كيف يتم تشخيص عدوى المكورات السحائية؟

من غير المحتمل التشخيص السريري للحالات المعزولة من التهاب البلعوم الأنفي السحائي بسبب غياب الأعراض المرضية ويتطلب دائمًا تأكيدًا بكتيريًا، أي الحصول على عينة من ثقافة السحايا من مخاط البلعوم الأنفي وكتابتها.

التشخيص السريري لعدوى المكورات السحائية وداء المكورات السحائية في الحالات النموذجية ليس صعبًا، ولكن قد يكون هناك تشابه كبير مع عدد من الأمراض التي تصاحبها طفح جلدي نزفي وتلف في الجهاز العصبي المركزي. يصعب سريريًا تمييز التهاب السحايا بالمكورات السحائية عن غيره من التهاب السحايا الأولي القيحي، لذا من المهم تأكيد تشخيص عدوى المكورات السحائية المعممة مختبريًا. تُعد التغيرات الالتهابية الحادة في الدم ذات أهمية خاصة للتشخيص التفريقي مع العدوى الفيروسية. يُعد فحص السائل النخاعي أمرًا بالغ الأهمية لتشخيص التهاب السحايا بالمكورات السحائية.

يعتمد التشخيص المختبري لعدوى المكورات السحائية على استخدام الطرق الميكروبيولوجية، واختبار RLA، وتفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). يمكن الكشف عن المكورات السحائية بالمنظار البكتيري في الدم والسائل الدماغي الشوكي، إلا أن بيانات المنظار البكتيري تقريبية. يُعد عزل المكورات السحائية من المزرعة الطريقة الأكثر موثوقية، إلا أن نتائجها تعتمد على عوامل عديدة.

• يؤدي استخدام المضادات الحيوية قبل جمع السائل النخاعي والدم إلى تقليل معدل البذر بمقدار 2-3 مرات.
• من المهم تسليم المواد إلى المختبر فورًا بعد جمعها (بدون تبريد).
• عند استخدام وسائط غذائية عالية الجودة، فإن معدل النتائج الإيجابية في الممارسة العملية هو 30-60%.

اختبار RLA المستخدم للكشف عن مستضد السحايا في السائل النخاعي يزيد من تكرار النتائج الإيجابية إلى 45-70%، وأخيرًا يسمح اختبار PCR بتأكيد التشخيص في أكثر من 90% من المرضى، ولا تؤثر المضادات الحيوية على تكرار النتائج الإيجابية.

إن الحصول على ثقافة العامل الممرض يسمح لنا بتحديد حساسيته للأدوية المضادة للميكروبات، وإذا لزم الأمر، تصحيح العلاج المسبب للمرض.

يُعد التشخيص المناعي لعدوى المكورات السحائية (RPHA) ذا أهمية إضافية، إذ لا تُكتشف الأجسام المضادة قبل اليوم الثالث إلى الخامس من المرض. وتُعدّ دراسة مصل الدم المزدوج ذات أهمية موثوقة، حيث تُكتشف زيادة في عيار الأجسام المضادة بمقدار أربعة أضعاف لدى 40-60% من المرضى، ولا تتجاوز هذه النسبة لدى الأطفال دون سن الثالثة 20-30%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

استشارة طبيب أعصاب - لتوضيح طبيعة الآفة في الجهاز العصبي المركزي، في حالة الاشتباه في وجود مضاعفات داخل الجمجمة، لتوضيح التشخيص في الحالات المشكوك فيها.

استشارة جراح الأعصاب - إذا كان التشخيص التفريقي مع العمليات الحجمية في الدماغ ضروريًا (الخراج، التهاب فوق الجافية، الورم، إلخ).

استشارة طبيب العيون - في حالة الاشتباه في وجود تلف في العضو البصري أو تكوينات حجمية في الجهاز العصبي المركزي (فحص قاع العين).

استشارة طبيب أعصاب الأذن - في حالة تلف محلل السمع (التهاب العصب الثامن من الأعصاب القحفية، التهاب المتاهة).

استشارة طبيب القلب - إذا كانت هناك علامات سريرية وكهربائية للقلب تشير إلى تلف شديد في القلب (التهاب الشغاف، التهاب عضلة القلب، التهاب التامور).

استشارة طبيب الإنعاش - إذا كانت هناك علامات تشير إلى اختلال الوظائف الحيوية، إذا كان من الضروري إجراء قسطرة وريدية مركزية.

تشخيص وتقييم شدة عدوى المكورات السحائية والعملية الإنتانية

من بين أمراض الطفولة المعدية التي تؤدي إلى تعفن الدم، تبرز عدوى المكورات السحائية. يساعد الكشف المبكر عن احتمالية تعفن الدم بالمكورات السحائية وعلاجها على خفض معدل الوفيات.

منذ عام ١٩٦٦، اقتُرح أكثر من خمسة وعشرين نظامًا تقييميًا مُحددًا لتحديد شدة مرض المكورات السحائية. صُممت جميعها لتقييمها عند دخول الطفل المُشتبه بإصابته بمرض المكورات السحائية إلى المستشفى. وقد طُوّر معظمها وعُدِّل ليناسب مجموعة واسعة من فئات الأطفال. تشمل المؤشرات المُستخدمة في هذه المقاييس متغيرات سريرية ومخبرية، أو مزيجًا منهما.

ونقدم أدناه المعايير السريرية والمخبرية الأكثر شيوعًا بشكل ملحوظ في مجموعة المرضى المتوفين.

المتغيرات السريرية والفسيولوجية المرتبطة بالوفيات (Leteurtre S. et al., 2001)

الخصائص السريرية	مؤشرات المختبر
لا يوجد التهاب السحايا	BE - القواعد الزائدة ↓
عمر 1	البروتين التفاعلي-سي (CRP) ↓
انتشار البقع النقطية	الصفائح الدموية ↓
الفاصل بين عناصر الطفح الجلدي X	البوتاسيوم ↑
الحاجة إلى التهوية الميكانيكية	الكريات البيضاء (4 × 10 9 / لتر) ↓
الجلد البارد	نسبة الصفائح الدموية إلى العدلات < 40
معدل ضربات القلب T	الجلوكوز ↓
غيبوبة (GCS < 8)	الفيبرينوجين (E5R) ↓
تدهورت في الساعات الأخيرة	اللاكتات ↑
أولي غوريا	العلاج الطبيعي أو زمن انتقال الحرارة الجبري (APTT) (> 1.5 من المعدل الطبيعي)
انخفاض ضغط الدم المقاوم	بروكالسيتونين ↑
زرقة	القيم الطبيعية لسائل النخاع الشوكي
تدرج درجة حرارة قلب الجلد > 3 درجات مئوية	إنترلوكين-6 ↑
PRISM 2 و	مثبط منشط PG I ↑
	كيناز الكرياتين ↑
	تروبونين ↑
	هرمون قشر الكظر ↑

وفي تحليل مقارن نُشر مؤخرًا، تمت مقارنة مقاييس مختلفة بمقياس PRISM المستخدم بشكل شائع، والذي وجد أنه الأفضل (Leteurtre S. étal، 2001).

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

مؤشر غلاسكو لتشخيص تسمم الدم السحائي

مقياس غلاسكو لتشخيص تسمم الدم السحائي (GMSPS)

(Leclerc F. et al., 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

يمكن لمقياس غلاسكو لتشخيص تسمم الدم بالمكورات السحائية (GMSPS) تحديد الأطفال المصابين بتسمم الدم بالمكورات السحائية والذين لديهم خطر كبير للوفاة، والذين يحتاجون إلى رعاية أكثر تركيزًا

مؤشر	معنى	نقاط
ضغط دم انقباضي	<75 ملم زئبق إذا كان <4 سنوات؛ <85 ملم زئبق إذا كان >4 سنوات	3
	>75 ملم زئبق إذا كان <4 سنوات؛ >85 ملم زئبق إذا كان >4 سنوات	0
فرق درجة الحرارة بين الجلد والمستقيم	>3°م	3
	<3°م	0

مؤشر	معنى	نقاط
مقياس تصنيف الغيبوبة المعدل	<8 أو تفاقم >3 نقاط في الساعة	3
	>8 وتتفاقم <3 نقاط	0
تدهور في الساعة التي تسبق التقييم	يأكل	2
	لا (مستقر لمدة ساعة واحدة قبل التقييم)	0
غياب السحايا	يأكل	2
	لا (هناك سحايا)	0
متسرع	البرفرية الصاعدة أو الكدمة المعممة	1
نقص القاعدة (الشعرية أو المعلقة)	>8	1
	<8	0

النتيجة التشخيصية لتسمم الدم السحائي في غلاسكو = مجموع سبع درجات للمعلمات.

مقياس الغيبوبة المعدل

مؤشر	معنى	نقاط
فتح العينين	تلقائي	4
	الى الصوت	3
	للألم	2
	غائب	1
أفضل استجابة لفظية	موجه بالكامل	6
	كلمات	4
	الأصوات	3
	يبكي	2
	غائب	1
استجابة حركية أفضل	ينفذ الأوامر	6
	تحديد موضع الألم	4
	يتحرك نحو حافز مؤلم	1
	غائب	0

مقياس الغيبوبة المعدل = (درجة فتح العين) + (أفضل درجة استجابة لفظية) + (أفضل درجة استجابة حركية)

تفسير:

• مؤشر OMBRZ الأدنى: 0.
• الحد الأقصى لمؤشر OMBRE: 15.

ملاحظة: للتنبؤ باحتمالية النتيجة المميتة، يجب إجراء التقييم عند الدخول أو أثناء الإقامة في المستشفى.

النتيجة النهائية للنتيجة المميتة	حساسية	الخصوصية	معدل التخمين الإيجابي	معدل التخمين السلبي
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

مقياس روتردام للصدمة الإنتانية السحائية

مقياس روتردام (صدمة إنتانية سحائية) (كوميليس آر إف وآخرون، 1997)

يتم استخدام مقياس روتردام للتنبؤ باحتمالية الوفاة عند الأطفال المصابين بالصدمة الإنتانية السحائية.

بيانات المختبر:

1. البوتاسيوم في المصل.
2. زيادة/نقص القواعد.
3. مستوى الصفائح الدموية.
4. البروتين التفاعلي-سي.

درجة روتردام = 1.01 + (1.21 × البوتاسيوم في المصل، مول/لتر) - (0.29 × فائض/عجز القاعدة، مول/لتر) - (0.024 × مستوى الصفائح الدموية) - (3.75 × لوغاريتم 10 بروتين سي التفاعلي، ملجم/لتر)، حيث

• مستوى الصفائح الدموية مضروبًا في 109/لتر؛
• لا يوضح السجل المذكور القاعدة 10 أو اللوغاريتم الطبيعي، ولكن مجموعة المعلومات التي تم اختبارها مع ذلك تظهر أن اللوغاريتم الطبيعي يعطي قيمة منخفضة للغاية.

احتمال الوفاة = exp(مقياس روتردام) / (exp(مقياس روتردام) + 1).

رأي:

• وكان معدل الوفيات المتوقع 71% ومعدل البقاء على قيد الحياة 90%؛
• تم التعرف على النتيجة المتحصل عليها بشكل صحيح في 86٪ من المرضى؛ 3.

تقييم خطر الإصابة بالتهاب السحايا البكتيري لدى الأطفال الذين يعانون من أعراض السحايا

درجة خطر التهاب السحايا البكتيري للأطفال الذين يعانون من علامات السحايا (Oostenbrink R. et al.، 2001؛ Oostenbrink R. et al.، 2002)

قام ر. أوستنبرينك وآخرون (2001، 2002) بتطوير مقياس لتقييم المخاطر لدى الأطفال الذين يعانون من أعراض السحايا، استنادًا إلى المعايير السريرية والمخبرية. يساعد هذا المقياس في تحديد ما إذا كان البزل القطني ضروريًا للطفل أم لا.

حدود:

• مدة الشكاوى بالأيام؛
• القيء؛
• علامات تهيج السحايا؛
• زرقة؛
• بقع دموية؛
• ضعف الوعي (يتفاعل فقط مع الألم أو لا يكون هناك أي رد فعل على الإطلاق)؛
• بروتين سي التفاعلي في المصل (CRP).

مؤشر	معنى	نقاط
مدة الشكاوى، أيام		عدد الأيام؛ نقطة لكل منها
القيء	نعم	1
	لا	0
علامات تهيج السحايا	نعم	1
	لا	0
زرقة	نعم	1
	لا	0
بقع دموية	نعم	1
	لا	0
ضعف الوعي	نعم	1
	لا	0
البروتين التفاعلي-سي (CRP)، ملغ/ل	0-9	0
	10-19	1
	>19	2

ملحوظات:

• تشمل علامات تهيج السحايا عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن عام واحد توتر اليافوخ، والتهيج عند الفحص، وعلامات برودزينسكي وكيرنيج الإيجابية، وعلامة ثلاثية القوائم، أو تصلب الرقبة.
• تشمل علامات تهيج السحايا عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عام واحد آلام الرقبة، وعلامات برودزينسكي وكيرنيج الإيجابية، وعلامة ثلاثية القوائم، و/أو تصلب الرقبة.

النتيجة الإجمالية = (نقاط لمدة الشكوى) + (2 × نقاط للتقيؤ) + (7.5 × نقاط لعلامات تهيج السحايا) + (6.5 (نقاط للزرقة) + (4 × نقاط للنزيف النقطي) + + (8 × نقاط لضعف الوعي) + (نقاط لـ CRB).

تفسير:

• الحد الأدنى من الدرجات: 0.5.
• الحد الأقصى للنتيجة: 31.

اعتُبر خطر الإصابة بالتهاب السحايا البكتيري مستبعدًا إذا كانت النتيجة أقل من 9.5، أما إذا كانت النتيجة أكبر من أو تساوي 9.5، فإن خطر الإصابة بالتهاب السحايا يبلغ 44%. كلما ارتفعت النتيجة على المقياس، زاد خطر الإصابة بالتهاب السحايا.

النتيجة الإجمالية	مؤشر التهاب السحايا الجرثومي
أقل من 9.5	0%
9.5-14.9	15-16%
15.0-19.9	44-63%
>20	73-98%

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

المقياس التنبؤي لمرض المكورات السحائية عند الأطفال

(النتيجة التنبؤية لـ Leclerc وآخرون في مرض المكورات السحائية عند الأطفال) (Leclerc F. وآخرون، 1985)

يسمح المقياس التنبؤي لـ Leclerc et al. (1985) بالتنبؤ بالبقاء على قيد الحياة لدى الأطفال المصابين بالصدمة الإنتانية الناجمة عن التهاب السحايا الشديد.

تشمل العوامل المرتبطة بزيادة معدل الوفيات في حالات الإصابة بالمكورات السحائية ما يلي:

• صدمة.
• غيبوبة.
• اللون الأرجواني الكدمي أو النخري.
• درجة حرارة الجسم < 36 درجة مئوية.
• غياب السحايا.
• عدد الكريات البيضاء < 10000/ميكرولتر.
• عدد الصفائح الدموية < 100000/ميكرولتر.
• الفيبرينوجين < 150 ملغ/ديسيلتر.
• البوتاسيوم > 5.0 ملي مكافئ/لتر.
• مستوى الكريات البيضاء في السائل الدماغي الشوكي أقل من 20 لكل ميكرولتر.

نظرًا لأن الصدمة هي أحد العوامل الرئيسية للتنبؤ بمرض المكورات السحائية (42% من المرضى ماتوا بسبب الصدمة مقابل 6% ممن استمر المرض لديهم بدون صدمة)، فقد تم تطوير مقياس تنبؤي للأطفال في حالة الصدمة، والذي استند إلى تقييم المعايير التالية:

• عمر.
• مستوى البوتاسيوم.
• مستوى الكريات البيضاء في الدم.
• العلامات السريرية لالتهاب السحايا.
• مستوى الصفائح الدموية.

مؤشر	معنى	نقاط
عمر	أقل من سنة	1
	1-2 سنة	2
	>سنتين	3
مستوى البوتاسيوم	<5 ميكرو مكافئ/لتر	0
	>5 ميكرو مكافئ/لتر	1
مستوى الكريات البيضاء	>10,000	0
	أقل من 10,000	1
علامات التهاب السحايا	لا	0
	نعم	1
مستوى الصفائح الدموية	>100,000/ميكرولتر	0
	<100,000/ميكرولتر	1

المؤشر التنبؤي للأطفال في حالة الصدمة = (1.7 × مستوى البوتاسيوم) - (العمر) + (0.7 × عدد خلايا الدم البيضاء) - (1.3 × علامات التهاب السحايا) + (مستوى الصفائح الدموية) + 1.9.

تفسير:

• 88% مع درجة < -1 نجوا.
• 75% مع درجة < 0 نجحوا.
• 39% ممن حصلوا على درجة > 0 نجحوا.
• 24% ممن حصلوا على درجة > 1 نجوا.

نتيجة	بقاء
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

التنبؤ بنتائج عدوى المكورات السحائية في طب الأطفال

(التنبؤات بنتائج دراسة ألجرين وآخرون في عدوى المكورات السحائية عند الأطفال) (ألجرين جيه. تي، لاي إس وآخرون، 1993)

يمكن استخدام النقاط التنبؤية التي وضعها ألجرين وآخرون (1993) لتحديد الأطفال المصابين بمرض السحايا الحاد والمعرضين لخطر فشل الأعضاء والوفاة. وقد وُجد أن مقياس خطر الوفاة لدى الأطفال (PRISM) يتنبأ بدقة بمعدل الوفيات التراكمي.

معايير إدراج المريض:

• مرضى الأطفال المصابين بمرض السحايا الحاد الذين تم إدخالهم إلى مستشفى كوزير للأطفال في لويزفيل بولاية كنتاكي، على مدى فترة 5 سنوات.
• دراسة مستقبلية (مخططة) تتبع دراسة استرجاعية.
• تراوحت أعمار المرضى الذين تم تحليلهم بأثر رجعي من شهر واحد إلى 16 عامًا، وتراوحت أعمار المرضى المحتملين (المخطط لهم) من 3 أشهر إلى 16 عامًا.

العوامل التي تتنبأ بفشل الأعضاء:

• فشل الدورة الدموية.
• عدد خلايا الدم البيضاء منخفض أو طبيعي (<10,000/ميكرولتر).

اعتلال تخثر الدم، حيث:

• فشل الدورة الدموية = انخفاض معدل النبض، وقت إعادة ملء الشعيرات الدموية > 3 ثوان، ضغط دم انقباضي منخفض (< 70 ملم زئبق أو < النسبة المئوية الخامسة للعمر).
• اعتلال تخثر الدم = وقت البروثرومبين > 150% من المعدل الطبيعي، وقت البروثرومبين > 150% من المعدل الطبيعي، عدد الصفائح الدموية < 100000/ميكرولتر.

فشل الأعضاء:

• الجهاز القلبي الوعائي: انخفاض ضغط الدم المستمر أو المتكرر الذي يتطلب حقنة سوائل متساوية التوتر > 20 مل/كجم و/أو جرعات متوسطة إلى عالية من المنشطات أو تسريب موسع للأوعية الدموية (على سبيل المثال، الدوبامين > 5 ميكروجرام/كجم/دقيقة).
• الجهاز التنفسي: قيمة Pa02/Fi02 < 200 أو الحاجة إلى التهوية المساعدة لأكثر من 24 ساعة.
• CNS: درجة غلاسكو < 5.
• أمراض الدم: خلايا الدم البيضاء < 3000/ميكرولتر، الهيموجلوبين < 5 جم/ديسيلتر، أو DIC (PT وPTT > 150% من المعدل الطبيعي، الصفائح الدموية < 100000/ميكرولتر ومنتجات تحلل الفيبرينوجين > 20 ميكروجرام/مل أو اختبار كبريتات البروتامين الإيجابي).
• الجهاز البولي: الكرياتينين > 2 ملغ/ديسيلتر أو BUN > 100 ملغ/ديسيلتر.

فشل الدورة الدموية	عدد خلايا الدم البيضاء < 10000	اعتلال تخثر الدم	احتمال فشل الأعضاء
لا	لا	لا	00,001%
لا	لا	يأكل	00,002%
لا	يأكل	لا	25%
لا	يأكل	يأكل	60%
يأكل	لا	لا	99.99%
يأكل	لا	يأكل	99.99%
يأكل	يأكل	لا	100%
يأكل	يأكل	يأكل	100%

العوامل المرتبطة بالوفاة:

• وجود فشل عام في الأعضاء.
• مستوى الكريات البيضاء في السائل الدماغي الشوكي هو < 20/ميكرولتر.
• عدد الكريات البيضاء < 10000/ميكرولتر.
• ذهول أو غيبوبة (8 نقاط على مقياس غلاسكو للغيبوبة).
• وجود اللون الأرجواني.
• الحماض الأيضي (بيكربونات المصل << 15 ملي مكافئ / لتر).
• اعتلال تخثر الدم.

يمكن لمقياس خطر الوفاة عند الأطفال (PRISM) التنبؤ بدقة بمعدل الوفيات التراكمي:

• يتطلب مقياس PRISM ما بين 8 إلى 24 ساعة من المراقبة قبل الحساب، لذا قد لا يكون له فائدة كبيرة في اتخاذ القرارات الأولية بشأن إدارة المريض؛
• إذا كانت درجة PRISM > 50%، فلن يكون هناك ناجون؛
• إذا كان خطر الوفاة وفقًا لـ PRISM يتراوح بين 27-49%، فإن عدد الناجين والوفيات سيكون متناسبًا؛
• عند استخدام معدل الوفيات PRISM > 50% كمؤشر للوفاة، كانت حساسيته 67% وكانت خصوصيته 100%.

نتائج أخرى:

• الطفح الجلدي النقطي الذي يستمر لمدة تقل عن 12 ساعة لا يشكل أهمية سريرية.

قيم الانحدار المنطقي التدريجي:

• X = 4.806 - (10.73 × فشل الدورة الدموية)

(0.752 × اعتلال تخثر الدم) - (5.5504 × كريات الدم البيضاء < 10000/ميكرولتر)، حيث:

• فشل الدورة الدموية = - 1 إذا كان موجودًا، +1 إذا لم يكن موجودًا؛
• اعتلال تخثر الدم = -1 إذا كان موجودًا، +1 إذا لم يكن موجودًا؛
• الكريات البيضاء < 10000 = - 1 إذا كانت الإجابة بنعم، +1 إذا كانت الإجابة لا.

احتمال خلل في وظائف الأعضاء = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12.73) - (6.800 (مستوى كريات الدم البيضاء في السائل الدماغي الشوكي))

(7.82 (ذهول أو غيبوبة))، حيث:

• مستوى كريات الدم البيضاء في السائل الدماغي الشوكي < 20 = - 1 إذا كانت الإجابة بنعم، +1 إذا كانت الإجابة لا؛
• ذهول أو غيبوبة = - 1 إذا كان موجودًا، +1 إذا لم يكن موجودًا.

احتمال الوفاة = (exp(Y)) / (exp(Y)).

التشخيص التفريقي لعدوى المكورات السحائية

يُجرى التشخيص التفريقي لعدوى المكورات السحائية بناءً على الشكل السريري للمرض. يُفرّق التهاب البلعوم الأنفي السحائي عن التهابات الجهاز التنفسي الحادة، والإنفلونزا، والتهاب اللوزتين. في بعض الحالات، يجب التمييز بين داء المكورات السحائية وأمراض معدية أخرى تتميز بمتلازمة التسمم الحموي والطفح الجلدي النزفي (داء الريكتسيات، والحمى النزفية، وداء البريميات). الإنتان، والشكل النزفي للإنفلونزا، والتهاب الجلد التحسسي السام (الناجم عن الأدوية)، والقابلية النزفية، وسرطان الدم الحاد. كما يُفرّق بين الشكل المشترك للمرض وتسمم الدم، وداء البريميات، وداء البريميات.

يتم إجراء التشخيص التفريقي لالتهاب السحايا بالمكورات السحائية مع التهاب السحايا القيحي الأولي والثانوي الآخر، والتهاب السحايا الفيروسي المصلي، والتهاب السحايا السلي؛ والتهاب السحايا في الأمراض الحموية الحادة، والتسممات الخارجية والداخلية، والسكتات الدماغية، والعمليات الحجمية في الجهاز العصبي المركزي.

السمة الرئيسية لداء المكورات السحائية هي ظهور طفح جلدي نزفي خلال اليوم الأول من المرض، بينما في حالات العدوى الأخرى، لا يظهر قبل اليوم الثاني إلى الرابع من المرض. في حالة تعفن الدم، الذي غالبًا ما تسببه الكائنات الدقيقة سلبية الغرام، قد يتشابه الطفح الجلدي في مظهره مع الطفح الجلدي الكُوْسِيمي، وقد تتطور صدمة سمية معدية، ولكن في معظم الحالات، توجد نقطة دخول (مثل الأعضاء التناسلية) وآفة أولية (المسالك البولية، والمسالك الصفراوية، إلخ). تشمل العلامات المميزة تضخم الطحال، وإصابات متعددة في الأعضاء، وظهور الطفح الجلدي في وقت لاحق (في اليوم الثالث إلى الخامس). حتى يومنا هذا، هناك حالات يتم فيها تشخيص الشكل النزفيّ من الإنفلونزا في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. يجب التأكيد على أن الطفح الجلدي، بما في ذلك النزفي، لا يحدث مع الأنفلونزا، ومع ذلك، من الممكن ظهور بقع صغيرة في أماكن احتكاك الملابس، ومع السعال القوي عند الأطفال - نزيف في الصلبة والجفون والجبهة والرقبة.

قد يكون الطفح الجلدي السام التحسسي في حالات نادرة نزفيًا أو يكتسب طابعًا نزفيًا في اليوم الثاني إلى الرابع، ومع ذلك، لا توجد حمى أو قشعريرة أو مظاهر أخرى للتسمم. يكون الطفح الجلدي غزيرًا، وغالبًا ما يكون متلاقيًا، وخاصة في منطقة المفاصل، وعلى الخدين والبطن والجزء المحدب من الأرداف. يُلاحظ التهاب الفم واللسان. لا تُعتبر الحمى والتسمم من سمات التهاب الأوعية الدموية النزفية، حيث توجد عناصر الطفح الجلدي بالقرب من المفاصل الكبيرة، ولها مظهر لويحات وحطاطات ذات شكل دائري منتظم، والتي تكتسب طابعًا نزفيًا في اليوم الثاني والثالث. لا يوجد شكل خاطف من التسمم الشعري الموصوف في الأدبيات؛ ووفقًا لجميع المعايير السريرية والمخبرية، فإنه يتوافق مع التهاب السحايا الخاطف. تتميز البرفرية قليلة الصفائح الدموية (مرض ويرلهوف) بزيادة نزيف الأغشية المخاطية، ونزيف منتظم في الجلد، وغياب متلازمة التسمم الحموي.

في حالات سرطان الدم الحاد، قد يظهر طفح جلدي نزفي على خلفية مظاهر أخرى للمرض (ضعف عام، نزيف من الأنف، شحوب الجلد، التهاب اللوزتين النخري، حمى)، والتي تسبق ظهور الطفح الجلدي في الأسبوع الثاني والثالث وما بعده.

يُمثل التشخيص التفريقي لعدوى المكورات السحائية المُصاحبة لإنتان الدم الحاد، والذي غالبًا ما يكون عنقوديًا، والمُصاحبة لالتهاب الشغاف والانصمام الخثاري الدماغي، صعوباتٍ كبيرة. في هذه الحالات، قد يظهر الطفح الجلدي في اليوم الثاني أو الثالث من المرض، ولكن غالبًا ما يُصاحبه نزيف، عناصر بثريّة وعناصر بثريّة نزفية. يُعدّ الطفح الجلدي النزفيّ في راحة اليد والقدم والأصابع من السمات المميزة للمرض. كما يُسمع نفخات قلبية في كثير من الأحيان. بالإضافة إلى الأعراض السحائية، تُكتشف أعراض بؤرية جسيمة. يُظهر فحص السائل الدماغي الشوكي كثرة العدلات أو كثرة الكريات الدموية المختلطة في إصبعين أو ثلاثة أصابع. تجدر الإشارة إلى أن الموجات فوق الصوتية للقلب لا تُمكّن من الكشف عن رواسب الصمامات في المراحل المبكرة.

من المهم التأكيد على أنه بالإضافة إلى التهاب السحايا بالمكورات السحائية، قد يكون التهاب السحايا بالمكورات الرئوية والهيموفيلية أوليًا (دون وجود بؤرة التهابية صديدي). في هذه الحالة، تكون الاختلافات السريرية كمية بطبيعتها ولا تسمح بالتشخيص التفريقي دون تأكيد بكتريولوجي. من المهم تحديد الالتهاب الرئوي والتهاب الأذن والتهاب الجيوب الأنفية، وهي سمات مميزة لالتهاب السحايا بالمكورات الرئوية الثانوي. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون التهاب السحايا بالمكورات الرئوية أحد مظاهر الإنتان بالمكورات الرئوية (داء المكورات الرئوية)، والذي يتميز بطفح نزفي صغير، يتمركز بشكل رئيسي على الأسطح الجانبية للصدر. تتطور الأشكال الثانوية من التهاب السحايا القيحي في وجود بؤرة صديدي أو إنتان، لذا فإن التشخيص التفريقي ليس صعبًا.

من الممكن في أغلب الأحيان إجراء التشخيص التفريقي مع التهاب السحايا الفيروسي المصلي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بناءً على:

• الأعراض السريرية للعدوى الفيروسية (متلازمة الزكام التنفسي أو عسر الهضم، النكاف)؛
• ظهور علامات التهاب السحايا في اليوم الثالث والخامس من المرض وما بعده؛
• صورة حميدة للمرض (متلازمة السحايا المتوسطة أو الخفيفة، حمى في حدود 37.5-39 درجة مئوية، لا اضطرابات في الوعي).

تظهر بعض الصعوبات عند فحص السائل النخاعي في المراحل المبكرة من المرض. في هذه الحالات، غالبًا ما يتم التعبير عن كثرة العدلات (90٪ من العدلات). في هذه الحالة، وكقاعدة عامة، يكون السائل النخاعي شفافًا، ولا يتجاوز عدد الخلايا 200 في 1 ميكرولتر، ويتوافق محتوى الجلوكوز مع الحد الأعلى للطبيعي أو يزداد. في الحالات المشكوك فيها، يجب إجراء ثقب متكرر خلال 24-48 ساعة. إذا أصبح التليف الخلوي لمفاويًا، فإننا نتحدث عن التهاب السحايا الفيروسي، ولكن إذا كان التهاب السحايا بكتيريًا، يوجد صديد في السائل النخاعي أو يستمر التليف الخلوي المتعادل. في السنوات الأخيرة، وبسبب زيادة مرض السل، أصبح التهاب السحايا السلي أكثر شيوعًا. وكقاعدة عامة، يفحص أخصائي الأمراض المعدية المرضى الذين لم يتم تشخيص مرض السل لديهم أو يكون التهاب السحايا هو المظهر السريري الوحيد للمرض. تشمل السمات المميزة ارتفاع درجة الحرارة، وزيادة تدريجية في الصداع على مدى عدة أيام، تليها أعراض القيء والسحايا في اليوم الخامس والسابع من المرض، وشلل مبكر في العصب القحفي. يكشف فحص السائل النخاعي عن انخفاض (حتى 200-300 في 1 ميكرولتر) من كثرة الخلايا الليمفاوية أو كثرة الخلايا المختلطة، وانخفاض مستويات الجلوكوز من الأسبوع الثاني من المرض، وزيادة محتوى البروتين. عند أدنى شك في السبب السلي لالتهاب السحايا، تكون الدراسات الميكروبيولوجية للمتفطرة السلية، وفحص السائل النخاعي بواسطة ELISA وPCR، وفحص الأشعة السينية للرئتين وفحص قاع العين (السل الدخني!) ضرورية. إذا تعذر استبعاد السبب السلي لالتهاب السحايا سريريًا، فيجب بدء علاج محدد دون انتظار التأكيد المختبري للتشخيص. قد تتطور متلازمة التهاب السحايا في العديد من الأمراض الحموية (الإنفلونزا، والالتهاب الرئوي، والسالمونيلا، والحمرة، وما إلى ذلك). في هذه الحالات، يجب إدخال المرضى إلى مستشفى الأمراض المعدية على وجه السرعة. يُحدد التشخيص النهائي بناءً على فحص السائل الدماغي الشوكي. من المحتمل حدوث التهاب السحايا في بعض حالات التسمم (مثل بدائل الكحول)، والغيبوبة (السكري، واليوريمية، والكبدية). في جميع هذه الحالات، لا تُلاحظ حمى شديدة، وتسيطر متلازمة الدماغ العامة، وتظهر أعراض المرض المُصاحب.

في حالات النزيف تحت العنكبوتية، غالبًا ما يتطور التهاب السحايا العقيم في اليوم الثالث والرابع من المرض، مصحوبًا بحمى وأعراض سحائية متزايدة. يُصبغ السائل الدماغي الشوكي، المُستخرج ببزل النخاع الشوكي، بالدم، وبعد الطرد المركزي، يُكشف عن اصفرار لونه. يكشف الفحص المجهري عن وجود كريات دم حمراء، حيث يتراوح عددها بين 100 و400 في ميكرولتر واحد، ويرتفع مستوى البروتين بشكل ملحوظ. تكمن الصعوبة الرئيسية في أن التهاب السحايا بالمكورات السحائية قد يكون صديديًا نزفيًا. ولهذا السبب، تُعد البيانات المتعلقة بالتاريخ المرضي بالغة الأهمية: يتميز النزيف تحت العنكبوتية بصداع مفاجئ ("ضربة على الرأس")، وقيء، وظهور مبكر لأعراض السحايا. تنضم الحمى لاحقًا، في اليوم الثاني والثالث من المرض. في الحالات المشكوك فيها، يلزم إجراء فحوصات إضافية (تخطيط صدى الدماغ، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي).

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]