القرح الغذائية الشريانية

تُمثل القرح الغذائية الشريانية ما بين 8% و12% من إجمالي عدد مرضى أمراض الأطراف السفلية. وتُصيب الأمراض المزمنة المُسدّة لشرايين الأطراف السفلية ما بين 2% و3% من سكان العالم. ويُعاني جزء كبير من هؤلاء المرضى من اضطرابات جلدية مُحددة، مصحوبة بدرجة شديدة من نقص التروية، تُهدد ببتر الساقين. وتحدث هذه القرح في 90% من الحالات على خلفية تصلب الشرايين المُسدّ لأوعية الساق، وفي 10% فقط على خلفية التهاب الأوعية الدموية المُسدّ أو أسباب أخرى. وتُكتشف القرح الغذائية الشريانية بشكل رئيسي لدى الذكور الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا.

المظهر السريري الرئيسي لأمراض الشرايين المزمنة المُطْمِئة في الأطراف السفلية هو "العرج المتقطع" وغياب النبض في شرايين القدم. تحدث قرح التغذية الشريانية في القدم أو قصبة الساق بعد إصابات طفيفة (كسحجات، خدوش، جروح سطحية، إلخ)، أو جراحات الساق، أو بشكل تلقائي.

يُعد تكوّن القرح الغذائية الشريانية أحد أشدّ مظاهر تلف الأطراف الإقفاري. وتتمركز عادةً في الأجزاء البعيدة من أصابع القدم، والمسافات بين الأصابع، وظهر القدم، ومنطقة الكعب، والسطح الخارجي والخلفي للساق. ومن السمات المميزة لها نخر الأنسجة الجافة ومتلازمة الألم الشديد. في حال وجود علامات نقص التروية الحاد، لا تظهر حدود واضحة للقرح الغذائية الشريانية، وتكون محاطة بأنسجة زرقاء متورمة، وتكون عرضة للتطور مع توسّع وتعمّق عيب الجرح. ومع تفاقم العملية الإقفارية، يُلاحظ نخر جزء من الساق مع تطور الغرغرينا.

تحدث القرح الغذائية الشريانية على خلفية قصور الدورة الدموية الحاد، والذي يُعرّف بأنه قصور وعائي في الطرف، نتيجة تلف وعائي انسدادي في المراحل الأخيرة من نموه. وهذا يعني أنه في حال عدم استعادة تدفق الدم في الوقت المناسب، سيؤدي تفاقم نقص التروية إلى الحاجة إلى بتر شديد. يشمل تعريف نقص التروية الحاد العلامات السريرية التالية:

• الألم الإقفاري في حالة الراحة لأكثر من أسبوعين مع ضغط انقباضي في شرايين أسفل الساق <50 مم زئبق؛
• وجود عيوب تقرحية أو غرغرينا في أصابع القدم مع ضغط انقباضي في شرايين أسفل الساق أقل من 50 مم زئبق. في مرضى السكري، تُعتبر حالات نقص التروية الحرجة هي الحالات التي يكون فيها الضغط الانقباضي في الأصابع أقل من 30 مم زئبق.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

كيف يتم علاج القرحة الغذائية الشريانية؟

تُعتبر الطرق الجراحية الرئيسية للتخلص من نقص التروية الحرج هي استخدام عمليات إعادة بناء الأوعية الدموية (الأبهري الفخذي، الفخذي المأبضي، الفخذي الظنبوبي، وأنواع أخرى من مجازات الشرايين التاجية)، وتوسيع الأوعية الدموية بالبالون عبر الجلد، وتركيب الدعامات الشريانية، وغيرها. تُحدد إمكانية إعادة التوعية وحجم التدخل الجراحي وطبيعته بعد تقييم شامل لحالة الأوعية الدموية في الساقين باستخدام المسح الوعائي المزدوج وتصوير الشرايين الأبهرية. لا يُبرر استئصال العصب الودي القطني المعزول من الناحية المرضية، ولا يؤثر على التئام العيوب التقرحية.

في حالة القرح الغذائية الشريانية واسعة النطاق في القدم أو الساق، عادةً ما تحدث تغيرات نخرية عميقة وواسعة النطاق في الأنسجة المحيطة، ونتيجةً لذلك، حتى إعادة تكوين الأوعية الدموية بنجاح في الطرف لا تؤدي إلى النتيجة المرجوة. تستمر متلازمة الألم، وتُشكل بؤرة الغرغرينا الإقفارية الواسعة مصدرًا لتسمم حاد، مما يؤدي إلى الحاجة إلى بتر شديد على مستوى الساق أو الفخذ.

يكون تخفيف نقص التروية بالأدوية أكثر فعالية عند استخدام علاج مركب بالبروستانويدات (ألبروستاديل)، ومضادات الصفائح الدموية (بنتوكسيفيلين بجرعة 1200 ملغ/يوم)، ومضادات التخثر (هيبارين الصوديوم غير المجزأ، إينوكسابارين الصوديوم، نادروبارين الكالسيوم، دالتيبارين الصوديوم)، ومضادات نقص الأكسجين (أكتوفيجين 1000-2000 ملغ/يوم)، ومضادات الأكسدة (مكسيدول، أزوكسيمر، إلخ). تجدر الإشارة إلى أن العلاج المحافظ لنقص التروية الحاد دون إعادة توعية الساقين غير فعال أو أن تأثيره الإيجابي مؤقت.

تُصنف معظم العيوب التقرحية الإقفارية على أنها جروح "سوداء". في علاج قرح التغذية الشريانية للأطراف ذات الأسباب الوعائية، من الضروري أولاً إجراء تصحيح دوائي أو جراحي لتدفق الدم غير المعوض. إلى أن يُخفف نقص التروية الحرج موضعيًا، يُنصح باستخدام ضمادات تجفيف رطبة مع محاليل مطهرة، وخاصةً اليودوفورس (محلول بوفيدون اليود 1%، يودوبيرون، إلخ)، مما يُساهم في تجفيف النخر، وهو أمر مُبرر في هذه المرحلة من العلاج، ويمنع تطور عدوى الجرح.

لا يُبدأ علاج قرح التغذية الشريانية بالهيدروجيل إلا بعد القضاء التام على أعراض نقص التروية الحرجة، وهو من أكثر الوسائل فعالية لإعادة ترطيب الأنسجة. الهدف الرئيسي من علاج آفات جلد الساقين التقرحية الإقفارية هو رفض الأنسجة غير القابلة للحياة وتهيئة الظروف المناسبة لشفاء الجرح الحبيبي لاحقًا. في حال عدم فعالية العلاج المحافظ أو في حال وجود نخر ثابت واسع النطاق، يُستخدم استئصال النخر.

من الضروري مراقبة ديناميكية عملية الجرح بعناية، وتغيير الضمادات يوميًا، واستخدام العلاج المضاد للبكتيريا الجهازية والأدوية التي تعمل على تحسين الخصائص الروماتيزمية للدم.

مع تطور عملية الجرح بشكل جيد، يحدث رفض الأنسجة النخرية. يتحول الجرح تدريجيًا من "الأسود" إلى "أصفر"، ثم إلى "أحمر". عند الوصول إلى مرحلة الجرح "الأحمر"، يُمكن استخدام المزيد من الهلام المائي أو الانتقال إلى علاج الجروح باستخدام ضمادات جروح قابلة للتحلل الحيوي تحتوي على الكولاجين (مثل "ديجيسبون"، "كولاهيت"، إلخ)، والألجينات، والهيدروكولويد، وغيرها.

يعتمد احتمال الشفاء المستقر لعيوب مثل قرح التغذية الشريانية واحتمالية تكرارها على طبيعة المرض الكامن، وإمكانية إعادة التوعية الدموية للطرف بشكل كافٍ وفي الوقت المناسب، وتوازن العلاج الدوائي. من الضروري الإقلاع عن التدخين، والعناية بالقدمين بعناية، واختيار الأحذية المناسبة. عادةً لا يحدث التئام الظهارة عند انخفاض مؤشر الكاحل العضدي عن 0.45-0.5. أما لدى المرضى الذين يزيد مؤشر الكاحل العضدي عن 0.5، فإن احتمالية شفاء عيب القرحة تكون أعلى بكثير. من الضروري مراعاة أن جميع أمراض شرايين الساق المزمنة المُطْمِرَة هي أمراض متفاقمة تتطلب بتر الأطراف في المرحلة الرابعة من قصور الأوعية الدموية المزمن، سواءً في مجموعة المرضى الذين خضعوا لإعادة التوعية أو في مجموعة المرضى الذين تلقوا علاجًا محافظًا فقط. مع تطور نقص تروية الأطراف الحرجة، يفقد حوالي نصف المرضى أطرافهم خلال الأشهر الستة إلى الاثني عشر التالية، حتى بعد نجاح إعادة بناء الأوعية الدموية.