعتها حتى أثناء تنظير البطن. ويُجمع جميع العلماء على ضرورة تغطية طيف العلاج المضاد للبكتيريا ببكتيريا الكلاميديا التراخومية، والنيسرية البنية، والبكتيريا الهوائية واللاهوائية الاختيارية، وفقًا للأعراض السريرية والبكتريولوجية لكل حالة على حدة.

يُعتقد أنه في حدوث الالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة في الظروف الحديثة، فإن ارتباطات الكائنات الحية الدقيقة (اللاهوائية، والمكورات العنقودية، والمكورات العقدية، وفيروسات الأنفلونزا، والكلاميديا، والمكورات البنية) لها أهمية أكبر (67.4٪) من الزراعات الأحادية.

وفقًا لبيانات البحث، يتم تحديد الكائنات الحية الدقيقة الهوائية والسلبية الجرام والإيجابية الجرام في أغلب الأحيان في شكل ارتباطات ميكروبية ذات تركيبات مختلفة، وفي حالات أقل بكثير - في شكل مزارع أحادية؛ توجد اللاهوائيات الاختيارية والإلزامية بمعزل عن مسببات الأمراض الهوائية أو بالاشتراك معها.

وفقًا لبعض الأطباء، وُجد أن 96.7% من مرضى التهاب النخاع الحاد لديهم ارتباطات متعددة الميكروبات بشكل رئيسي، حيث غلب الدور السائد (73.3%) على الكائنات الدقيقة الانتهازية (الإشريكية القولونية، والمكورات المعوية، والمكورات العنقودية البشروية) والبكتيريا اللاهوائية. ومن بين الكائنات الدقيقة الأخرى (26.7%): الكلاميديا (12.1%)، والميكوبلازما (9.2%)، واليوريا (11.6%)، والغاردنريلا (19.3%)، وفيروس الهربس البسيط (6%). تلعب الكائنات الدقيقة والفيروسات الشبيهة بالبكتيريا دورًا في استمرارية هذه العملية وتكرارها. وهكذا، تم تحديد مسببات الأمراض التالية في المرضى الذين يعانون من التهاب مزمن: المكورات العنقودية - في 15٪، والمكورات العنقودية المرتبطة بالإشريكية القولونية - 11.7٪، والمكورات المعوية - 7.2٪، وفيروس الهربس البسيط - 20.5٪، والكلاميديا - 15٪، والميكوبلازما - 6.1٪، واليوريا بلازما - 6.6٪، والغاردنريلا - 12.2٪.

عادة ما يرتبط تطور التهاب قناة فالوب القيحي الحاد بوجود عدوى تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي، وفي المقام الأول النيسرية البنية.

يرى F. Plummer وآخرون (1994) أن التهاب قناة فالوب الحاد هو أحد مضاعفات عدوى عنق الرحم بالمكورات البنية والسبب الرئيسي للعقم.

حاول ديسبير وآخرون (1992) تحديد الخصائص الميكروبيولوجية لالتهاب قناة فالوب الحاد: عُزلت النيسرية البنية في 69.4% من الحالات، بينما استُخرجت الكلاميديا التراخومية من باطن عنق الرحم و/أو بطانة الرحم في 16.7% من الحالات. وفي 11.1% من الحالات، وُجد مزيج من النيسرية البنية والكلاميديا التراخومية. وحُددت عدوى متعددة الميكروبات في حالة واحدة فقط.

عند دراسة البكتيريا الدقيقة لقناة عنق الرحم والإفرازات المأخوذة من تجويف الرحم المستقيمي لدى 34 امرأة مصابة بالتهاب الملحقات الحاد، وجد SEThompson وآخرون (1980) البكتيريا البنية في قناة عنق الرحم لدى 24 منهن وفي تجويف البطن لدى 10 منهن.

قام RLPleasant et al. (1995) بعزل البكتيريا اللاهوائية والهوائية في 78% من المرضى المصابين بأمراض التهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية، مع عزل C. trachomatis في 10% و N. gonorrhoeae في 71% من الحالات.

في الوقت الحاضر، ارتفع معدل الإصابة بعدوى المكورات البنية، لكن معظم الباحثين لاحظوا أن النيسرية البنية لا توجد في كثير من الأحيان بمعزل عن غيرها، بل بالاشتراك مع عدوى معدية أخرى (الكلاميديا التراخومية، الميكوبلازما البشرية).

وجد سي. ستايسي وآخرون (1993) أن النيسرية البنية، والكلاميديا الحثرية، والميكوبلازما البشرية، والميوريا الحالة لليوريا، أو مزيج من هذه الكائنات الدقيقة، غالبًا في قناة عنق الرحم، وبنسبة أقل في بطانة الرحم، وأقل في قناتي فالوب، إلا أن المتدثرة الحثرية عُزلت بشكل رئيسي من قناتي فالوب. وكانت هناك أدلة واضحة على أن النيسرية البنية والمتدثرة الحثرية مُمْرِضتان.

من المثير للاهتمام بيانات ج. هنري-سويهيت وآخرون (1980)، الذين فحصوا، أثناء تنظير البطن لـ 27 امرأة مصابة بالتهاب حاد في الملحقات، البكتيريا المأخوذة من الجزء البعيد من الأنبوب. في 20 مريضة، كان العامل الممرض هو المكورات البنية في الزراعة الأحادية، بينما في البقية، كانت البكتيريا الهوائية واللاهوائية.

يرتبط الالتهاب الحاد في أعضاء الحوض بالعدوى البكتيرية السيلانية والكلاميدية واللاهوائية.

في المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الحوض الحاد، تم عزل النيسرية البنية بشكل أكثر تكرارًا (33٪) من الكلاميديا التراخومية (12٪)، ولكن لم يكن أي من الكائنات الحية الدقيقة هو السائد في الحالات التي تعاني من مرض معقد.

يعتقد إم جي دودسون (1990) أن النيسرية البنية مسؤولة عن ما بين نصف وثلث حالات العدوى الصاعدة الحادة لدى النساء، مع أنه لا يقلل من شأن دور الكلاميديا التراخومية، وهي أيضًا عامل مسبب مهم. ويخلص المؤلف إلى أن الالتهاب الحاد لا يزال متعدد الميكروبات، فإلى جانب النيسرية البنية و/أو المتدثرة التراخومية، غالبًا ما تُعزل اللاهوائيات مثل باكتيرويديز فراجيليس، وبيبتوكوكوس، وبيبتوستربتوكوكس، والهوائيات، وخاصةً من عائلة الإشريكية القولونية. ويؤدي التآزر البكتيري، والعدوى المشتركة، ووجود سلالات مقاومة للمضادات الحيوية إلى صعوبة العلاج المناسب.

هناك مقاومة طبيعية تحمي الجهاز التناسلي العلوي عند المرأة.

يعتقد T. Aral وJNNesserheit (1998) أن هناك عاملين رئيسيين يساهمان في تطور العدوى الصاعدة الحادة لدى النساء: العدوى الكلاميديا المزمنة في قناة عنق الرحم والتأخير الحرج في تحديد طبيعة وعلاج عدوى عنق الرحم.

إذا كان تطور التهاب قناة فالوب القيحي الحاد يرتبط عادةً بوجود عدوى منقولة جنسيًا، وخاصةً النيسرية البنية، فإن تطور العمليات المُدمرة للقيح في الزوائد (الأشكال المعقدة من الالتهاب القيحي) يرتبط، حسب معظم الباحثين، بوجود بكتيريا سلبية الغرام، لاهوائية ولاهوائية. في مثل هؤلاء المرضى، يكون استخدام المضادات الحيوية غير فعال عمليًا، ويؤدي الالتهاب التدريجي وتدمير الأنسجة العميقة وتطور العدوى القيحية إلى تكوين أورام التهابية في الزوائد.

تشير الملاحظات الموجودة إلى أن 2/3 من سلالات البكتيريا اللاهوائية، وخاصة بريفوتيلا، تنتج بيتا لاكتاماز، مما يجعلها مقاومة للغاية للعلاج.

أتاحت لنا دراسة آلية تطور الأمراض الالتهابية القيحية فهم نموذج وينشتاين للإنتان داخل البطن. في النموذج التجريبي للإنتان داخل البطن، لم يكن الدور الرئيسي لمسببات الأمراض هو العدوى المُعدية، بل البكتيريا سالبة الجرام، وخاصةً الإشريكية القولونية، التي تُعدّ أحد الأسباب الرئيسية لارتفاع معدلات الوفيات.

تلعب اللاهوائيات دورًا مهمًا في ارتباط البكتيريا، ولذلك يجب أن يتمتع العلاج الموصوف بنشاط مضاد لللاهوائي عالي.

من بين البكتيريا اللاهوائية، تُعدّ العصوية الهشة (B.fragilis)، والبكتيريا البيفية (P.bivia)، والبكتيريا الديسيانية (P.disiens)، والمكورات الببتوزية العقدية (Peptostreptococcus). العصوية الهشة (B.fragilis)، كغيرها من البكتيريا اللاهوائية، مسؤولة عن تكوّن الخراجات، وتُعدّ سببًا عالميًا تقريبًا لتكوّن الخراجات.

تم وصف خراج قناة فالوب والمبيض من جانب واحد في فتاة تبلغ من العمر 15 عامًا، والذي تسبب فيه مورجانيلا مورجاني ويتطلب استئصال الملحقات، بواسطة A. Pomeranz و Z. Korzets (1997).

تنتج الأشكال الأكثر شدة من الالتهاب عن بكتيريا Enterobacteriaceae (عصيات هوائية سالبة الجرام) وبكتيريا B. fragilis (عصيات لا هوائية سالبة الجرام غير مكونة للأبواغ).

لا يمكن للبكتيريا اللاهوائية أن تسبب التهاب الزوائد الرحمية بمعزل عن غيرها من الكائنات الحية فحسب، بل يمكنها أيضًا أن تسبب عدوى إضافية لأعضاء الحوض.

تعتبر العقديات الهوائية، مثل العقديات من المجموعة ب، أيضًا سببًا شائعًا للعدوى النسائية.

بتحليل دور مسببات الأمراض الأخرى المسببة للالتهاب القيحي، تجدر الإشارة إلى أن العقدية الرئوية كانت تُعتبر العامل المسبب الوحيد للالتهاب القيحي في أوائل القرن التاسع عشر. ومن المعروف أنها كانت غالبًا ما تُسبب الالتهاب الرئوي، وتسمم الدم، والتهاب السحايا، والتهاب الأذن الوسطى لدى الأطفال. هناك ثلاث حالات معروفة من التهاب الصفاق مصحوبة بخراجات في قناة فالوب والمبيض لدى ثلاث فتيات، عُزلت منهن العقدية الرئوية لاحقًا.

عُزلت المكورات المعوية لدى 5-10% من النساء المصابات بأمراض صديدية التهابية في الأعضاء التناسلية. ولا تزال مسألة مشاركة المكورات المعوية (العقديات الهوائية موجبة الجرام من نوع E. Faecalis) في تطور العدوى اللاهوائية الهوائية المختلطة للأمراض الصديدية الالتهابية في الأعضاء التناسلية محل جدل.

تشير البيانات الحديثة إلى دور محتمل للمكورات المعوية في الحفاظ على الالتهاب الهوائي اللاهوائي المختلط، مما يزيد من احتمالية الإصابة ببكتيريا الدم. وتؤكد حقائق التأثير التآزري بين Efaecalis وB. fragilis. كما تشير البيانات التجريبية إلى أن المكورات المعوية تشارك في العملية الالتهابية كممرض مشارك للإشريكية القولونية.

يربط بعض المؤلفين تطور عدوى المكورات المعوية بالوقاية المضادة للبكتيريا قبل الجراحة أو دورة طويلة من العلاج بالسيفالوسبورين.

وتشير دراسات أخرى أجريت على المرضى الذين يعانون من عدوى داخل البطن إلى أن اكتشاف العقديات المعوية في الثقافات المعزولة يمكن اعتباره عاملاً يشير إلى عدم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا.

كما ذُكر سابقًا، لا يزال دور هذه البكتيريا مثيرًا للجدل، على الرغم من أنه قبل 5-10 سنوات بدأ الحديث عن هذا العامل الممرض كمشكلة خطيرة وشيكة. ومع ذلك، إذا كان بعض الباحثين اليوم يعتقدون أن المكورات المعوية ليست السبب الرئيسي وليس لها أي دور مستقل في حالات العدوى المختلطة، فإن آخرين يرون أن دور المكورات المعوية لا يزال مُقللًا من أهميته: فإذا كانت هذه الكائنات الدقيقة قد تم تجاهلها بسهولة قبل 10 سنوات، فيجب اعتبارها الآن أحد مسببات الالتهاب القيحي الرئيسية.

في الظروف الحديثة، تلعب النباتات الانتهازية ذات المناعة الضعيفة والميل إلى البقاء في الجسم دورًا مهمًا بنفس القدر كعامل مسبب.

إن الغالبية العظمى من الأمراض الالتهابية القيحية في الزوائد الرحمية تحدث بسبب البكتيريا الانتهازية الموجودة في الجسم، والتي تسود بينها إلى حد كبير الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية الإجبارية.

عند تحليل دور المشاركين الأفراد في العملية القيحية، لا يمكننا إلا أن نتوقف مرة أخرى عند عدوى الكلاميديا.

في حين تشهد العديد من البلدان المتقدمة حاليًا انخفاضًا في حالات الإصابة بعدوى السيلان، فإن مستوى الأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض الناجمة عن الكلاميديا، وفقًا لعدد كبير من المؤلفين، لا يزال مرتفعًا.

في الولايات المتحدة، يُصاب ما لا يقل عن 4 ملايين شخص بالكلاميديا تراكوماتيس سنويًا، وفي أوروبا، يُصاب ما لا يقل عن 3 ملايين شخص. وبما أن 50-70% من هؤلاء النساء المصابات لا تظهر عليهن أي أعراض سريرية، يُمثل هذا المرض تحديًا استثنائيًا لبرامج الصحة العامة، والنساء المصابات بعدوى الكلاميديا العنقية مُعرّضات لخطر الإصابة بمرض التهاب الحوض.

الكلاميديا كائن حي دقيق مُمرض للبشر، وله دورة حياة داخل الخلايا. ومثل العديد من الطفيليات الإجبارية داخل الخلايا، تستطيع الكلاميديا تغيير آليات الدفاع الطبيعية للخلية المضيفة. الاستمرارية هي ارتباط طويل الأمد بين الكلاميديا والخليّة المضيفة، حيث تكون الكلاميديا فيها في حالة قابلة للحياة، ولكن لا يمكن اكتشافها بالزرع. ويعني مصطلح "العدوى المستمرة" غياب نمو واضح للكلاميديا، مما يشير إلى وجودها في حالة متغيرة، مختلفة عن أشكالها المورفولوجية داخل الخلايا النموذجية. ويمكن مقارنة الاستمرارية، فيما يتعلق بعدوى الكلاميديا، بالحالة الكامنة للفيروس.

يُثبت استمرار المرض من خلال الحقائق التالية: حوالي ٢٠٪ من النساء المصابات بعدوى عنق الرحم الناتجة عن Ch. trachomatis لا تظهر عليهن سوى أعراض طفيفة للمرض أو لا تظهر عليهن أي أعراض على الإطلاق. تُعتبر ما يُسمى "الالتهابات الصامتة" السبب الأكثر شيوعًا لعقم قناة فالوب، وثلث النساء المصابات بالعقم فقط لديهن تاريخ من مرض التهاب الحوض.

قد يُشكّل استمرار البكتيريا بدون أعراض مصدرًا لتحفيز المستضدات، ويؤدي إلى تغيرات مناعية مرضية في الأنابيب والمبيضين. من الممكن، أثناء الإصابة المطولة أو المتكررة بالكلاميديا، أن تُحفّز مستضدات الكلاميديا المُتغيّرة المستمرة استجابة الجسم المناعية، مُسبّبةً رد فعل فرط حساسية متأخر، حتى في الحالات التي لا يُكشف فيها عن العامل المُمرض بالطرق الزراعية.

في الوقت الحاضر، يعتبر الغالبية العظمى من الباحثين الأجانب أن الكلاميديا تراكوماتيس هي مسببة للأمراض ومشارك رئيسي في تطور التهاب الأعضاء التناسلية الداخلية.

لقد تم إثبات وجود علاقة مباشرة واضحة بين الكلاميديا والأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض والعقم.

تتمتع المتدثرة الحثرية بسمية خلوية ضعيفة وغالبًا ما تسبب أمراضًا ذات علامات سريرية أكثر حميدة تظهر في مراحل لاحقة من المرض.

أفاد ل. ويستكسوم (1995) أن الكلاميديا تراكوماتيس تُعدّ حاليًا العامل المُمرض الأكثر شيوعًا للأمراض المنقولة جنسيًا لدى الشابات في الدول المتقدمة. وهي تُسبب ما يقارب 60% من أمراض التهاب الحوض لدى النساء دون سن 25 عامًا. وكانت عواقب الإصابة بالكلاميديا تراكوماتيس، والتي تم تأكيدها من خلال فحوصات المنظار التي أُجريت على 1282 مريضة، كما يلي:

• العقم بسبب انسداد قناة فالوب - 12.1% (مقابل 0.9% في المجموعة الضابطة)؛
• الحمل خارج الرحم - 7.8% (مقابل 1.3% في المجموعة الضابطة).

تشير الأبحاث إلى أن المكان الرئيسي لعدوى الكلاميديا - قناة فالوب - هو الأكثر عرضة للخطر بين أجزاء أخرى (قناة عنق الرحم، بطانة الرحم) من الأعضاء التناسلية.

وجد APLea, HMLamb (1997) أنه حتى مع الكلاميديا غير المصحوبة بأعراض، فإن 10% إلى 40% من المرضى المصابين بآفات في مجرى البول وعنق الرحم يُصابون لاحقًا بأمراض التهابية حادة في أعضاء الحوض. تزيد الكلاميديا من خطر الحمل خارج الرحم بمقدار 3.2 مرة، وتصاحبها العقم لدى 17% من المرضى.

ومع ذلك، عند دراسة الأدب العالمي، لم نتمكن من العثور على أي مؤشر على أن الكلاميديا يمكن أن تؤدي مباشرة إلى تكوين الخراج.

أظهرت التجارب على الفئران أن بكتيريا النيسرية البنية والمتدثرة الحثرية لا تسببان تكوّن الخراج إلا بالتآزر مع البكتيريا الاختيارية أو اللاهوائية. ومن الأدلة غير المباشرة على الدور الثانوي للكلاميديا في تكوّن الخراج أن إدراج أو عدم إدراج الأدوية المضادة للكلاميديا في برامج العلاج لا يؤثر على تعافي المرضى، بينما تتمتع برامج العلاج التي تتضمن استخدام أدوية تؤثر على البكتيريا اللاهوائية بمزايا كبيرة.

لم يُحدَّد دور الميكوبلازما التناسلية في تطور العملية الالتهابية. الميكوبلازما مُمْرِضات انتهازية تُصيب الجهاز البولي التناسلي. تختلف عن البكتيريا والفيروسات، وإن كانت قريبة منها في الحجم. توجد الميكوبلازما بين الكائنات الحية الدقيقة الطبيعية، ولكن في أغلب الأحيان، مع تغيرات في التكاثر الحيوي.

وصف د. تايلور-روبنسون وب.م. فور (1997) ستة أنواع من الميكوبلازما ذات توجه خاص نحو الجهاز البولي التناسلي (الميكوبلازما هومينيس، الميكوبلازما فيرمنتانس، الميكوبلازما بيفوم، الميكوبلازما بريماتوم، الميكوبلازما بينترانس، الميكوبلازما سبيرماتوفيلوم). بعض أنواع الميكوبلازما تستعمر البلعوم الفموي، بينما يستعمر بعضها الآخر الجهاز التنفسي (الميكوبلازما الرئوية). بسبب التلامس الفموي التناسلي، يمكن أن تختلط سلالات الميكوبلازما وتعزز خصائصها المسببة للأمراض.

هناك أدلة كافية على الدور المسبب لبكتيريا اليوريا بلازما في تطور التهاب الإحليل الحاد، وخاصة المزمن، غير السيلاني. كما أن قدرة اليوريا بلازما على التسبب بالتهاب مفصلي محدد وانخفاض المناعة (نقص غاما غلوبولين الدم) أمر لا شك فيه. ويمكن أيضًا أن تُعزى هذه الحالات إلى مضاعفات الأمراض المنقولة جنسيًا.

هناك ميل واضح لدى الأطباء لاعتبار الميكوبلازما مُسبباتٍ لعددٍ من الأمراض، مثل التهاب المهبل، والتهاب عنق الرحم، والتهاب بطانة الرحم، والتهاب قناة فالوب، والعقم، والتهاب المشيمة والسلى، والإجهاض التلقائي، وأمراض التهاب الحوض، حيث تُعزل الميكوبلازما بشكلٍ أكبر بكثير مقارنةً بالنساء الأصحاء. هذا النموذج، عند تفسير نتائج الدراسات الميكروبيولوجية بشكلٍ لا لبس فيه (عزل المكورات البنية - وبالتالي، تُصاب المريضة بالسيلان، والميكوبلازما - وبالتالي، يوجد داء الميكوبلازما)، لا يأخذ في الاعتبار التحولات المعقدة من الاستعمار إلى العدوى. يعتقد هؤلاء الباحثون أنفسهم أن النمو الهائل لمستعمرات الميكوبلازما (أكثر من 10-10 وحدة تشكيل مستعمرة/مل) أو زيادة عيار الأجسام المضادة أربعة أضعاف على الأقل في ديناميكيات المرض، يجب اعتبارهما دليلاً على عملية معدية محددة. وهذا هو ما يحدث بالفعل مع بكتيريا الدم بعد الولادة، وتسمم الدم، والمضاعفات بعد عمليات الإجهاض، والتي تم توثيقها في الستينيات والسبعينيات من القرن الماضي من خلال دراسات مزرعة الدم.

رغم غموض الدور السببي للميكوبلازما وغموض تأثيرها الممرض، يوصي معظم الأطباء باستخدام المضادات الحيوية التي تؤثر على الميكوبلازما واليوريا في حالات اكتشاف هذه الكائنات الدقيقة في إفرازات قناة عنق الرحم. تجدر الإشارة إلى أن هذا العلاج يكون ناجحًا في بعض الحالات، إذ من الممكن أن يؤدي استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف إلى تطهير بؤر العدوى التي تسببها مسببات أمراض أخرى.

لم يكشف JTNunez-Troconis (1999) عن أي تأثير مباشر للميكوبلازما على العقم والإجهاض التلقائي وتطور سرطان عنق الرحم داخل الظهارة، ولكنه في الوقت نفسه أثبت وجود علاقة ارتباطية مباشرة بين هذه العدوى والأمراض الالتهابية الحادة في أعضاء الحوض. ولا يمكن التوصل إلى استنتاج نهائي حول دور الميكوبلازما التناسلية في تطور الأمراض الالتهابية الحادة في أعضاء الحوض إلا بعد اكتشافها بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل في الجهاز التناسلي العلوي.

الهربس التناسلي مرض شائع. ووفقًا لـ LN Khakhalin (1999)، فإن 20-50% من المرضى البالغين الذين يراجعون عيادات الأمراض التناسلية لديهم أجسام مضادة للفيروس. تُسبب فيروسات الهربس البسيط من النوع الثاني آفات الجهاز التناسلي، ونادرًا ما يُسببها النوع الأول (أثناء الاتصال الجنسي). غالبًا ما تُصيب الأعضاء التناسلية الخارجية ومنطقة الشرج، ولكن في 70-90% من الحالات، يُشخَّص التهاب عنق الرحم.

دور الفيروسات في الالتهاب القيحي للأعضاء التناسلية الداخلية غير مباشر. ولا يزال تأثيرها غير واضح بما فيه الكفاية، ويرتبط بشكل رئيسي بنقص المناعة، وتحديدًا بنقص الإنترفيرون.

وفي الوقت نفسه، يعتقد AA Evseev et al. (1998) أن الدور الرئيسي في تطور نقص نظام الإنترفيرون في الآفات المشتركة يلعبه النباتات البكتيرية.

يعتقد LNKhakhalin (1999) أن جميع المصابين بأمراض فيروس الهربس المتكررة يعانون من خلل منعزل أو مشترك في مكونات المناعة النوعية المضادة للهربس - وهو نقص مناعي نوعي يحد من التأثيرات المحفزة للمناعة لجميع مُعدِّلات المناعة. ويرى المؤلف أنه من غير المناسب تحفيز الجهاز المناعي المعيب لدى مرضى أمراض فيروس الهربس المتكررة.

نظراً للاستخدام الواسع للمضادات الحيوية واستخدام اللولب الرحمي لفترات طويلة، لوحظ ازدياد دور الفطريات في تطور العملية القيحية. الفطريات الشعاعية هي فطريات لاهوائية مشعة تُسبب آفات معدية مزمنة في مختلف الأعضاء والأنسجة (داء الشعيات الصدري والبطني، وداء الشعيات في الجهاز البولي التناسلي). تُسبب الفطريات الشعاعية أشد مراحل هذه العملية، مع تكوّن ناسور وثقوب في مواقع مختلفة.

من الصعب جدًا زراعة الفطريات وعادةً ما تكون مرتبطة بكائنات دقيقة هوائية ولاهوائية أخرى، ويظل الدور الدقيق للفطريات الشعاعية في تكوين الخراج غير واضح.

يعتقد أ. بانورا (1994) أن داء الشعيات يؤثر على أعضاء البطن بنسبة 51%، وأعضاء الحوض بنسبة 25.5%، والرئتين بنسبة 18.5%. يصف المؤلف حالتين من أورام البطن القيحية المعقدة ذات الحجم الهائل (خراجات قناتي فالوب والمبيض مع ثقب، وآفات تسللية، وتضيق في الأمعاء الغليظة، وتكوين ناسور).

يصف ج. جينسوفسكي وآخرون (1992) حالة من داء الشعيات البطني لدى مريضة تبلغ من العمر 40 عامًا كانت تعاني من حالة حمى غير مبررة لفترة طويلة من الزمن وخضعت مرارًا وتكرارًا لعملية فتح البطن بسبب تكوين خراجات في البطن.

أفاد ن. سوكتشاروين وآخرون (1992) بحالة إصابة بداء الشعيات في الأسبوع الأربعين من الحمل لدى امرأة مصابة بكيس داخل الرحم لمدة عامين. أثناء الجراحة، عُثر على تكوين صديدي في قناة فالوب والمبيض الأيمن، بأبعاد 10×4×4 سم، ينمو في القبو الخلفي.

أدى تدهور جودة حياة غالبية سكان أوكرانيا في السنوات الأخيرة (سوء التغذية، وسوء التغذية، والإجهاد) إلى انتشار وباء السل بشكل شبه وباء. في هذا الصدد، يجب على الأطباء، بمن فيهم أطباء أمراض النساء، أن يتذكروا باستمرار احتمالية الإصابة بالسل في الأعضاء التناسلية الداخلية.

لذلك، فحص ي. يانغ وآخرون (1996) مجموعة كبيرة (1120) من المرضى المصابين بالعقم. وُجد السل لدى 63.6% من المرضى المصابين بالعقم البوقي، بينما لم يُسجل التهاب غير محدد سوى في 36.4% منهم. ووصف الباحثون أربعة أنواع من الآفات السلية: السل الدخني لدى 9.4%، وتكوين قناة فالوب والمبيض لدى 35.8%، والالتصاقات والتحجر لدى 43.1%، والتصلب العقدي لدى 11.7%. ولوحظ انسداد كامل للقنوات لدى 81.2% من المرضى المصابين بالسل التناسلي، ولدى 70.7% ممن يعانون من التهاب غير محدد.

يصف ج. جولديسزيويتز، و. سكريزبكزاك (1998) خراج قناة فالوب المبيضي من أصل سلّي مع تلف في العقد الليمفاوية الإقليمية في مريضة تبلغ من العمر 37 عامًا كانت تعاني من مرض السل الرئوي "الخفيف" في الماضي.

يُعدّ تكافل مسببات الأمراض من أهم العوامل المسببة للعملية الالتهابية. كان يُعتقد سابقًا أن علاقة اللاهوائيات بالهوائيات تقوم على مبادئ التضاد. أما اليوم، فهناك وجهة نظر متعارضة تمامًا، وهي أن التآزر البكتيري هو الشكل المسبب الرئيسي للعدوى اللاهوائية غير المطثية. وتُمكّننا العديد من الدراسات وتحليلات الأدبيات من استنتاج أن التآزر ليس ميكانيكيًا عشوائيًا، بل هو تركيبات بكتيرية مشروطة فسيولوجيًا.

وبالتالي، فإن تحديد مسببات الأمراض له أهمية بالغة عند اختيار العلاج المضاد للبكتيريا، إلا أن نتائج الدراسات البكتريولوجية تتأثر بعوامل مختلفة، وهي:

• مدة المرض؛
• ميزات جمع المواد: التقنية، والشمول، ووقت الجمع (قبل العلاج المضاد للبكتيريا لعملية جديدة، أثناءها أو بعدها، أثناء تفاقم المرض أو هدأته)؛
• مدة وطبيعة العلاج المضاد للبكتيريا؛
• معدات المختبر.

يجب فحص المزارع المعزولة من سائل تجويف البطن أو من محتويات الخراج فقط، فهي المؤشرات الميكروبيولوجية الوحيدة الموثوقة للعدوى. لذلك، خلال التحضير قبل الجراحة، استخدمنا مواد للدراسات البكتريولوجية، ليس فقط من قناة عنق الرحم، والمهبل، والإحليل، بل أيضًا مباشرةً من الخراج بثقب واحد عبر القبو المهبلي الخلفي أو أثناء تنظير البطن.

عند مقارنة البكتيريا، وجدنا بيانات مثيرة للاهتمام: كانت مسببات الأمراض المأخوذة من بؤرة القيح والرحم متطابقة لدى 60% من المرضى، بينما لوحظت بكتيريا مماثلة في 7-12% فقط من بؤرة القيح وقناة عنق الرحم والإحليل. هذا يؤكد مجددًا أن بداية الناتئ اللامي للزوائد تبدأ من الرحم، ويشير أيضًا إلى عدم موثوقية الصورة البكتريولوجية عند أخذ عينات من أماكن نموذجية.

وفقًا للبيانات، في 80.1٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض قيحية التهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية المعقدة بسبب تكوين الناسور التناسلي، تم تحديد ارتباطات مختلفة من النباتات الميكروبية، حيث كان لدى 36٪ منهم نباتات هوائية لاهوائية مع غلبة سلبية الجرام.

الأمراض القيحية، بغض النظر عن السبب، مصحوبة بخلل التوازن البكتيري الواضح، والذي يتفاقم عند استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا، ويتطور لدى كل مريض ثان رد فعل تحسسي، مما يحد من استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا.

بالإضافة إلى العامل الميكروبي، تلعب العوامل المحفزة دورًا رئيسيًا في تطور العملية الالتهابية وشدة أعراضها السريرية. وهي الآلية الرئيسية لغزو العامل المُعدي أو تنشيطه.

يحتل اللولب الرحمي والإجهاض المرتبة الأولى بين العوامل التي تثير الالتهاب القيحي.

تشير العديد من الدراسات إلى التأثير السلبي لبعض وسائل منع الحمل، وخاصة اللولب الرحمي، على تطور العملية الالتهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية.

تعتقد مجموعة صغيرة من المؤلفين أن الاختيار الدقيق للمرضى الذين سيتم تركيب اللولب الرحمي لهم يقلل من خطر الإصابة بمرض التهاب الحوض.

يختلف معدل المضاعفات الالتهابية عند استخدام وسائل منع الحمل داخل الرحم، وفقًا لمؤلفين مختلفين، بشكل كبير - من 0.2 إلى 29.9٪ من الحالات.

وبحسب بعض الأطباء، تحدث الأمراض الالتهابية للرحم وملحقاته لدى 29.9% من حاملات اللولب، واضطرابات الدورة الشهرية لدى 15%، والطرد لدى 8%، والحمل لدى 3% من النساء، في حين يرى المؤلف أن الأمراض الالتهابية هي أخطر مضاعفات استخدام اللولب، سواء في وقت حدوثها وتطورها، وفيما يتعلق بالعواقب طويلة المدى على الوظيفة الإنجابية للمرأة.

في بنية المضاعفات الالتهابية على خلفية اللولب، يسود التهاب بطانة الرحم (31.8٪) والآفات المشتركة للرحم وملحقاته (30.9٪).

ويزيد خطر الإصابة بعدوى الحوض لدى المرأة الحامل للولب إلى ثلاثة أضعاف، ولدى المرأة التي لم تنجب بعد إلى سبعة أضعاف.

يتمثل التأثير المانع للحمل لللولب الرحمي في تغيير طبيعة البيئة داخل الرحم، مما يؤثر سلبًا على مرور الحيوانات المنوية عبره، مما يؤدي إلى تكوين "رغوة بيولوجية" في تجويف الرحم، تحتوي على خيوط الفيبرين والخلايا البلعمية والإنزيمات المحللة للبروتينات. يحفز اللولب الرحمي تكوين البروستاجلاندين في تجويف الرحم، مما يسبب التهابًا وانقباضًا مستمرًا للرحم. يكشف الفحص المجهري الإلكتروني لبطانة الرحم لدى النساء اللواتي يستخدمن اللولب الرحمي عن تغيرات التهابية في أجزائها السطحية.

ومن المعروف أيضًا أن تأثير "الفتيل" لخيوط اللولب الرحمي يسهل الانتشار المستمر للكائنات الحية الدقيقة من المهبل وعنق الرحم إلى الأجزاء العلوية.

يعتقد بعض المؤلفين أن حدوث الأمراض الالتهابية لدى حاملات اللولب الرحمي يرتبط بتفاقم عملية الالتهاب المزمنة الموجودة بالفعل في الرحم وملحقاته.

وفقًا للاتحاد الدولي لتنظيم الأسرة، يجب أن تشمل مجموعة الخطر لتطور المضاعفات الالتهابية على خلفية اللولب النساء اللاتي لديهن تاريخ من الأمراض الالتهابية المزمنة في الزوائد الرحمية، وكذلك المرضى الذين يتم عزل الكائنات الحية الدقيقة المستمرة لديهم أثناء الفحص البكتيري.

يُعتقد أن التهاب الحوض المرتبط باستخدام اللولب الرحمي يرتبط بعدوى السيلان أو الكلاميديا، ولذلك لا ينبغي استخدام اللولب الرحمي لدى النساء اللواتي تظهر عليهن علامات التهاب باطن عنق الرحم. ووفقًا لهؤلاء الباحثين، شُخِّصت 5.8% من مستخدمات اللولب الرحمي بالكلاميديا، وأُصيبت 0.6% منهن لاحقًا بعدوى تصاعدية.

تختلف أنواع اللولب الرحمي في درجة خطر الإصابة بأمراض التهاب الحوض. لذا، يُعدّ نوع دالكون من أكثرها خطورةً، وهو متوقف عن الإنتاج. يزداد خطر الإصابة بأمراض التهاب الحوض بمقدار 2.2 مرة في اللولب الرحمي المحتوي على البروجسترون، و1.9 مرة في اللولب الرحمي المحتوي على النحاس، و1.3 مرة في اللولب الرحمي Saf-T-Coil، و1.2 مرة في اللولب الرحمي Lippes loop.

ويعتقد أن اللولب الرحمي يزيد من خطر الإصابة بالتهاب الحوض بمعدل ثلاثة أضعاف، بينما يزيده اللولب البلاستيكي الخامل بمعدل 3.3 مرة، واللولب المحتوي على النحاس بمعدل 1.8 مرة.

لم يثبت أن استبدال وسائل منع الحمل بشكل دوري يقلل من خطر حدوث المضاعفات القيحية.

وبحسب بعض الأطباء، فإن أكبر عدد من المضاعفات الالتهابية يتم ملاحظته في الأشهر الثلاثة الأولى من لحظة إدخال وسائل منع الحمل، أي في أول 20 يومًا.

ينخفض معدل الإصابة بـ PID من 9.66 لكل 1000 امرأة خلال العشرين يومًا الأولى بعد إدخاله إلى 1.38 لكل 1000 امرأة لاحقًا.

لوحظ ارتباط واضح بين شدة الالتهاب ومدة استخدام اللولب. ففي سياق الأمراض الالتهابية خلال السنة الأولى من استخدام موانع الحمل، شكّل التهاب قناة فالوب والمبيض 38.5% من الحالات، بينما لم تُحدد حالات الإصابة بأمراض قناة فالوب والمبيض. مع فترة استخدام اللولب من سنة إلى ثلاث سنوات، لوحظ التهاب قناة فالوب والمبيض لدى 21.8% من المريضات، بينما تطورت أمراض قناة فالوب والمبيض لدى 16.3%. مع فترة استخدام موانع الحمل من 5 إلى 7 سنوات، شكّل التهاب قناة فالوب والمبيض وأمراض قناة فالوب والمبيض 14.3% و37.1% على التوالي.

هناك تقارير عديدة عن تطور الالتهاب وتكوين أورام قناة فالوب والمبيض وتكوين خراجات في الزوائد عند استخدام اللولب الرحمي.

يشير العلماء إلى أن اللولب الرحمي قادر على استعمار أنواع مختلفة من الميكروبات، منها الإشريكية القولونية واللاهوائية، وأحيانًا الفطريات الشعاعية، التي تُشكل خطرًا خاصًا على تكوّن الخراجات. وقد أدى استخدام موانع الحمل داخل الرحم إلى الإصابة بأنواع حادة من التهابات الحوض، بما في ذلك تعفن الدم.

وهكذا، وصف سميث (1983) سلسلة من النتائج المميتة في المملكة المتحدة المرتبطة باستخدام اللولب، حيث كان سبب الوفاة هو تعفن الحوض.

يمكن أن يؤدي ارتداء اللولب الرحمي لفترة طويلة إلى تطور خراجات قناة فالوب والمبيض، وفي بعض الحالات، خراجات متعددة خارج الأعضاء التناسلية ناجمة عن بكتيريا الشعاعية الإسرائيلية واللاهوائية، مع مسار سريري غير موات للغاية.

وُصفت ست حالات من داء الشعيات الحوضي المرتبط مباشرةً باللولب الرحمي. ونظرًا لشدة الإصابة، أُجري استئصال الرحم مع استئصال قناة فالوب والمبيضين من جانب واحد أو ثنائي الجانب في جميع الحالات. لم يجد الباحثون علاقة بين حدوث داء الشعيات الحوضي ونوع اللولب الرحمي، لكنهم لاحظوا وجود علاقة مباشرة بين المرض ومدة استخدام وسائل منع الحمل.

من المعروف أن الالتهاب القيحي الشديد في الأعضاء التناسلية الداخلية غالبًا ما يتطور بعد حالات الإجهاض العفوي، وخاصةً الإجهاضات الإجرامية. ورغم انخفاض وتيرة حالات الإجهاض خارج المستشفى حاليًا، فإن أشد مضاعفات هذه العملية القيحي، مثل خراجات قناة فالوب والمبيض، والتهاب جارة الرحم، وتسمم الدم، تُسبب وفيات الأمهات، وتُمثل ما يصل إلى 30% من بنيتها.

يُعتقد أن الأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية هي مضاعفات شائعة لإنهاء الحمل الاصطناعي، وأن وجود الأمراض المنقولة جنسياً يزيد من خطر حدوث مضاعفات أثناء إنهاء الحمل.

إن إنهاء الحمل بشكل تلقائي أو اصطناعي، والذي يتطلب كحت تجويف الرحم، غالبًا ما يكون المرحلة الأولية للمضاعفات المعدية الشديدة: التهاب قناة فالوب والمبيض، التهاب جدار الرحم، التهاب الصفاق.

وقد ثبت أن تطور مرض التهاب الحوض لدى 30% من المرضى يسبقه تدخلات داخل الرحم، كما أن 15% من المرضى كانوا يعانون في السابق من نوبات من الأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض.

ثاني أكثر الأسباب شيوعًا (20.3%) للالتهاب القيحي في الحوض هو مضاعفات العمليات الجراحية السابقة. في هذه الحالة، قد تكون أي تدخلات نسائية بطنية أو تنظيرية، وخاصةً العمليات الجراحية التلطيفية وغير الجذرية للأمراض القيحية في الزوائد الرحمية، عاملًا مُحفزًا. لا شك أن الأخطاء الجراحية (مثل استخدام المناديل أو أنابيب التصريف أو أجزاء منها في تجويف البطن) تُسهّل حدوث المضاعفات القيحية، بالإضافة إلى ضعف الأداء الفني للعمليات الجراحية الروتينية أحيانًا (مثل ضعف الإرقاء وتكوين ورم دموي، وتكرار ربط الكتل بأربطة طويلة من الحرير أو النايلون تُترك على الجذوع على شكل "كرات"، بالإضافة إلى العمليات الجراحية الطويلة التي تُفقد فيها كميات كبيرة من الدم).

عند تحليل الأسباب المحتملة للتقيح في الحوض بعد العمليات الجراحية النسائية، يتم تسليط الضوء على استخدام مواد الخياطة غير الكافية والتخثر الحراري المفرط للأنسجة، في حين يعتبر مرض كرون والسل عوامل خطر.

وبحسب الباحثين فإن "عدوى تجويف الحوض" - تسلل وخراجات الأنسجة المهبلية وعدوى المسالك البولية - أدت إلى تعقيد مسار فترة ما بعد الجراحة لدى 25% من المريضات اللاتي خضعن لاستئصال الرحم.

تشير التقارير إلى أن معدل المضاعفات المعدية بعد استئصال الرحم (بتحليل 1060 حالة) يبلغ 23%. من هذه المضاعفات، 9.4% عدوى جروح والتهابات في منطقة الجراحة، و13% عدوى مسالك بولية، و4% عدوى غير مرتبطة بمنطقة الجراحة (التهاب الوريد الخثاري في الأطراف السفلية، إلخ). يرتبط إجراء فيرتهايم، وفقدان الدم الذي يتجاوز 1000 مل، ووجود التهاب مهبلي بكتيري، بشكل موثوق بزيادة خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.

وبحسب بعض الأطباء في البلدان النامية، وخاصة في أوغندا، فإن معدل المضاعفات المعدية القيحية بعد الجراحة أعلى بكثير:

• 10.7% - بعد الجراحة للحمل خارج الرحم؛
• 20.0% - بعد استئصال الرحم؛
• 38.2% - بعد الولادة القيصرية.

تحتل المضاعفات الالتهابية الناتجة عن عمليات التنظير البطني مكانةً خاصةً حاليًا. وقد أدى إدخال أساليب العلاج التنظيري في الممارسة السريرية الواسعة مع تحرير دواعي استعمالها، وقصور فحص المرضى الذين يعانون من التهابات مزمنة وعقم (على سبيل المثال، نقص اختبارات الأمراض المنقولة جنسيًا)، واستخدام أنبوب التنظير الداخلي الملون أثناء تنظير البطن، والتخثر الحراري المكثف في كثير من الأحيان لإيقاف النزيف، إلى زيادة الأمراض الالتهابية الخفيفة إلى المتوسطة، والتي تتطلب علاجًا خارجيًا يشمل مضادات حيوية قوية، بالإضافة إلى الأمراض القيحية الشديدة التي تتطلب دخول المستشفى وإجراء جراحات متكررة.

طبيعة هذه المضاعفات متنوعة للغاية - من تفاقم الأمراض الالتهابية المزمنة الموجودة أو تطور العدوى الصاعدة نتيجة لتلف الحاجز العنقي (التنقيط الكروموهيدروتوبيشن أو تنظير الرحم) إلى تقيح الأورام الدموية الواسعة في تجويف الحوض (عيوب وقف النزيف) وتطور التهاب الصفاق البرازي أو البولي بسبب إصابة غير معترف بها في الأمعاء أو المثانة أو الحالب بسبب انتهاك تقنية أو تكنولوجيا العملية (نخر التخثر أو تلف الأنسجة أثناء فصل الالتصاقات).

إن استخدام التخثر الضخم أثناء تنظير الرحم ودخول الانسدادات النخرية التفاعلية إلى فراش الأوعية الدموية في الرحم يمكن أن يؤدي إلى تطور صدمة إنتانية حادة مع كل العواقب المترتبة على ذلك.

للأسف، لا يوجد حاليًا أي سجل موثوق لهذه المضاعفات، وكثير منها يُكتَم عليه ببساطة؛ فيُنقل عدد من المرضى أو يُدخلون بعد خروجهم إلى مستشفيات الجراحة أو أمراض النساء أو المسالك البولية. ويؤدي غياب البيانات الإحصائية إلى عدم الوعي الكافي بشأن المضاعفات القيحية الإنتانية المحتملة لدى المرضى الذين خضعوا للعلاج بالمنظار، وتأخر تشخيصها.

في العقود الأخيرة، طُوِّرت وانتشرت أساليب التلقيح الصناعي (IVF) على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم. وقد أدى توسُّع استخدام هذه الطريقة دون فحص كافٍ للمرضى وشروط صحية (وخاصةً فيما يتعلق بالأمراض المُعدية) إلى ظهور مضاعفات قيحية خطيرة.

وهكذا، بعد أن أبلغ AJ Peter et al. (1993) عن حالة من التهاب قناة فالوب القيحي تم تأكيدها بالتنظير البطني بعد عملية التلقيح الصناعي باستخدام المنظار، قاموا بإدراج الأسباب المحتملة لتكوين الخراج:

• تنشيط العدوى المستمرة لدى المرضى الذين يعانون من التهاب قناة فالوب شبه الحاد أو المزمن؛
• ثقب الأمعاء أثناء الجراحة؛
• إدخال البكتيريا المهبلية إلى هذه المنطقة.

ويعتقد المؤلفون أن خطر الإصابة بالعدوى بعد عملية التلقيح الصناعي يتطلب إعطاء المضادات الحيوية بشكل وقائي.

بعد تحليل نتائج 2670 ثقبًا في القبو الخلفي لجمع البويضات للتلقيح الصناعي، لاحظ إس جيه بينيت وآخرون (1995) أن واحدة من كل عشر نساء عانت من مضاعفات شديدة: 9% من المريضات أُصيبن بأورام دموية في المبيض أو الحوض الصغير، الأمر الذي استدعى في حالتين فتح بطن طارئ (كما لوحظت حالة تكوّن ورم دموي في الحوض نتيجة تلف الأوعية الحرقفية). أصيبت 18 مريضة (0.6% من الحالات) بعدوى، نصفهن أُصيب بخراجات في الحوض. ووفقًا للباحثين، فإن الطريق الأكثر احتمالًا للإصابة هو دخول البكتيريا المهبلية أثناء الثقب.

خلص إس دي مارلو وآخرون (1996) إلى ضرورة إدراك جميع الأطباء المشاركين في علاج العقم لاحتمالية تكوّن خراج قناة فالوب والمبيض بعد استئصال الرحم عبر المهبل لاسترجاع البويضات في برنامج التلقيح الصناعي. ومن الأسباب النادرة لتكوّن الخراج بعد الإجراءات الجراحية مضاعفات محتملة بعد التلقيح الصناعي. لذا، يرى إس. فريدلر وآخرون (1996) أن أي التهاب خطير، بما في ذلك خراج قناة فالوب والمبيض، يجب اعتباره من المضاعفات المحتملة بعد التلقيح الصناعي حتى بدون استرجاع البويضات عبر المهبل.

تحدث المضاعفات القيحية بعد الولادة القيصرية. علاوة على ذلك، نتيجةً لهذه العمليات، تحدث هذه المضاعفات أكثر بـ 8-10 مرات من الولادة الطبيعية، مما يجعلها من أبرز أسباب اعتلال ووفيات الأمهات. تبلغ نسبة الوفيات المرتبطة مباشرةً بالعملية 0.05% (شيلر أ.، تيريندي ر.، 1992). يعتقد دي بي بيتيتي (1985) أن معدل وفيات الأمهات بعد العملية منخفض جدًا حاليًا، إلا أن الولادة القيصرية لا تزال أخطر بـ 5.5 مرات من الولادة المهبلية. ويتحدث ف. بوروتو (1989) عن نسبة حدوث المضاعفات المعدية بعد الولادة القيصرية في 25% من الحالات.

قدمت إس إيه راسموسن (1990) بيانات مماثلة. ووفقًا لبياناته، عانت 29.3% من النساء من مضاعفات واحدة أو أكثر بعد الولادة القيصرية (8.5% أثناء العملية و23.1% بعدها). وكانت المضاعفات الأكثر شيوعًا مُعدية (22.3%).

أفاد ب. ليتا وب. فيتا (1995) أن 13.2% من المريضات عانين من مضاعفات معدية بعد الولادة القيصرية (1.3% - التهاب الجروح، 0.6% - التهاب بطانة الرحم، 7.2% - حمى مجهولة السبب، 4.1% - التهاب المسالك البولية). ويعتبر العلماء أن عمر الأم، ومدة المخاض، وتمزق الأغشية المبكر، وفقر الدم (أقل من 9 غم/لتر) عوامل خطر للإصابة بالمضاعفات المعدية، وخاصةً التهاب بطانة الرحم.

لاحظ أ. شيلر ور. تيريندي (1992) حدوث مضاعفات خطيرة أثناء العملية الجراحية، مصحوبة بتلف في الأعضاء المجاورة، في 3799 حالة ولادة قيصرية مُخطط لها، وحالات ولادة طارئة، وحالات ولادة قيصرية حرجة (في 1.6% من الحالات في حالات الولادة القيصرية المُخطط لها والطارئة، وفي 4.7% من الحالات في حالات الولادة القيصرية الحرجة). بلغت نسبة المضاعفات المعدية 8.6%، و11.5%، و9.9% على التوالي، وهو ما يُعزى إلى زيادة استخدام المضادات الحيوية الوقائية في مجموعة الحالات الحرجة.

وتعتبر المضاعفات الأكثر شيوعا أثناء الجراحة هي تلف المثانة (7.27٪ من المرضى)، والمضاعفات بعد الجراحة هي عدوى الجرح (20.0٪)، والتهاب المسالك البولية (5.45٪) والتهاب الصفاق (1.82٪).

تحتل الولادات العفوية المرتبة الثالثة بين العوامل المحفزة. لم يُؤدِّ الانخفاض الملحوظ في عدد الولادات العفوية، وكذلك ظهور مضادات حيوية فعّالة، إلى انخفاض ملحوظ في مضاعفات ما بعد الولادة القيحية، نظرًا للزيادة الحادة في العوامل الاجتماعية غير المواتية.

بالإضافة إلى العوامل الميكروبية والمحفزة المذكورة أعلاه ("بوابات العدوى")، يوجد حاليًا عدد كبير من عوامل الخطر للإصابة بالأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية، والتي قد تكون مصدرًا للعدوى المستمرة. من بينها، تجدر الإشارة إلى: العوامل التناسلية، والعوامل الخارجية، والعوامل الاجتماعية، والسلوكية (العادات).

العوامل التناسلية تشمل وجود الأمراض النسائية التالية:

• الأمراض المزمنة في الرحم وملحقاته: 70.4% من المرضى الذين يعانون من أمراض التهابية حادة في الزوائد الرحمية يعانون من التهاب مزمن. 58% من المرضى الذين يعانون من أمراض التهابية قيحية في أعضاء الحوض كانوا قد عولجوا سابقًا من التهاب الرحم وملحقاته؛
• العدوى المنقولة جنسياً: ما يصل إلى 60% من الحالات المؤكدة لمرض التهاب الحوض مرتبطة بوجود الأمراض المنقولة جنسياً؛
• التهاب المهبل البكتيري: تشمل مضاعفات التهاب المهبل البكتيري الولادة المبكرة، والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة، والأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض، والمضاعفات المعدية بعد الجراحة في أمراض النساء؛ ويعتبرون وجود البكتيريا الاختيارية اللاهوائية في البكتيريا المهبلية لدى مريضات التهاب المهبل البكتيري سببًا مهمًا للالتهاب؛
• وجود أمراض في الجهاز البولي التناسلي لدى الزوج (الشريك)؛
• تاريخ من المضاعفات ذات الطبيعة الالتهابية بعد الولادة أو الإجهاض أو أي تدخلات داخل الرحم، وكذلك الإجهاض وولادة أطفال تظهر عليهم علامات الإصابة بعدوى داخل الرحم.

تشمل العوامل الخارجية التناسلية وجود الأمراض والحالات التالية: داء السكري، واضطرابات استقلاب الدهون، وفقر الدم، وأمراض الكلى والجهاز البولي الالتهابية، وحالات نقص المناعة (الإيدز، والسرطان، والعلاج المطول بالمضادات الحيوية والأدوية المثبطة للخلايا)، وخلل التوازن البكتيري، بالإضافة إلى الأمراض التي تتطلب استخدام مضادات الحموضة والجلوكوكورتيكويدات. في حالة عدم وجود سبب محدد للمرض، يرتبط وجود بؤر التهابية خارجية تناسلية.

تشمل العوامل الاجتماعية ما يلي:

• المواقف العصيبة المزمنة؛
• انخفاض مستوى المعيشة، بما في ذلك التغذية غير الكافية وغير الصحية؛
• الإدمان المزمن على الكحول والمخدرات.

العوامل السلوكية (العادات) تشمل بعض سمات الحياة الجنسية:

• البداية المبكرة للنشاط الجنسي؛
• ارتفاع معدل ممارسة الجماع؛
• عدد كبير من الشركاء الجنسيين؛
• الأشكال غير التقليدية للجماع - التناسلي الفموي، الشرجي؛
• الجماع أثناء الدورة الشهرية، واستخدام وسائل منع الحمل الهرمونية بدلاً من وسائل منع الحمل العازلة. النساء اللواتي استخدمن وسائل منع الحمل العازلة لمدة عامين أو أكثر لديهن معدل إصابة أقل بنسبة 23% بمرض التهاب الحوض.

يُعتقد أن استخدام وسائل منع الحمل الفموية يؤدي إلى مسار كامن من التهاب بطانة الرحم.

يُعتقد أنه عند استخدام موانع الحمل الفموية، فإن طبيعة الالتهاب الخفيفة أو المتوسطة تفسر بمحو المظاهر السريرية.

يُفترض أن غسل المهبل لأغراض منع الحمل والنظافة الشخصية قد يُشكل عامل خطر للإصابة بأمراض التهابية حادة في أعضاء الحوض. وقد ثبت أن الجنس الشرجي يُسهم في الإصابة بالهربس التناسلي، والأورام الحميدة، والتهاب الكبد، والسيلان؛ كما أن غسل المهبل لأغراض النظافة الشخصية يزيد من خطر الإصابة بالأمراض الالتهابية. ويُعتقد أن كثرة غسل المهبل تزيد من خطر الإصابة بأمراض التهابية في أعضاء الحوض بنسبة 73%، وخطر الحمل خارج الرحم بنسبة 76%، وقد تُسهم في الإصابة بسرطان عنق الرحم.

وبطبيعة الحال، فإن العوامل المذكورة لا تشكل الخلفية التي تحدث عليها العملية الالتهابية فحسب، بل تحدد أيضًا خصائص تطورها ومسارها نتيجة للتغيرات في دفاعات الجسم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]