أعراض آفات الضفيرة القطنية وفروعها

الضفيرة القطنية (الجمع: lumbalis) تتكون من الفروع الأمامية للعصب القطني العلوي الثلاثة، بالإضافة إلى جزء من ألياف الأعصاب الشوكية TVII وLIV. تقع أمام النتوءات المستعرضة للفقرات القطنية، على السطح الأمامي للعضلة المربعة القطنية وفي سماكة العضلة القطنية الكبرى. تتفرع الأعصاب التالية بالتتابع من هذه الضفيرة: العصب الحرقفي السفلي، والعصب الحرقفي الأربي، والعصب التناسلي الفخذي، والعصب الجلدي الجانبي للفخذ، والعصب السدادي، والعصب الفخذي. بمساعدة فرعين أو ثلاثة فروع متصلة، تتفاغر الضفيرة القطنية مع الجزء الحوضي من الجذع الودي. تُعصب الألياف الحركية التي تُشكل جزءًا من الضفيرة القطنية عضلات جدار البطن وحزام الحوض. هذه العضلات تُثني العمود الفقري وتُميله، وتُثني الطرف السفلي وتُمده عند مفصل الورك، وتُبعده وتُقربه وتُدوّره، وتُمده عند مفصل الركبة. تُعصب الألياف الحسية لهذه الضفيرة جلد أسفل البطن، والأسطح الأمامية والوسطى والخارجية للفخذ، وكيس الصفن، والأجزاء العلوية الخارجية من الأرداف.

نظراً لامتدادها الواسع، نادراً ما تتأثر الضفيرة القطنية كلياً. يُلاحظ هذا أحياناً في إصابات العضلات بأداة حادة، أو شظايا العظام (كسور العمود الفقري وعظام الحوض)، أو عند الضغط عليها بواسطة ورم دموي، أو أورام الأنسجة المحيطة، أو الرحم أثناء الحمل، أو في حالات التهاب الحيز خلف الصفاق (التهاب عضلات أسفل الظهر، التهاب فلغمون، خراج)، أو تسلل ناتج عن التهابات في المبايض، أو الزائدة الدودية، إلخ. يُعدّ تلف الضفيرة من جانب واحد، أو جزء منها، أكثر شيوعاً.

تتميز أعراض التهاب الضفيرة القطنية بألم في منطقة تعصيب أسفل البطن، ومنطقة أسفل الظهر، وعظام الحوض (شكل عصبي من التهاب الضفيرة). كما تقل جميع أنواع الحساسية (مثل خدر أو تخدير جلد حزام الحوض والفخذين).

يُكتشف الألم بالجس العميق عبر جدار البطن الأمامي للأجزاء الجانبية من العمود الفقري، وفي الخلف في منطقة الفراغ المربع بين الضلع السفلي والعرف الحرقفي، حيث تقع العضلة المربعة للعمود الفقري القطني وتتصل بها. يزداد الألم عند رفع الطرف السفلي المستقيم للأعلى (مع استلقاء المريض على ظهره) وعند ثني العمود الفقري القطني إلى الجانبين. في الشكل الشللي من التهاب الضفيرة القطنية، يتطور ضعف وانخفاض ضغط الدم وتضخم عضلات حزام الحوض والفخذين. يضعف رد فعل الركبة أو يختفي. تضعف حركات العمود الفقري القطني ومفاصل الورك والركبة.

يجب إجراء التشخيص التفريقي الموضعي مع الآفات المتعددة للأعصاب الشوكية التي تشكلها (في المرحلة الأولية من التهاب الجذور العصبية المعدي التحسسي من نوع غيلان باريه ستروهل، مع التهاب فوق الجافية) ومع ضغط الأقسام العلوية من ذيل الحصان.

العصب الحرقفي الخُنْفِيّ (اسمه العلمي: iliohypogastricuras) يتكون من ألياف جذور النخاع الشوكي THII وLI. ينشأ من الضفيرة القطنية من أسفل الحافة الجانبية للعضلة القطنية الكبرى، ويمتد على طول السطح الأمامي للعضلة المربعة القطنية (خلف القطب السفلي للكلية) بشكل مائل إلى الأسفل والجانبي. فوق العرف الحرقفي، يخترق العصب العضلة البطنية المستعرضة، ويقع بينها وبين العضلة البطنية المائلة الداخلية على طول وفوق العرف الحرقفي.

عند وصوله إلى الرباط الإربي (الرباط الفقاري)، يمر العصب الحرقفي الخُنْبُوِيُّ عبر سمك العضلة المائلة الداخلية للبطن ويقع أسفل غشاء العضلة المائلة الخارجية، على طول الرباط الإربي وفوقه، ثم يقترب من الحافة الجانبية لعضلة البطن المستقيمة ويتفرع في جلد منطقة تحت المعدة. على طول الطريق، يتفاغر هذا العصب مع العصب الحرقفي الإربي، ثم تنطلق منه ثلاثة فروع: فرع حركي (موجه إلى الأجزاء السفلية من عضلات جدار البطن) وفرعين حسيَّين - فرعين جلديين جانبيين وأماميين. ينطلق الفرع الجلدي الجانبي فوق منتصف قمة الحرقفة، ويخترق العضلات المائلة، ويذهب إلى الجلد فوق العضلة الألوية المتوسطة والعضلة التي تشد لفافة الفخذ. الفرع الجلدي الأمامي هو فرع طرفي ويخترق الجدار الأمامي لغمد المستقيم فوق الحلقة الخارجية للقناة الأربية، حيث ينتهي في الجلد فوق ومنتصف الفتحة الخارجية للقناة الأربية.

عادةً ما يُصاب هذا العصب أثناء جراحة أعضاء البطن والحوض أو أثناء فتح الفتق. في فترة ما بعد الجراحة، يظهر ألم مستمر، يزداد عند المشي وانحناء الجسم للأمام. يتمركز الألم في أسفل البطن فوق الرباط الإربي، وأحيانًا في منطقة المدور الكبير لعظم الفخذ. يُلاحظ ازدياد الألم والتنميل عند جس الحافة العلوية للحلقة الخارجية للقناة الإربية وعلى مستوى المدور الكبير لعظم الفخذ. يتمركز نقص الإحساس فوق العضلة الألوية المتوسطة وفي منطقة الفخذ.

العصب الحرقفي الإربي (n. ilioinguinalis) يتشكل من الفرع الأمامي للجذر الشوكي LI (وأحيانًا LII) ويقع أسفله، بالتوازي مع العصب الحرقفي السفلي. في الجزء داخل البطن، يمر العصب تحت العضلة القطنية الكبيرة، ثم يخترق أو ينحني حول جزئها الخارجي ثم يمتد على طول السطح الأمامي للعضلة المربعة القطنية تحت اللفافة. إلى داخل الشوكة الحرقفية العلوية الأمامية يوجد موقع ضغط محتمل للعصب، لأنه عند هذا المستوى يخترق أولاً العضلة البطنية المستعرضة أو غشاءها، ثم بزاوية حوالي 90 درجة يخترق العضلة المائلة الداخلية للبطن ويغير مساره مرة أخرى بزاوية قائمة تقريبًا، متجهًا إلى الفجوة بين عضلات البطن المائلة الداخلية والخارجية. تمتد الفروع الحركية من العصب الحرقفي الإربي إلى الأجزاء السفلية من عضلات البطن المستعرضة والداخلية المائلة. يخترق الفرع الحسي الطرفي العضلة البطنية المائلة الخارجية أو غشاءها مباشرةً من الجهة الخلفية للشوكة الحرقفية الأمامية العلوية، ويستمر داخل القناة الإربية. تُغذي فروعه الجلد فوق العانة، وعند الرجال، فوق جذر القضيب والجزء القريب من كيس الصفن، وعند النساء، الجزء العلوي من الشفرين الكبيرين. تُغذي الفروع الحسية أيضًا منطقة صغيرة في الجزء العلوي من السطح الأمامي الداخلي للفخذ، ولكن قد يتداخل العصب التناسلي الفخذي مع هذه المنطقة. يوجد أيضًا فرع حسي متكرر يُغذي شريطًا ضيقًا من الجلد فوق الرباط الإربي حتى العرف الحرقفي.

عادةً ما يحدث تلف غير رضحي للعصب الحرقفي الإربي بالقرب من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية، حيث يمر العصب عبر العضلات المستعرضة والداخلية المائلة للبطن ويغير اتجاهه في نمط متعرج على مستوى الحواف الملامسة لهذه العضلات. هنا، يمكن أن يتعرض العصب لتهيج ميكانيكي بواسطة العضلات أو الأشرطة الليفية عندما تضغط حوافها، المضغوطة، على العصب أثناء توتر العضلات المستمر أو الدوري، على سبيل المثال، عند المشي. يتطور الاعتلال العصبي الانضغاطي الإقفاري وفقًا لنوع متلازمة النفق. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يتضرر العصب الحرقفي الإربي أثناء التدخلات الجراحية، وغالبًا بعد بضع الفتق، واستئصال الزائدة الدودية، واستئصال الكلية. من الممكن حدوث ألم عصبي للعصب الحرقفي الإربي بعد بضع الفتق عندما يتم شد العصب بخيط حريري في منطقة العضلة المائلة الداخلية للبطن. قد يتم أيضًا الضغط على العصب بواسطة الغشاء الزليلي بعد إجراء باسيني، أو قد يتم ضغط العصب بعد عدة أشهر أو حتى سنوات من الإجراء بواسطة النسيج الندبي الذي يتكون بين عضلات البطن المائلة الداخلية والخارجية.

تُقسّم المظاهر السريرية لاعتلال الأعصاب الحرقفي الإربي إلى مجموعتين: أعراض تلف الألياف الحسية والحركية. يُعدّ تلف الألياف الحسية الأكثر أهمية تشخيصيًا. يعاني المرضى من ألم وتنميل في منطقة الأربية، وقد يمتد الألم أحيانًا إلى الأجزاء العلوية من السطح الأمامي الداخلي للفخذ ومنطقة أسفل الظهر.

يتميز هذا المرض بألم جسّي في الموقع النموذجي لانضغاط العصب - عند نقطة تقع أعلى قليلاً من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية، وعلى بُعد 1-1.5 سم من الناحية الإنسية. عادةً ما يُسبب انضغاط الإصبع عند هذه النقطة، في حالة تلف العصب الحرقفي الإربي، الشعور بالألم أو يزيده. يكون الجس في منطقة الفتحة الخارجية للقناة الإربية مؤلمًا. ومع ذلك، فإن هذا العرض ليس علامة مرضية. يُلاحظ ألم الجس عند هذه النقطة أيضًا في حالة تلف العصب الفخذي التناسلي. بالإضافة إلى ذلك، في متلازمات الانضغاط، يزداد استثارة الجزء البعيد بأكمله من جذع العصب، بدءًا من مستوى الانضغاط، للتهيج الميكانيكي.

لذلك، عند الضغط أو الجس الرقمي في منطقة بروز العصب، لا يتوافق إلا مع مستوى الألم العلوي المؤثر على موضع الضغط. تشمل منطقة الاضطرابات الحساسة المنطقة الممتدة على طول الرباط الإربي، ونصف منطقة العانة، والثلثين العلويين من كيس الصفن أو الشفرين الكبيرين، والجزء العلوي من السطح الأمامي الداخلي للفخذ. أحيانًا، يحدث وضع مسكن للألم مميز عند المشي - مع إمالة الجذع للأمام، وثني طفيف، ودوران داخلي للفخذ على الجانب المصاب. كما يُلاحظ تثبيت مسكن للألم مماثل للفخذ عند استلقاء المريض على ظهره. يتخذ بعض المرضى وضعية قسرية على جانبهم مع سحب أطرافهم السفلية إلى بطونهم. يعاني المرضى المصابون بهذا الاعتلال العصبي الأحادي من محدودية في التمدد، والدوران الداخلي، واختطاف الورك. يُلاحظ زيادة في الألم على طول العصب عند محاولة النهوض من وضعية الاستلقاء مع دوران الجذع في نفس الوقت. من المحتمل حدوث انخفاض أو زيادة في توتر عضلات البطن السفلية على الجانب المصاب. بما أن العصب الحرقفي الإربي يُعصب جزءًا فقط من عضلات البطن المائلة والعرضية الداخلية، فإن ضعفها في هذا الاعتلال العصبي يصعب اكتشافه باستخدام طرق الفحص السريري؛ ويمكن اكتشافه باستخدام تخطيط كهربية العضل. في حالة الراحة، يُلاحظ الرجفان، بل وحتى جهد الارتجاف الحزمي، على الجانب المصاب. عند أقصى شد (شد في البطن)، تنخفض سعة التذبذب في مخطط كهربية العضل التداخلي بشكل ملحوظ مقارنةً بالوضع الطبيعي. بالإضافة إلى ذلك، تكون سعة الجهد في الجانب المصاب أقل بمقدار 1.5-2 مرة من الجانب السليم. في بعض الأحيان، ينخفض منعكس المشمرة.

ليس من السهل التمييز بين تلف العصب الحرقفي الإربي وأمراض العصب التناسلي الفخذي، فكلاهما يُعصب كيس الصفن أو الشفرين الكبيرين. في الحالة الأولى، يكون مستوى إثارة الألم بالضغط الإصبعي بالقرب من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية، وفي الحالة الثانية، عند الفتحة الداخلية للقناة الإربية. كما تختلف مناطق التدلي الحساس. في حالة تلف العصب التناسلي الفخذي، لا توجد منطقة لضعف الإحساس الجلدي على طول الرباط الإربي.

العصب التناسلي الفخذي (اسمه العلمي: genitofemoralis) يتكون من ألياف العصبين الشوكيين LI وLIII. يمر العصب بشكل غير مباشر عبر سُمك عضلة القطنية الكبيرة، ويخترق حافتها الداخلية، ثم يتبع السطح الأمامي لهذه العضلة. عند هذا المستوى، يقع العصب خلف الحالب ويمتد إلى المنطقة الأربية. يمكن أن يتكون العصب التناسلي الفخذي من جذع واحد أو اثنين أو ثلاثة، ولكنه غالبًا ما ينقسم على سطح عضلة القطنية الكبيرة (نادرًا ما يكون سُمكها) عند مستوى بروز جسم LIII إلى فرعين - فخذي وتناسلي.

يقع الفرع الفخذي للعصب خارج وخلف الأوعية الحرقفية الخارجية. في مساره، يقع أولاً خلف اللفافة الحرقفية، ثم أمامها، ثم يمر عبر الفراغ الوعائي أسفل الرباط الإربي، حيث يقع خارج وأمام الشريان الفخذي. ثم يخترق اللفافة العريضة للفخذ في منطقة الفتحة تحت الجلد للصفيحة المصفوية، ويغذي جلد هذه المنطقة. أما فروعه الأخرى، فتُعصب جلد الجزء العلوي من المثلث الفخذي. ويمكن لهذه الفروع أن تتصل بالفروع الجلدية الأمامية للعصب الفخذي، وبفروع العصب الحرقفي الإربي.

يقع الفرع التناسلي للعصب على السطح الأمامي للعضلة القطنية الكبرى من الناحية الإنسية من الفرع الفخذي. في البداية، يقع خارج الأوعية الحرقفية، ثم يعبر الطرف السفلي من الشريان الحرقفي الخارجي ويدخل القناة الإربية من خلال الحلقة الإربية العميقة. في القناة، إلى جانب الفرع التناسلي، يوجد الحبل المنوي عند الرجال، والرباط المستدير للرحم عند النساء. بعد مغادرة القناة عبر الحلقة السطحية، يذهب الفرع التناسلي عند الرجال إلى العضلة التي ترفع كيس الصفن وإلى جلد الجزء العلوي من كيس الصفن وغشاء الخصية وإلى جلد السطح الداخلي للفخذ. عند النساء، يغذي هذا الفرع الرباط المستدير للرحم وجلد الحلقة السطحية للقناة الإربية والشفرين الكبيرين. يمكن أن يتأثر هذا العصب على مستويات مختلفة. بالإضافة إلى الضغط الناتج عن التصاقات الجذع الرئيسي للعصب أو كلا فرعيه على مستوى العضلة القطنية الكبرى، قد يتضرر الفرعان الفخذي والتناسلي بشكل انتقائي في بعض الأحيان. يحدث ضغط الفرع الفخذي عند مروره عبر الفراغ الوعائي أسفل الرباط الإربي، بينما يحدث ضغط الفرع التناسلي عند مروره عبر القناة الإربية.

أكثر أعراض اعتلال الأعصاب في العصب الفخذي التناسلي شيوعًا هو الألم في منطقة الأربية. ينتشر الألم عادةً إلى الجزء العلوي من الفخذ الداخلي، وأحيانًا إلى أسفل البطن. يكون الألم مستمرًا، ويشعر به المرضى حتى في وضعية الاستلقاء، ولكنه يشتد عند الوقوف والمشي. في المرحلة الأولية من تلف العصب الفخذي التناسلي، قد يُلاحظ تنمل فقط، ثم ينضم إليه الألم لاحقًا.

عند تشخيص اعتلال الأعصاب في العصب التناسلي الفخذي، يُؤخذ في الاعتبار موضع الألم والتنميل، بالإضافة إلى الألم عند لمس الحلقة الإربية الداخلية؛ حيث ينتشر الألم في هذه الحالة إلى الجزء العلوي من السطح الداخلي للفخذ. ومن الشائع حدوث ألم متزايد أو متكرر عند فرط تمدد الطرف في مفصل الورك. ويرتبط نقص الإحساس بمنطقة تعصيب هذا العصب.

العصب الجلدي الجانبي للفخذ (n. cutaneus femoris lateralis) يتكون غالبًا من الجذور الشوكية LII و LIII، ولكن هناك متغيرات يتكون فيها من الجذور LI و LII. يبدأ من الضفيرة القطنية، التي تقع تحت العضلة القطنية الكبيرة، ثم يخترق حافتها الخارجية ويستمر بشكل غير مباشر إلى الأسفل وإلى الخارج، ويمر عبر الحفرة الحرقفية إلى الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية. في هذا المستوى، يقع خلف الرباط الإربي أو في القناة التي تشكلها ورقتان من الجزء الخارجي من هذا الرباط. في الحفرة الحرقفية، يقع العصب خلف الصفاق. هنا يعبر العضلة الحرقفية تحت اللفافة التي تغطيها والفرع الحرقفي للشريان الحرقفي القطني. خلف الصفاق، أمام العصب الأعور والزائدة الدودية والقولون الصاعد، مع القولون السيني على اليسار. بعد اجتياز الرباط الإربي، يقع العصب غالبًا على سطح العضلة الخياطية، حيث ينقسم إلى فرعين (حوالي 5 سم أسفل الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية). يستمر الفرع الأمامي نزولًا ويمر عبر قناة اللفافة العريضة للفخذ. على بُعد 10 سم تقريبًا أسفل الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية، يخترق اللفافة وينقسم مرة أخرى إلى فرعين خارجي وداخلي للسطحين الأمامي والجانبي للفخذ، على التوالي. ينعطف الفرع الخلفي للعصب الجلدي الفخذي الجانبي إلى الخلف، ويقع تحت الجلد، وينقسم إلى فروع تصل إلى الجلد فوق المدور الكبير وتُعصبه على طول السطح الجانبي للفخذ العلوي.

يُعد تلف هذا العصب شائعًا نسبيًا. منذ عام ١٨٩٥، طُرحت نظريتان رئيسيتان لتفسير تلفه: العدوى السامة (برنهاردت) والانضغاط (في كيه روث). وقد تم تحديد بعض السمات التشريحية في منطقة مرور العصب، والتي قد تزيد من خطر التلف الناتج عن الضغط والتوتر.

1. عند خروجه من تجويف الحوض تحت الرباط الإربي، ينحني العصب بزاوية حادة ويخترق اللفافة الحرقفية. في هذه الحالة، قد ينضغط ويتعرض للاحتكاك بالحافة الحادة لللفافة في الطرف السفلي بمفصل الورك عند إمالة الجسم للأمام.
2. يمكن أن يحدث ضغط واحتكاك العصب في مكان مروره وانحناءه بزاوية في المنطقة الواقعة بين الشوكة الحرقفية العلوية الأمامية وموقع ارتباط الرباط الإربي.
3. غالبًا ما يتفرع الجزء الخارجي من الرباط الإربي، مما يشكل قناة للعصب، والذي يمكن أن يصبح مضغوطًا على هذا المستوى.
4. قد يمتد العصب بالقرب من السطح العظمي غير المستوي لمنطقة الشوكة الحرقفية العلوية بالقرب من وتر العضلة الخياطية.
5. يمكن أن يمر العصب ويصبح مضغوطًا بين ألياف العضلة السارتورية حيث لا يزال يتكون بشكل أساسي من أنسجة الأوتار.
6. يعبر العصب أحيانًا قمة الحرقفة خلف الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية مباشرةً. وهنا قد يُضغط عليه بحافة العظم، ويتعرض للاحتكاك أثناء حركات الورك أو انحناء الجذع للأمام.
7. يمكن أن يتم ضغط العصب في النفق الذي تشكله اللفافة العريضة للفخذ ويصبح عرضة للاحتكاك ضد حافة اللفافة عند خروجه من هذا النفق.

يُعد ضغط العصب على مستوى الرباط الإربي السبب الأكثر شيوعًا لتلفه. وفي حالات نادرة، قد يُضغط العصب على مستوى عضلات أسفل الظهر أو الحرقفة في حالات مثل ورم دموي خلف الصفاق، أو ورم، أو الحمل، أو أمراض التهابية، أو عمليات جراحية في تجويف البطن، إلخ.

عند النساء الحوامل، لا يحدث ضغط العصب في منطقة البطن، بل على مستوى الرباط الإربي. خلال فترة الحمل، يزداد انحناء العمود الفقري القطني، وزاوية إمالة الحوض، وامتداد الورك. يؤدي هذا إلى توتر الرباط الإربي وضغط العصب في حال مروره بتكرار فيه.

يمكن أن يتأثر هذا العصب بمرض السكري، وحمى التيفوئيد، والملاريا، والقوباء المنطقية، ونقص الفيتامينات. قد يُسهم ارتداء حزام أو مشد أو ملابس داخلية ضيقة في تطور هذا الاعتلال العصبي.

في الصورة السريرية لتلف العصب الجلدي الجانبي للفخذ، تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا الخدر، والتنميل والوخز، والحرقان، والبرودة على طول السطح الأمامي الجانبي للفخذ. أما الأعراض الأقل شيوعًا فهي الحكة والألم الشديد، والتي قد تكون أحيانًا ذات طبيعة سببية. يُطلق على هذا المرض اسم ألم الفخذ التنميلي (داء روث-برنهاردت). يحدث نقص الإحساس الجلدي أو التخدير في 68% من الحالات.

في ألم الفخذ التنميلي، تكون درجة ضعف حساسية اللمس أكبر من درجة ضعف الإحساس بالألم والحرارة. ويحدث أيضًا فقدان كامل لجميع أنواع الحساسية: يختفي المنعكس الشعري الحركي، وقد تتطور اضطرابات غذائية على شكل ترقق الجلد وفرط التعرق.

يمكن أن يحدث هذا المرض في أي عمر، ولكنه غالبًا ما يصيب الأشخاص في منتصف العمر. يُصاب الرجال به أكثر بثلاث مرات من النساء. وهناك حالات عائلية من هذا المرض.

النوبات النموذجية من التنميل والألم على طول السطح الأمامي الوحشي للفخذ، والتي تحدث عند الوقوف أو المشي لفترة طويلة وعند إجبارك على الاستلقاء على الظهر مع ساقين مستقيمتين، تسمح لنا بافتراض هذا المرض. يتم تأكيد التشخيص من خلال حدوث تنميل وألم في الطرف السفلي مع الضغط الرقمي للجزء الخارجي من الرباط الإربي بالقرب من العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي. مع إدخال مخدر موضعي (5-10 مل من محلول نوفوكايين 0.5٪) على مستوى ضغط العصب، تختفي الأحاسيس المؤلمة، مما يؤكد التشخيص أيضًا. يتم إجراء التشخيص التفريقي مع تلف جذور العمود الفقري LII - LIII، والذي عادة ما يكون مصحوبًا بفقدان الحركة. مع داء مفصل الورك، قد يحدث ألم غير مؤكد التوطين في الأجزاء العلوية من السطح الخارجي للفخذ، ولكن لا توجد أحاسيس ألم نموذجية ولا نقص حس.

العصب السدادي (n.obturatorius) هو مشتق بشكل رئيسي من الفروع الأمامية للأعصاب الشوكية LII-LIV (أحيانًا LI-LV) ويقع خلف أو داخل العضلة القطنية الكبرى. ثم يخرج من تحت الحافة الداخلية لهذه العضلة، ويخترق اللفافة الحرقفية ويمر لأسفل عند مستوى المفصل العجزي الحرقفي، ثم ينزل على طول الجدار الجانبي للحوض ويدخل قناة السداد مع أوعية السداد. هذا نفق عظمي ليفي، سقفه هو أخدود السداد لعظم العانة، ويتكون الجزء السفلي من عضلات السداد، ويفصله عن العصب غشاء السداد. الحافة الليفية غير المرنة لغشاء السداد هي المكان الأكثر عرضة للخطر على طول مسار العصب. يمر العصب من خلال قناة السداد من تجويف الحوض إلى الفخذ. فوق القناة، ينفصل فرع عضلي عن العصب السدادي. يمرّ أيضًا عبر القناة ثم يتفرّع إلى العصب السدادي الخارجي، الذي يُدير الطرف السفلي. عند القناة السدادية أو أسفلها، ينقسم العصب إلى فرعين أمامي وخلفي.

يُغذي الفرع الأمامي العضلات المقربة الطويلة والقصيرة، وهي العضلة العانة الرفيعة وغير المنتظمة. تُقرّب هذه العضلات المقربة الطويلة والقصيرة الفخذ وتثنيه وتدوّره للخارج. تُستخدم الاختبارات التالية لتحديد قوتها:

1. يُطلب من الشخص الذي يستلقي على ظهره مع فرد أطرافه السفلية، تحريكهما معًا؛ ويحاول الفاحص أن يفرق بينهما؛
2. يُطلب من الشخص المستلقي على جانبه رفع الطرف السفلي العلوي وتقريب الطرف السفلي الآخر منه. يدعم الفاحص الطرف السفلي المرفوع ويقاوم حركة الطرف السفلي الآخر الذي يتم تقريبه.

تقوم العضلة الرفيعة (m. gracilis) بتقريب الفخذ وثني الساق عند مفصل الركبة، مما يؤدي إلى تدويرها إلى الداخل.

اختبار لتحديد عمل سبيتز: يطلب من الشخص، وهو مستلق على ظهره، أن يثني الطرف السفلي عند مفصل الركبة، ويحوله إلى الداخل ويقرب الفخذ؛ يفحص الفاحص العضلة المتقلصة.

بعد مغادرة الفروع العضلية، يصبح الفرع الأمامي في الثلث العلوي من الفخذ حساسًا فقط ويغذي جلد الفخذ الداخلي.

الفرع الخلفي يعصب العضلة المقربة الكبرى للفخذ، والغلاف المفصلي لمفصل الورك، والغشاء السمحاقي للسطح الخلفي لعظم الفخذ.

العضلة المقربة الكبرى تقرب الفخذ.

اختبار لتحديد قوة العضلة المقربة الكبيرة: يستلقي المريض على ظهره، ويُبعد طرفه السفلي المُستقيم إلى الجانب؛ ويُطلب منه تقريب طرفه السفلي المُبعد؛ يقاوم الفاحص هذه الحركة ويتحسس العضلة المُنقبضة. تجدر الإشارة إلى أن منطقة التعصيب الحساس لجلد الفخذ الداخلي، من الثلث العلوي من الفخذ إلى منتصف السطح الداخلي للساق، تختلف من شخص لآخر. ويرجع ذلك إلى أن الألياف الحساسة من العصب السدادي تتحد مع نفس ألياف العصب الفخذي، مُشكلةً أحيانًا جذعًا جديدًا مستقلًا - العصب السدادي الإضافي.

آفات العصب السدادي ممكنة على عدة مستويات: في بداية نشأتها - تحت العضلة القطنية أو بداخلها (مع ورم دموي خلف الصفاق)، على مستوى المفصل العجزي الحرقفي (مع التهاب المفصل العجزي الحرقفي)، في الجدار الجانبي للحوض (ضغط بواسطة الرحم أثناء الحمل، مع ورم في عنق الرحم والمبايض والقولون السيني، مع تسلل زائدي في حالة وجود الزائدة الدودية في الحوض، إلخ)، على مستوى قناة السدادة (مع فتق في ثقب السدادة، التهاب عظم العانة مع وذمة الأنسجة التي تشكل جدران القناة)، على مستوى السطح العلوي الإنسي للفخذ (مع ضغط بواسطة نسيج ندبي، مع ثني حاد لفترات طويلة للورك تحت التخدير أثناء التدخلات الجراحية، إلخ).

تتميز الصورة السريرية باضطرابات حسية وحركية. يمتد الألم من منطقة الأربية إلى الجزء الداخلي من الفخذ، ويكون شديدًا بشكل خاص عند ضغط العصب في القناة السدادية. كما يُلاحظ تنمل وخدر في الفخذ. في حالات ضغط العصب بسبب فتق في الثقبة السدادية، يزداد الألم مع زيادة الضغط في تجويف البطن، كما هو الحال عند السعال، وكذلك مع مد الورك واختطافه ودورانه الداخلي.

غالبًا ما يتركز فقدان الحس في الثلثين الأوسط والسفلي من الفخذ الداخلي، وقد يُلاحظ أحيانًا نقص الإحساس على السطح الداخلي للساق، حتى منتصفها. ونظرًا لتداخل منطقة التعصيب الجلدي للعصب السدادي مع الأعصاب المجاورة، نادرًا ما تصل الاضطرابات الحسية إلى مستوى التخدير.

عند تلف العصب السدادي، تُصاب عضلات الفخذ الداخلية بنقص التغذية. ويكون هذا واضحًا تمامًا، على الرغم من أن العضلة المقربة الكبرى تُعصب جزئيًا بالعصب الوركي. من بين العضلات التي يُغذيها العصب السدادي، تُدير العضلة السدادية الخارجية الفخذ نحو الخارج، وتُشارك العضلات المقربة في دوران وثني الفخذ عند مفصل الورك، وتُشارك العضلة النحيلة في ثني أسفل الساق عند مفصل الركبة. عند فقدان وظيفة جميع هذه العضلات، يُصاب تقريب الفخذ فقط بضعف ملحوظ. يتم تنفيذ ثني ودوران الفخذ للخارج، بالإضافة إلى حركات مفصل الركبة، بدرجة كافية بواسطة عضلات تُعصبها أعصاب أخرى. عند توقف العصب السدادي، يظهر ضعف واضح في تقريب الفخذ، ولكن هذه الحركة لا تُفقد تمامًا. يمكن أن يُسبب تهيج العصب تشنجًا ثانويًا ملحوظًا في العضلات المقربة، بالإضافة إلى انكماش انعكاسي في مفصلي الركبة والورك. بما أن بعض حركات الورك قد تزيد الألم عند تهيج العصب السدادي، فإن المرضى يطورون مشية خفيفة، وحركات مفصل الورك محدودة. ونتيجة لفقدان وظيفة عضلات الفخذ المقربة، يضعف الثبات عند الوقوف والمشي. ويحل محل الاتجاه الأمامي الخلفي لحركة الأطراف السفلية عند المشي اختطاف الطرف للخارج. في هذه الحالة، تكون القدم الملامسة للدعامة والطرف السفلي بأكمله في وضع غير مستقر، ويُلاحظ دوران حول المفصل عند المشي. كما يُلاحظ في الجانب المصاب فقدان أو انخفاض في رد فعل عضلات الفخذ المقربة. تنشأ صعوبات عند وضع الساق المصابة على الساق السليمة (في وضعية الاستلقاء أو الجلوس).

تظهر الاضطرابات النباتية في حالة تلف العصب السدادي على شكل انعدام التعرق في منطقة نقص الحس على السطح الداخلي للفخذ.

يُشخَّص تلف العصب السدادي بوجود ألم مميز، واضطرابات حسية وحركية. ولتشخيص شلل عضلات الفخذ المقربة، تُستخدم الطرق المذكورة أعلاه.

يُثار رد الفعل من عضلات الفخذ المقربة بضربة حادة بمطرقة قرع على إصبع الطبيب الأول، موضوعة على الجلد فوق عضلات الفخذ المقربة بزاوية قائمة على محورها الطويل، على بُعد حوالي 5 سم فوق اللقيمة الداخلية للفخذ. في هذه الحالة، يُشعر بانقباض عضلات الفخذ المقربة، ويظهر عدم تناسق في رد الفعل على الجانبين السليم والمصاب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]