الكيتامين

الكيتامين هو المشتق الوحيد من بين حوالي 200 مشتق من مشتقات الفينسيكليدين المُستخدم سريريًا. رُفضت المشتقات الأخرى نظرًا لكثرة آثارها الجانبية المُحاكيّة للحالة النفسية. يتوفر الكيتامين كمحلول ضعيف الحموضة مع مُثبِّت كلوريد البنزيثونيوم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الكيتامين: مكانه في العلاج

الكيتامين دواءٌ مميز، ليس فقط لتأثيراته الديناميكية الدموية الفريدة، بل أيضاً لإمكانية استخدامه للتخدير المسبق (لدى الأطفال)، وإعطائه عضلياً. يُفضّل استخدام الكيتامين لتحفيز التخدير لدى المرضى المعرضين لخطر كبير لمضاعفات ما حول الجراحة (أعلى من الفئة الثالثة من تصنيف ASA)، عندما تكون تأثيرات الكيتامين المُحاكيّة للوديّ والمُوسّعة للقصبات الهوائية مرغوبة. يُستطب الكيتامين للتخدير لدى المرضى الذين يعانون من:

• نقص حجم الدم؛
• اعتلال عضلة القلب (بدون مرض الشريان التاجي المصاحب)؛
• صدمة نزفية وسامة معدية؛
• انضغاط القلب؛
• التهاب التامور الضاغط؛
• عيب خلقي في القلب مع تحويلة من اليمين إلى اليسار؛
• أمراض التشنج القصبي
• الجهاز التنفسي (على سبيل المثال، الربو).

الكيتامين هو الدواء الأمثل للتحريض السريع للتسلسل والتنبيب الرغامي. ويمكن استخدامه لتخفيف آلام المخاض. أما البروبوفول والكيتامين والإيتوميدات، فهي أدوية آمنة للمرضى المعرضين لخطر ارتفاع الحرارة الخبيث والبرفيريا الحادة المتقطعة.

في جميع الحالات المذكورة أعلاه، يُستخدم الكيتامين للحفاظ على التخدير. يمكن إعطاؤه عن طريق التسريب لفترات طويلة أو جرعات صغيرة كمخدر أحادي، أو مع أدوية أخرى تُعطى عن طريق الوريد أو الاستنشاق. تجدر الإشارة إلى أنه عند استخدام الكيتامين بدون مسكنات أفيونية في جراحات البطن الرضحية، يلزم جرعات كبيرة، مما يُبطئ التعافي بشكل كبير. يُعد الكيتامين المخدر المُفضل في طب النساء والتوليد، للتدخلات التشخيصية والعلاجية قصيرة المدى.

يُخفف تناول الكيتامين مع BD (ميدازولام، ديازيبام) و/أو المواد الأفيونية (ألفينتانيل، ريميفنتانيل) من تسرع القلب وارتفاع ضغط الدم غير المرغوب فيهما أو يُزيلهما. وهذا يُوسّع نطاق استخدام الكيتامين لدى مرضى صمامات القلب وأمراض القلب الإقفارية. بالإضافة إلى ذلك، يُمنع حدوث ردود فعل الاستيقاظ. تُعدّ القدرة على إنتاج تركيزات عالية من الأكسجين أمرًا مرغوبًا فيه في جراحة الصدر ولدى المرضى الذين يُعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المُصاحب.

يُستخدم الكيتامين، مع التخدير الموضعي و/أو المواد الأفيونية، بنجاح للتخدير أثناء التخدير التوصيلي والتخدير الناحي، وكذلك في فترة ما بعد الجراحة. وقد أثبت فائدته الاستثنائية في طب الأطفال. يُقلل الكيتامين من احتمالية حدوث آثار جانبية نفسية لدى الأطفال. لذلك، لا يقتصر استخدامه على تحفيز التخدير والحفاظ عليه والتخدير، بل يُستخدم أيضًا للحصار الناحي وللإجراءات الجراحية خارج غرفة العمليات.

• التدخلات الجراحية والتشخيصية والعلاجية؛
• الدراسات الإشعاعية؛
• معالجة الجروح وتغيير الضمادات؛
• إجراءات طب الأسنان؛
• العلاج الإشعاعي وما إلى ذلك.

تُستخدم جرعات الكيتامين شبه المُخدِّرة (المُسكِّنة للألم) عادةً في الضمادات. هذا، إلى جانب سرعة استعادة الوعي، يُسهِّل تناول الطعام مُبكرًا، وهو أمر بالغ الأهمية لمرضى الحروق. بفضل قدرته البسيطة على تثبيط التنفس التلقائي وتسكينه الجيد للألم، يُعدّ الكيتامين ضروريًا لمرضى حروق الوجه والجهاز التنفسي.

عند إجراء قسطرة القلب عند الأطفال، يجب أن تؤخذ التأثيرات المحفزة الذاتية للكيتامين في الاعتبار عند تفسير البيانات التي تم الحصول عليها.

يُعطى الكيتامين عادةً عن طريق الوريد. في طب الأطفال، يمكن إعطاؤه عضليًا، أو فمويًا، أو أنفيًا، أو شرجيًا. عند إعطائه عضليًا، يلزم جرعات أكبر نظرًا لتأثير المرور الأول للدواء عبر الكبد.

في بعض البلدان، تُستخدم طرق إعطاء الكيتامين فوق الجافية وتحت العنكبوتية على نطاق محدود. مع هذه الطرق، لا يصاحب تسكين الألم كبت تنفسي. ومع ذلك، فإن فعالية التخدير فوق الجافية باستخدام الكيتامين موضع شك، لأن انجذابه لمستقبلات الأفيون في النخاع الشوكي أقل بآلاف المرات من انجذابه للمورفين. من المرجح أن يكون للدواء تأثيرات ليس فقط على النخاع الشوكي، بل على الجهاز العصبي أيضًا. يُسبب الإعطاء داخل النخاع الشوكي تسكينًا متفاوتًا وقصير المدى. إضافة أيزومر S-(+) من الكيتامين إلى البوبيفاكين يزيد من مدة التخدير فوق الجافية، ولكن ليس من شدته.

آلية العمل والتأثيرات الدوائية

يمارس الكيتامين تأثيراته الرئيسية على مستوى المهاد القشري. يتضمن تأثيره المعقد تثبيطًا انتقائيًا للانتقال العصبي في القشرة المخية، وخاصةً في المناطق الترابطية والمهاد. في الوقت نفسه، يتم تحفيز أجزاء من الجهاز الحوفي، بما في ذلك الحُصين. ونتيجةً لذلك، يحدث خلل وظيفي في الوصلات غير النوعية في الدماغ المتوسط والمهاد. بالإضافة إلى ذلك، يُثبط انتقال النبضات في التكوين الشبكي للنخاع المستطيل، وتُحجب المنبهات الحسية الواردة من النخاع الشوكي إلى مراكز الدماغ العليا.

يُفترض أن الآليات المنومة والمسكنة لعمل الكيتامين ترجع إلى تأثيره على أنواع مختلفة من المستقبلات. يرتبط تأثير التخدير العام، وبعض تأثيراته المسكنة، بالحصار غير التنافسي بعد المشبكي لمستقبلات NMDA النافذة لأيونات Ca2+. يشغل الكيتامين مستقبلات الأفيون في الدماغ والقرون الظهرية للحبل الشوكي. كما يدخل في علاقات عدائية مع مستقبلات أحادية الأمين ومستقبلات المسكارين وقنوات الكالسيوم. تتجلى التأثيرات المضادة للكولين من خلال توسع القصبات، وتأثير محاكي الودي، والهذيان، ويتم التخلص منها جزئيًا بواسطة مضادات الكولينستراز. لا ترتبط تأثيرات الكيتامين بالتأثير على مستقبلات GABA وحصار قنوات الصوديوم في الجهاز العصبي المركزي. يبدو أن النشاط الأكبر فيما يتعلق بالقشرة مقارنة بالمهاد يرتبط بالتوزيع غير المتساوي لمستقبلات NMDA في الجهاز العصبي المركزي.

التأثير على الجهاز العصبي المركزي

يختلف التخدير باستخدام الكيتامين اختلافًا جوهريًا عن التخدير الناتج عن مواد التخدير الأخرى. أولًا، تختلف هذه الحالة، الشبيهة بالتخدير المُخَدِّر، عن النوم الطبيعي. قد تكون عينا المريض مفتوحتين، وتكون حدقتا العين متوسعتين بشكل معتدل، ويُلاحَظ رأرأة. يتم الحفاظ على العديد من ردود الفعل، ولكن لا ينبغي اعتبارها وقائية. وبالتالي، لا تُكبَح ردود فعل القرنية والسعال والبلع تمامًا. ومن الأعراض الشائعة زيادة توتر العضلات الهيكلية، وسيلان الدموع واللعاب. ومن الممكن حدوث حركات لا إرادية للأطراف والجذع والرأس، بغض النظر عن التحفيز الجراحي. ولضمان التخدير، تتفاوت تركيزات البلازما بشكل فردي: من 0.6 إلى 2 ميكروغرام/مل للبالغين، ومن 0.8 إلى 4 ميكروغرام/مل للأطفال.

بالإضافة إلى ذلك، يُسبب الكيتامين، على عكس غيره من الأدوية المهدئة والمنومة الوريدية، تسكينًا قويًا للألم. علاوة على ذلك، يُلاحظ تسكين الألم بتركيزات أقل بكثير من الدواء في البلازما مقارنةً بفقدان الوعي. ونتيجةً لذلك، تُحدث الجرعات شبه المُخدّرة تأثيرًا مُسكّنًا للألم، وتستمر فترة تسكين الألم لفترة طويلة بعد التخدير بالكيتامين. يؤثر التسكين على المُكوّن الجسدي للألم بدرجة أكبر من المُكوّن الحشوي.

بعد إعطاء جرعة وريدية من الكيتامين (2 ملغ/كغ)، يحدث الاستيقاظ بعد 10-20 دقيقة. إلا أن استعادة القدرة على تحديد الاتجاه الشخصي والمكاني والزماني تحدث بعد 15-30 دقيقة أخرى، وأحيانًا بعد 60-90 دقيقة. خلال هذه الفترة، يستمر فقدان الذاكرة التقدمي، ولكن ليس بنفس حدة البنزوديازيبينات.

التأثير على تدفق الدم الدماغي

الكيتامين مُوسِّع للأوعية الدموية الدماغية، ويزيد من تدفق الدم الدماغي (MBF) بنسبة 60% تقريبًا، ومستوى PMO2، ويرفع الضغط داخل الجمجمة. ويحافظ على حساسية الأوعية الدموية الدماغية لثاني أكسيد الكربون، لذا يُخفف فرط ثاني أكسيد الكربون من زيادة الضغط داخل الجمجمة التي يُسببها الكيتامين. مع ذلك، لا يوجد إجماع حاليًا على قدرة الكيتامين على زيادة الضغط داخل الجمجمة، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من إصابات في الدماغ والحبل الشوكي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

صورة تخطيط كهربية الدماغ

عند استخدام الكيتامين، يكون تخطيط كهربية الدماغ (EEG) محددًا إلى حد كبير. في غياب إيقاع ألفا، يهيمن نشاط 9-المفرط المتزامن العام، مما يعكس إثارة الجهاز العصبي المركزي والنشاط الصرعي في المهاد والجهاز الحوفي (ولكن ليس في القشرة المخية). بالإضافة إلى ذلك، تشير الموجات 6 إلى نشاط مسكن، بينما تشير موجات ألفا إلى غيابه. يتزامن ظهور نشاط 5-مع فقدان الوعي. في الجرعات العالية، يمكن أن يسبب الكيتامين نوبات من الكبت. يمثل تحديد عمق تخدير الكيتامين بناءً على تحليل تخطيط كهربية الدماغ وتحولاته بعض الصعوبات بسبب انخفاض محتوى المعلومات. كما أن إمكانية حدوث رأرأة عند استخدامه لا تسهل ذلك. يزيد الكيتامين من سعة استجابات SSEP القشرية، وبدرجة أقل، من زمن وصولها. يتم قمع الاستجابات لـ SEPs في جذع الدماغ.

لا يُغيّر الكيتامين عتبة النوبات لدى مرضى الصرع. ورغم احتمالية حدوث ارتعاش عضلي حتى لدى المرضى الأصحاء، إلا أن الدواء لا يُسبّب نوبات.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التأثير على الجهاز القلبي الوعائي

الكيتامين مُخدّر وريدي فريد من نوعه من حيث تأثيره على الجهاز القلبي الوعائي. عادةً ما يُصاحب استخدامه ارتفاع في ضغط الدم (بمعدل ٢٥٪)، ومعدل ضربات القلب (بمعدل ٢٠٪)، وزيادة في النتاج القلبي. ويصاحب ذلك زيادة في عمل عضلة القلب واستهلاكها للأكسجين. في القلب السليم، تُعوّض زيادة الحاجة للأكسجين بزيادة في النتاج القلبي وانخفاض في مقاومة الأوعية الدموية التاجية. يمكن أن يُؤدي الكيتامين إلى زيادة كبيرة في ضغط الشريان الرئوي، ومقاومة الأوعية الدموية الرئوية، والتحويلة داخل الرئة.

من المثير للاهتمام أن التأثيرات الديناميكية الدموية للكيتامين مستقلة عن الجرعة المستخدمة، كما أن تكرار تناول الدواء يُسبب تأثيرات أقل أو حتى معاكسة. للكيتامين تأثير تحفيزي مماثل على ديناميكا الدم في أمراض القلب. مع ارتفاع ضغط الشريان الرئوي في البداية (كما في حالة الصمام التاجي أو بعض العيوب الخلقية)، تكون درجة زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية أعلى من تلك الموجودة في الجهازية.

آلية التأثير المحفز للكيتامين على الدورة الدموية غير واضحة. هناك ما يدعو للاعتقاد بأنه ليس تأثيرًا محيطيًا، بل تأثير مركزي عبر مستقبلات NMDA في نوى السبيل الانفرادي. وبالتالي، يغلب التحفيز الودي المركزي على التأثير التقلصي السلبي المباشر للكيتامين على عضلة القلب. كما يحدث إطلاق عصبي ودّي للأدرينالين والنورادرينالين.

التأثير على الجهاز التنفسي

تأثير الكيتامين على حساسية المركز التنفسي لثاني أكسيد الكربون ضئيل. ومع ذلك، من الممكن حدوث انخفاض مؤقت في الضغط الجوي المتوسط بعد جرعة تحفيزية. قد تُسبب الجرعات العالية جدًا، أو الإعطاء السريع، أو الجمع بين المواد الأفيونية انقطاع النفس. في معظم الحالات، لا تتغير غازات الدم الشرياني بشكل ملحوظ (زيادة في ضغط ثاني أكسيد الكربون في حدود 3 مم زئبق). عند استخدامه مع أدوية التخدير أو المسكنات الأخرى، قد يحدث تثبيط تنفسي حاد. يكون التأثير المثبط للكيتامين على التنفس أكثر وضوحًا لدى الأطفال.

الكيتامين، مثل الهالوثان أو الإنفلوران، يُرخي العضلات الملساء للقصبات الهوائية، ويُقلل من مقاومة الرئة، ويُخفف التشنج القصبي بجرعات دون التخدير. وهو فعال حتى في حالات الربو. آلية تأثير الكيتامين المُوسِّع للقصبات الهوائية غير معروفة بدقة. يُفترض أنه يرتبط بالتأثير المُحاكي للودي للكاتيكولامينات، بالإضافة إلى التثبيط المباشر لمستقبلات النيكوتين والمسكارين والهيستامين بعد المشبكية في القصبات الهوائية.

من المهم مراعاة (خاصةً لدى الأطفال) زيادة إفراز اللعاب المرتبطة بالكيتامين وما يرتبط بها من خطر انسداد مجرى الهواء وتشنج الحنجرة. إضافةً إلى ذلك، هناك حالات استنشاق غير ملحوظة أثناء تخدير الكيتامين، على الرغم من الحفاظ على منعكسات البلع والسعال والعطس والتقيؤ.

التأثيرات على الجهاز الهضمي والكلى

لا يؤثر الكيتامين على وظائف الكبد أو الكلى حتى بعد تكرار تناوله. مع ذلك، تشير الأدلة إلى أنه يُقلل من تدفق الدم الكبدي بنسبة 20% تقريبًا.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

التأثير على الاستجابة الغدد الصماء

تتباين التأثيرات الهرمونية للكيتامين بشكل كبير. فقد عُزيت فرط ديناميكية الدورة الدموية إلى تنشيط الجهاز القشري الكظري، وإطلاق النورإبينفرين والأدرينالين داخليًا. وظهرت لاحقًا أدلة إضافية على الآلية المركزية لهذه التفاعلات القلبية الوعائية. كما سُجلت زيادة في مستويات البرولاكتين والهرمون الملوتن بعد إعطاء الكيتامين.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

التأثير على انتقال النبضات العصبية العضلية

يزيد الكيتامين من قوة العضلات. ومع ذلك، يُعتقد أنه يُعزز تأثير مُرخيات العضلات غير المُزيلة للاستقطاب. لم تُحدد آلية هذا التفاعل. يُعتقد أنه يُؤثر على ارتباط الكالسيوم أو نقله، ويُقلل من حساسية الغشاء ما بعد المشبكي للمُرخيات. تزداد مدة انقطاع النفس المُحفز بالسوكساميثونيوم، مما يعكس على الأرجح تثبيط الكيتامين لنشاط إنزيم الكولينستراز في البلازما.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

التسامح والاعتماد

يُحفّز الاستخدام المزمن للكيتامين النشاط الإنزيمي. وهذا يُفسّر جزئيًا تطوّر تحمّل التأثير المُسكّن لدى المرضى الذين يتلقّون جرعاتٍ مُتكررة من الدواء. تُلاحظ هذه الحالة، على سبيل المثال، لدى مرضى الحروق الذين يُغيّرون ضماداتهم باستمرار تحت تأثير التخدير بالكيتامين. لا توجد حاليًا بيانات موثوقة حول حدود السلامة للاستخدام المُتكرر للكيتامين. كما يتوافق تطوّر التحمّل مع تقارير عن إدمان الكيتامين. الكيتامين دواءٌ يُساء استخدامه لأغراضٍ غير طبية.

الحركية الدوائية

لم تُدرس الحركية الدوائية للكيتامين بدقة كما هو الحال مع العديد من أدوية التخدير الوريدي الأخرى. يتميز الكيتامين بذوبانه العالي في الدهون (أعلى من ثيوبنتال الصوديوم بخمس إلى عشر مرات)، وهو ما ينعكس في حجم توزيعه الكبير نسبيًا (حوالي 3 لترات/كجم). بفضل ذوبانه في الدهون ووزنه الجزيئي المنخفض، يخترق الكيتامين الحاجز الدموي الدماغي بسهولة، وله تأثير سريع. تصل تركيزاته في البلازما إلى ذروتها بعد دقيقة واحدة من الحقن الوريدي و20 دقيقة من الحقن العضلي. عند تناوله عن طريق الفم، يظهر التأثير المهدئ بعد 20-45 دقيقة (حسب الجرعة). يكون ارتباطه ببروتينات البلازما ضئيلًا.

تُوصف حركية الدواء بنموذج ثنائي القطاع. بعد إعطاء الجرعة، ينتشر الدواء بسرعة بين الأعضاء والأنسجة (خلال 11-16 دقيقة). يُستقلب الكيتامين في الكبد بمشاركة إنزيمات السيتوكروم P450 الميكروسومية. تتشكل العديد من المستقلبات. بشكل رئيسي، يحدث نزع الميثيل من النيتروجين مع تكوين نوركيتامين، الذي يُهدرج بعد ذلك إلى هيدروكسي نوركيتامين. نوركيتامين أقل نشاطًا من الكيتامين بحوالي 3-5 مرات. لم تُدرس فعالية المستقلبات الأخرى (هيدروكسي كيتامين) جيدًا بعد. تُفرز المستقلبات بعد ذلك عن طريق الكلى كمشتقات غلوكورونيد غير نشطة. يُطرح أقل من 4% من الكيتامين غير المتغير في البول، وأقل من 5% في البراز.

يُعادل إجمالي تصفية الكيتامين من الجسم تقريبًا معدل تدفق الدم الكبدي (1.4 لتر/دقيقة). لذلك، فإن انخفاض تدفق الدم الكبدي يؤدي إلى انخفاض في تصفية الكيتامين. يُفسر ارتفاع التصفية الكبدية وحجم التوزيع الكبير قصر نصف مدة الدواء في مرحلة الإخراج، والتي تتراوح بين ساعتين وثلاث ساعات.

موانع الاستعمال

يُمنع استخدام خليط الكيتامين الراسيمي والمتماثل S لدى المرضى الذين يعانون من إصابات داخل الجمجمة وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة (ICP) بسبب خطر حدوث زيادة أخرى وانقطاع النفس. ونظرًا لخطر ارتفاع ضغط الدم، وتسرع القلب، وزيادة استهلاك الأكسجين في عضلة القلب، لا ينبغي استخدامه كمخدر وحيد لدى مرضى الشريان التاجي، وتسرع القلب البطيني الانتيابي، والمرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يُمنع استخدام الكيتامين لدى المرضى الذين يكون ارتفاع ضغط العين لديهم غير مرغوب فيه (خاصةً في حالة إصابات العين المفتوحة). كما يُمنع استخدامه في الأمراض النفسية (مثل الفصام)، وكذلك في حالة حدوث رد فعل تحسسي سابق للكيتامين أو نظائره. من غير المرغوب فيه استخدام الكيتامين في حالة وجود خطر الهذيان بعد الجراحة (في مدمني الكحول والمخدرات)، واحتمال إصابة الرأس، والحاجة إلى تقييم تفاضلي للحالة النفسية العصبية.

[ 37 ]، [ 38 ]

التحمل والآثار الجانبية

هناك أدلة على سمية عصبية لمثبت الكيتامين، كلوروبوتانول، عند إعطائه تحت العنكبوتية وفوق الجافية. ويُعتبر احتمال حدوث هذه السمية منخفضًا بالنسبة لمتزامر S-(+) للكيتامين.

ألم عند الإدخال

عند إعطاء الكيتامين، لا يحدث أي رد فعل تقريبًا من جدار الوريد.

أثناء تحريض التخدير، وحتى أثناء استمراره (بدون مرخيات عضلية)، من الممكن حدوث زيادة في توتر العضلات، وارتعاش ليفي للعضلات الهيكلية، وحركات لا إرادية للأطراف. في أغلب الأحيان، لا يكون هذا مؤشرًا على تخدير غير كافٍ، بل نتيجة لتحفيز الجهاز الحوفي.

بالمقارنة مع المخدرات الستيرويدية الأخرى، فإن البريجنينولون لا يسبب الإثارة أثناء التحريض.

الاكتئاب التنفسي

يُسبب الكيتامين في معظم الحالات تثبيطًا تنفسيًا قصير المدى. ومع ذلك، مع الإعطاء السريع، واستخدام جرعات كبيرة، ودمجه مع المواد الأفيونية، عادةً ما يحتاج المرضى المُصابون بالضعف إلى دعم تنفسي. كما تُعدّ الآثار غير المباشرة للكيتامين مهمة، مثل زيادة توتر عضلات المضغ، وانكماش جذر اللسان، وفرط إنتاج اللعاب والمخاط القصبي. للوقاية من السعال وتشنج الحنجرة المصاحب لفرط إفراز اللعاب، يُنصح باستخدام الجليكوبيرولات. وهو أفضل من الأتروبين أو السكوبولامين، اللذين يخترقان الحاجز الدموي الدماغي بسهولة، وقد يزيدان من احتمالية الإصابة بالهذيان.

التحولات الديناميكية الدموية

يُعدّ تحفيز القلب والأوعية الدموية أحد الآثار الجانبية للكيتامين، وهو ليس مرغوبًا فيه دائمًا. يُفضّل منع هذه الآثار باستخدام BD، بالإضافة إلى الباربيتورات، والدروبيريدول، ومخدرات الاستنشاق. وتُعدّ حاصرات الأدرينالية (ألفا وبيتا)، والكلونيدين، أو موسعات الأوعية الدموية الأخرى، فعّالة. بالإضافة إلى ذلك، يُلاحظ انخفاض في تسرع القلب وارتفاع ضغط الدم عند استخدام تقنية الحقن الوريدي لإعطاء الكيتامين (مع أو بدون BD).

يجب مراعاة أن التأثير المفرط للكيتامين لدى المرضى الذين يعانون من نقص حاد في حجم الدم، مصحوبًا بتأخير في تجديد حجم الدم المتداول، وعدم كفاية العلاج المضاد للصدمات، قد يؤدي إلى استنزاف القدرات التعويضية لعضلة القلب. مع استمرار الصدمة، يتعطل تنظيم نشاط القلب على مستوى هياكل الدماغ المتوسط والنخاع المستطيل، وبالتالي، لا يحدث تحفيز للدورة الدموية على خلفية استخدام الكيتامين.

ردود الفعل التحسسية

الكيتامين ليس محررًا للهيستامين ولا يسبب عادةً ردود فعل تحسسية.

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

متلازمة الغثيان والقيء بعد الجراحة

الكيتامين، وبدرجة أقل، أوكسيبات الصوديوم، هي أدوية تسبب القيء بدرجة عالية.

من بين المهدئات والمنومات الوريدية، يُضاهي الكيتامين في قدرته على إثارة النعاس بعد النوم (PONV) فقط الإيتوميدات. ومع ذلك، يُمكن الوقاية من هذا التأثير في معظم الحالات باتباع الوقاية المناسبة.

ردود الفعل الاستيقاظية

على الرغم من أن الدراسات تشير إلى أن معدل حدوث ردود الفعل الاستيقاظية مع الكيتامين كمخدر وحيد أو رئيسي يتراوح من 3 إلى 100٪، إلا أن ردود الفعل السريرية المهمة لدى المرضى البالغين تحدث في 10-30٪ من الحالات. يتأثر معدل حدوث ردود الفعل الاستيقاظية بالعمر (أكثر من 15 عامًا)، والجرعة (> 2 ملغم/كغم وريديًا)، والجنس (أكثر شيوعًا عند النساء)، والقابلية العقلية، ونوع الشخصية، واستخدام أدوية أخرى. تكون الأحلام أكثر احتمالية لدى الأفراد الذين لديهم أحلام حية عادةً. لا تقلل الموسيقى أثناء التخدير من حدوث ردود الفعل النفسية. ردود الفعل الاستيقاظية أقل شيوعًا لدى الأطفال من كلا الجنسين. لا تختلف التغيرات النفسية لدى الأطفال بعد الكيتامين ومخدر الاستنشاق. تكون ردود الفعل الاستيقاظية الشديدة أقل شيوعًا مع الاستخدامات المتكررة للكيتامين. على سبيل المثال، فهي نادرة بعد ثلاثة أو أكثر من مخدر الكيتامين. لا يحتوي الكيتامين على مضادات محددة. استُخدمت أدويةٌ مختلفةٌ لتقليل وعلاج ردود الفعل اليقظة، بما في ذلك الباربيتورات، ومضادات الاكتئاب، واضطراب ثنائي القطب، ومضادات الذهان. مع ذلك، تشير بعض البيانات إلى أن دواء دروبيريدول قد يزيد من احتمالية الإصابة بالهذيان. وقد أظهر اضطراب ثنائي القطب، وخاصةً الميدازولام، أفضل فعالية. آلية هذا التأثير غير معروفة، ولكن يُحتمل حدوثه بسبب تأثيرات اضطراب ثنائي القطب المهدئة والمُسببة للنسيان. وقد أثبتت الوقاية من ذلك بإعطاء بيراسيتام في نهاية العملية الجراحية فعاليتها.

يُعتبر سبب ردود الفعل الاستيقاظية اضطرابًا في إدراك و/أو تفسير المنبهات السمعية والبصرية نتيجةً لتثبيط نوى التتابع السمعي والبصري. يُقلل فقدان حساسية الجلد والجهاز العضلي الهيكلي من القدرة على استشعار الجاذبية.

التأثير على المناعة

لا يعمل الكيتامين على تثبيط الجهاز المناعي فحسب، بل إنه يزيد أيضًا من محتوى الخلايا الليمفاوية التائية والبائية بشكل طفيف.

تفاعل

لا يُنصح باستخدام الكيتامين دون أدوية تخدير أخرى. أولًا، يمنع الكيتامين ردود الفعل النفسية عند الاستيقاظ، مما يُخفف من الإزعاج الناتج عن إبطاء فترة التعافي. ثانيًا، يُساعد على تقليل الآثار الجانبية الأخرى لكل دواء. ثالثًا، التأثير المسكن للكيتامين غير كافٍ لإجراء تدخلات بطنية مؤلمة، كما أن إعطاء جرعات كبيرة منه يُطيل فترة التعافي بشكل ملحوظ.

يُعادل الكيتامين التأثير المُثبط لثيوبنتال الصوديوم والبروبوفول على ديناميكا الدم أثناء تحفيز التخدير ومواصلته. كما يُقلل الكيتامين من تكلفة تخدير البروبوفول بشكل ملحوظ. تفاعلهما مُضاف، لذا يجب تقليل جرعة كل دواء إلى النصف تقريبًا.

يمنع تثبيط الجهاز العصبي المركزي الناتج عن التخدير المتطاير والاضطراب ثنائي القطب التأثيرات غير المرغوبة للجهاز العصبي الودي المركزي. لذلك، قد يصاحب استخدامها مع الكيتامين انخفاض ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تسبب التخدير المتطاير هلوسات سمعية وبصرية وحسية عميقة وارتباكًا. ويزداد خطر حدوث ردود فعل استيقاظية على الأرجح. يمنع ثيوبنتال الصوديوم والديازيبام الزيادة في تدفق الدم الرئوي الناتج عن الكيتامين. قد يؤدي الاستخدام المشترك للكيتامين مع الأتروبين إلى تسرع شديد في القلب واضطرابات في نظم القلب، خاصةً لدى المرضى المسنين. بالإضافة إلى ذلك، قد يزيد الأتروبين من احتمالية حدوث هذيان ما بعد الجراحة. قد يعزز بانكورونيوم التأثيرات المنبهة للقلب للكيتامين. يخفض فيراباميل ارتفاع ضغط الدم الناتج عن الكيتامين، ولكنه لا يبطئ معدل ضربات القلب.

قد يؤدي استخدام الأدوية التي تُقلل تدفق الدم الكبدي إلى انخفاض تصفية الكيتامين. وقد يكون للمخدرات المتطايرة هذا التأثير. كما تُبطئ مستحضرات الديازيبام والليثيوم من إفراز الكيتامين. ويُقلل الاستخدام المُشترك للكيتامين والأمينوفيلين من عتبة النوبات. ويؤدي خلط الكيتامين والباربيتورات في حقنة واحدة إلى تكوّن الرواسب.

تحذيرات

وعلى الرغم من المزايا الفردية الواضحة والسلامة النسبية للأدوية المهدئة والمنومة غير الباربيتيوراتية، إلا أنه يجب أخذ العوامل التالية في الاعتبار:

• العمر. يُنصح كبار السن والمرضى الضعفاء بتقليل جرعات بريغنينولون وكيتامين الموصى بها للبالغين. أما الأطفال، فقد تُسبب جرعات الكيتامين المُحفّزة تثبيطًا تنفسيًا ويتطلبون دعمًا تنفسيًا.
• مدة التدخل. خلال التدخل الطويل باستخدام تخدير الكيتامين، قد تنشأ صعوبات في تقييم عمق التخدير وتحديد جرعة الدواء.
• أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة. يجب استخدام الكيتامين بحذر لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الجهازي أو الرئوي نظرًا لخطر زيادة ضغط الدم. قد يحدث تأثير الكيتامين المثبط للقلب لدى المرضى الذين يعانون من نفاد مخزون الكاتيكولامين بسبب صدمة أو تعفن الدم. في مثل هذه الحالات، يلزم التحضير قبل الجراحة لتجديد الحجم.
• لا تؤدي أمراض الكلى المصاحبة إلى تغيير كبير في الحرائك الدوائية ونظام الجرعات للكيتامين؛
• تسكين الألم أثناء المخاض، وتأثيره على الجنين. GHB غير ضار بالجنين، ولا يثبط انقباض الرحم، ويسهل اتساع عنق الرحم، وبالتالي يمكن استخدامه لتخفيف الألم أثناء المخاض. يُعتبر الكيتامين آمنًا للجنين إذا أُزيل خلال 10 دقائق من تحريض الولادة. تكون الحالة العصبية الفسيولوجية للمواليد الجدد بعد الولادة المهبلية أعلى بعد استخدام الكيتامين مقارنةً بمزيج من ثيوبنتال الصوديوم وأكسيد النيتروجين، على الرغم من أنها في كلتا الحالتين أقل منها بعد التخدير فوق الجافية. لا توجد بيانات حول سلامة الإيتوميدات للجنين. تشير تقارير متفرقة إلى موانع استخدامه أثناء الحمل والرضاعة. استخدامه لتسكين الألم أثناء المخاض غير مناسب نظرًا لقلة تأثيره المسكن.
• أمراض داخل الجمجمة. يُعد استخدام الكيتامين لدى المرضى الذين يعانون من تلف داخل الجمجمة وارتفاع في الضغط داخل الجمجمة موانعًا للاستخدام، مع العلم أن العديد من الدراسات المبكرة حول تأثير الأدوية على الضغط داخل الجمجمة أُجريت على خلفية التنفس التلقائي للمرضى. في نفس الفئة من المرضى، يُصاحب استخدام الكيتامين مع التهوية الميكانيكية انخفاض في الضغط داخل الجمجمة. لا يُؤدي الاستخدام الأولي للميدازولام أو الديازيبام أو ثيوبنتال الصوديوم إلى زيادة كبيرة في الضغط داخل الجمجمة، مما يجعل استخدام الكيتامين أكثر أمانًا.
• التخدير في العيادات الخارجية. يجب مراعاة زيادة إفراز اللعاب أثناء استخدام الكيتامين، بالإضافة إلى احتمالية حدوث ردود فعل نفسية عند الاستيقاظ؛

[ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]