الساركوئيد الرئوي

الساركويد (مرض بيسنييه-بيك-شومان) هو مرض جهازي يتميز بتطور التهاب منتج مع تكوين حبيبات خلوية ظهارية بدون نخر مما يؤدي إلى الامتصاص أو التليف.

يتميز داء الساركويد بتكوين أورام حبيبية غير متجبنة في عضو أو أكثر أو نسيج؛ ولا يُعرف سببه. تُصيب الرئتان والجهاز اللمفاوي بشكل شائع، إلا أن الساركويد يمكن أن يُصيب أي عضو. تتراوح أعراض الساركويد الرئوي بين انعدام الأعراض (مرض محدود) وضيق التنفس عند بذل مجهود، ونادرًا ما تشمل فشلًا تنفسيًا أو فشلًا في أعضاء أخرى (مرض منتشر). عادةً ما يُشتبه في التشخيص عند إصابة الرئتين، ويُؤكد بتصوير الصدر بالأشعة السينية، والخزعة، واستبعاد الأسباب الأخرى للالتهاب الحبيبي. تُعدّ الجلوكوكورتيكويدات العلاج الأولي. يكون التشخيص جيدًا جدًا في حالات المرض المحدودة، ولكنه ضعيف في حالات المرض الأكثر انتشارًا.

يُصيب الساركويد بشكل رئيسي الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و40 عامًا، ولكنه يُصيب أحيانًا الأطفال وكبار السن. عالميًا، يُسجل أعلى معدل انتشار بين الأمريكيين من أصل أفريقي وسكان شمال أوروبا، وخاصةً سكان الدول الاسكندنافية. يبلغ متوسط معدل انتشار الساركويد العالمي 20 حالة لكل 100,000 نسمة (وتتراوح المعدلات بين 10 و40 حالة في مختلف البلدان). تختلف أعراض المرض اختلافًا كبيرًا باختلاف العرق والخلفية العرقية، حيث يكون الأمريكيون من أصل أفريقي والبورتوريكيون أكثر عرضة للإصابة بمظاهر خارج الصدر. ولأسباب غير معروفة، يُعد الساركويد الرئوي أكثر شيوعًا لدى النساء.

ويزداد معدل الإصابة خلال فصل الشتاء وأوائل الربيع.

الساركويد الرئوي هو مرض جهازي يصيب الغدد الليمفاوية داخل الصدر والرئتين والشعب الهوائية والأغشية المصلية والكبد والطحال والجلد والعظام وأعضاء أخرى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما الذي يسبب مرض الساركويد الرئوي؟

يُعتقد أن داء الساركويد ينتج عن استجابة التهابية لعامل بيئي لدى الأفراد ذوي الاستعداد الوراثي للإصابة. وقد اقتُرح أن تكون العدوى الفيروسية والبكتيرية والمتفطرة، بالإضافة إلى المواد غير العضوية (مثل الألومنيوم والزركونيوم والتالك) أو العضوية (مثل حبوب لقاح الصنوبر والطين) محفزات، ولكن لم يتم إثباتها. تُحفز مستضدات مجهولة استجابة مناعية خلوية تتميز بتراكم الخلايا التائية والبلعميات، وإطلاق السيتوكينات والكيموكينات، وتكوين أورام حبيبية. في بعض الأحيان، يُشير التاريخ العائلي أو زيادة الإصابة في بعض المجتمعات إلى وجود استعداد وراثي، أو تعرضات معينة، أو -وهو أقل احتمالاً- انتقال العدوى من شخص لآخر.

تؤدي العملية الالتهابية إلى تكوين أورام حبيبية غير متجبنة، وهي سمة مميزة لداء الساركويد. الأورام الحبيبية هي مجموعات من الخلايا وحيدة النواة والبلعميات التي تتباين إلى خلايا عملاقة ظهارية ومتعددة النوى محاطة بالخلايا الليمفاوية والخلايا البلازمية والخلايا البدينة والأرومات الليفية والكولاجين. تحدث الأورام الحبيبية بشكل شائع في الرئة والعقد الليمفاوية، ولكنها قد تتطور في العديد من الأعضاء الأخرى، بما في ذلك الكبد والطحال والعين والجيوب الأنفية والجلد والعظام والمفاصل والعضلات الهيكلية والكلى والأعضاء التناسلية والقلب والغدد اللعابية والجهاز العصبي. تقع الأورام الحبيبية في الرئة على طول الأوعية الليمفاوية، وأكثر شيوعًا في المناطق المحيطة بالقصبات وتحت الجنبة وحول الفصيصات.

أعراض الساركويد الرئوي

تعتمد أعراض الساركويد الرئوي على موقع الآفة ومداها، وتتغير مع مرور الوقت، وتتراوح بين شفاء تلقائي ومرض مزمن بدون أعراض. لذلك، تُعد الفحوصات الدورية ضرورية للكشف عن أي أعراض جديدة في مختلف الأعضاء.

الأعراض الجهازية لمرض الساركويد

نظام	تردد الهزيمة	تعليقات
الجنبي الرئوي (الرئتين، الجنبة)	> 90%	تتشكل الحبيبات في الحواجز السنخية والجدران القصبية والشعب الهوائية، مما يسبب إصابة الرئة المنتشرة؛ كما تصاب الشرايين والأوردة الرئوية أيضًا غالبًا ما يكون بدون أعراض. يزول تلقائيًا لدى العديد من المرضى، ولكنه قد يُسبب خللًا رئويًا تدريجيًا، مما يؤدي إلى تقييد النشاط، وفشل الجهاز التنفسي، والوفاة لدى بعض المرضى. يؤدي إلى تطور الانصبابات الليمفاوية النضحية، وعادة ما تكون ثنائية الجانب
اللمفاوي	90%	يُكتشف تضخم الغدد الليمفاوية في منطقة الهيلاريا أو المنصف بالصدفة عند تصوير الصدر بالأشعة السينية لدى معظم المرضى. ويُعاني آخرون من تضخم خفيف في الغدد الليمفاوية الطرفية أو العنقية.
الجهاز الهضمي الكبد الطحال أخرى	40-75%	عادة ما تكون بدون أعراض؛ تتجلى في زيادات معتدلة في اختبارات وظائف الكبد، وانخفاض تراكم الدواء في التصوير المقطعي المحوسب باستخدام التباين نادرًا ما يؤدي إلى ركود صفراوي ذي أهمية سريرية، أو تليف الكبد التمييز بين الساركويد والتهاب الكبد الحبيبي، حيث يؤثر الساركويد فقط على الكبد، غير واضح عادة ما تكون بدون أعراض، وتتجلى في الألم في الربع العلوي الأيسر من البطن، وقلة الصفيحات الدموية، ووجود غير متوقع في الأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب تقارير نادرة عن حبيبات المعدة، وإصابة معوية نادرة؛ قد يسبب اعتلال العقد اللمفاوية المساريقية ألمًا في البطن
عضو الرؤية	25%	التهاب العنبية الأكثر شيوعًا مع ضعف البصر، ورهاب الضوء، وسيلان الدموع. قد يسبب العمى، ولكنه غالبًا ما يزول تلقائيًا. كما يحدث أيضًا التهاب الملتحمة، والتهاب القزحية والجسم الهدبي، والتهاب المشيمية والشبكية، والتهاب كيس الدمع، وتسلل الغدة الدمعية مما يؤدي إلى جفاف العين، والتهاب العصب البصري، والزرق، وإعتام عدسة العين. تعد إصابة العين أكثر شيوعًا بين الأمريكيين من أصل أفريقي واليابانيين للكشف المبكر عن أمراض العين، ينصح بإجراء الفحص مرة أو مرتين في السنة.
الجهاز العضلي الهيكلي	50-80%	مرض بدون أعراض مع/بدون ارتفاع في مستويات الإنزيم في معظم المرضى؛ في بعض الأحيان اعتلال عضلي صامت أو حاد مع ضعف في العضلات الكاحل والركبة والمعصم والكوع هي المواقع الأكثر شيوعًا لالتهاب المفاصل؛ وقد تسبب التهاب المفاصل المزمن مع تشوهات جاكود أو التهاب الأصابع متلازمة لوفغرين - مجموعة ثلاثية من الأعراض، تشمل التهاب المفاصل الحاد، والحمامي العقدية، وتضخم العقد اللمفاوية في منطقة الفرج. تختلف خصائصها؛ وهي أكثر شيوعًا لدى النساء الاسكندنافيات والأيرلنديات، وغالبًا ما تستجيب لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وغالبًا ما تكون محدودة ذاتيًا؛ معدل تكرار منخفض. الآفات الانحلالية للعظام أو الكيسية؛ هشاشة العظام
الأمراض الجلدية	25%	الحمامي العقدية: عقيدات حمراء، صلبة، مؤلمة على مقدمة الساقين؛ أكثر شيوعًا بين القوقازيين والبورتوريكيين والمكسيكيين؛ تختفي عادةً في غضون شهر إلى شهرين؛ المفاصل المحيطة غالبًا ما تكون مصابة بالتهاب المفاصل (متلازمة لوفغرين)؛ قد تكون علامة تشخيصية جيدة آفات جلدية غير محددة؛ البقع والحطاطات والعقيدات تحت الجلد ونقص التصبغ وفرط التصبغ شائعة أيضًا الذئبة الحمامية الجهازية: بقع مرتفعة على الأنف والخدين والشفتين والأذنين؛ أكثر شيوعًا بين الأمريكيين من أصل أفريقي والبورتوريكيين؛ غالبًا ما يرتبط بالتليف الرئوي؛ علامة تشخيصية سيئة
عصبي	أقل من 10%	اعتلال الأعصاب القحفية، وخاصةً السابع (مما يسبب شلل الوجه) والثامن (فقدان السمع). كما يُعدّ اعتلال الأعصاب المحيطية واعتلال العصب البصري شائعين. وقد يُصاب أي زوج من الأعصاب القحفية. إصابة الجهاز العصبي المركزي، مع آفات عقيدية أو التهاب سحائي منتشر عادة في منطقة المخيخ وجذع الدماغ مرض السكري الكاذب تحت المهاد، والشراهة في تناول الطعام والسمنة، واضطرابات تنظيم الحرارة وتغيرات الرغبة الجنسية
كلوي	10%	فرط كالسيوم البول بدون أعراض هو الأكثر شيوعًا؛ التهاب الكلية الخلالي؛ الفشل الكلوي المزمن الناجم عن حصوات الكلية وتكلس الكلية الذي يتطلب زراعة الكلى (غسيل الكلى أو زرعها) في بعض المرضى
ودي	5%	تعتبر انسدادات التوصيل وعدم انتظام ضربات القلب من أكثر الحالات شيوعا وقد تسبب الموت المفاجئ؛ كما أن فشل القلب بسبب اعتلال عضلة القلب التقييدي (الأساسي) أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي (الثانوي) من الممكن أيضا. خلل مؤقت في العضلات الحليمية ونادراً التهاب التامور أكثر شيوعًا بين اليابانيين، حيث يُعد اعتلال عضلة القلب السبب الأكثر شيوعًا للوفاة بسبب الساركويد
الإنجابية	نادرًا	هناك تقارير عن تلف بطانة الرحم والمبيضين والبربخ والخصيتين. لا يؤثر المرض على الخصوبة. قد يخف المرض أثناء الحمل ويعود بعد الولادة.
تجويف الفم	أقل من 5%	التورم غير العرضي في الغدد النكفية هو الأكثر شيوعًا؛ ومن الممكن أيضًا الإصابة بالنكاف مع جفاف الفم؛ وقد يكون أحد مكونات التهاب القرنية والملتحمة الجاف. متلازمة هيريفورد (وتسمى أيضًا حمى العنبية النكفية): التهاب العنبية، وتورم الغدد النكفية في الجانبين، وشلل الوجه، والحمى المزمنة يمكن أن يؤدي الذئبة اللثوية في تجويف الفم إلى تشويه الحنك الصلب والتأثير على الخدين واللسان واللثة
الجيوب الأنفية	أقل من 10%	يُسبب الالتهاب الحبيبي الحاد والمزمن في الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية أعراضًا لا يمكن تمييزها عن التهاب الجيوب الأنفية التحسسي والمعدي البسيط. تُؤكد الخزعة التشخيص. وهو أكثر شيوعًا لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية.
الغدد الصماء	نادرًا	قد يؤدي تسلل منطقة تحت المهاد وساق الغدة النخامية إلى قصور شامل في الغدة النخامية؛ وقد يؤدي إلى تسلل الغدة الدرقية دون خلل وظيفي؛ وقصور الغدة جار الدرقية الثانوي بسبب فرط كالسيوم الدم
عقلي	10%	يتطور الاكتئاب بشكل متكرر. من المشكوك فيه أن يكون هذا أول أعراض الساركويد، بل غالبًا ما يكون رد فعل على طول مدة المرض وانتكاساته المتكررة.
أمراض الدم	أقل من 5-30%	قلة الخلايا الليمفاوية؛ فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة؛ فقر الدم الناتج عن التسلل الحبيبي لنخاع العظم، والذي يؤدي أحيانًا إلى قلة الكريات الشاملة؛ انحباس الطحال مما يؤدي إلى قلة الصفيحات؛ قلة الكريات البيض

من المرجح أن تكون معظم الحالات بدون أعراض، وبالتالي تبقى دون تشخيص. يحدث تأثر رئوي لدى أكثر من 90% من مرضى الساركويد البالغين.

مراحل الساركويد الرئوي

منصة	تعريف	معدل الشفاء التلقائي
0	صورة أشعة سينية طبيعية للصدر	الشفاء أمر شائع؛ لا يوجد ارتباط مع التشخيص
1	اعتلال العقد اللمفاوية الثنائي في الغدد اللمفاوية الجذرية والقصبية والمنصفية دون ارتشاحات نسيجية	60-80%
2	اعتلال العقد اللمفاوية الهيلارية/المنصفية الثنائية مع ارتشاحات خلالية (عادةً في حقول الرئة العلوية)	50-65%
3	تسللات بينية منتشرة دون اعتلال العقد الجذرية	أقل من 30%
4	التليف المنتشر، والذي غالبًا ما يرتبط بتكوينات ليفية متجمعة، وتوسع شد القصبات الهوائية، وأكياس الشد	0%

قد تشمل أعراض الساركويد الرئوي ضيق التنفس والسعال وألم الصدر والصفير. كما يُعد التعب والتوعك والضعف وفقدان الشهية وفقدان الوزن والحمى منخفضة الدرجة من الأعراض الشائعة؛ ويُعتبر الساركويد سببًا شائعًا للحمى مجهولة السبب. غالبًا ما تكون العلامة الوحيدة هي تضخم العقد اللمفاوية، وهو تضخم في العقد اللمفاوية ولكنه غير مؤلم. تُسبب المظاهر الجهازية مجموعة متنوعة من أعراض الساركويد، والتي تختلف باختلاف العرق والجنس والعمر. يُعد السود أكثر عرضة للإصابة بالعينين والكبد ونخاع العظم والعقد اللمفاوية الطرفية والجلد (ولكن ليس الحمامي العقدية). بينما تكون النساء أكثر عرضة للإصابة بالحمامي العقدية وإصابة الجهاز العصبي أو العينين. ويكون الرجال والمرضى الأكبر سنًا أكثر عرضة للإصابة بفرط كالسيوم الدم. أما لدى الأطفال دون سن الرابعة، فيُعد التهاب المفاصل والطفح الجلدي والتهاب القزحية أكثر الأعراض شيوعًا. في هذه الفئة العمرية، قد يُخلط بين الساركويد والتهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال.

تصنيف الساركويد الرئوي

التصنيف الأكثر شيوعًا وسهولة للوصول لمرض الساركويد الرئوي هو تصنيف K. Wurm.

للأسف، لا يعكس تصنيف ك. وورن جميع الجوانب السريرية للساركويد. وتحديدًا، لا توجد مؤشرات على إمكانية الجمع بين المظاهر الرئوية وغير الرئوية للساركويد، كما لا يعكس نشاط العملية المرضية. وفي هذا الصدد، يستحق تصنيف أ. ج. خومينكو اهتمامًا بالغًا.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تصنيف الساركويد التنفسي (ك. وورم، 1958)

• تضخم معزول في الغدد الليمفاوية داخل الصدر (اعتلال العقد الليمفاوية المنصفية)
• II- آفة مشتركة في الغدد الليمفاوية داخل الصدر والرئتين
  • II-أ زيادة نمط الرئة وتشوه شبكتها (نمط حلقي مفرط في الجذر والأجزاء السفلية من الرئتين)
  • II-B ظلال بؤرية صغيرة ثنائية الجانب منتشرة على نطاق واسع في الرئتين (النوع الدخني)
  • II-B ظلال ثنائية واسعة النطاق في منتصف البؤرة (قطرها 3-5 مم) في الرئتين
  • II-G ظلال ثنائية واسعة النطاق ذات بؤر كبيرة (قطرها 9 مم أو أكثر) في الرئتين
• III مزيج من اعتلال العقد اللمفاوية المنصفية مع تليف واسع النطاق وتكوينات ملتوية كبيرة:
  • III-A في الأجزاء السفلية من الرئتين
  • III-B في الأجزاء العلوية والأوسط من الرئتين

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

تشخيص الساركويد الرئوي

غالبًا ما يُشتبه في الإصابة بالساركويد الرئوي عند اكتشاف تضخم العقد اللمفاوية في منطقة البطن مصادفةً في تصوير الصدر بالأشعة السينية. تُعد هذه التغيرات من أكثر السمات الشعاعية شيوعًا للمرض، كما أنها تُنبئ بالشفاء التلقائي لدى المرضى الذين يعانون من إصابة رئوية. لذلك، ينبغي أن يكون تصوير الصدر بالأشعة السينية أول فحص يُجرى للمرضى المشتبه بإصابتهم بالساركويد، إذا لم يكن قد أُجري لهم من قبل.

نظرًا لشيوع الإصابة الرئوية، فإن صورة الصدر الشعاعية الطبيعية عادةً ما تستبعد التشخيص. في الحالات التي يُشتبه فيها بالمرض رغم وجود صورة شعاعية طبيعية للصدر، يجب إجراء فحص مقطعي محوسب عالي الدقة للصدر، وهو أكثر دقة في الكشف عن تضخم العقد اللمفاوية في منطقة الفرج والمنصف. تشمل نتائج التصوير المقطعي المحوسب في المراحل المتأخرة (من الثانية إلى الرابعة) سماكة الوصلات الوعائية القصبية وجدران الشعب الهوائية؛ وتغيرًا عقديًا في الحواجز بين الفصيصات؛ وتسللًا زجاجيًا أرضيًا؛ وعقدًا أو أكياسًا أو تجاويف في أنسجة الرئة؛ و/أو توسعًا شديًا في الشعب الهوائية.

عندما تُشير دراسات التصوير إلى الإصابة بالساركويد، يُؤكَّد التشخيص بتحديد الحبيبات غير المُتَجَبِّبة في الخزعة، واستبعاد الأسباب البديلة لمرض الحبيبات. يتطلب التشخيص اختيار موقع الخزعة المناسب، واستبعاد الأسباب الأخرى لمرض الحبيبات، وتحديد شدة المرض ومداه لتقييم الحاجة إلى العلاج.

يمكن تحديد مواقع الخزعة بالفحص السريري والجس؛
ويمكن الوصول بسهولة إلى العقد اللمفاوية الطرفية والآفات الجلدية والملتحمة لإجراء الخزعة. ومع ذلك، يُفضل إجراء خزعة عبر القصبات الهوائية بالمنظار لدى المرضى الذين يعانون من تضخم العقد اللمفاوية داخل الصدر، لأن حساسيتها تقترب من 90% عند إجرائها بواسطة مُشغِّل ذي خبرة. يمكن أن يُتيح تنظير الصدر بمساعدة الفيديو الوصول إلى أنسجة الرئة عندما تكون خزعة عبر القصبات الهوائية بالمنظار غير تشخيصية. يُجرى تنظير المنصف أحيانًا في حالة وجود تضخم عقد لمفاوية في منطقة الفرج أو المنصف دون وجود ارتشاح رئوي، وخاصةً إذا كان الورم اللمفاوي تشخيصًا تفريقيًا. ومع ذلك، حتى في المرضى الذين يعانون من تضخم العقد اللمفاوية المنصفية فقط في التصوير الشعاعي أو المقطعي المحوسب، غالبًا ما تكون الخزعات عبر القصبات الهوائية تشخيصية. تُعد خزعة الرئة المفتوحة خيارًا آخر للحصول على الأنسجة، ولكنها تتطلب تخديرًا عامًا ونادرًا ما تُجرى الآن. قد تكون النتائج السريرية والشعاعية دقيقة بما يكفي لتشخيص المرض في المرحلة الأولى أو الثانية عندما لا يكون من الممكن إجراء خزعة.

استبعاد التشخيصات الأخرى أمرٌ إلزامي، خاصةً عندما تكون أعراض الساركويد الرئوي والعلامات الشعاعية ضئيلة، إذ يُمكن أن يكون الالتهاب الحبيبي ناتجًا عن العديد من الأمراض الأخرى. يجب زراعة خزعة نسيجية للكشف عن الفطريات والمتفطرات. يجب تحليل تاريخ المخاطر المهنية (مثل السيليكات والبريليوم) والعوامل البيئية (مثل القش المطحون والطيور ومسببات المستضدات الأخرى لالتهاب الرئة التحسسي المفرط)؛ ويجب إجراء اختبارات للمستضدات المعدية (مثل السل، وداء الكوكسيديا، وداء النوسجات). يجب إجراء اختبارات التوبركولين الجلدية مع التحكم في الحساسية في أقرب وقت ممكن.

يتم تقييم شدة المرض من خلال وظائف الرئة وقياس التأكسج النبضي. غالبًا ما تكون نتائج اختبارات وظائف الرئة طبيعية في المراحل المبكرة، ولكنها تُظهر تقييدًا وانخفاضًا في سعة انتشار أول أكسيد الكربون (DL^) في المراحل المتقدمة من المرض. كما يُلاحظ أحيانًا انسداد في تدفق الهواء، مما قد يشير إلى إصابة الغشاء المخاطي القصبي. غالبًا ما يكون قياس التأكسج النبضي طبيعيًا عند قياسه أثناء الراحة، ولكنه قد يُظهر انخفاضًا في التشبع مع ممارسة الرياضة إذا كانت إصابة الرئة أكثر شمولاً. يُعد تحليل غازات الدم الشرياني أثناء الراحة وممارسة الرياضة أكثر حساسية من قياس التأكسج النبضي.

تشمل فحوصات الفحص المُوصى بها لمرض خارج الرئة تخطيط كهربية القلب، وفحص العين بالمصباح الشقي، واختبارات وظائف الكلى والكبد الروتينية. قد يكون تخطيط صدى القلب، وتصوير الدماغ، والبزل القطني، وفحوصات العظام أو التصوير بالرنين المغناطيسي، وتخطيط كهربية العضل مفيدةً عندما تُشير الأعراض إلى إصابة في القلب أو الجهاز العصبي أو الروماتيزم. لا يُنصح عادةً بإجراء تصوير مقطعي محوسب للبطن مع مادة التباين الإشعاعي، ولكنه قد يُظهر أدلةً على إصابة الكبد أو الطحال، مثل تضخم الأعضاء وآفات فرط الشدة.

تلعب الاختبارات المعملية دورًا إضافيًا في تحديد التشخيص ومدى إصابة الأعضاء. عادةً ما تكون اختبارات تعداد الدم والكهارل (بما في ذلك الكالسيوم ) ونيتروجين اليوريا في الدموالكرياتينين ووظائف الكبد مفيدة في تحديد الآفات خارج الصدر. قد يكشف تعداد الدم عن فقر الدم أو كثرة الحمضات أو قلة الكريات البيض. قد يرتفع الكالسيوم في المصل بسبب إنتاج نظائر فيتامين د بواسطة الخلايا البلعمية المنشطة. قد يرتفع نيتروجين اليوريا في الدم والكرياتينين واختبارات وظائف الكبد في الساركويد الكلوي والكبدي. قد يرتفع إجمالي البروتين بسبب فرط غاما غلوبولين الدم. إن معدل ترسيب كرات الدم الحمراء المرتفع غير محدد. يوصى بجمعالكالسيوم في البول على مدار 24 ساعة لاستبعاد فرط كالسيوم البول، حتى في المرضى الذين لديهم قيم مصل طبيعية. تشير مستويات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) المرتفعة في المصل أيضًا إلى الساركويد ولكنها ليست محددة؛ قد تنخفض مستويات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لدى المرضى الذين يتناولون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، أو ترتفع في حالات أخرى متنوعة (مثل فرط نشاط الغدة الدرقية، وداء غوشيه، والسحار السيليسي ، والعدوى الفطرية، والتهاب الرئة الناتج عن فرط الحساسية). قد يكون اختبار الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مفيدًا في مراقبة نشاط المرض والاستجابة للعلاج لدى المرضى الذين تأكدت إصابتهم بالساركويد. قد يساعد ارتفاع مستويات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في السائل الدماغي الشوكي في تشخيص ساركويد الجهاز العصبي المركزي.

تشمل الدراسات الإضافية الأخرى غسل القصبات الهوائية ومسح الغاليوم. تتفاوت نتائج غسل القصبات الهوائية بشكل كبير، ولكن كثرة الخلايا الليمفاوية (أكثر من 10%) و/أو نسبة CD4+/CD8+ في سائل الغسيل أكبر من 3.5 تُعدّ تشخيصية في السياق السريري المناسب. مع ذلك، فإن غياب هذه التغيرات لا يستبعد الإصابة بالساركويد.

قد يوفر مسح الجسم الكامل بالغاليوم معلومات مفيدة في حال عدم تأكيد الأنسجة. يُعدّ الامتصاص المتزايد المتماثل في العقد اللمفاوية المنصفية والهيلارية (علامة لامدا) وفي الغدد الدمعية والنكفية واللعابية (علامة باندا) سمةً مميزةً لمرض الساركويد. لا تُعدّ النتيجة السلبية لدى المرضى الذين يتلقون بريدنيزولون مؤشرًا مفيدًا.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

علاج الساركويد الرئوي

لأن الساركويد الرئوي غالبًا ما يزول تلقائيًا، فإن المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض أو الذين يعانون من أعراض خفيفة لا يحتاجون إلى علاج، مع ضرورة مراقبتهم بانتظام تحسبًا لتفاقم المرض. قد تشمل مراقبة هؤلاء المرضى فحوصات تصويرية دورية، واختبارات وظائف الرئة (بما في ذلك سعة الانتشار)، وعلامات المرض خارج الصدر (مثل اختبارات وظائف الكلى والكبد الروتينية). بغض النظر عن مرحلة المرض، يلزم العلاج للمرضى الذين يعانون من أعراض متفاقمة، أو قلة النشاط، أو خلل أو تدهور ملحوظ في وظائف الرئة، أو تغيرات مقلقة في التصوير الشعاعي (مثل التجويف، والتليف، والآفات المتجمعة، وعلامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي)، أو إصابة قلبية أو عصبية أو عينية، أو قصور كلوي أو كبدي، أو تشوهات في الجلد أو المفاصل.

يُعالَج الساركويد الرئوي بالجلوكوكورتيكويدات. البروتوكول العلاجي القياسي هو بريدنيزولون بجرعة تتراوح بين 0.3 و1 ملغ/كغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا، وذلك حسب الأعراض وشدة التغيرات. كما تُستخدم أنظمة جرعات متناوبة (مثل بريدنيزولون بجرعة 40 إلى 60 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا أو كل يومين). نادرًا ما تتجاوز الجرعة 40 ملغ يوميًا؛ ومع ذلك، قد يلزم تناول جرعات أعلى لعلاج المضاعفات لدى المرضى الذين يعانون من مشاكل في العين أو القلب أو الجهاز العصبي. عادةً ما تظهر الاستجابة للعلاج في غضون أسبوعين إلى أربعة أسابيع، لذا يمكن إعادة تقييم أعراض الساركويد الرئوي، وصور الصدر الشعاعية، واختبارات وظائف الرئة بعد الأسبوعين الرابع والثاني عشر. قد تستجيب الحالات المزمنة الصامتة ببطء أكبر. تُخفَّض الجرعات تدريجيًا إلى جرعة صيانة (مثل بريدنيزولون أقل من 10 ملغ كل يومين إن أمكن) بعد الاستجابة، ويستمر العلاج لمدة 12 شهرًا على الأقل في حال حدوث تحسن. المدة المثلى للعلاج غير معروفة. قد يؤدي التخفيض المبكر للجرعة إلى الانتكاس. يُوقف الدواء تدريجيًا في حال عدم الاستجابة أو عدم وضوحها. يمكن في نهاية المطاف إيقاف الجلوكوكورتيكويدات لدى معظم المرضى، ولكن نظرًا لحدوث الانتكاس في 50% من الحالات، يجب إجراء فحوصات متابعة، عادةً كل 3 إلى 6 أشهر. يجب استئناف علاج الساركويد الرئوي بالجلوكوكورتيكويدات في حال تكرار الأعراض والعلامات، بما في ذلك ضيق التنفس، وآلام المفاصل، والحمى، وفشل الكبد، واضطراب نظم القلب، وأعراض الجهاز العصبي المركزي، وفرط كالسيوم الدم، وإصابة العين، وعدم الاستجابة للعوامل الموضعية، وتشوهات الجلد.

البيانات المتعلقة باستخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة في علاج الساركويد الرئوي متباينة، لكن بعض الدراسات تشير إلى أن هذا الأسلوب من العلاج قد يُخفف السعال لدى المرضى المصابين بالتهاب القصبة الهوائية. قد يكون الجلوكوكورتيكويد الموضعي مفيدًا في بعض حالات التهاب الجلد والعين.

حوالي 10% من المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج يقاومون الجرعات المسموحة من الجلوكوكورتيكويدات، ويحتاجون إلى تجربة الميثوتريكسات لمدة 6 أشهر، بدءًا من 2.5 ملغ فمويًا أسبوعيًا، ثم تزداد إلى 10-15 ملغ أسبوعيًا، مع الحفاظ على عدد خلايا الدم البيضاء >3000/ميكرولتر. يُعطى الميثوتريكسات والجلوكوكورتيكويدات في البداية بالتزامن؛ وبعد 8 أسابيع، يمكن تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويد، وفي كثير من الحالات، إيقافها. ومع ذلك، قد يستغرق الوصول إلى أقصى استجابة للميثوتريكسات من 6 إلى 12 شهرًا. في مثل هذه الحالات، يجب تقليل جرعة بريدنيزولون تدريجيًا. يجب إجراء تعداد دم متسلسل واختبارات إنزيمات الكبد كل أسبوع إلى أسبوعين في البداية، ثم كل 4-6 أسابيع بمجرد الوصول إلى جرعة ثابتة. يُنصح بحمض الفوليك (1 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا) للمرضى الذين يتناولون الميثوتريكسات.

أثبتت أدوية أخرى فعاليتها لدى عدد قليل من المرضى الذين يعانون من مقاومة للجلوكوكورتيكويدات أو يعانون من آثار جانبية. تشمل هذه الأدوية أزاثيوبرين، وسيكلوفوسفاميد، وكلورامبوسيل، وكلوروكين أو هيدروكسي كلوروكين، وثاليدوميد، وبنتوكسيفيلين، وإنفليكسيماب.

قد يكون تناول هيدروكسي كلوروكين بجرعة 200 ملغ فمويًا 3 مرات يوميًا بنفس فعالية الجلوكوكورتيكويدات في علاج الآفات الجلدية المشوهة الناتجة عن داء الساركويد وفي علاج فرط كالسيوم البول. مع أن مثبطات المناعة غالبًا ما تكون أكثر فعالية في الحالات المقاومة، إلا أن الانتكاس غالبًا ما يحدث بعد توقف العلاج.

لا توجد أدوية متاحة تمنع التليف الرئوي بشكل دائم.

يعد زرع الرئة أحد الخيارات للمرضى الذين يعانون من مرض الرئة في مرحلته النهائية، على الرغم من أن المرض قد يتكرر في العضو المزروع.

ما هو تشخيص مرض الساركويد الرئوي؟

على الرغم من شيوع الشفاء التلقائي ، إلا أن شدة المرض ومظاهره متفاوتة للغاية، ويحتاج العديد من المرضى إلى دورات متكررة من الجلوكوكورتيكويدات. وبالتالي، فإن المراقبة المنتظمة للانتكاس أمر ضروري. ما يقرب من 90٪ من المرضى الذين يعانون من الشفاء التلقائي يفعلون ذلك خلال أول عامين من التشخيص؛ وأقل من 10٪ من هؤلاء المرضى ينتكسون بعد عامين. أما المرضى الذين لا يحققون هدأة في غضون عامين فمن المرجح أن يصابوا بمرض مزمن.

يعتبر الساركويد الرئوي مزمنًا في 30٪ من المرضى، و10-20٪ يعانون من مرض مستمر. الساركويد مميت في 1-5٪ من المرضى. يعد التليف الرئوي المصحوب بفشل تنفسي السبب الأكثر شيوعًا للوفاة في جميع أنحاء العالم، يليه النزيف الرئوي بسبب ورم الرشاشيات. ومع ذلك، في اليابان، فإن السبب الأكثر شيوعًا للوفاة هو اعتلال عضلة القلب التسللي، مما يسبب قصور القلب وعدم انتظام ضربات القلب.

يكون التشخيص أسوأ لدى مرضى الساركويد خارج الرئة والسود. يتعافى 89% من البيض و76% من السود غير المصابين بهذا المرض، و70% منهم و46% ممن يعانون من أعراض خارج الصدر. يُعدّ وجود الحمامى العقدية والتهاب المفاصل الحاد من السمات التشخيصية الإيجابية. أما التهاب العنبية، والذئبة الحمامية، وفرط كالسيوم الدم المزمن، والساركويد العصبي، وتكلس الكلية، وأمراض عضلة القلب، والإصابة الرئوية الشديدة، فتُعد من السمات التشخيصية السلبية لساركويد الرئة. ومع ذلك، لم يُلاحظ فرق كبير في النتائج طويلة المدى بين المرضى الذين تلقوا العلاج وغير المعالجين، كما أن الانتكاس شائع بعد إكمال العلاج.