التهاب الزائدة الدودية الفلغموني الحاد: صديدي، تقرحي، غرغرينا

التهاب الزائدة الدودية الفلغموني هو شكل حاد من التهاب الزائدة الدودية، يتميز بترسب الفيبرين على سطحها، وتركيز عالٍ من القيح وذمة محددة بوضوح.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

1. النساء أكثر عرضة للإصابة بالمرض في سن 15-40 عامًا، والرجال - 12-20 عامًا؛
2. يعاني الرجال من هذا المرض بشكل أقل بكثير، ولكن النساء لديهن تشخيص أفضل بكثير ومخاطر أقل للإصابة بالمضاعفات.
3. يتم تشخيص التهاب الزائدة الدودية الفلغموني بشكل أقل في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن عام واحد وفي كبار السن.
4. بعد سن الخمسين، ينخفض خطر الإصابة بالتهاب الزائدة الدودية إلى 2%؛
5. تشكل عملية إزالة الزائدة الدودية ما نسبته 80% من جميع العمليات البسيطة التي يتم إجراؤها.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب التهاب الزائدة الدودية الفلغموني

لم يتم تحديد سبب المرض بشكل نهائي.

هناك عدة أسباب لحدوث التهاب الزائدة الدودية الفلغموني:

1. تخثر أوعية الزائدة الدودية، وبالتالي نقص تروية أنسجتها. نتيجةً لذلك، تقل وظيفة النسيج اللمفاوي الوقائية، ويحدث الالتهاب، ويزداد نشاط البكتيريا الانتهازية داخل الأمعاء.
2. كما أن سبب التهاب الزائدة الدودية الفلغموني قد يكون حدوث مضاعفات الشكل الزكامي للمرض.
3. سد الزائدة الدودية ميكانيكيا.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

عوامل الخطر

يُعدّ العمر بين العشرين والثلاثين عامًا الأكثر عرضة للإصابة بالتهاب الزائدة الدودية الفلغموني، مع أن المرض قد يصيب أي عمر.

في أغلب الأحيان، عوامل الخطر هي:

• الغدد الصماء - وجود العديد من الخلايا في الزائدة الدودية (غشائها المخاطي) التي تنتج هرمون السيروتونين.
• طفيلي - وجود أجسام غريبة (على سبيل المثال، بذور العنب، قشور البذور، قشور الأسماك) في الأمعاء البشرية.
• الغذاء - عندما يتناول الشخص بشكل أساسي منتجات اللحوم أو الأطعمة الغنية بالبروتينات الحيوانية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

طريقة تطور المرض

غالبًا ما يكون مسار العدوى المعوي هو سبب المرض. في الوقت نفسه، لا يلعب المساران الدموي والليمفاوي دورًا حاسمًا في تطور المرض.

تُسبب أنواعٌ مُختلفة من الكائنات الدقيقة الموجودة في الزائدة الدودية (مثل الأوليات والفيروسات والبكتيريا) الالتهاب. في الأساس، هذا هو النوع اللاهوائي من البكتيريا (المكورات اللاهوائية)، وفي حالاتٍ أقل شيوعًا، النوع الهوائي (المكورات المعوية والإشريكية القولونية).

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

الأعراض التهاب الزائدة الدودية الفلغموني

إن أعراض التهاب الزائدة الدودية الفلغموني تكون واضحة جدًا:

• أول علامة هي ألم حاد، غالبًا ما يكون غير واضح الموضع، ويزداد مع الحركة. ثم يزداد الألم ويتخذ موضعًا أكثر تحديدًا.

وتشمل الأعراض الأخرى ما يلي:

1. التسمم العام للجسم والخمول،
2. طبقة رمادية أو بيضاء على اللسان،
3. فقدان الشهية،
4. الغثيان، واحتمال القيء،
5. الانتفاخ، الإسهال أو على العكس من ذلك، الإمساك،
6. صداع وحمى خفيفة.

عند فحص المريض، سوف يحدد أخصائي الرعاية الصحية العلامات التالية:

• في موقع الألم، سيتم ملاحظة التوتر في أنسجة عضلات البطن؛
• أعراض مؤكدة لـ "الانزلاق" وتهيج الصفاق.

إستمارات

هناك عدة أنواع من التهاب الزائدة الدودية الفلغموني:

1. التهاب الزائدة الدودية الفلغموني الحاد - يحدث خلال فترة قصيرة جدًا (عدة ساعات). يتميز ببداية التهاب حادة، مصحوبة بتغيرات قيحية وليست مدمرة.
2. التهاب الزائدة الدودية الفلغموني التقرحي - على خلفية تطور الضرر الذي يلحق بالغشاء المخاطي للزائدة الدودية عن طريق العمليات التقرحية، يحدث التهاب صديدي.
3. المرحلة القيحية من التهاب الزائدة الدودية الفلغموني هي ارتفاع درجة حرارة الجسم، وتطور عمليات التسمم، وزيادة شدة الألم - كل هذا يدل على ظهور بؤر قيحية موضعية على جدران الزائدة الدودية. والسبب هو استمرار نمو الكائنات الدقيقة.
4. يتجلى التهاب الزائدة الدودية الفلغموني لدى الأطفال بالتهاب صديدي في كامل الزائدة. يُظهر الفحص العياني أنها سميكة، ومغطاة بالكامل بالفيبرين، وذات لون أحمر شديد. مجهريًا، يُلاحظ ارتشاح في جميع طبقات الزائدة، مع وجود علامات تقيح ورفض طفيف في الغشاء المخاطي.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

المضاعفات والنتائج

قد يكون لالتهاب الزائدة الدودية الفلغموني عواقب وخيمة للغاية إذا لم تطلب المساعدة الطبية في الوقت المناسب. وتشمل هذه العواقب:

• انسداد معوي؛
• ظهور كتلة زائدية أو خراج؛
• التهاب جدار الوريد الحرقفي أو الأوردة الحوضية؛
• تجلط الدم؛
• التهاب الصفاق ، الناتج عن تمزق الزائدة الدودية؛
• التهاب صديدي في أوردة الكبد؛
• الإنتان ؛
• فشل الأعضاء المتعددة؛
• نتيجة قاتلة.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

التشخيص التهاب الزائدة الدودية الفلغموني

لن يتمكن فحص الأعضاء البطنية والتصوير الشعاعي من اكتشاف الالتهاب في الزائدة الدودية.

إن الفحص بالأشعة السينية سوف يساعد فقط في توضيح التمييز بين التهاب الزائدة الدودية والقرحة المثقوبة في المعدة أو الاثني عشر.

في هذه الحالة، يمكن استخدام تشخيص الموجات فوق الصوتية للجهاز الهضمي للتمييز بين التهاب الزائدة الدودية الفلغموني والالتهاب في المرارة أو المثانة البولية.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء هذا النوع من الأبحاث من أجل التشخيص الصحيح لمجموعة كاملة من الأمراض.

التهاب المرارة. يشير توتر المراق الأيمن، وانتشار الألم إلى لوح الكتف أو الكتف، ووجود علامات سابقة لحصوات المرارة لدى المريض، بالإضافة إلى نتائج فحص الموجات فوق الصوتية، إلى التهاب حاد في المرارة، ويساعد على التمييز بينها وبين التهاب الزائدة الدودية. غالبًا ما تنزل المرارة، التي يزداد حجمها، إلى مستوى منخفض جدًا (أحيانًا أسفل منطقة السرة)، ويشعر المريض بألم في جميع أنحاء النصف الأيمن من البطن. أو قد تُحفز الزائدة الدودية، التي تلتهب وتقع تحت الكبد، تطور التهاب المرارة الحاد. لذلك، قد يكون من الصعب جدًا تشخيص الحالة دون إجراء فحوصات إضافية.

التهاب الجنبة الرئوي أو التهاب الفص السفلي الأيمن من الرئتين. لتمييز هذا المرض عن التهاب الزائدة الدودية، يجب الاستماع إلى الرئتين. في هذه الحالة، ستسمع تنفسًا ضعيفًا وأزيزًا. وفي حالة التهاب الجنبة الرئوي، ستسمع أيضًا احتكاكًا بالجنبة عند التنفس. في حالة تراكم السوائل من الأوعية الدموية في التجويف الأيمن، ستسمع خفوتًا في صوت الإيقاع، وانخفاضًا في ضجيج التنفس. كما قد يصاحب هذا المرض سعال وحمى وألم ينتشر إلى النصف الأيمن من البطن.

التهاب الغدد اللمفاوية. بسبب تمركز الألم في الجانب الحرقفي الأيمن، من الممكن أن يُربك الطبيب المختص. لكن وجود تاريخ مرضي حديث في الجهاز التنفسي العلوي، مصحوبًا بتضخم الغدد الليمفاوية، ووجود داء اليرسينيات لدى ستة بالمائة، سيؤكد التشخيص تمامًا.

التهاب الرتج ميكل ( التهاب الرتج ). وكما هو الحال مع التهاب الزائدة الدودية الفلغموني، يتطلب هذا المرض دخول المستشفى بشكل عاجل وتدخلاً جراحياً. ونادراً ما يُشخَّص المرض قبل الجراحة والتنظير البطني، اللذين يُجرىان لتحديد التشخيص. ولتحديد التشخيص، يلزم إجراء مراجعة جراحية لجزء من الأمعاء الدقيقة بطول 100 سم.

التهاب البنكرياس الحاد. يُشبه التهاب الزائدة الدودية من حيث أعراض شيتكين-بلومبرغ. غالبًا ما يكون هناك قيء متكرر. ينتفخ البطن قليلًا في الأجزاء العلوية. يشعر المريض بتوعك، لكن حرارته تكاد تكون مستقرة. تُظهر التحاليل ارتفاعًا في مستوى إنزيمات الهضم في البول.

انسداد معوي حاد. قد يكون تشخيصه صعبًا للغاية، خاصةً مع وجود ورم في القولون. يساعد وجود ألم تقلصي، وزيادة في حركة الأمعاء، وإمساك، وانتفاخ البطن على تشخيصه. تظهر "أكواب" كلويبر بوضوح في الأشعة السينية.

داء كرون. يتميز بألم شديد في أسفل البطن. نادرًا ما يحدث إسهال وكثرة كريات الدم البيضاء. على الجانب الأيمن، يُلمس بوضوح وجود ألم. في الأساس، يُشخص المرض أثناء عملية استئصال الزائدة الدودية، بسبب الاعتقاد الخاطئ بأن المرض التهاب زائدة حاد. ولإجراء التشخيص الصحيح، يُساعد تنظير البطن الأطباء. قبل إجراء جراحة في تجويف البطن، من الضروري الانتباه إلى أي تغيرات في الزائدة الدودية. إذا لم تعد كما كانت قبل الجراحة، فيجب الانتباه إلى الجزء اللفائفي من الأمعاء.

التهاب المعدة والأمعاء الحاد. يتميز بألم تشنجي منتشر. يشكو المريض من الغثيان والقيء والإسهال ورغبة كاذبة في التبرز. غالبًا ما يُلاحظ انتفاخ وهدير في البطن. لن تكون الأعراض الزائدة مميزة في هذه الحالة.

مغص كلوي في الجانب الأيمن. كثرة التبول أمر طبيعي. عند أخذ عينات البول، يُكشف عن وجود بيلة دموية كبيرة أو صغيرة. قد يكون هناك أيضًا انتفاخ في البطن. العرض الرئيسي هو أعراض باستيرناتسكي، لأنها ليست ضرورية لالتهاب الزائدة الدودية (باستثناء حالات موقع الزائدة خلف الأعور). في حال وجود شكوك حول التشخيص، يجب إجراء فحص بالأشعة السينية للمسالك البولية. على الأرجح، سيتم الكشف عن وجود "حصوات" في الحالب الأيمن وعلامات إفراز البول. سيساعد "النقر" في منطقة أسفل الظهر على إجراء تشخيص دقيق تمامًا. يمكنك أيضًا إجراء حصار نوفوكايين في الحبل المنوي الأيمن أو الرحم. في حالة المغص الكلوي، يخف الألم بسرعة، بينما يستمر في حالة التهاب الزائدة الدودية.

[ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

علاج او معاملة التهاب الزائدة الدودية الفلغموني

إذا تم تشخيص التهاب الزائدة الدودية الفلغموني، فيجب إجراء العلاج الجراحي على الفور.

يُجرى التدخل الجراحي تحت التخدير العام. في حال عدم وجود موانع، يُجرى التخدير الرغامي. لا يُقيد هذا النوع من التخدير حركة الجرّاح، ويُمكّن، عند الضرورة، من إجراء استئصال واسع لتجويف البطن. في حال كان لدى المريض حساسية فردية تجاه التخدير، يُمكن استخدام التخدير الموضعي.

في أغلب الأحيان، يتم استخدام عملية استئصال الزائدة الدودية التقليدية أو عملية تنظير البطن.

تنظير البطن

تستخدم إذا:

• لا يوجد أي عملية التهابية في الأعور؛
• لا يوجد التصاقات في الأمعاء؛
• لا توجد مضاعفات على شكل التهاب الصفاق أو تسلل التهابي أو فلغمون خلف الصفاق.

موانع استخدامه هي: الحمل في الثلث الثالث من الحمل، والسمنة، وزيادة النزيف، وكذلك إذا كان موقع الزائدة الدودية غير طبيعي.

يتم إجراء عملية استئصال الزائدة الدودية تحت التخدير العام.

مراحل العملية:

1. من الضروري عمل ثلاث ثقوب في جدار البطن (بطول 5 إلى 10 سم)، بحيث يكون أحدها على السرة.
2. قم بإدخال كاميرا فيديو وأدوات خاصة لإزالة الزائدة الدودية.
3. إجراء التدخل.

يسمح هذا النوع من الجراحة بتقليل مدة إقامة المريض في المستشفى، ويقلل من شدة الألم في فترة ما بعد الجراحة، ويكون التعافي أسرع للأمعاء، ويكون للندبة مظهر تجميلي.

روتين استئصال الزائدة الدودية

مراحل التدخل:

• يتم معالجة المجال الجراحي وتغطيته بشاش معقم.
• يقوم الجراح بإجراء شق جلدي مائل (بطول 10-12 سم) في منطقة الحرقفة اليمنى.
• بعد قطع الدهون تحت الجلد، يستخدم الطبيب مشرطًا ومقصًا جراحيًا خاصًا لقطع وتر العضلة البطنية المائلة. بعد ذلك، تُقطع العضلة في الزاوية العلوية من سطح الجرح، ويُفتح الصفاق باستخدام خطافات حادة.
• يُجفف الجرح بمنديل. لتحديد البكتيريا، يلزم إجراء تحليل.
• بعد ذلك، يجد الطبيب الأعور ويزيله في تجويف الجرح. يُقطع أي التصاقات، إن وجدت. لفحص القناة الجانبية والحفرة الحرقفية بدقة، يجب إبعاد حلقات الأمعاء الدقيقة في حال وجود أي تداخل. هذا سهل، لأن الزائدة الدودية غالبًا ما تكون موجودة على قبة الأعور. يضع الجراح رباطًا تحتها، آخذًا في الاعتبار حاجته إلى تثبيت الجزء البعيد من الزائدة الدودية، ويُنزل الجزء العلوي منها إلى تجويف البطن.
• يُربط رباط على مساريقا الزائدة الدودية لربط شريانها. لتجنب انزلاق الخيط، يُخاط الرباط إذا كانت المساريقا مرتخية.
• ثم يُقطع الطية البريتونية بالضرورة. تُثبّت الزائدة الدودية من قاعدتها وتُربط.
• باستخدام إبرة غير مؤلمة، يقوم الطبيب، بعد التراجع مسبقًا بمقدار 1.5 سم، بإجراء خياطة دائرية.
• على بعد 0.5 سم من الخيط، يتم وضع المشبك مرة أخرى ويتم قطع الزائدة الدودية.
• يعالج مساعد الطبيب الجراح الجذع بمحلول اليود، ويمسكه بملقط خاص، ويدخله في خيط دائري. يشدّه الجرّاح.
• قبل استبدال القبة، يجب عمل غرزة على شكل حرف Z مرة أخرى ويجب إرجاع قمة الأعور إلى التجويف البريتوني.
• يحتاج الجراح إلى إيقاف النزيف عن طريق تجفيف التجويف بمنديل من الإفرازات المتكونة.
• يتم غسل الجرح بمحلول ملحي للقضاء على احتمالية حدوث مضاعفات بسبب بقايا الأنسجة أو الدم أو الانصباب المصاب.
• يقوم الطبيب بخياطة العضلات بغرزتين أو ثلاث. ثم، باستخدام خيوط صناعية، يخيط الغشاء الخارجي للعضلة المائلة.

يتميز هذا النوع من العمليات بفترة تأهيل طويلة بعد العملية الجراحية.

استئصال الزائدة الدودية بالرجوع

تُجرى هذه العملية في الحالات التي يتعذر فيها عزل الزائدة الدودية في تجويف الجرح. وتختلف عن استئصال الزائدة الدودية التقليدي في أنه في هذه الحالة لا تُقطع المساريقا فورًا، بل تُعالَج الجذعة مع الحفاظ على إمدادها الدموي، ثم تُزال الزائدة الدودية بعد ذلك.

مميزات إجراء عملية جراحية لالتهاب الزائدة الدودية الفلغموني:

1. بسبب التهاب الغشاء المخاطي للزائدة الدودية، يُحتمل حدوث انصباب في التجويف الأيمن. لذلك، يجب على الطبيب تجفيف تجويف الزائدة الدودية والقناة الجانبية اليمنى وتجويف الحوض، والتأكد من أخذ عينة من الإفرازات للتحليل. إذا كانت عكرة، فيجب إعطاء المضادات الحيوية بالتوازي.
2. عندما يكون لدى الجراح شكوك حول الإزالة الكاملة للزائدة الملتهبة - الفلغمونية، فسوف يكون من الضروري تركيب تصريف إلزامي لمدة ثلاثة إلى أربعة أيام.
3. في حالة حدوث مضاعفات على شكل ثقب، يتم إجراء عملية استئصال الزائدة الدودية مع إمكانية الوصول المطلقة، مما يسهل عملية الصرف الصحي وإزالة الأنسجة المرضية.

فترة ما بعد الجراحة

لتقليل خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة، ينبغي على المريض اتباع نظام غذائي معتدل. لذا، لا يُسمح بمغادرة السرير بعد الجراحة إلا بعد مرور ست إلى ثماني ساعات، ولكن فقط بعد استعادة الوعي والتنفس بشكل كامل.

قد يحتاج المرضى المعرضون لخطر الإصابة بالفتق بعد العملية الجراحية إلى ارتداء ضمادة خاصة بعد العملية الجراحية.

يحتاج المريض إلى تغيير الضمادات يوميًا، مع تقييم مرحلة التئام الجرح واستخدام المطهرات. وتُستخدم مسكنات الألم حسب شدة الألم.

في الحالات التي كانت هناك حاجة فيها لاستخدام الصرف لمنع المضاعفات القيحية، يلزم إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا من فئة السيفالوسبورين أو الماكروليد في فترة ما بعد الجراحة.

يتم إزالة الغرز بعد سبعة إلى ثمانية أيام من العملية إذا لم يكن التئام الجرح معقدًا.

بعد جراحة التهاب الزائدة الدودية الفلغموني، لا يُنصح بممارسة نشاط بدني شاق لمدة ثلاثة أشهر تقريبًا. قد يصف الطبيب العلاج بالتمارين الرياضية أو تمارين التنفس فقط.

النظام الغذائي بعد جراحة التهاب الزائدة الدودية الفلغموني

لمدة أسبوعين إلى أربعة أسابيع بعد العملية والخروج من المستشفى، للوقاية من الإمساك، يجب اتباع نظام غذائي. تناول فقط الأطعمة التي يوصي بها الطبيب.

في اليومين الأولين، يجب تناول العصيدة السائلة وهريس الخضار فقط. يُنصح أيضًا بإضافة الجيلي أو الكفير قليل الدسم إلى نظامك الغذائي. ثم يُنصح تدريجيًا بتناول الخبز الأسمر مع كمية قليلة من الزبدة. لا يُمكن الانتقال إلى الطعام المعتاد والمألوف للمريض إلا إذا كان شعورك جيدًا وحركات الأمعاء طبيعية. ولكن لا تنسَ أن الطعام يجب ألا يكون حارًا أو مخللًا أو مدخنًا أو دسمًا أو مقليًا أو قاسيًا. كما يجب استبعاد القهوة والشاي القوي والمشروبات الغازية والمخبوزات المصنوعة من العجين الدسم من نظامك الغذائي. جميع الأطعمة تُحضّر بالخبز أو السلق.

يجب عليك تناول كميات صغيرة، حوالي خمس إلى ست مرات في اليوم.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]

الوقاية

لا توجد إجراءات وقائية خاصة للوقاية من التهاب الزائدة الدودية الفلغموني. الأهم هو التواصل مع الطاقم الطبي في الوقت المناسب للحصول على مساعدة مؤهلة.

[ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]

توقعات

إذا بدأ العلاج فورًا، يكون التشخيص مُرضيًا. لا تتجاوز نسبة الوفيات 0.03%، ولا تتجاوز نسبة خطر حدوث المضاعفات، وغالبًا ما تكون التهاب الصفاق لدى الأشخاص الضعفاء، 9%. في كثير من الأحيان، يحدث التهاب الصفاق، ولكنه سرعان ما يقتصر على الثرب أو جدران الأعضاء الداخلية المجاورة.

في حالات نادرة، قد يتكون تسلل، وبعد ذلك، بعد مرور بعض الوقت، تتكون الالتصاقات.

[ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]