التهاب الكبد A لدى الأطفال

التهاب الكبد الوبائي أ هو مرض حاد دوري يسببه فيروس يحتوي على الحمض النووي الريبوزي؛ ويتميز بأعراض التسمم قصيرة المدى، واختلالات الكبد التي تمر بسرعة مع مسار حميد.

ليس من قبيل الصدفة أن يُعتبر التهاب الكبد الوبائي (أ) مرضًا يصيب الأطفال، بل يصيب غالبًا الأطفال دون سن 14-15 عامًا. يرتبط هذا الانتشار بخصائص سلوك الأطفال، التي يرتكز أساسها على الفضول الطبيعي ونشاط البحث. في الألعاب والمرح، لا يلاحظ الأطفال ببساطة الأيدي أو الأشياء المتسخة، وغالبًا ما تكون الرغبة في قضم تفاحة شهية، وإن كانت غير مغسولة، لا تُقاوم.

فيروس التهاب الكبد الوبائي أ أو HAV هو مرض يتطور بسرعة في أغلب الأحيان وينتهي بشكل جيد، ولكن تحدث أيضًا أشكال حادة، ويتم تشخيصها بشكل رئيسي في الفئة التالية من الأطفال:

• الأطفال حديثي الولادة.
• الأطفال الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة.
• الأطفال الذين يعانون من أمراض حادة مصاحبة أو أمراض مزمنة.

نادرًا ما يستمر التهاب الكبد الوبائي أ لدى الأطفال لأكثر من 40 يومًا، ولكن فترة التعافي واستعادة وظائف الكبد قد تستمر ستة أشهر. خلال هذه الفترة، يحتاج الطفل إلى اتباع نظام غذائي معتدل والحد من النشاط البدني والحركي.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• ب15 التهاب الكبد الحاد أ.
• B15.0 التهاب الكبد A مع غيبوبة الكبد.
• ب15.9 التهاب الكبد أ بدون غيبوبة كبدية.

علم الأوبئة لالتهاب الكبد الوبائي أ عند الأطفال

يتميز علم وبائيات التهاب الكبد الفيروسي أ لدى الأطفال بآلية دخول الفيروس إلى الجسم. وهناك طريقة واحدة للانتشار، وهي عن طريق البراز والفم، حيث تدخل العدوى إلى الجهاز الهضمي عن طريق الطعام والماء، ولكن في أغلب الأحيان عن طريق الأيدي المتسخة وغير المغسولة.

من المحتمل حدوث فاشيات واسعة النطاق للعدوى عبر المنتجات الغذائية في مؤسسات الأطفال إذا تناول الأطفال في الوقت نفسه طعامًا أو ماءً ملوثًا بالفيروس. يطرح بعض المتخصصين فرضيةً حول طرق العدوى، وهي: المحمولة جوًا، والحقن، والعمودية. وقد لوحظت بالفعل مثل هذه الحالات في الممارسة السريرية، لكنها تُعدّ استثناءً أكثر منها حالاتٍ نموذجية للعدوى، وهي نادرة للغاية.

يُعدّ الشخص المصاب بالفيروس، سواءً كان طفلاً أو بالغاً، المصدر الرئيسي للعدوى. يُفرز فيروس التهاب الكبد الوبائي أ في البراز والبول والدم قبل ظهور أعراض اليرقان؛ ويكون التهاب الكبد الوبائي أ أكثر نشاطاً في فترة ما قبل اليرقان. بمجرد أن تتلون صُلبة العينين والجلد بصبغة صفراء مميزة، يتوقف إفراز فيروس التهاب الكبد الوبائي أ. وبالتالي، تكون عدوى التهاب الكبد الوبائي أ خطيرة في أول يومين إلى ثلاثة أيام من المرض؛ وبعد 10-14 يوماً من انتهاء فترة الحضانة، يُمكن اعتبار الطفل المريض غير خطير من حيث انتشار العدوى. يُعتقد أن وبائيات التهاب الكبد الوبائي أ لا ترتبط بالموسمية؛ ومع ذلك، تُلاحظ نسبة صغيرة من الزيادة في عدد الحالات في الخريف والشتاء. إذا تغلب الطفل على المرض بنجاح، فإنه يُطور مناعة قوية وموثوقة ضد التهاب الكبد الوبائي أ مدى الحياة. وبحسب الإحصائيات التي تقدمها منظمة الصحة العالمية سنويا للمجتمع العالمي فإن أكثر من 80% من إجمالي عدد مرضى التهاب الكبد الوبائي أ هم أطفال تتراوح أعمارهم بين سنة وأربعة عشر عاما.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أسباب التهاب الكبد الوبائي أ عند الأطفال

السبب وراء إصابة الأطفال بالتهاب الكبد الوبائي أ بكثرة هو عامل ممرض شديد النشاط والمقاومة - فيروس التهاب الكبد الوبائي أ، الذي ينتمي إلى جنس الفيروسات المعوية من عائلة الفيروسات البيكورانية الضخمة. ووفقًا لأحدث البيانات التي قدمها علماء الأحياء الدقيقة وأخصائيو الأمراض المعدية، تضم هذه العائلة حاليًا أكثر من 220 نوعًا من الفيروسات. تتكون المجموعة الجينية الكروموسومية (الجينوم) لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ من جزيء واحد يحتوي على الحمض النووي الريبي (RNA) و4 بروتينات. لا يحتوي الفيروس على نواة هيكلية وخالٍ من القشرة، وجميع أنماطه الجينية لها مستضد مشترك واحد - HAAg، والذي يُسمى البراز، لأنه يوجد في 90% من الحالات في العناصر البرازية. يتمتع العامل الممرض بمقاومة عالية لتأثيرات عوامل مختلفة، بما في ذلك البيئة الحمضية، ويمكن أن يستمر في غرفة جافة أو على المنتجات في درجة حرارة الغرفة المناسبة لعدة أسابيع وحتى أشهر. يمكن أن يعيش العامل الممرض في البراز لمدة شهر تقريبًا، وفي الماء - من ستة أشهر إلى عشرة أشهر. يتم تعطيل الفيروس بالغليان أو التبخير أو الأشعة فوق البنفسجية.

سبب التهاب الكبد الوبائي أ لدى الأطفال هو دخول فيروس التهاب الكبد الوبائي أ (HAV) إلى معدة الطفل عبر الفم، عابرًا حاجز الغشاء المخاطي المعوي، وداخلًا خلايا الكبد عبر مجرى الدم. في الكبد، يبدأ مُمْرِض التهاب الكبد بالتكاثر، مُتَزاوِجًا مع خلايا الكبد. لا تدوم فترة حضانة هذه العملية أكثر من شهر، ونادرًا ما تتراوح بين 40 و50 يومًا، وخلال هذه الفترة يحدث تدمير لخلايا الكبد. عند وصول المرض إلى المرحلة اليَرْقَانِيَّة، تبدأ عملية النقاهة (التعافي)، ويُفسَّر ذلك بالاستجابة النشطة والسريعة لجهاز المناعة لدى الطفل لغزو مستضد HAAg. كلما زادت المناعة نشاطًا، زادت سرعة تدمير خلايا الكبد المُتضرِّرة بالفيروس وزوالها من الجسم، وزاد اصفرار جلد الطفل. بالإضافة إلى المناعة، يُشارك الكبد نفسه أيضًا في مكافحة العدوى، حيث يحاول استعادة الخلايا المفقودة وتجديدها.

تعود أسباب الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي أ عند الأطفال إلى قابلية الجسم للإصابة بالفيروس بنسبة 100% تقريبًا، ولكن المرض في حد ذاته يعتبر خفيفًا نسبيًا وغالبًا ما تكون نتائجه إيجابية.

ما الذي يسبب التهاب الكبد أ؟

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

أعراض التهاب الكبد الوبائي أ عند الأطفال

تعتمد أعراض التهاب الكبد الوبائي أ عند الأطفال على درجة تلف خلايا الكبد وأشكال المرض، والتي يمكن أن تكون على النحو التالي:

• شكل حاد مع اليرقان.
• شكل شبه حاد بدون يرقان.
• شكل تحت سريري من المرض لا يسبب أي أعراض تقريبًا.

يتميز مرض التهاب الكبد الوبائي أ النموذجي بسلسلة من خمس مراحل:

• فترة الحضانة.
• المرحلة الأولية (المرحلة الأولية).
• فترة ما قبل اليرقان.
• اليرقان.
• فترة ما بعد اليرقان.
• الشفاء (النقاهة).

1. فترة حضانة الفيروس لا تتجاوز 15 يومًا. هذه الفترة خالية من الأعراض. تُظهر فحوصات الدم وجود مستضد نوعي ونشاطًا عاليًا لإنزيمات ALT وAST.
2. تُعد فترة ما قبل اليرقان أول علامة على الإصابة. عادةً ما تكون أعراض التهاب الكبد الوبائي أ لدى الأطفال في هذه المرحلة واضحة، وتتمثل في ارتفاع درجة الحرارة، والصداع، والغثيان، وفقدان الشهية. يحدث القيء بعد تناول الطعام، وقد يُخفف بعض الأعراض، لكن الغثيان يعود بسرعة ويظهر ألم مميز في الكبد. من الجهاز الهضمي، من الممكن ظهور انتفاخ البطن، وعسر الهضم، والإسهال أو الإمساك. بعد يومين أو ثلاثة أيام، تتحسن حالة الطفل قليلاً، وتعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها، ولكن تبقى علامات عسر الهضم، والضعف، والتعب. يبدأ البراز والبول في اكتساب لون غير طبيعي - حيث يفقد البراز لونه، ويصبح لون البول داكنًا. يُعد هذا أحد أكثر أعراض التهاب الكبد وضوحًا، ويجب على الآباء الانتباه إليه. كما يُعد هذا العرض سببًا للاتصال بالطبيب فورًا والخضوع لجميع مراحل الفحص اللازمة. وتعود مثل هذه الأفعال إلى أن التهاب الكبد الوبائي أ عند الأطفال يمكن أن يحدث بشكل غير نمطي، دون حمى وألم في منطقة الكبد، وبالتالي فإن البول والبراز غالبا ما يكونان الأعراض المميزة الوحيدة للعدوى.
3. اليرقان هو تلون بياض العينين والوجه والرقبة واليدين والجسم كله بلون مصفر، وهو سمة مميزة لالتهاب الكبد. كلما زادت حدة المرض، زادت فعالية الجهاز المناعي في مكافحته، وزادت درجة الاصفرار. يمكن اعتبار الصحة العامة للطفل في هذه المرحلة طبيعية، على الرغم من تضخم الكبد. خلال فترة اليرقان، يتغير لون البراز والبول، وتُظهر فحوصات الدم (فحوصات الكبد) انحرافات واضحة عن المعدل الطبيعي من حيث البيليروبين والبروتين والناقلات الأمينية. تُعدّ نهاية فترة اليرقان تحسنًا ملحوظًا في صحة الطفل، حيث يتمتع بشهية جيدة، ويكون نشيطًا، وينام جيدًا. كما يمكن أن تكون عودة اللون الطبيعي للبراز والبول علامة على انتهاء اليرقان.
4. مرحلة التعافي هي عملية استعادة وظائف الكبد، لذا مع مؤشرات صحية طبيعية نسبيًا، سيشعر الطفل بالتعب بشكل متكرر وسيشكو من ألم في الربع العلوي الأيمن من الظهر. يمكن أن تستمر فترة التعافي من شهرين إلى ستة أشهر، حسب درجة تلف الكبد.

عادةً ما تكون أعراض التهاب الكبد الوبائي أ لدى الأطفال واضحة. الشكل غير النمطي للمرض أكثر شيوعًا لدى البالغين منه لدى الأطفال. تظهر أعراض التهاب الكبد الوبائي أ بشكل خاص لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و10 سنوات، مما يُمكّن من تشخيص العدوى بسرعة وبدء العلاج في الوقت المناسب.

أعراض التهاب الكبد الوبائي أ

تطعيم الأطفال ضد التهاب الكبد الوبائي أ

في العديد من الدول المتقدمة، يُعدّ التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي أ للأطفال إجراءً روتينيًا عاديًا، ويُعتبر إلزاميًا. أما في دول رابطة الدول المستقلة، فلم يُدرج التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي أ ضمن قائمة التطعيمات الإلزامية بعد، إلا أن جميع أطباء الأطفال تقريبًا يوصون بشدة بتطعيم الطفل قبل التحاقه برياض الأطفال أو المدارس. ويزداد خطر الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي في الأماكن التي تكثر فيها أعداد الأطفال والمراهقين. يجب تطعيم الأطفال ضد التهاب الكبد الوبائي أ مسبقًا - قبل 10-14 يومًا من أي اتصال محتمل بالفيروس. كما يُنصح بتطعيم الأطفال الذين يرتادون المعسكرات المدرسية لقضاء العطلات الصيفية، أو المصحات، أو يقضون إجازاتهم مع والديهم في الدول ذات المستوى الوبائي المرتفع للعدوى. كما يُعدّ التطعيم ضروريًا للأطفال الذين أُصيب آباؤهم (أو أحد الوالدين) بالتهاب الكبد الوبائي أ؛ حيث يبدأ مفعول اللقاح في الأسبوع الأول بعد الاتصال بشخص مريض.

عادة ما يتحمل الأطفال اللقاح بشكل جيد، على الرغم من أنه في بعض الحالات قد تظهر أعراض خفيفة من الضيق، والتي تعتبر رد فعل مقبول من الجسم تجاه اللقاح.

تستمر المناعة بعد التطعيم لمدة 6 سنوات على الأقل؛ واليوم تقدم صناعة الأدوية عدة أنواع من الأدوية التي تسمح بتكوين حماية مناعية مستقرة ضد التهاب الكبد الوبائي أ لمدة 10-15 سنة بعد تناوله.

كيفية التعرف على التهاب الكبد الوبائي أ عند الطفل؟

المعايير التشخيصية التي تساعد على تحديد فيروس التهاب الكبد الوبائي أ في الوقت المناسب هي العلامات السريرية للمرض، والتي يجب على والدي الطفل الانتباه إليها في المقام الأول. يعتمد تشخيص التهاب الكبد الوبائي أ لدى الأطفال على جمع بيانات تفصيلية عن التاريخ المرضي، إلا أن خصوصية الإجراءات التشخيصية في هذا الصدد تكمن في أن الطفل لا يستطيع دائمًا وصف مشاعره بدقة: فهو يغيّر مساره بسرعة، ويشتت انتباهه عن المظاهر غير المريحة، وأحيانًا ينساها تمامًا. من ناحية، يساعد هذا الأطفال على التغلب على المرض بشكل أسرع، على عكس البالغين، ومن ناحية أخرى، يُمثل صعوبة في تحديد العلامات الخارجية النموذجية لالتهاب الكبد، خاصةً في الفترة الأولية غير المصحوبة بحمى.

سيلاحظ الوالدان المنتبهان فورًا فقدان الشهية والغثيان وانخفاض درجة حرارة الجسم لدى طفلهما. هذه الأعراض غير محددة بالتأكيد، ولكنها مع ذلك يجب أن تثير قلق الوالدين المهتمين - الأم أو الأب.

يتضمن تشخيص التهاب الكبد الوبائي أ عند الأطفال إجراء فحوصات مخبرية، والتي تنقسم إلى محددة وغير محددة.

يتضمن التشخيص الدقيق تحديد الأجسام المضادة للجهاز المناعي، وتحديد الفيروس ومستضده. ومن الطرق المُستخدمة في هذا التشخيص الدقيق تحليل تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)، ومخطط التخمير المناعي، ومخطط المناعة الإشعاعي.

التشخيص غير النوعي يشمل تقييم حالة الكبد، وتحديد مؤشرات وظائفه ودرجة الضرر. وتشمل طرق البحث غير النوعية فحوصات الدم العامة والكيميائية الحيوية، وفحوصات البول.

علاج التهاب الكبد الوبائي أ عند الأطفال

في الوقت الحالي، نادرًا ما يُدخل الأطفال المصابون بالتهاب الكبد الفيروسي أ إلى المستشفى، وذلك لأن التشخيص عادةً ما يُجرى خلال المرحلة اليرقانيّة، حيث لا يُشكّل الطفل خطرًا على الأسرة أو البيئة من حيث العدوى. إضافةً إلى ذلك، يُشكّل علاج التهاب الكبد الفيروسي أ لدى الأطفال في المستشفى ضغطًا مُعيّنًا على الجهاز العصبي والجهاز المناعي، الذي يكون ضعيفًا أصلًا في مواجهة الفيروس. ومن المعروف أنه في ظلّ ضعف المناعة، تزداد قابلية الطفل للإصابة بمختلف أنواع عدوى المستشفيات. لذلك، إذا لم تكن حالة المريض خطيرة، فسيكون العلاج المنزلي هو الأمثل.

يتضمن المركب العلاجي لعلاج التهاب الكبد الوبائي أ الوصفات التالية:

نظام حركي لطيف. راحة تامة في الفراش - خلال الأيام السبعة إلى العشرة الأولى بعد زوال اليرقان، وعندما تعود حالة الطفل إلى طبيعتها، يُمكن الحد من النشاط الحركي (المشي). تُستبعد الرياضة والألعاب النشطة لمدة ستة أشهر.

النظام الغذائي (الجدول رقم ٥ أو ٥أ وفقًا لبيفزنر). يُستثنى من النظام الغذائي جميع الأطباق الحارة والمقلية والدهنية. يُسمح بتناول منتجات الألبان المُخمّرة المعالجة حراريًا، وأنواع قليلة الدسم من الأسماك واللحوم، سواءً كانت مطهوة على البخار أو مخبوزة. قد تشمل القائمة أيضًا العصيدة، والمعكرونة، والبطاطس، وكومبوت الفواكه المجففة، والسلطات بالزيت النباتي، والمربى. نسبة البروتينات والكربوهيدرات والدهون هي ١/٤/١. بالإضافة إلى ذلك، يشمل النظام الغذائي العلاجي الإكثار من المشروبات القلوية (المياه المعدنية).

تناول المشروبات المدرة للصفراء والمستحضرات العشبية.

تناول مجمعات الفيتامينات والمعادن، وخاصة فيتامينات المجموعة ب، وفيتامينات ج، وهـ، وفيتامين ب ب، ومضادات الأكسدة، تُعدّ فعّالة بشكل خاص.

وصف قائمة محدودة من الأدوية - أدوية حماية الكبد النباتية. كما تُعدّ مغليات الأعشاب المُفرزة للصفراء - مثل الخلود، ونبات العقدة، وحرير الذرة - فعّالة.

يشمل علاج التهاب الكبد الوبائي أ لدى الأطفال التسجيل في الصيدليات والمراقبة خلال فترة التعافي. تساعد هذه الإجراءات على منع انتكاس المرض، وتسريع عملية إعادة التأهيل، واستعادة وظائف الكبد. يجب إجراء الفحص الطبي الأول في الصيدليات في موعد أقصاه 40 يومًا من ظهور المرض، ويمكن إجراء فحص ثانٍ بعد ثلاثة أشهر. بعد ستة أشهر، يُوقف التسجيل في الصيدليات، ويُعتبر الطفل سليمًا تمامًا.

علاج التهاب الكبد أ

الوقاية من التهاب الكبد أ

تشمل التدابير الوقائية للوقاية من عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي أ الالتزام بقواعد النظافة والصحة العامة، لا سيما النظافة الشخصية. تعتمد الوقاية من التهاب الكبد الوبائي أ لدى الأطفال كليًا على تصرفات الوالدين. فكلما أسرعت الأم في تعليم طفلها غسل يديه وغرس عادة النظافة لديه، انخفض خطر الإصابة بالتهاب الكبد وغيره من الأمراض المنقولة عبر الغذاء. تتوفر العديد من أشكال اللعب لهذا التدريب، كما تُقدم العديد من دور الحضانة دروسًا خاصة حول قواعد النظافة الشخصية. ينبغي على الوالدين أيضًا شرح أضرار تناول الفواكه والخضراوات النيئة غير المغسولة للأطفال بانتظام. بالطبع، من المستحيل فرض سيطرة كاملة على تصرفات الأطفال الفضوليين، وكذلك تحييد مصادر التلوث المحتملة في البيئة الخارجية تمامًا. وبهذا المعنى، فإن الوقاية الموثوقة الوحيدة من التهاب الكبد الوبائي أ لدى الأطفال هي التطعيم.

الوقاية من التهاب الكبد أ

المراقبة الخارجية

بعد انتهاء الفترة الحادة، يخضع جميع الأطفال لمراقبة طبية إلزامية. يُفضل إجراء المراقبة الطبية في غرفة خاصة مُجهزة في المستشفى. في حال تعذر توفير مثل هذه الغرفة، يُشرف على هذه المراقبة طبيب الأطفال المحلي في عيادة الأطفال.

يُجرى الفحص الأول للطفل في اليوم الخامس والأربعين إلى الستين من بداية المرض، والثاني بعد ثلاثة أشهر. في حال عدم وجود آثار متبقية، يُشطب اسم المتعافين من السجل. في حال وجود علامات سريرية أو كيميائية حيوية تدل على عدم اكتمال العملية، تُجرى مراقبة طبية حتى الشفاء التام.

يتم إجراء الفحص الطبي للمتعافين الذين يعيشون في المناطق الريفية في أقسام الأمراض المعدية في مستشفيات الأطفال بالمنطقة المركزية وفي عيادات الأطفال.

[ 18 ]، [ 19 ]

تشخيص التهاب الكبد الوبائي أ عند الأطفال

يُعتبر التهاب الكبد الوبائي أ من الأمراض المعدية الخفيفة نسبيًا ذات النتائج الإيجابية. عادةً ما يكون تشخيص التهاب الكبد الوبائي أ لدى الأطفال جيدًا، إذ إن جهاز المناعة لديه قادر على مواجهة العدوى والقضاء على الفيروس تمامًا خلال 30-40 يومًا دون عواقب وخيمة على الجسم.

وفقًا للإحصاءات، يُسجَّل بدء التعافي بعد شهر لدى 70% من الأطفال المرضى، وبعد شهرين إلى ثلاثة أشهر، لا تظهر أعراض ما بعد العدوى على ما يقرب من 80% منهم، بينما يتعافى 90-95% من المرضى الصغار تمامًا بعد ستة أشهر. يُعاني عدد قليل من الأطفال (2-3% من إجمالي المرضى) من أعراض وهن خضري مستمر أو أعراض ما بعد التهاب الكبد، ولكن هذه حالات معزولة، وهي على الأرجح استثناء، وتُفسَّر بوجود أمراض مصاحبة، بما في ذلك الأمراض الخلقية.