تجلط الأوردة الكلوية

تجلط الوريد الكلوي نادر الحدوث لدى البالغين. قد يحدث في الوريد الأجوف السفلي أو في فروع صغيرة من الوريد الكلوي.

الأسباب تجلط الأوردة الكلوية

غالبًا ما تكون الآفة أحادية الجانب. وعادةً ما تحدث على خلفية:

• الخثار الصاعد المستمر في الوريد الأجوف السفلي؛
• احتقان وريدي بسبب قصور القلب الاحتقاني في مرحلة التعويض؛
• اضطرابات في نظام تخثر الدم، الحالات التي تؤدي إلى تكثيف الدم - متلازمة الكلى، احمرار الدم؛
• اعتلال الكلية الغشائي؛
• متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.

من الأسباب الأخرى لخثار الوريد الكلوي سرطان الكلى والأورام خلف الصفاق. عند الأطفال، قد يحدث خثار الوريد الكلوي نتيجة جفاف شديد مصحوب بإسهال غزير.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأعراض تجلط الأوردة الكلوية

تتميز أعراض خثار الوريد الكلوي بالوذمة، وتلف أوردة الكلى، وتلف ثانوي في النيفرونات. يتجلى خثار الوريد الكلوي الحاد بألم حاد في منطقة أسفل الظهر على الجانب المصاب، وبيلة دموية متفاوتة الشدة. في حالة الخثار الثنائي، من الممكن انخفاض إدرار البول. أما في حالة تلف الجانب الأيمن، فيُلاحظ ألم في الجانب الأيمن.

يتطور تخثر الوريد الكلوي المزمن بعد مرحلة أولية حادة مصحوبة بألم وبيلة دموية، أو كحالة مزمنة في المقام الأول. يكون الألم، إن وُجد، خفيفًا ومؤلمًا؛ وتكون البيلة الدموية غير محسوسة بصريًا في معظم الحالات، ولكن البيلة البروتينية الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي المتطور تصل بسرعة إلى المستوى الكلوي، وتؤدي إلى وذمة كلوية مميزة؛ ومن الممكن الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني، ولكنه ليس سمة مميزة.

في بعض المرضى الذين يعانون من تجلط الدم البطيء التطور، يتوفر الوقت الكافي لتكوين تدفق دموي كافٍ عبر الأوعية الجانبية، ولا يعاني المرضى من أي شكاوى كبيرة على الإطلاق.

إستمارات

يمكن أن تكون جلطة الوريد الكلوي أحادية الجانب أو ثنائية الجانب، حادة أو مزمنة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

التشخيص تجلط الأوردة الكلوية

في حال الاشتباه بهذا المرض، يجب إيلاء اهتمام خاص لجمع تاريخ الحالة، إذ يكاد يكون من المستحيل تشخيص تجلط الدم الأولي المعزول في أوردة الكلى. يُعدّ تحديد احتمالية تكرار تجلط الدم الوريدي والانصمام الخثاري، بالإضافة إلى العلاج المُعطى، أمرًا بالغ الأهمية. يمكن أن يحدث تجلط الدم نتيجةً لنقص تناول مضادات التخثر. مع وجود صورة سريرية واضحة لفشل الدورة الدموية، يجب مراعاة أن تجلط الدم يتطور مع فشل شديد في البطين الأيمن، مما يؤدي إلى ركود الدم في أوردة الدورة الدموية الجهازية. يجب أن تكون متلازمة الكلى، التي قد تؤدي إلى تجلط الدم الوريدي، شديدة التلف.

في كلٍّ من قصور الدورة الدموية ومتلازمة الكلى، قد يُحفَّز تخثر الوريد الكلوي بمحاولة التعويض عن طريق وصف مُدِّرات البول العروية، خاصةً بجرعات كبيرة ولفترات طويلة. وأخيرًا، يُعدُّ أيُّ تخثر وريدي متكرر دون سبب واضح، بما في ذلك تخثر الأوردة الكلوية، سمةً مميزةً للأورام الخبيثة، وقد يكون التجلُّط أولَ أعراض المرض. وتكون نتيجة المرض تصلب الكلية، ولكن مع العلاج المناسب، يُمكن استعادة وظائف الكلى.

في حالة تجلط الوريد الكلوي الحاد، يمكن للطرق الطبيعية اكتشاف الألم في منطقة أسفل الظهر على الجانب المصاب والدم في البول.

في حالات الخثار المزمن، يُكتشف الوذمة الكلوية بالفحص والجس. من الضروري الانتباه إلى علامات احتقان وريدي في الأطراف السفلية، وتورم في النصف السفلي من الجسم، مما قد يشير إلى اضطراب تدفق الدم عبر الوريد الأجوف السفلي، بالإضافة إلى تكوّن أوردة جانبية في جدار البطن الأمامي.

التشخيص المختبري لتخثر الوريد الكلوي

في تحليل البول العام، يتميز تخثر الوريد الكلوي الحاد ببيلة دموية، والتي قد تكون شديدة الوضوح. أما في تخثر الوريد الكلوي المزمن، فيُكتشف وجود بيلة دموية مجهرية، والأهم من ذلك، وجود بروتين في البول، والذي قد يصل إلى مستويات كلوية (أكثر من 3.5 غرام/يوم). في المرضى الذين يعانون من بروتين في البول، يُكتشف وجود أسطوانات زجاجية بشكل طبيعي.

يُنصح بتحديد مستوى البروتين في البول يوميًا عند أي زيادة في إفراز البروتين لتقييم خسائره الفعلية. مع وجود مستوى بروتين في البول يوميًا يبلغ 3.5 غرام أو أكثر، يكون احتمال الإصابة بمتلازمة الكلى مرتفعًا. قد يكشف فحص الدم العام عن نقص الصفيحات الدموية. قد يكشف فحص الدم الكيميائي الحيوي عن ارتفاع مستوى الكرياتينين (خاصةً في حالات الخثار الثنائي)، وفي حالة متلازمة الكلى - نقص بروتين الدم وفرط شحميات الدم.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

التشخيص الآلي لتخثر الوريد الكلوي

يكشف تصوير المسالك البولية المسحي والإفرازي في المرحلة الحادة من المرض عن تضخم في الكلية المصابة وانخفاض ملحوظ في وظيفتها حتى الغياب التام. أحيانًا، تظهر عيوب في ملء الحوض الكلوي بسبب جلطات الدم. كما تظهر أحيانًا انبعاجات ناتجة عن توسع الأوردة الجانبية على طول محيط الجزء القريب من الحالب.

يمكن أن يكشف تنظير المثانة، الذي يتم إجراؤه في حالة وجود بول دموي، عن خروج بول ملطخ بالدم من خلال أحد الحالبين، مما يسمح بتحديد جانب الآفة وكذلك استبعاد التهاب كبيبات الكلى بشكل واضح.

يُشترط إجراء تصوير تخثر الدم في أسرع وقت ممكن لتقييم تخثر الدم. يُمنع استخدام مضادات التخثر أو الأدوية المُرقئة للنزيف في حال الاشتباه بتخثر الوريد الكلوي بدون تصوير تخثر الدم.

يتيح تصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية باستخدام دوبلروغرافيا تقييمًا سريعًا لحالة الكلى والأوعية الكلوية الرئيسية. وتكمن قيمة هذه الطريقة في بساطتها النسبية وتوافرها على مدار الساعة.

يُجرى تصوير الكلى بالنظائر المشعة وتصوير الكلى الديناميكي بشكل روتيني لتقييم تناسق اعتلال الكلية. في خثار الوريد الكلوي المزمن، حتى في كلا الجانبين، يكون تلف الكلى دائمًا غير متناسق، بينما في اعتلالات الكلى المناعية يكون دائمًا متناسقًا.

التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي هي طرق تشخيصية مفيدة.

يعد تصوير الأوردة الكلوية الانتقائي الطريقة التشخيصية الرئيسية التي تسمح بتحديد طبيعة ومدى الضرر الذي يلحق بالأوردة الكلوية بشكل أكثر موثوقية، على الرغم من أنه يمكن في بعض الأحيان إجراء التشخيص عن طريق إجراء تصوير الوريد الكلوي.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يجب على جميع الأفراد الذين يُشتبه بإصابتهم بارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي استشارة طبيب مسالك بولية (أو، إن لم يكن متاحًا، جراح أوعية دموية) وأخصائي أشعة (أخصائي تصوير الأوعية الدموية). في حال وجود بروتين في البول، وكان من الضروري استبعاد التهاب كبيبات الكلى، يجب استشارة طبيب أمراض الكلى.

تشخيص متباين

يجب التمييز أساسًا بين تخثر الوريد الكلوي الحاد والمغص الكلوي. الفرق الأساسي بينهما هو وجود بروتين في البول. لا يتسم المغص الكلوي بأي بروتين ملحوظ، بينما يكون طبيعيًا مع تخثر الوريد الكلوي. عادةً ما تُعالج الحالة بإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية (ويفضل استخدام دوبلر). قد يشير وجود دم شديد في البول، وخاصةً مع الجلطات، إلى احتمال وجود ورم في الكلى أو المسالك البولية.

في حالة وجود بروتين في البول الشديد، من الضروري استبعاد أشكال مختلفة من التهاب كبيبات الكلى المزمن المصاحب لمتلازمة الكلى. هذه المسألة معقدة للغاية، إذ قد تكون متلازمة الكلى نفسها سببًا للخثار الوريدي. قد تتطلب البيلة البروتينية الشديدة المصحوبة بقلة الرواسب البولية تشخيصًا تفريقيًا مع داء النشواني الكلوي، خاصةً إذا كان المريض يعاني من انخفاض طفيف على الأقل في الترشيح الكبيبي. خزعة الكلى، التي عادةً ما تسمح بالتمييز بوضوح بين أشكال التهاب كبيبات الكلى المختلفة، تُصبح داء النشواني، في حال الاشتباه بالإصابة به، خطيرةً نظرًا لارتفاع خطر النزيف من الأوردة الكلوية المتوسعة.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

علاج او معاملة تجلط الأوردة الكلوية

دواعي الاستشفاء

يُعدّ تجلط الوريد الكلوي الحادّ مؤشرًا أساسيًا لدخول المستشفى. في حال الاشتباه في الإصابة بتجلط الوريد الكلوي المزمن، يُنصح أيضًا بدخول المستشفى لإجراء فحص داخلي.

بالإضافة إلى ذلك، فإن شدة حالة هؤلاء المرضى الذين يعانون من المرض الأساسي، الذي يحدث على أساسه تجلط الوريد الكلوي، تتطلب، كقاعدة عامة، العلاج في المستشفى أيضًا.

في حالة وجود البول الدموي الشديد، يوصى بالراحة التامة في الفراش.

العلاج الدوائي لخثار الوريد الكلوي

إذا تأكد التشخيص، فمن المقبول تمامًا محاولة علاج تخثر الدم باستخدام مضادات التخثر المباشرة - هيبارين الصوديوم أو الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي، مثل إينوكسابارين الصوديوم (كليكسان) بجرعة 1-1.5 ملغ/كغ يوميًا. ومن الواضح أن هذا العلاج لتخثر الوريد الكلوي يُمنع استخدامه في حال وجود بيلة دموية ولو طفيفة. كما أن علاج تخثر الدم فعال، ويمكن أن يؤدي إلى استعادة وظائف الكلى. بالإضافة إلى العلاج بمضادات التخثر، يُعرض على الأطفال علاج لاضطرابات الماء والكهارل.

البيلة الدموية الشديدة تستدعي البدء الفوري بالعلاج المرقئ، حتى مع وجود احتمالية ضئيلة لتطور الخثار الوريدي. عادةً، يبدأ إعطاء إتامسيلات ٢٥٠ ملغ ٣-٤ مرات يوميًا، عضليًا أو وريديًا.

يُعد العلاج الدوائي لخثار الوريد الكلوي المزمن صعبًا للغاية. إذا لم يكن البيلة البروتينية مناعية، بل كانت مرتبطة حصريًا بارتفاع ضغط الدم الوريدي الكلوي، فسيكون العلاج المثبط للمناعة (الجلوكوكورتيكويدات، مثبطات الخلايا) غير فعال بشكل واضح. يُعد وصف مدرات البول خطيرًا للغاية، لأن زيادة كثافة الدم التي تسببها تزيد بشكل طبيعي من خطر تطور الخثار. عند الضرورة القصوى، يمكن وصف مدرات البول مع مضادات التخثر. يجب إجراء العلاج المضاد للتخثر للخثار المزمن لجميع المرضى الذين لا يعانون من بيلة دموية شديدة.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

العلاج الجراحي لتخثر الوريد الكلوي

يتضمن العلاج الجراحي لخثار الوريد الكلوي إزالة الخثرة من الوريد الكلوي واستعادة سالكيتها. في حال حدوث تغيرات لا رجعة فيها في الكلى، مصحوبة ببيلة دموية شديدة، وكذلك إذا كانت حالة المريض خطيرة بسبب المرض الكامن، فقد يلزم استئصال الكلية. ومن البديهي أن استئصال الكلية موانع في حالة الخثار الثنائي.

يُوصف للمريض الذي أُصيب بجلطة وريدية كلوية تناول مضادات التخثر غير المباشرة - الوارفارين - لفترة طويلة (تدوم تقريبًا مدى الحياة) بجرعة 2.5-5 ملغ، مع مراعاة النسبة المعيارية الدولية (INR، مستوى INR المستهدف 2-3). تجدر الإشارة إلى أن مجموعة مضادات التخثر غير المباشرة بأكملها، بما في ذلك الوارفارين، لها العديد من التفاعلات الدوائية، والتي يجب مراعاتها عند وصف أي أدوية.

الوقاية

لا يتم إجراء الفحص لأن الحالة نادرة جدًا.

يمكن الوقاية من تجلط الوريد الكلوي عن طريق العلاج المناسب للأمراض التي تتفاقم بشكل طبيعي بسبب هذه الحالة - متلازمة الكلى، ومتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد، وتعويض الفشل الدوري، واحمرار الدم، وما إلى ذلك.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]

توقعات

في حالة خثار الوريد الكلوي، عادةً ما يُحدد التشخيص بناءً على المرض الكامن الذي أدى إلى هذه المضاعفات. تجدر الإشارة إلى أن هذا المرض لا يتطور إلا مع مسار حاد وغير مواتٍ للمرض الكامن.

[ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]