أعراض أنيميا الخلايا المنجلية

يحدث فقر الدم المنجلي على شكل نوبات ألم (نوبات) مصحوبة بانسداد الشعيرات الدموية نتيجةً لتكوين منجل تلقائي لكريات الدم الحمراء، تتخللها فترات هدأة. قد تحدث النوبات نتيجةً لأمراض متزامنة، أو ظروف مناخية، أو ضغوط نفسية، أو حتى حدوثها تلقائيًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أعراض فقر الدم المنجلي

تظهر أعراض فقر الدم المنجلي عادةً بنهاية السنة الأولى من العمر. لدى حديثي الولادة، يغلب الهيموغلوبين الجنيني (HbF)؛ ومع انخفاضه في فترة ما بعد الولادة، يزداد تركيز الهيموغلوبين المنجلي (HbS). يمكن اكتشاف "تكوّن المنجل" داخل الأوعية الدموية وعلامات انحلال الدم في وقت مبكر يصل إلى 6-8 أسابيع من العمر، ولكن المظاهر السريرية للمرض لا تظهر عادةً إلا بعد 5-6 أشهر من العمر.

المرضى الذين يعانون من فقر الدم المنجلي لديهم مظهر نموذجي فقط لهذا المرض: جزء سفلي ممدود من الجسم، حداب ظهري وانحناء قطني، حنك قوطي، جبهة بارزة، جمجمة برجية، استطالة كبيرة في الأطراف، والتي تعتمد على تباطؤ عمليات التعظم في المشاش، تأخر عام في نضج العظام. التأخر في النمو البدني والجنسي هو سمة مميزة. في سن تصل إلى سنتين، تتوافق مؤشرات النمو البدني مع القاعدة، ثم في سن 2-6 سنوات، يتباطأ النمو والوزن بشكل ملحوظ، ويتم التعبير عن التأخر في الوزن بدرجة أكبر من الطول. بحلول نهاية فترة المراهقة، يلحق الأطفال المرضى عادةً بالأطفال الأصحاء في الطول، ويظل التأخر في الوزن قائمًا. يُلاحظ تأخر البلوغ، يحدث البلوغ عند الأولاد في سن 16-18 عامًا، وعند الفتيات - في سن 15-17 عامًا. مستوى النمو الفكري لدى المرضى طبيعي.

يعاني جميع المرضى من شحوب الجلد والأغشية المخاطية واليرقان الذي يزداد مع تقدم العمر. بدءًا من عمر 6 أشهر، يكون الطحال ملموسًا لدى المرضى؛ في بداية المرض، يتضخم الطحال بشكل كبير؛ في المراحل اللاحقة، بسبب تطور التليف على خلفية الاحتشاءات المتكررة، ينخفض حجم الطحال (استئصال الطحال التلقائي) ونادرًا ما يتم اكتشاف تضخم الطحال لدى الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 6 سنوات. على الرغم من تضخم الطحال بشكل كبير في بداية المرض، إلا أن قصور الطحال الوظيفي يُلاحظ سريريًا. في المختبر، مع قصور الطحال الوظيفي، من الممكن حدوث كثرة الصفيحات العابرة في الدم المحيطي، وتوجد أجسام جولي في كريات الدم الحمراء. في المرضى الذين يعانون من استئصال الطحال التلقائي، تظهر الخلايا المستهدفة والخلايا الشائكة. يعاني بعض الأطفال من تضخم الكبد. غالبًا ما يتم اكتشاف تضخم القلب. تضخم الغدد اللمفاوية هو السمة المميزة؛ يحدث انكماش اللوزتين لدى هؤلاء الأطفال ببطء. وقد يُصاب المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و4 سنوات بحصوات المرارة؛ وتبلغ نسبة الإصابة بحصوات المرارة لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 2 و4 سنوات 12%، بينما تبلغ لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 1.5 و1.8 سنة 42%. كما أن تقرحات الاثني عشر شائعة جدًا.

هذا المرض مزمن، ويعيش مرضى فقر الدم المنجلي الحاد حوالي 20 عامًا. تُلاحظ الحالات الحادة - النوبات - بشكل دوري. هناك نوعان من النوبات: النوبات السريرية (المؤلمة أو الانسدادية)، حيث لا تختلف مؤشرات تكوين الهيموغلوبين والشبكيات عادةً عن المعدل الطبيعي؛ والنوبات الدموية، مع انخفاض حاد في مستويات الهيموغلوبين وكثرة الشبكيات. غالبًا ما تكون النوبات مصحوبة.

الأزمات السريرية لفقر الدم المنجلي

الأزمات السريرية (الألم، انسداد الأوعية الدموية، الروماتويدي، والبطني) هي الشكل الأكثر شيوعًا لفقر الدم المنجلي. يمكن أن تحدث هذه الأزمات بسبب العدوى أو تحدث تلقائيًا. ترتبط متلازمة الألم بحدوث احتشاءات بسبب انسداد الأوعية الدموية بكريات الدم الحمراء المنجلية. يمكن أن تحدث الاحتشاءات في نخاع العظم والعظام والسمحاق، والأنسجة المحيطة بالمفاصل. يتمثل العرض الرئيسي لأزمات انسداد الأوعية الدموية في ألم متفاوت الشدة، مصحوبًا بردة فعل حرارية، ووذمة في المنطقة المصابة، ورد فعل التهابي. يمكن أن يكون أول ظهور للمرض في مرحلة الطفولة هو تورم مؤلم متماثل في اليدين والقدمين (بسبب انسداد عظام مشط القدم ومشط اليد) - التهاب الأصابع المنجلي. تكشف الأشعة السينية عن تدمير أنسجة العظام، مصحوبًا بردة فعل سمحاقية. في المرضى الأكبر سنًا، يُلاحظ ألم وتورم في المفاصل الكبيرة والأنسجة المحيطة بها. تؤدي احتشاءات الهياكل التشريحية الموجودة في تجويف البطن إلى آلام في البطن تشبه الصورة السريرية للبطن الحاد. تشكل الاضطرابات العصبية الحادة، التي تُلاحظ في حوالي 25٪ من المرضى، بما في ذلك النوبات والسكتات الدماغية الخثارية والنزفية والنوبات الإقفارية العابرة، خطرًا جسيمًا. السكتات الدماغية هي نتيجة انسداد وعاء كبير، تحدث بشكل رئيسي عند الأطفال (حوالي 7٪ من المرضى؛ يبلغ متوسط معدل الإصابة 1.7٪ سنويًا خلال السنوات العشرين الأولى من العمر، ويبلغ معدل الإصابة بالسكتات الدماغية الحد الأقصى عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و 10 سنوات)، يمكن أن تترك وراءها عواقب لا رجعة فيها في شكل شلل نصفي وفي 70٪ من الحالات، في حالة عدم وجود علاج، تتكرر في غضون 3 سنوات. في المرضى البالغين، قد تحدث السكتات الدماغية النزفية الحادة نتيجة لتكوين الأوعية الدموية الجديدة وتكوين تمدد الأوعية الدموية الدماغية. تتطور الاحتشاءات الرئوية، والتي يصعب التمييز بينها وبين الالتهاب الرئوي. يعاني المريض من ضيق في التنفس ونفث الدم. عند الأطفال، تكون متلازمة الصدر الحادة أكثر شدة وهي السبب الأكثر شيوعًا للوفاة. تحدث الوفاة نتيجة فشل تنفسي تدريجي واحتشاءات متعددة للأعضاء الداخلية. تحدث متلازمة الصدر الحادة بسبب ظهور خلايا منجلية في الأوعية الدموية الدقيقة في الرئتين وتتجلى في فشل تنفسي وألم في الصدر أو البطن وحُمّى. عادةً ما تكون بيانات الأشعة السينية للصدر في وقت ظهور المتلازمة طبيعية، ولكن غالبًا ما يتم اكتشاف الارتشاحات لاحقًا (في الحالات الشديدة، تتأثر عدة فصوص). في 50٪ من الحالات، تكون العوامل المهيئة هي التهابات الجهاز التنفسي العلوي التي تسببها العقدية الرئوية والميكوبلازما والكلاميديا؛ في 15٪ من الحالات، قد يكون سبب تطور متلازمة الصدر الحادة هو الانسداد الدهني الرئوي. يحدث نخر واحتشاء في نخاع العظم، ويتطور انسداد دهني، يتميز بالحمى والقلق والأرق وفقدان الوعي والغيبوبة واضطرابات أخرى في الحالة النفسية والعصبية. قد يُلاحظ نقص الصفيحات الدموية والصورة السريرية لمتلازمة DIC.يُولى فحص قاع العين أهمية كبيرة، حيث تُعثر على صمات دهنية في أوعية الشبكية. كما يُعدّ الاعتلال الحاد في الجهاز البولي التناسلي أحد مظاهر أزمة الانسداد الوعائي. يُلاحظ تكرار الانتصاب الدائم لدى أكثر من 50% من الرجال المصابين بفقر الدم المنجلي. ومن العوامل المُهيّئة لتطور الانتصاب الدائم الجماع، والاستمناء، والالتهابات، والصدمات الموضعية. يجب البدء بعلاج الانتصاب الدائم خلال أول 12 ساعة، ويُوصف نقل دم بديل لتقليل الانتصاب، ومنع التندب، وتطور العجز الجنسي. في حال عدم فعالية العلاج المحافظ، يُلجأ إلى التدخل الجراحي، مما يُؤدي إلى تخفيف ضغط الأجسام الكهفية. يُسبب ظهور الخلايا المنجلية في النخاع الكلوي نخر الحليمات الكلوية، ووجود دم في البول. يتجلى انسداد أوعية الكبد بكريات الدم الحمراء المنجلية بمتلازمة ألم تُحاكي التهاب المرارة الحاد أو التهاب الكبد الفيروسي، وتضخم الكبد الحاد، وارتفاع حاد في البيليروبين (مباشر في الغالب) ونشاط إنزيم ناقلة الأمين. ومن المحتمل حدوث فشل كبدي حاد، وركود صفراوي حاد، وتطور اعتلال دماغي، وصدمة، مما يتطلب نقل دم بديل.

لدى مرضى فقر الدم المنجلي، تُكتشف تغيرات في نظام الإرقاء. يُلاحظ فرط تخثر الدم، ونشاط وتجمع واضح للصفائح الدموية داخل الأوعية الدموية، وارتفاع مستويات عامل فون ويلبراند، وزيادة تركيز الفيبرينوجين، ونقص البروثرومبين C وS، مما يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالجلطات. تُعدّ تغيرات نظام الإرقاء مهمة في نشوء نوبات انسداد الأوعية الدموية.

أزمة انسداد الأوعية الدموية (الألم)

يُعدّ فقر الدم المنجلي أكثر مظاهر فقر الدم المنجلي شيوعًا، حيث يصيب العظام والعضلات بشكل رئيسي. ومن العوامل المُسببة العدوى والجفاف والبرد ونقص الأكسجين. يُعدّ التهاب الأصابع (متلازمة اليد والقدم) - وهو تورم مؤلم في ظهر اليدين والقدمين - شائعًا لدى الأطفال دون سن الخامسة. أما التهاب العظام، الذي يُشبه التهاب العظم والنقي سريريًا، فيبدأ غالبًا في سن 3-4 سنوات. تظهر أعراض البطن (متلازمة الحزام) نتيجة انسداد الأوعية المساريقية واحتشاء الكبد أو الطحال أو العقد اللمفاوية، وفي هذه الحالات، يلزم التشخيص التفريقي مع التهاب البطن الحاد. تُعدّ متلازمة الرئة (متلازمة الصدر الحادة) شائعة جدًا، خاصةً لدى المراهقين والبالغين، وهي السبب الرئيسي لأمراض الرئة المزمنة والوفاة، وتحدث نتيجة فشل تنفسي تدريجي واحتشاءات متعددة في الأعضاء الداخلية. يجب التمييز بين متلازمة الصدر الحادة والالتهاب الرئوي. يعتمد العلاج على الأعراض (العلاج بالمضادات الحيوية والعلاج بالتسريب، والمسكنات، والأكسجين). تساهم عوامل مثل الجماع، والاستمناء، والعدوى، والصدمات الموضعية في تطور الانتصاب المؤلم، والذي قد يؤدي في بعض الحالات إلى العجز الجنسي. يحدث نخر حليمي في الكلى مصحوبًا ببيلة دموية مؤلمة متوسطة الشدة. قد تصاحب أزمات الجهاز العصبي المركزي ما يلي:

• التشنجات؛
• علامات السحايا؛
• العمى؛
• اعتلال الشبكية؛
• دوخة؛
• السكتة الدماغية الحادة؛
• احتشاء دماغي.

تتراوح نسبة حدوث أزمات الجهاز العصبي المركزي بين 7% و29%، ويبلغ متوسط عمر تطورها 7.7 سنوات. كما أن خطر الإصابة بنزيف تحت العنكبوتية مرتفع.

أزمة الحجز

غالبًا ما يتمركز في الطحال (انحباس الطحال)، ويتطور نادرًا، في عمر 5-24 شهرًا، وغالبًا ما يؤدي إلى الوفاة. العلامات المميزة للحالة السريرية:

• تضخم الطحال (إفراز كمية كبيرة من الدم إلى الطحال)؛
• ألم مفاجئ وشديد في البطن مصحوبًا بالغثيان والقيء؛
• انخفاض حاد في مستويات الهيموغلوبين، مما يؤدي إلى صدمة نقص حجم الدم والوفاة.

يتجلى عزل الكبد في:

• تضخم الكبد المفاجئ المؤلم؛
• ارتفاع ملحوظ في مستوى البيليروبين بسبب جزءه المباشر؛
• زيادة نشاط إنزيمات ناقلة الأمين (ALT، AST).

يمكن أن يتطور تليف الطحال في أي عمر. يتكون العلاج من تجديد خلايا سرطان الخلايا القاعدية (BCC) فورًا، وتصحيح فقر الدم، بالإضافة إلى استئصال الطحال.

أزمة اللاتنسجية

غالبًا ما يكون سببه عدوى فيروس بارفو B19. العلامات المميزة للصورة السريرية:

• انخفاض حاد وعميق في مستويات الهيموجلوبين (حتى 10 جم / لتر) مع غياب الخلايا الشبكية والخلايا الطبيعية في الدم المحيطي؛
• عادة ما يكون عدد الصفائح الدموية والكريات البيضاء ثابتًا دون تغيير؛
• انخفاض كبير في مستويات البيليروبين في المصل.

عادةً ما يزول المرض تلقائيًا خلال عشرة أيام. إذا انخفض مستوى الهيموغلوبين بشكل حاد، يُنصح بنقل خلايا الدم الحمراء.

أزمة انحلال الدم

يصاحب ذلك ضعف شديد، وشحوب، واصفرار في الصلبة، واحتمال ألم في البطن. يُظهر فحص الدم العام انخفاضًا في الهيماتوكريت إلى 15% أو أقل، وظهور شبكيات الدم. بعد بضعة أيام، يتوقف انحلال الدم تدريجيًا. في حالات فقر الدم الشديد، يُنصح بنقل خلايا الدم الحمراء.

سكتة دماغية

من المضاعفات الشائعة لفقر الدم المنجلي لدى الأطفال. يتطور بسبب انسداد الأوعية الدموية الكبيرة في الدماغ، والتي غالبًا ما تكون متعددة. احتمال تكرار السكتات الدماغية مرتفع. نقل الدم المنتظم لخلايا الدم الحمراء، مع الحفاظ على مستوى الهيموغلوبين المنجلي (Hb S) عند مستوى لا يتجاوز 30%، يقلل بشكل كبير من خطر تكرار السكتات الدماغية. في حالات السكتات الدماغية الحادة، يلزم إجراء نقل دم عاجل باستخدام خلايا الدم الحمراء، وعلاج الجفاف مع القلوية.

أزمة الخلايا الضخمة

يحدث هذا بسبب زيادة الحاجة إلى حمض الفوليك نتيجة لزيادة تكون خلايا الدم الحمراء، ويتم الوقاية منه عن طريق تناول حمض الفوليك عن طريق الفم وقائيًا.

في فقر الدم المنجلي، تُلاحظ تغيرات مزمنة واضحة في العديد من الأعضاء نتيجةً لنوبات انسداد الأوعية الدموية المتكررة وانحلال الدم المزمن. تتجلى اضطرابات القلب في تسرع القلب وضيق التنفس. يقاوم القلب الآفات الانسدادية لأن انقباض عضلة القلب يُسهّل مرور كريات الدم الحمراء المعيبة عبر الأوعية التي تُغذي العضو، وهذا يمنع تكون جلطات الدم. ومع ذلك، نتيجةً لنقص الأكسجين المستمر (فقر الدم المزمن)، يتطور تضخم القلب، ويتطور التليف الثانوي وداء هيموسيديريني عضلة القلب تدريجيًا. يكشف فحص تخطيط كهربية القلب عن تسرع نظم جيبي، وتصوير ليفي، وتضخم البطين الأيسر، وانعكاس الموجة T؛ يكشف الفحص الإشعاعي عن زيادة في جميع تجاويف القلب، وانتفاخ الشريان الرئوي؛ يكشف تخطيط صدى القلب عن تمدد البطينين الأيسر والأيمن. في المرضى الأكبر سنًا، يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي وأمراض القلب الرئوية. تسبب الاحتشاءات الرئوية المتكررة تليفًا رئويًا لدى بعض المرضى. يرتبط تطور الحماض وفرط الأسمولية في النخاع الكلوي بتكوين الخلايا المنجلية، لذا يتطور مرض الكلى المزمن مبكرًا لدى جميع مرضى فقر الدم المنجلي. تتأثر الكلى بالتهاب كبيبات الكلى الثانوي بسبب نقص التروية، ويؤدي التليف المنتشر للأنابيب والكبيبات الكلوية إلى تدهور تدريجي في وظائف الكلى (أول مظهر من مظاهر انسداد أوعية النخاع الكلوي هو نقص البول، والذي يتم اكتشافه في سن العاشرة)؛ يجعل ضعف قدرة التركيز الكلوي مرضى فقر الدم المنجلي حساسين بشكل خاص للجفاف. يمكن أن تظهر العيوب الأنبوبية على أنها حماض أنبوبي وفرط بوتاسيوم الدم. في بعض الحالات، يتم ملاحظة المتلازمة الكلوية. يتجلى تلف الكبد من خلال تضخم الكبد المزمن. تصبح مناطق النخر في الكبد لاحقًا متليفة، وقد يتطور اعتلال الكبد إلى تليف. قد يحدث التهاب الكبد بعد نقل الدم. بسبب انسداد الأوعية الدموية الدماغية، تُلاحظ اضطرابات عصبية: عيوب خلقية، واضطرابات في المشي، وشلل نصفي. تُعد آفات العين المصحوبة بمضاعفات على شكل انفصال الشبكية شائعة. يعتمد تطور العمليات المرضية على موقع الآفة. عند الأطفال الصغار، لا تحدث آفات جلدية (قرحات تغذية في الأطراف السفلية) بسبب تطور المفاغرة في الأنسجة تحت الجلد، أما عند الأطفال الأكبر سنًا والبالغين، فقد تُسبب اضطرابات الدورة الدموية نخرًا جلديًا. يزيد نقص نشاط الطحال الوظيفي في فقر الدم المنجلي من قابلية الإصابة بالعدوى البكتيرية التي تسببها المكورات الرئوية، والمكورات السحائية، والمستدمية النزلية، والسالمونيلا، والإشريكية القولونية. العدوى الشديدة شائعة في جميع الفئات العمرية - الالتهاب الرئوي، والتهاب السحايا، والتهاب العظم والنقي، وتسمم الدم، بما في ذلك تسمم البول. وتُعد السنوات الخمس الأولى من العمر الفترة الأكثر عرضة للوفاة بسبب العدوى الشديدة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]