الانصمام الدهني

عندما تدخل خلايا الأنسجة الدهنية إلى مجرى الدم على شكل قطرات أو كرات من نخاع العظم الحر أو الدهون الحشوية أو تحت الجلد، تتطور حالة مرضية أو متلازمة سريرية تعرف باسم الانسداد الدهني، مع انسداد جزئي أو كامل للأوعية الدموية، واضطراب الدورة الدموية الدقيقة والتوازن الداخلي.

علم الأوبئة

وفقًا للإحصاءات السريرية، يُلاحظ الانصمام الدهني لدى 67% [ 1 ] إلى 95% [ 2 ] من الأشخاص الذين يعانون من إصابات هيكلية شديدة، إلا أن الأعراض تظهر لدى 10-11% من الحالات. في كثير من الأحيان، تبقى الأعراض الخفيفة دون تشخيص، ولا تُشخَّص العديد من حالات متلازمة الانصمام الدهني أو تُشخَّص بشكل خاطئ.

الانسداد الدهني هو نتيجة شبه حتمية لكسور العظام الطويلة. حوالي 0.9-2.2% من هذه الحالات تؤدي إلى متلازمة الانسداد الدهني (FES) متعددة الأجهزة.[ 3 ]،[ 4 ] تشمل العلامات الثلاثية الكلاسيكية الموصوفة في متلازمة الانسداد الدهني نقص الأكسجين، والضعف العصبي، والطفح الجلدي النقطي، والتي تظهر عادةً بعد 12-36 ساعة من الإصابة.

ويقدر معدل حدوث الانسداد الدهني في الإصابات المعزولة للعظام الأنبوبية بنحو 3-4%، وفي كسور العظام الطويلة عند الأطفال والمراهقين بنحو 10%.

في 40% من المرضى، يتم اكتشاف الانسداد الدهني بعد التثبيت الجراحي لكسور عظمة الساق. [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب الانصمام الدهني

في أغلب الأحيان، يحدث الانسداد الدهني نتيجة كسور في العظام الطويلة (الأنبوبية) والحوض. ولذلك، يُلاحظ الانسداد الدهني في كسور الورك لدى ما يقرب من ثلث المرضى، ويمكن أن تحدث هذه الحالة بعد أي كسر يصيب هيكل عظم الفخذ.

يمكن أن يتطور الانسداد الدهني مع كسور عظام الساق (الشظية والقصبة) أو الكتف أو الساعد، وكذلك الانسداد الدهني مع بتر أحد الأطراف.

كما تم ملاحظة أسباب محتملة أخرى، بما في ذلك:

• إصابات متعددة في الهيكل العظمي مع كسور متعددة وتلف في الأنسجة الرخوة؛
• - جراحات العظام وخاصة استبدال مفصل الورك واستبدال مفصل الركبة؛
• زراعة نخاع العظم؛
• حروق شديدة؛
• تغيرات منتشرة في البنكرياس في التهاب البنكرياس.

يتطور الانسداد الدهني المميت في الكبد مع نخر حاد في الكبد على خلفية ضمور الكبد والسمنة الكحولية الشديدة.

أحد الأعراض العديدة لمرض فقر الدم المنجلي هو الانسداد الدهني للأوعية الدموية الشبكية. [ 7 ]

من الممكن حدوث الانسداد الدهني عن طريق الحقن، على سبيل المثال، عن طريق إدخال مادة التباين الإشعاعي Lipiodol في وعاء لمفي (أثناء التصوير اللمفاوي)؛ محاليل الكورتيكوستيرويدات المحتوية على الجلسرين؛ حشو الأنسجة الرخوة؛ حقن الدهون الذاتية (زرع ذاتي) أثناء ملء الدهون.

بالمناسبة، يمكن أن يكون متلازمة الانسداد الدهني أحد المضاعفات بعد شفط الدهون (شفط الدهون) - إزالة الدهون الزائدة. [ 8 ]، [ 9 ]

عوامل الخطر

بالإضافة إلى الأسباب المذكورة، تعتبر الأسباب التالية عوامل خطر لتطور الانسداد الدهني:

• عدم تثبيت المرضى المصابين بالكسور بشكل كافي؛
• فقدان كبير للدم؛
• الإصابات مع سحق عظام الأطراف؛
• إجراء لإعادة وضع العظام المكسورة والشظايا النازحة جراحيًا في الكسور المفتتة، بالإضافة إلى التثبيت العظمي داخل العظم (داخل النخاع) في كسور عظم الساق؛
• العمليات الجراحية على عظام الوجه والفكين، بما في ذلك الجراحة التجميلية؛
• جراحة القلب مع شق القص والانتقال إلى الدورة الدموية الاصطناعية؛
• مرض الضغط؛
• الاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات.

يمكن أن يؤدي التغذية الوريدية للمرضى إلى الانسداد الدهني لأوعية الرئتين والدماغ. [ 10 ]، [ 11 ]

طريقة تطور المرض

في تفسير آلية تطور الانسداد الدهني، طرح الباحثون العديد من الروايات، ولكن هناك اثنتان تعتبران الأقرب إلى الآلية الحقيقية لتطور هذا المتلازمة: الميكانيكية والكيميائية الحيوية. [ 12 ]

ترتبط الصدمة الميكانيكية بانطلاق الخلايا الدهنية (الخلايا الدهنية) إلى مجرى الدم الوريدي نتيجةً لزيادة الضغط بعد الصدمة في تجويف العظام الأنبوبية - القناة النخاعية المملوءة بنخاع العظم والأنسجة الدهنية - وفي خلايا نسيج العظم الإسفنجي. تُشكل الخلايا الدهنية انصمامات (يتراوح قطرها بين 10 و100 ميكرومتر)، مما يسد فراش الشعيرات الدموية. [ 13 ]

يجادل مؤيدو النظرية الكيميائية الحيوية بأن جزيئات الدهون الذاتية في الدم تتحول إلى جلسرين وأحماض دهنية عن طريق التحلل المائي الإنزيمي للليباز، ثم تتحول إلى صمات دهنية. تدخل هذه الجزيئات أولًا إلى الجهاز الوعائي الرئوي، مسببةً تدهورًا في سالكية الأوعية الدموية وأعراضًا تنفسية. تدخل كريات دهنية أصغر حجمًا إلى مجرى الدم العام، مسببةً أعراضًا جهازية. [ 14 ]

بالإضافة إلى ذلك، تنتج الخلايا الدهنية في نخاع العظم السيتوكينات الدهنية والسيتوكينات الكيميائية الجاذبة، والتي عند إطلاقها في مجرى الدم، يمكن أن تؤثر على وظائف مختلف الأعضاء والأجهزة. [ 15 ]

الأعراض الانصمام الدهني

يمكن أن تدخل قطرات الدهون الملتصقة إلى الأوعية الدموية الدقيقة في جميع أنحاء الجسم. وبالتالي، يُعدّ FES مرضًا يصيب أعضاءً متعددة، ويمكن أن يؤثر على أي جهاز من أجهزة الدورة الدموية الدقيقة في الجسم. وقد أُفيد بأن الدهون تُسبب انسدادًا في الرئتين والدماغ والجلد وشبكية العين والكلى والكبد، وحتى القلب.[ 16 ]

تظهر أولى أعراض متلازمة الانسداد الدهني عادةً خلال ١٢-٧٢ ساعة من الإصابة. تشمل الأعراض السريرية ما يلي:

• التنفس السريع الضحل (سرعة التنفس) وضيق التنفس؛
• طفح جلدي محدد - بقع حمراء - على الصدر والكتفين، وعلى الرقبة وتحت الإبطين، وعلى الغشاء المخاطي للفم وملتحمة الجفون السفلية (بسبب إغلاق الشعيرات الدموية الجلدية بواسطة الانسدادات الدهنية)؛
• تسرع القلب؛
• وذمة رئوية؛
• ارتفاع الحرارة (نتيجة لاضطراب الدورة الدموية الدماغية)؛
• انخفاض إدرار البول.

تعتمد شدة الأعراض ونطاقها على درجة الانسداد الدهني (خفيف، متوسط، أو شديد). هناك أشكالٌ مُفاجئة وحادة وشبه حادة من الانسداد الدهني. في الحالة شبه الحادة، تظهر ثلاث علامات مميزة: متلازمة الضائقة التنفسية ، وبقع جلدية، وخلل في الجهاز العصبي المركزي.

يؤدي انسداد الشبكة الشعرية في الرئتين بواسطة كرات الدهون - الانسداد الرئوي الدهني - إلى نقص الأكسجين في الدم.

ويسبب الانسداد الدهني في الدماغ نزيفًا نقطيًا متعددًا في المادة البيضاء، وذمة وآفات في العقد القاعدية والمخيخ والحواجز بين الفصوص، والتي في أكثر من 80٪ من المرضى تكون مصحوبة بنقص الأكسجين في الدماغ واكتئاب الجهاز العصبي المركزي مع الصداع، وفقدان الاتجاه، والإثارة، والتشنجات، والارتباك مع الهذيان.

ومن بين الأعراض العصبية البؤرية، قد نلاحظ شلل العضلات من جانب واحد أو زيادة توتر الأطراف السفلية، والانحراف المصاحب للعينين (الحول)، واضطراب الكلام في شكل فقدان القدرة على الكلام. [ 17 ]

المضاعفات والنتائج

قد تشمل العواقب العصبية ومضاعفات الانسداد الدهني السكتات الدماغية الإقفارية/النزفية، ونقص تروية الشبكية، وخلل في الجهاز العصبي اللاإرادي، وإصابة دماغية منتشرة، وذهول، وغيبوبة. تؤدي إصابة الشبكية الدقيقة إلى آفات شبكية نزيفية، والتي تُرى لدى 50% من المرضى.[ 18 ] هذه الآفات محدودة ذاتيًا وتزول في غضون بضعة أسابيع.[ 19 ] أما ضعف البصر المتبقي فهو نادر.

لوحظ تطور متلازمة الحيز ومتلازمة الألم الإقليمي المعقد.

يؤدي انسداد 80% من الشعيرات الدموية الرئوية إلى زيادة ضغطها، مما يُسبب فشلاً حاداً في البطين الأيمن، والذي قد يكون مميتاً. وتُؤدي ما يصل إلى 10-15% من حالات الانصمام الدهني إلى الوفاة.

التشخيص الانصمام الدهني

في الوقت الحالي، يعتمد تشخيص هذه الحالة على المظاهر السريرية، ولهذا الغرض يوجد مقياس للأعراض الرئيسية (الكبرى) والأعراض الثانوية (الثانوية). [ 20 ]

قد تُساعد فحوصات الدم لقياس الهيماتوكريت، وعدد الصفائح الدموية، وغازات الدم الشرياني، ومحتوى الأكسجين، وكشف كريات الدهون في البلازما الطرفية باستخدام مطيافية الأشعة تحت الحمراء، في التشخيص. ينبغي مراقبة محتوى الأكسجين في الدم لدى مرضى كسور العظام الطويلة باستخدام قياس التأكسج النبضي المستمر.

يتم تسهيل الكشف المبكر والتحقق من الانسداد الدهني من خلال التشخيص الآلي: التصوير الشعاعي العام للرئتين والصدر؛ تخطيط كهربية القلب؛ الموجات فوق الصوتية المزدوجة لأوردة الأطراف السفلية؛ [ 21 ] التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ. [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الانسداد الخثاري والوذمة الرئوية القلبية والالتهاب الرئوي وتسمم الدم السحائي والنزيف الدماغي والتفاعل التحسسي لمختلف الأسباب.

علاج او معاملة الانصمام الدهني

في متلازمة الانسداد الدهني، يتكون العلاج من الحفاظ على وظيفة الجهاز التنفسي والأكسجين الكافي في الدم عن طريق التهوية الاصطناعية من خلال قناع (مع ضغط إيجابي مستمر)، وفي حالات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة - التهوية الاصطناعية القصبية. [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

يتم إجراء الإنعاش الوريدي - إعطاء السوائل عن طريق الوريد - لتجنب تطور الصدمة والحفاظ على حجم الدورة الدموية واستعادة الخصائص الروماتيزمية للدم. [ 29 ]

كما يتم استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية (ميثيل بريدنيزولون) أيضًا.[ 30 ]

في الحالات الشديدة، عندما يكون السبب هو الانسداد الرئوي الدهني، قد يكون من الضروري إجراء دعم مؤثر للعضلة القلبية لفشل البطين الأيمن باستخدام المحفزات الأدرينالية والمنشطات الأدرينالية.

في السنوات الأخيرة، بدأ أخصائيو الإنعاش في استخدام تقنيات فصل البلازما وتبادل البلازما. [ 31 ]، [ 32 ]

الوقاية

تهدف الاستراتيجية المقبولة للوقاية من الانسداد الدهني إلى تثبيت الكسور جراحيًا في وقت مبكر، وخاصة في قصبة الساق وعظم الفخذ.

توقعات

مع تثبيت الكسر في وقت مبكر والرعاية الداعمة الكافية، فإن تشخيص الانسداد الدهني يكون مواتيا. [ 33 ]، [ 34 ] وفي حالات أخرى، يمكن أن تكون هذه الحالة قاتلة.