حصوات البنكرياس وتكلساته

اكتُشفت حصوات البنكرياس لأول مرة عام ١٦٦٧ على يد غراف. ولاحقًا، بدأت الملاحظات الفردية لحصوات البنكرياس تتراكم، ووفقًا لبيانات التشريح، يتراوح معدل حدوثها بين ٠.٠٠٤٪ و٠.٧٥٪ من الحالات. تجدر الإشارة إلى أن هذه الاختلافات في إحصاءات حصوات البنكرياس تصبح مفهومة إذا أخذنا في الاعتبار الأهداف الرئيسية لدراسة التشريح في كل حالة على حدة: إذا تم تحديد المرض الكامن الذي تسبب في وفاة المريض (مثل احتشاء عضلة القلب، أو سرطان الرئة، إلخ)، فلن يُولى هذا الاهتمام، بطبيعة الحال، لتحديد بعض "التفاصيل" الإضافية التي لا تؤثر في النتيجة المميتة للمرض الكامن (مثل الحصوات الصغيرة التي يبلغ قطرها ١-٢-٣ مم في القنوات البنكرياسية). لذلك، عادةً ما تكون حصوات البنكرياس، وخاصة المتوسطة والكبيرة، لدى المرضى الذين توفوا بسبب أمراض أخرى غير مرتبطة بتلف الغدة نفسها، "نتيجة تشريحية"، وغالبًا ما تكون عرضية. إن الإحصائيات السريرية، وخاصة مع الاستخدام الواسع النطاق لفحص الأشعة السينية (التصوير الشعاعي!)، تجعل من الممكن اكتشاف حصوات البنكرياس في عدد أكبر بكثير من الحالات.

يُحسّن الاستخدام الواسع للموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب تشخيص حصوات البنكرياس بشكل ملحوظ، خاصةً لدى مرضى التهاب البنكرياس أو المشتبه بإصابتهم بالتهاب البنكرياس المزمن. في التهاب البنكرياس المزمن، تترسب أملاح الكالسيوم في أنسجة الغدة (في أماكن النخر السابق)، ولكن يُعتقد أن حصوات القناة أكثر شيوعًا. غالبًا ما تصاحب حصوات القناة البنكرياسية حصوات المرارة، وفي بعض الحالات حصوات القناة الصفراوية. من بين الأشكال المحتملة لالتهاب البنكرياس المزمن، بسبب التكلس المتكرر للبنكرياس في هذا المرض، يُميز شكل خاص - التهاب البنكرياس المتكلس. غالبًا ما يحدث مع تلف شديد في البنكرياس بسبب الكحول - بنسبة 40-50%. كما يُلاحظ حصوات البنكرياس غالبًا في التهاب البنكرياس الوراثي، وكذلك في التهاب البنكرياس المرتبط بفرط نشاط الغدة جار الدرقية.

يُعتقد أن أكثر من نصف المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس الوراثي لديهم حصوات في قنوات البنكرياس، غالبًا في القنوات الكبيرة، في منطقة الرأس، ونادرًا ما تكون في قنوات الجسم والذيل.

يحدث التهاب البنكرياس الحاد لدى مرضى فرط نشاط الغدة جار الدرقية، وفقًا لمؤلفين مختلفين، في 6.5-19% من الحالات. ويُفسر حدوثه عادةً بانسداد القناة البنكرياسية بحصوة، وتنشيط التربسين تحت تأثير زيادة تركيز الكالسيوم في إفراز البنكرياس، والتهاب الأوعية الدموية في الأنسجة الغدية. وتُوجد حصوات البنكرياس، وفقًا لمؤلفين مختلفين، في 25-40% من مرضى التهاب البنكرياس الحاد في فرط نشاط الغدة جار الدرقية.

في بعض الأحيان يحدث التكلس في كل من نسيج الغدة (كالسيفيكا البنكرياسية) وفي قنواتها في نفس الوقت أو في نفس الوقت تقريبًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأمراض

تتكون حصوات البنكرياس، كما هو موضح في المراجع الطبية المتخصصة، بشكل رئيسي من كربونات الكالسيوم والفوسفات، وبدرجة أقل من أملاح المغنيسيوم والسيليكون والألمنيوم. تحتوي الحصوات دائمًا على مكونات عضوية، مثل البروتين والكوليسترول وجزيئات الظهارة القنوية وكريات الدم البيضاء. يختلف حجم الحصوات، من حجم حبة رمل إلى حجم حبة جوز، وفي بعض الحالات يصل وزن الحصوة إلى 60 غرامًا. لون الحصوات أبيض، أبيض مائل للصفرة، بني. يختلف شكل الحصوات القنوية أيضًا: فهي مستديرة، أسطوانية، تشبه التوت، غير منتظمة الشكل، ومتفرعة أحيانًا.

في أغلب الأحيان، تكون الحصوات متعددة، وعندما تقع بالقرب من بعضها البعض، عادة ما يكون السطح ملتصقًا بنقاط تلامسها (كما هو الحال مع حصوات المرارة المتعددة).

وجود حصوات في قنوات البنكرياس يعيق، بدرجة أو بأخرى، تدفق إفرازات البنكرياس، ويؤدي إلى توسع أجزائها القريبة، وفي بعض الحالات يُسبب تكوّن أكياس البنكرياس. إضافةً إلى ذلك، يؤدي ضغط القنوات والأكياس المتوسعة إلى ضمور وتصلب النسيج النسيجي المحيط بالغدة، كما تُصاب جزر البنكرياس بالضرر. كل هذا قد يكون سببًا لتفاقم قصور إفراز البنكرياس واختلال وظائف الغدد الصماء، وتفاقم التهاب البنكرياس.

أعراض

نادرًا ما تكون حصوات البنكرياس بدون أعراض، خاصةً أنها في الغالبية العظمى من الحالات تتطور كمضاعفات لالتهاب البنكرياس، الذي له أعراضه الخاصة. لذلك، تتطابق المظاهر السريرية لحصوات البنكرياس عمومًا مع أعراض التهاب البنكرياس. أكثر أعراض حصوات البنكرياس والتكلسات شيوعًا هو الألم، سواء كان مستمرًا أو مبرحًا أو يشبه الحزام، أو يشبه المغص الصفراوي (مغص البنكرياس)، والذي غالبًا ما تحدث نوباته عند الانحراف عن النظام الغذائي المعتاد وطبيعة التغذية (أخطاء غذائية). في بعض الحالات، لتخفيف نوبات المغص البنكرياسي الشديدة، لا يقتصر الأمر على إعطاء المريض مضادات التشنج والمسكنات غير المخدرة فحسب، بل يشمل أيضًا الأدوية المخدرة، وهو أمر لا يُنصح به عادةً، لأنها قد تُسبب في بعض الحالات زيادة في توتر العضلة العاصرة للأمبولة الكبدية البنكرياسية، مما يُسهم في تفاقم ركود العصارة البنكرياسية في القنوات والتهاب البنكرياس. لذلك، عند الحاجة المُلحة لتخفيف هذا الألم، يُدمج إعطاء الأدوية المخدرة عن طريق الحقن مع إعطاء مضادات التشنج العضلية (مثل نو-شبا، وهيدروكلوريد بابافيرين، وغيرها) ومضادات الكولين (مثل كبريتات الأتروبين، والميتاسين، والغاستروسيبين، وغيرها). الأعراض شبه الدائمة لحصوات البنكرياس والتكلسات هي فقدان الشهية والغثيان والتجشؤ والطنين والغرغرة في البطن وأعراض عسر الهضم الأخرى والإسهال "البنكرياسي" ومرض السكري "البنكرياسي" الثانوي.

الدورة، المضاعفات

عادةً ما يكون لحصوات البنكرياس مسارٌ تدريجي. مع كل نوبة لاحقة من مغص البنكرياس (وحتى بدون نوبات - نتيجةً لصعوبة تصريف العصارة البنكرياسية)، يتفاقم التهاب البنكرياس، وتزداد أعراض الألم وعسر الهضم، ويتفاقم قصور البنكرياس الإفرازي والغدد الصماء، وتزداد اضطرابات الهضم والامتصاص في الأمعاء، ويزداد الإسهال "البنكرياسي المنشأ"، ويزداد الإرهاق، وقد يصل في بعض الحالات إلى الهزال ونقص الفيتامينات.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

التشخيص

يمكن اكتشاف حصوات القناة البنكرياسية والتكلسات البؤرية بسهولة في صور الأشعة السينية للبطن، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب. في صور الأشعة السينية للبطن، من الضروري فحص المناطق المقابلة للموقع المعتاد للبنكرياس بدقة على يمين خط الوسط في المنطقة الشرسوفية والمراق الأيسر. تجذب الحصوات ومناطق التكلس في أنسجة البنكرياس ذات الأحجام الكبيرة، التي تتراوح بين 0.5 و1.0 سم أو أكثر، انتباه أخصائي الأشعة فورًا، خاصةً إذا أُجري الفحص على مريض مصاب بمرض في البنكرياس؛ في الوقت نفسه، تبقى حصوات القناة الصغيرة بحجم حبة الأرز، وهي أقل شيوعًا، دون أن تُلاحظ. عند الفحص الدقيق للصور الشعاعية، يمكن ملاحظة عدة "حبيبات" أو "بذور" ممدودة تقع في منطقة الموقع المعتاد للبنكرياس، تتكون من أملاح الكالسيوم.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التشخيص التفريقي

تُفرّق حصوات البنكرياس عن حصوات القناة الصفراوية المشتركة (الجزء الطرفي)، والكلى، والغدة الكظرية اليسرى (مع تكلس محتوياتها الجبنية في الآفات السلية)، وعن حصوات الغدد الليمفاوية المساريقية. يسمح التصوير الشعاعي لهذه المنطقة من البطن بمختلف الإسقاطات، والتصوير المقطعي المحوسب، وغيرها من أساليب البحث الحديثة بتحديد موقع الحصوات وحجمها.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج

في معظم الحالات، تُعالج حصوات البنكرياس والتكلسات كما هو الحال في التهاب البنكرياس المزمن. في حالة حصوات القناة الكبيرة، يمكن إزالتها جراحيًا. في بعض الحالات الشديدة، تُغلق القناة الرئيسية، مما يؤدي إلى ضمور الأنسجة الغدية، ولكنه لا يؤثر على جزر البنكرياس؛ وتتحسن الأعراض إلى حد ما، وأحيانًا بشكل ملحوظ. مع ذلك، يجب على المرضى لاحقًا الالتزام الصارم بنظام غذائي (5-6 مرات يوميًا)، وتناول مستحضرات إنزيمات البنكرياس (بنكرياتين، بانزينورم، بانسيترات، فيستال، إلخ) باستمرار مع كل وجبة بجرعات كبيرة نسبيًا (8-12 قرصًا أو أكثر) لضمان الهضم الطبيعي.