ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

ارتفاع ضغط الوريد الكلوي هو زيادة الضغط في نظام الوريد الكلوي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

يرتبط حدوث ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي بالتشوهات الوعائية الكلوية وغيرها من الحالات المرضية التي تؤدي إلى انسداد التدفق الوريدي من الكلى.

السبب الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي هو "الملقط" الأبهرية المساريقية. من بين التشوهات الوعائية الوريدية البحتة، غالبًا ما يكون سبب ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي هو الوريد الكلوي الأيسر الحلقي (17% من الحالات)، والوريد الكلوي الأيسر خلف الأبهر (3%). من الأسباب النادرة جدًا الغياب الخلقي للجزء حول الأجوف من الوريد الكلوي وتضيقه الخلقي. يؤدي ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي إلى احتقان في الكلى، وظهور بروتين في البول، وبيلة دموية صغيرة أو كبيرة. كما تشير دوالي الخصية إلى ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي. في بعض الأحيان، على خلفية احتقان الكلى، تحدث زيادة في تكوين الرينين وارتفاع ضغط الدم الشرياني ذي الطبيعة الكلوية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

طريقة تطور المرض

استناداً إلى نتائج الدراسات الوريدية الكلوية التي أجريت على المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الشرياني الطبيعي وارتفاع ضغط الدم الكلوي وغير الكلوي، تم طرح المفهوم التالي لآليات ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي.

تتحدد ديناميكا الدم الوريدية الكلوية بتدفق الدم الشرياني إلى الكلية وحالة التدفق الوريدي الخارج من الكلية إلى القلب. يؤدي ضعف التدفق الوريدي الخارجي عبر الوريد الكلوي نتيجةً لتضييق تجويف الجذع الوريدي أو فروعه إلى ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي الاحتقاني. وهذه هي آلية زيادة الضغط الوريدي في الكلية في حالات تدلي الكلية، وتجلط الوريد الكلوي، والضغط الناتج عن جذوع الشرايين غير الطبيعية، والنسيج الندبي، وغيرها.

أي انسداد ديناميكي أو عضوي يُعيق تدفق الدم عبر الوريد الأجوف السفلي فوق ملتقى الأوردة الكلوية (قصور القلب، ضغط الوريد الأجوف السفلي بواسطة فصوص الكبد الليفية، انسداد غشائي أو ندبي للوريد الأجوف السفلي على مستوى الكبد أو الحجاب الحاجز، تخثر الوريد الأجوف السفلي، إلخ) يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم في نظام الوريد الأجوف السفلي، وقد يُسبب احتقانًا وريديًا في كلتا الكليتين. ويعتمد هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم الكلوي كليًا على ظروف تدفق الدم الوريدي من الكلية.

تتميز حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي بآلية مختلفة تمامًا لزيادة الضغط الوريدي في الكلى. وتستند هذه الآلية إلى الخصائص التشريحية والوظيفية للطبقة الوعائية الكلوية. ويُعد ارتفاع الضغط في الشريان الكلوي في حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي، وزيادة توتر الجهاز الودي الكظري، مما يؤدي إلى تضيق الأوعية في القشرة، وزيادة تدفق الدم الكلوي النخاعي، وتعدد استخدامات التحويل الشرياني الوريدي الذي يضمن قبول الشبكة الوريدية لكمية كبيرة من الدم في ظل ظروف زيادة توصيله الشرياني، من العوامل الرئيسية المسببة لزيادة الضغط الوريدي في كلتا الكليتين لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير الكلوي، وكذلك في الكلية السليمة المقابلة لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي المنشأ. وعندما يُصرف جزء من الدم الكلوي عن طريق قصر الدائرة في الأوردة المقوسة أو الانتقال إلى مسار الدورة الدموية غير الكبيبية، تُنشأ مقاومة أقل بكثير لتدفق الدم مقارنةً بالدوران عبر الشبكة الوعائية الكبيبية. بالنسبة للكلى، فهي آلية تعويضية تكيفية تضمن حماية الكبيبات من الضغط المدمر للدم الشرياني.

ويلعب ارتفاع ضغط الدم الوريدي العام عند المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي، مثل ارتفاع ضغط الدم الكلوي، دورًا معينًا أيضًا في زيادة الضغط الوريدي في الكلى.

كما أظهرت الدراسات، يعتمد الضغط الوريدي في كلى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني على مستوى الضغط الشرياني الجهازي وقت قياس ضغط الدم الكلوي. في المرحلة العابرة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، تُقابل تقلبات الضغط الشرياني ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي المتقطع. يُعد هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي ثانويًا لارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي، وهو استجابة تعويضية-تكيفية من قاع الأوعية الدموية الكلوية للتروية الشريانية للعضو تحت ضغط متزايد. يُشار إلى هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم بمصطلح "ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي الثانوي الناتج عن نشأة شريانية جهازية".

إذا ارتفع الضغط الوريدي في الكلى في حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي نتيجةً لآليات التحويل الفسيولوجية لتدفق الدم الكلوي، ففي حالة النواسير الشريانية الوريدية الخلقية أو المكتسبة، والتي تُسبب إعادة هيكلة البنية الوعائية للكلية، يرتفع الضغط في قاع الوريد الكلوي نتيجةً لتحويل تدفق الدم عبر الوصلات الشريانية الوريدية المرضية. يُصرف الدم من قاع الشريان إلى قاع الوريد تحت ضغط غير معتاد في الأوردة. ويتطور ما يُسمى بارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي الناسوري - وهو ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي الثانوي ذو الأصل الشرياني الموضعي.

تؤدي العملية المرضية في الكلى إلى تغيرات معقدة في ديناميكا الدم داخل الأعضاء، مما يُسبب اضطرابات مُشتركة في الدورة الدموية الوريدية الكلوية. تنشأ أشكال مُختلطة من ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي، تتداخل في آلية حدوثها عوامل محلية وعوامل عامة، سواءً كانت موجودة قبل المرض أو مرتبطة به.

[ 12 ]، [ 13 ]

الأعراض ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

تعتمد أعراض ارتفاع ضغط الوريد الكلوي على الظروف التي تنشأ نتيجة لهذا المرض البولي.

في حالة دوالي الخصية، يشكو المرضى من تضخم وتورم نصف كيس الصفن في الجانب المصاب. ومن الممكن أيضًا الشكوى من ألم مزعج. وغالبًا ما تكون الشكوى الوحيدة هي العقم. أما النساء المصابات بدوالي المبيض، فقد يعانين من اضطرابات في الدورة الشهرية.

يمكن أن تتفاوت شدة وطبيعة البول الدموي في حالات ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي. في أغلب الأحيان، يُلاحظ وجود بول دموي غير مؤلم، ويحدث دون أي سبب (خاصةً في وجود ناسور شرياني وريدي) أو أثناء بذل مجهود بدني. قد يصاحب البول الدموي الشديد تكوّن جلطات دموية دودية الشكل. وقد يُسبب مرور الجلطات مغصًا كلويًا تقليديًا.

في حالة تجلط الوريد الكلوي الحاد يحدث ألم في بروز الكلية المصابة ووجود دم في البول.

عند جمع التاريخ المرضي، يجب الانتباه إلى العديد من المواقف التي يمكن فيها الاشتباه في ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي بدرجة عالية من الاحتمال.

من الحالات الشائعة أن يُكتشف لدى مراهق رياضي سليم ظاهريًا مصاب بدوالي الخصية، ارتفاع طفيف في مستوى البروتين في البول يتراوح بين 600 و800 ملغم/لتر (عادةً لا يتجاوز 1 غ/يوم) أثناء الفحص الطبي أو الفحص الخارجي قبل العلاج الجراحي المخطط له. عادةً ما يُشخص هذا المريض، على الرغم من غياب الأعراض السريرية المميزة، بـ"التهاب الكلية" ويُعرض عليه فحص داخلي. في حال انخفاض مستوى البروتين في البول بشكل ملحوظ أو غيابه تمامًا، يُرفض التشخيص. يمكن تفسير الحالة الموصوفة بسهولة بأن ارتفاع مستوى البروتين في البول في حالات ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي الخفيف يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالنشاط البدني، مما يزيد من تدفق الليمف الكلوي ويسبب زيادة في الضغط في نظام الوريد الكلوي، مما يؤدي إلى ظهور بروتين في البول، وأحيانًا ظهور دم في البول. عادةً ما يُجبر العلاج الداخلي المراهق النشيط على الاستلقاء أكثر من الحركة. دوالي الخصية موجودة لدى هؤلاء المرضى منذ الطفولة وتتطور ببطء شديد.

إن دوالي الخصية التي تظهر في مرحلة البلوغ، وخاصة على الجانب الأيمن، وتتطور بسرعة، تثير الشكوك بشكل كبير حول ارتفاع ضغط الوريد الكلوي بسبب ضغط الوريد الكلوي بواسطة ورم كلوي أو خلف الصفاق.

تشير البول الدموي المتكرر، غالبًا بدون سبب واضح، عند طفل في سن ما قبل المدرسة أو عند أي شخص عانى مؤخرًا من صدمة قطنية شديدة إلى وجود ناسور شرياني وريدي كلوي.

إن حدوث ألم في بروز الكلى ووجود دم في البول لدى مريض مصاب بمتلازمة كلوية حادة، أو احمرار في الدم، أو قصور في الدورة الدموية لا تعويضي، بالإضافة إلى السبب الأكثر شيوعًا - المغص الكلوي - يتطلب استبعاد تجلط الوريد الكلوي. يزداد احتمال الإصابة بتجلط الوريد الكلوي على خلفية تجلط الأوردة المتطور في موضع آخر. يجدر الانتباه إلى البيلة البروتينية: فالبيلة البروتينية الكبيرة ليست من سمات المغص الكلوي، ولكنها طبيعية في تجلط الوريد الكلوي.

يمكن تحديد وجود دوالي الخصية وشدتها بسهولة عن طريق الجس.

ويتم تقييم شدة البول الدموي ووجود وشكل جلطات الدم في البول بصريًا.

إستمارات

ينقسم ارتفاع ضغط الوريد الكلوي إلى أربع مجموعات وفقًا لخصائص التسبب في المرض.

• ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي الاحتقاني المصاحب لضعف تدفق الدم عبر الوريد الكلوي بسبب انخفاض تجويفه في الحالات التالية:
  • تشوهات في تطور الأوعية الدموية - "ملقط" الأبهر المعوي (الشذوذ الأكثر شيوعًا)، الوريد الكلوي الأيسر الحلقي، الوريد الكلوي الأيسر الخلفي الأبهر، الغياب الخلقي للجزء حول الأجوف من الوريد الكلوي، تضيق خلقي في الوريد الكلوي، إلخ؛
  • ضغط الوريد الكلوي بسبب ورم أو ندبات أو ورم دموي منظم؛
  • موت الكلى؛
  • تخثر الوريد الكلوي.
• ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي النواسيري الناتج عن تكوين ناسور شرياني وريدي في الحالات التالية:
• تشوهات النمو الوعائية (السبب الأكثر شيوعًا)؛
• أورام الكلى؛
• إصابات الكلى.
• في ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير الكلوي (ثنائي)؛
• في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الناجم عن تلف أحادي الجانب للكلية المقابلة.
• ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي الثانوي الناتج عن الشرايين الجهازية:
• شكل مختلط من ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التشخيص ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

التشخيص المختبري لارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

تحليل البول العام

من الطبيعي وجود بروتين في البول يتراوح بين ٣٠٠ و٦٠٠ ملغم/لتر، وقد يظهر عدد قليل من الاسطوانات. يمكن أن يكون البول الدموي بأي درجة من الشدة - من كثرة كريات الدم الحمراء البسيطة إلى النزيف الغزير.

لا تمر كريات الدم الحمراء عبر المرشح الكبيبي، لذا تُوصف بأنها ثابتة. في ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي، تكون إعادة الامتصاص أقل صعوبة.

تحديد البروتين في البول اليومي

يُعدّ تحليل البول العام أكثر إفادة لتقييم إفراز البروتين. عادةً، لا تتجاوز نسبة البروتين في البول 1000 ملغ/يوم، وتزداد مع النشاط البدني المكثف. في حالات خثار الوريد الكلوي، يمكن أن تكون نسبة البروتين في البول من أي شدة، بما في ذلك المستويات الكلوية.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

الاختبارات الاستفزازية

لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي، يُعدّ تحديد وجود بروتين في البول طريقة تشخيصية أكثر دقة من تحديد وجود كريات الدم الحمراء. ويرجع ذلك إلى أن إحدى الآليات الرئيسية لوجود بروتين في البول في ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي هي زيادة الضغط داخل الكبيبات، بينما يلزم وجود خلل وعائي لتكوين بيلة دموية واضحة. من الواضح أنه لن يكون هناك بروتين في البول إذا تم تعويض ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي تمامًا عند التحليل، على سبيل المثال، عن طريق تصريف الدم إلى وريد الخصية. وهذا يُملي الحاجة إلى اختبارات استفزازية تُهيئ الظروف.

لتعويض الدورة الدموية الكلوية.

• اختبار المسيرة. يُجرى تحليل بول عام قبل وبعد النشاط البدني. يشير ظهور أو زيادة البروتين في البول أو البول الدموي إلى ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي. يُعدّ هذا الاختبار سهلاً، لكن من الصعب تفسير نتائجه، لأن النشاط البدني في معظم الحالات يكون مُحددًا بجرعة رسمية أو بدونها، وتعتمد قدرته على التحمل بشكل كبير على لياقة الجسم.
• يُجرى اختبار الدوبامين في الحالات المثيرة للجدل. يُعطى الدواء كحقنة شرجية ثابتة بمعدل 1.5 ميكروغرام/كجم × دقيقة لمدة ساعتين. لا تُغير هذه الجرعة الصغيرة من الدوبامين ديناميكا الدم الجهازية، ولكنها تزيد من تدفق الدم الكلوي وتزيد من عامل التخثر الكلوي بنسبة 10-15% (في الحالة الطبيعية). في حال ضعف تدفق الدم عبر الوريد الكلوي، فقد يؤدي زيادة تدفق الدم الكلوي إلى ظهور أو زيادة في البول البروتيني أو حتى البيلة الدموية. يُعد تصوير تخثر الدم ضروريًا في أسرع وقت ممكن لتقييم نظام تخثر الدم. بدون تصوير تخثر الدم، يُصبح إعطاء مضادات التخثر أو الأدوية المُرقئة غير مرغوب فيه للغاية.

التشخيص الآلي لارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

تنظير المثانة

يُعدّ وجود دم في البول دون سبب واضح مؤشرًا لإجراء تنظير المثانة. يسمح خروج البول الملطخ بالدم من أحد الحالبين بتحديد جانب الآفة، بالإضافة إلى استبعاد التهاب كبيبات الكلى بشكل واضح.

[ 34 ]

فحص الكلى بالموجات فوق الصوتية باستخدام دوبلروغرافيا

يسمح بتقييم حالة الكلى والأوعية الكلوية الرئيسية. يُنصح بهذه الدراسة خاصةً في حال الاشتباه بتخثر الأوعية الكلوية. في بعض الأحيان، يكشف تصوير الدوبلر عن وجود ناسور شرياني وريدي.

تصوير الكلى بالنظائر المشعة وتصوير الكلى الديناميكي

تُجرى هذه الدراسات لتقييم تناسق اعتلال الكلية. يتميز ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي بتلف غير متماثل، بينما يكون دائمًا متماثلًا في اعتلالات الكلية المناعية.

تصوير الأوردة الكلوية الانتقائي

الطريقة التشخيصية الرئيسية التي تسمح بتحديد طبيعة ومدى الضرر الذي يلحق بالأوردة الكلوية بشكل موثوق.

قياس ضغط الدم

تُجرى الدراسة أثناء تصوير الأوعية الدموية. تسمح هذه الطريقة بتقييم أهمية التغيرات الديناميكية الدموية المكتشفة.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يُنصح جميع الأشخاص الذين يُشتبه بإصابتهم بارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي باستشارة طبيب مسالك بولية (وإن لم يكن متاحًا، جراح أوعية دموية) وأخصائي أشعة (أخصائي تصوير الأوعية الدموية). في حال وجود بروتين في البول، وإذا كان من الضروري استبعاد التهاب كبيبات الكلى، يُنصح بزيارة طبيب أمراض الكلى.

تشخيص متباين

يجب التمييز بين ارتفاع ضغط الوريد الكلوي وجميع الأمراض التي تحدث بشكل طبيعي مع البول الدموي غير المؤلم، ولكن دون التسمم الشديد.

قد يحدث التهاب كبيبات الكلى المزمن (وخاصةً التهاب الميسانجيوي التكاثري) مصحوبًا ببيلة دموية معزولة غير مؤلمة. يكمن الاختلاف الأساسي بين جميع اعتلالات الكلى المناعية في تماثل تلف الكلى. في بعض الأحيان، يُلاحظ ارتباط واضح بين انتكاسات التهاب الكلية والعدوى الفيروسية التنفسية الحادة، والتهاب اللوزتين، وأمراض حادة أخرى مماثلة. مع ذلك، لا يُحفز المجهود البدني البيلة الدموية أو البيلة البروتينية. قد تُصبح البيلة البروتينية العالية جدًا، والتي تؤدي إلى متلازمة كلوية، عاملًا مُهيئًا للإصابة بتخثر الوريد الكلوي.

أورام الكلى والمسالك البولية. تُلاحظ أورام الكلى غالبًا لدى كبار السن، أو على العكس، في مرحلة الطفولة المبكرة. من السمات المميزة وجود تكوين ملموس في بروز الكلى، وزيادة البول الدموي عند النقر على منطقة أسفل الظهر على جانب الآفة، ومن الممكن ظهور أعراض التسمم بالسرطان - ضعف، فقدان الوزن، انخفاض أو اضطراب الشهية. فقر الدم الناتج عن التسمم يكون ناقص التنسج (قصور التجدد)، بينما يحدث فقر الدم التالي للنزيف الكلاسيكي مع ارتفاع الشبكية، أي أنه مفرط التجدد. في معظم الحالات، يمكن استبعاد ورم الكلى بالموجات فوق الصوتية. أما في حالة أورام المسالك البولية، فيكون الأمر أكثر صعوبة - حيث يلزم إجراء فحص كامل بالأشعة السينية، والتصوير المقطعي المحوسب، وأحيانًا منظار مجرى البول، وتنظير الحالب مع خزعة من المناطق المشتبه بها.

البيلة الدموية العائلية الحميدة هي اضطراب كلوي وراثي حميد نادر غير متفاقم لا يستجيب للعلاج المحدد. أساس هذه الحالة هو ترقق خلقي في الأغشية القاعدية الكبيبية. غالبًا، بعد فحوصات عديدة، يخضع هؤلاء المرضى لتصوير الأوعية الدموية، الذي لا يكشف عن أي تغيرات في قاع الأوعية الدموية الكلوية، أو خزعة الكلى، التي لا تكشف عن تغيرات مشابهة لالتهاب الكلية. لتأكيد التشخيص، يلزم إجراء فحص مجهري إلكتروني مع قياس سمك الغشاء القاعدي الكبيبي. تُجرى هذه الدراسة فقط في أكبر عيادات أمراض الكلى.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

علاج او معاملة ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

أهداف علاج ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

يعتمد هدف علاج ارتفاع ضغط الوريد الكلوي على مظهر المرض - من منع العقم في دوالي الخصية إلى إنقاذ حياة المريض الذي يعاني من نزيف داخلي غزير.

دواعي الاستشفاء

في حال الاشتباه بارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي، يُمكن إجراء المرحلة الأولى من الفحص في العيادات الخارجية. يجب إدخال المريض إلى المستشفى لإجراء تصوير الأوعية الدموية والعلاج الجراحي اللاحق.

يعد الاستشفاء الطارئ ضروريًا لجميع المرضى الذين يعانون من النزيف الداخلي والبيلة الدموية ذات السبب غير المعروف.

العلاج غير الدوائي لارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

من الضروري الحد من النشاط البدني إذا تسبب في حدوث بول دموي. في حالة البول الدموي الشديد، يُنصح بالراحة التامة في الفراش.

العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

دور العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي محدود. في حالة النزيف الداخلي، يُنصح بالعلاج المرقئ. يبدأ العلاج عادةً بإعطاء إتامزيلات عضليًا أو وريديًا بجرعة 250 ملغ 3-4 مرات يوميًا. في حال عدم توقف النزيف، يُمكن وصف أدوية ذات نشاط مضاد لتحلل الفيبرين - مثل أبروتينين (كونتريكال، جوردوكس)، وحمض أمينوميثيل بنزويك (أمبين)، وغيرها. يُعد استخدام مضادات تحلل الفيبرين محفوفًا بالمخاطر، خاصةً في حالات البيلة الدموية الشديدة، لأنه في حال عدم إيقاف النزيف بسرعة، سيتسرب الدواء عبر عيب الأوعية الدموية مع الدم - مما قد يُسبب انصبابًا في الحوض الكلوي، وانسدادًا في الحالب بجلطات دموية، وأحيانًا انصبابًا في المثانة.

في حالة تأكيد الإصابة بجلطة الوريد الكلوي، فمن المنطقي تمامًا وصف مضادات التخثر المباشرة - الهيبارين أو الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي، على سبيل المثال، إينوكسابارين الصوديوم (كليكسان) بجرعة يومية تتراوح من 1-1.5 مجم / كجم.

من المهمّ إدارة المريض بشكل سليم بعد جراحة إعادة بناء الأوردة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي. وللوقاية من الخثار الوريدي، تُوصف مضادات التخثر المباشرة يوميًا بجرعات وقائية (مثل: إينوكسابارين الصوديوم، 20 ملغ/يوم، وريديًا، داخل الجلد) من وقت الجراحة وحتى الخروج من المستشفى. بعد الخروج، تُستخدم مضادات الصفيحات لمدة شهر أو أكثر - حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 50-100 ملغ/يوم بعد الوجبات.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]

العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

الطريقة الرئيسية لعلاج ارتفاع ضغط الوريد الكلوي هي الجراحة.

هدف العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي

اعتمادًا على الحالة المحددة، قد يتم تحديد أهداف مختلفة - تطبيع ديناميكا الدم الكلوية والوقاية من تطور تصلب الكلية على الجانب المصاب، والوقاية من العقم وعلاجه، ووقف النزيف.

أنواع العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الوريد الكلوي

• العمليات الجراحية الترميمية التي تهدف إلى تشكيل مجازة توصيلية بين الكليتين: توصيلة توصيلية بين الخصيتين والحرقفيتين، أو توصيلة توصيلية بين الخصيتين والشفتين، أو توصيلة توصيلية بين الخصيتين والشرسوف.
• استئصال الكلية بسبب ناسور شرياني وريدي واحد.
• استئصال الكلية في حالة الناسور الشرياني الوريدي المتعدد والنزيف الداخلي المقاوم لجميع العلاجات الأخرى.
• استئصال الخثرة في حالة تجلط الوريد الكلوي وفشل العلاج المحافظ.

دوالي الخصية علامة على وجود خلل أو مرض في الوريد الأجوف السفلي أو أحد أوردة الكلى، وبالتالي فإن العمليات التي لا تضمن تصريف الدم الوريدي من الكلى غير مبررة من الناحية المرضية. إنها تساهم في ارتفاع ضغط الدم الوريدي ويمكن أن تثير حدوث نزيف في الوريد الأجوف السفلي وتدهور وظائف الكلى وما إلى ذلك. لهذا السبب، إذا تأكدت إصابة المريض بارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي ودوالي الخصية، فإن عملية إيفانيسيفيتش والانسداد الوعائي داخل الأوعية الدموية بالأشعة السينية للوريد الخصوي هما موانع، لأن هذا يدمر مفاغرة الوريد الأجوف السفلي الطبيعية. نتيجة للتدخلات المذكورة، تتدهور ديناميكا الدم الكلوية بشكل حاد. المضاعفات محتملة. في أفضل الأحوال، تتطور انتكاسة دوالي الخصية، وفي أسوأ الأحوال، يمكن أن يؤدي ارتفاع ضغط الدم الوريدي طويل الأمد إلى تصلب الكلية التدريجي أو تكرار البول الدموي في الوريد الأجوف السفلي.

التدخلات الجراحية الأكثر فعالية لعلاج دوالي الخصية هي تلك التي تهدف إلى إنشاء فواصل وعائية (فواصل خصوية-حرقفية قريبة، وفواصل خصوية-صافنية قريبة)، مع الحفاظ على فواصل وريدية بين الوريد الكلوي الأجوف في حالات ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي. وقد طُرحت أشكال مختلفة من الفواصل الوعائية بين الطرف البعيد للوريد الخصوي والجزء القريب من الوريد العميق المحيط بالعظم الحرقفي (فواصل خصوية-شرسوفية قريبة).

لتحسين نتائج جراحات الأوعية الدموية، يُقترح استخدام طريقة الجراحة المجهرية. من خلال شق جلدي موازٍ للرباط الإربي، مع التراجع عنه بمقدار 1.5-2 سم لأعلى، يُعزل الحبل المنوي. ثم يُعزل الجزء القريب من الوريد العميق المحيط بالعظم الحرقفي والوريد الشرسوفي السفلي لمسافة 2-3 سم. يُحدد موقع الصمامات في فوهات الأوردة ومدى ملاءمتها، وتُعبر الأوعية على مسافة 10-12 سم من موقع الصمامات. يُعبر وريد الخصية وتُجرى مفاغرة بين الجزء البعيد منه والجزء القريب من الوريد العميق المحيط بالعظم الحرقفي، وكذلك بين الأجزاء القريبة من وريد الخصية والوريد الشرسوفي السفلي. يجب أن يكون قطر الوريد مناسبًا ويحتوي على مدى كفاية الصمامات. تُجرى مراجعة شاملة وربط للأوردة الإضافية التي قد تكون سببًا في دوالي الخصية. يسمح التصحيح المجهري لتدفق الدم في دوالي الخصية بفصل التدفق الوريدي الجانبي من الخصية وتقليل تأثير تدفق الدم الرجعي على طول الجذع الرئيسي للوريد الخصوي.

مزيد من الإدارة

ينصح المريض الذي خضع لعملية جراحية إعادة بناء الأوردة بتناول مضادات الصفيحات لمدة شهر على الأقل بعد الخروج من المستشفى (حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 50-100 ملغ / يوم) من أجل منع الخثار الوريدي المفاجئ.

الوقاية

لا يتم إجراء الفحص لأنه لا توجد طرق تشخيصية غير مكلفة وغير جراحية تسمح باستخلاص استنتاج حول وجود أو عدم وجود ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي بموثوقية مقبولة.

يُمنع ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي بالوقاية من خثار الوريد الكلوي. ويشمل ذلك العلاج المناسب للأمراض التي تُعقّدها الخثارات طبيعيًا (مثل المتلازمة الكلوية، ومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، واختلال تعويض قصور الدورة الدموية، واحمرار الدم، وغيرها).

[ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]

توقعات

مع العلاج المناسب لارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي، يكون التشخيص مُرضيًا. لا يميل المرض إلى الانتكاس. يؤدي استمرار ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي الخفيف دون علاج إلى تطور بطيء ولكنه ثابت لتصلب الكلية في الجانب المصاب. مع العلاج الجراحي المناسب للناسور الشرياني الوريدي، يكون التشخيص مُرضيًا. إذا كان العلاج الجراحي مستحيلًا من الناحية التقنية (على سبيل المثال، في حالة النواسير المتعددة)، يكون التشخيص أسوأ بكثير. يُحدد التشخيص من خلال تواتر وشدة نوبات البول الدموي. في حالة تخثر الوريد الكلوي، عادةً ما يُحدد التشخيص من خلال المرض الكامن الذي أدى إلى هذه المضاعفات. تجدر الإشارة إلى أن تخثر الوريد الكلوي لا يتطور إلا مع مسار شديد وغير مُرضٍ للغاية للمرض الكامن.

[ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]، [ 60 ]