الفشل الكبدي الحاد في مرحلة الطفولة: الأعراض والتشخيص والعلاج

يُعدّ الفشل الكبدي الحاد لدى الأطفال متلازمة نادرة وسريعة التطور، يفقد فيها الكبد، خلال أيام أو أسابيع، قدرته على تصنيع عوامل التخثر، والحفاظ على عمليات الأيض الطبيعية، وإزالة السموم. ويكمن أخطر ما في هذه الحالة في التدهور السريع وخطر تلف الدماغ، والنزيف، واختلال وظائف أعضاء متعددة. [1]

في طب الأطفال، من المهم التمييز بين هذه المتلازمة وتفاقم مرض الكبد المزمن، الذي قد لا يكون قد تم تشخيصه سابقًا. على سبيل المثال، قد يتظاهر مرض ويلسون أو التهاب الكبد المناعي الذاتي أحيانًا بفشل كبدي حاد، ولكن يختلف نهج العلاج والتنبؤ بالنتائج في هذه الحالات. [2]

يتميز الشكل الطفولي بخصائص فريدة: فتقييم اعتلال الدماغ الكبدي لدى الرضع صعب، وقد يكون الطفل في حالة شديدة للغاية مع أعراض عصبية "بسيطة" نسبيًا. لذلك، تعتمد معايير التشخيص لدى الأطفال بشكل أساسي على اضطرابات التخثر، مع اعتبار العلامات العصبية عنصرًا مهمًا، ولكنه ليس أساسيًا. [3]

يتمثل المبدأ الأساسي للرعاية الحديثة في العمل في اتجاهين متوازيين: دعم الوظائف الحيوية في وحدة العناية المركزة والبحث السريع عن السبب، لأن بعض الأسباب لها علاج محدد يمكن أن ينقذ الكبد دون الحاجة إلى زراعة. [4]

الترميز وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) والتصنيف الدولي للأمراض (ICD-11)

في التصنيف الدولي للأمراض، الطبعة العاشرة، يُرمز لفشل الكبد الحاد وشبه الحاد بالرمز K72.0، ولفشل الكبد غير المحدد بالرمز K72.9. تصف هذه الرموز متلازمة، لذا عند تحديد السبب، يُضاف عادةً تشخيص منفصل، مثل إصابة الكبد الناتجة عن الأدوية أو التهاب الكبد الفيروسي. [5]

يستخدم التصنيف الدولي للأمراض، الطبعة الحادية عشرة، فئة DB91 للفشل الكبدي الحاد أو تحت الحاد، ويمكن تقديم تفاصيل إضافية من خلال رموز خاصة بكل سبب. ويؤكد التعريف على ظهور اعتلال التخثر و/أو اعتلال الدماغ الكبدي في غضون ثمانية أسابيع تقريبًا لدى مريض لا يعاني من مرض كبدي معروف سابقًا. [6]

الجدول 1. الرموز وفقًا للتصنيفات الدولية

ولاية	التصنيف الدولي للأمراض-10	التصنيف الدولي للأمراض 11
الفشل الكبدي الحاد وتحت الحاد	K72.0	DB91
فشل كبدي غير محدد	K72.9	DB91.Z

[7]

علم الأوبئة

يُعدّ الفشل الكبدي الحاد لدى الأطفال حالة نادرة للغاية، ومع ذلك يبقى من أكثر المشاكل إلحاحًا في طب الكبد للأطفال. ووفقًا لورقة موقف صادرة عن الجمعية الأمريكية الشمالية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد والتغذية لدى الأطفال، يُقدّر معدل الإصابة في الولايات المتحدة بحوالي 500-600 حالة سنويًا، مع العلم أن المعدل الدقيق يختلف باختلاف منهجية الإبلاغ. [8]

تؤكد البيانات الأوروبية ندرة المرض، لكنها تقدم تقديرات أكثر دقة تستند إلى بيانات سكانية. ففي مسح وطني سكاني في ألمانيا، سُجلت 3.7 حالة لكل مليون طفل سنوياً، حيث شكل حديثو الولادة والرضع حوالي 45% من الحالات. [9]

تختلف بنية الأسباب والنتائج باختلاف العمر. في الدراسة الألمانية نفسها، كانت الأسباب الأيضية والوراثية هي الأكثر شيوعًا (23%)، تليها الأسباب المعدية (17%)، واحتاج حوالي 22% من الأطفال إلى زراعة الكبد؛ وبلغ معدل الوفيات الإجمالي حوالي 18%، مع ارتفاع معدل الوفيات بين حديثي الولادة بشكل ملحوظ. [10]

تُعدّ النسبة العالية من الحالات التي لا يُعرف سببها، حتى مع إجراء فحوصات مكثفة، مشكلة وبائية منفصلة. ففي سجل أمريكا الشمالية، صُنّفت نسبة كبيرة من الأطفال كحالات مجهولة السبب، ولذا تُشدّد العديد من الإرشادات على ضرورة وجود "مجموعة" موحدة من الفحوصات لتقليل نسبة التشخيصات الخاطئة. [11]

الجدول 2. أمثلة على المبادئ التوجيهية الوبائية الحديثة

مؤشر	درجة	مصدر
العدد التقديري للحالات في الولايات المتحدة سنوياً	500-600	ورقة موقف الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي والتغذية لدى الأطفال والرضع
حادثة في ألمانيا	3.7 لكل مليون طفل سنوياً	مراقبة السكان
نسبة عمليات الزرع في المجموعة الألمانية	22%	مراقبة السكان
معدل الوفيات الإجمالي في المجموعة الألمانية	18%	مراقبة السكان
نسبة المواليد الجدد والرضع	45%	مراقبة السكان

[12]

الأسباب

في الأطفال، من الملائم اعتبار الأسباب بمثابة "نطاق احتمالي" يعتمد على العمر. ففي حديثي الولادة والرضع، تشكل الأمراض الأيضية الخلقية وآليات المناعة داخل الرحم والعدوى الفيروسية نسبة كبيرة من الحالات، وهي أقل شيوعاً في الأطفال الأكبر سناً. [13]

تشمل الأسباب المهمة لدى الأطفال في مرحلة ما قبل المدرسة وسن المدرسة تلف الكبد الناتج عن الأدوية والسموم، والتهاب الكبد الفيروسي، والتهاب الكبد المناعي الذاتي، ومرض ويلسون، وهو شائع بشكل خاص لدى الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات تقريبًا، وغالبًا ما ينتهي بشكل غير مواتٍ في حال عدم إجراء عملية زرع الكبد في الوقت المناسب. [14]

في البلدان التي تتمتع بنظام رعاية سمية متطور، يُعد تلف الكبد الناتج عن الباراسيتامول أحد أكثر الأسباب شيوعًا: سواء في حالة الجرعة الزائدة لمرة واحدة أو في حالة "الخطأ العلاجي"، عندما يتم تناول جرعات زائدة من الباراسيتامول والأدوية التي تحتوي عليه لعدة أيام متتالية. [15]

حتى مع إجراء فحوصات مكثفة، تبقى نسبة كبيرة من الحالات دون تشخيص. وتؤكد الدراسات أن هذا قد يعكس آليات "غير مؤكدة" بالفعل، بالإضافة إلى عدم اكتمال الفحوصات التشخيصية، ولهذا السبب توصي الإرشادات الحالية بإجراء فحوصات موحدة، بما في ذلك التشخيص الجيني في حالات سريرية محددة. [16]

الجدول 3. الأسباب و"مؤشرات العمر"

عمر	الأسباب الأكثر ترجيحاً	ما هو المهم فحصه مبكراً
المواليد الجدد	آليات المناعة داخل الرحم، فيروسات الهربس، الأمراض الأيضية	فيروس الهربس، الفحص الأيضي
الأطفال	الأمراض الأيضية والوراثية، والعدوى	غالاكتوزيميا، تيروسينيميا، اختبارات فيروسية
الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات	الإصابة الناجمة عن الأدوية، التهاب الكبد المناعي الذاتي، مرض ويلسون	مستويات الباراسيتامول، والأجسام المضادة الذاتية، والسيرولوبلازمين
المراهقون	الجرعات الزائدة، التهاب الكبد الفيروسي، آليات المناعة الذاتية	علم السموم، المؤشرات الفيروسية، ملف المناعة الذاتية

[17]

عوامل الخطر

تعتمد عوامل الخطر على السبب، ولكن هناك عوامل "معززة" عامة. فكلما كان الطفل أصغر سناً، قلت مقاومة التمثيل الغذائي لديه، وزاد خطر نقص السكر في الدم، وتسارعت وتيرة تطور المضاعفات مع نفس درجة تلف الكبد. [18]

تشمل عوامل الخطر المرتبطة بالأدوية توفر الباراسيتامول ومزيج الباراسيتامول، وأخطاء الجرعات، والاستخدام المتزامن لأدوية متعددة تحتوي على نفس المادة الفعالة. في طب الأطفال، يُعد هذا الأمر بالغ الأهمية، لا سيما فيما يتعلق بالعلاج الذاتي للحمى والألم. [19]

تُعدّ المؤشرات العائلية نموذجية للأسباب الأيضية: زواج الأقارب، وتكرار حالات وفاة الأطفال في العائلة دون سبب واضح، وتأخر النمو، والتقيؤ المزمن، وضعف زيادة الوزن. تزيد هذه التفاصيل التاريخية من احتمالية وجود آلية وراثية وتُسرّع من إجراء الفحوصات اللازمة. [20]

في حالات أمراض المناعة الذاتية والالتهابات المناعية، تُعدّ السمات المصاحبة لاضطراب الجهاز المناعي والأجسام المضادة الذاتية مهمة. تتطلب هذه الحالات أحيانًا النظر مبكرًا في العلاج المثبط للمناعة، ولكن فقط بعد استبعاد الأسباب الفيروسية، حيث قد يؤدي تثبيط المناعة إلى تفاقم الحالة. [21]

الجدول 4. عوامل الخطر و"ما هو السؤال الذي يجب طرحه"

عامل	كيف يتجلى ذلك؟	ما الذي يجب توضيحه في التاريخ المرضي
سن مبكرة	مضاعفات سريعة، تقييم عصبي صعب	توقيت ظهور اليرقان، وديناميكيات السلوك
خطر الباراسيتامول	جرعة زائدة عرضية أو متعمدة	الجرعات، والتكرار، والأدوية المركبة
الأمراض الوراثية	الحالات العائلية، تأخر النمو	القرابة الأبوية، وفاة الأطفال، تأخر النمو
الآليات المناعية	الأجسام المضادة الذاتية، أعراض المناعة الذاتية الأخرى	طفح جلدي، ألم مفصلي، التهاب الغدة الدرقية، البهاق
العدوى	الحمى، المخالطة، نقص المناعة	المخالطة، والتطعيم، وحالات نقص المناعة

[22]

التسبب في المرض

تعتمد هذه المتلازمة على تلف شديد في خلايا الكبد، مما يقلل بشكل حاد من تخليق عوامل التخثر ويعطل تنظيم الجلوكوز والأحماض الأمينية وتوازن الحموضة والقلوية. لذلك، يُعتبر اعتلال التخثر وانخفاض سكر الدم مؤشرات مبكرة على شدة الحالة، وليس مجرد "اضطرابات مخبرية طفيفة". [23]

يرتبط تطور المرض بالتهاب جهازي واضطرابات في الدورة الدموية الدقيقة، مما قد يؤدي إلى فشل العديد من الأعضاء. غالباً ما يُصاب الأطفال بفشل كلوي حاد، وضيق تنفس نتيجة لزيادة السوائل والعدوى، واختلال توازن الكهارل. [24]

يرتبط تلف الدماغ بتراكم الأمونيا وغيرها من السموم العصبية، واضطراب تدفق الدم الدماغي، واختلال التوازن الأسموزي. وفي بعض المرضى، يتطور ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، ولذلك، تتناول الإرشادات تدابير لتقليل التحفيز، ورفع رأس السرير، والسيطرة على العوامل التي تزيد من ضغط الدم داخل الجمجمة. [25]

في بعض الحالات، تتضمن الآلية المرضية "نقاطًا" محددة من المهم فهمها لأنها قابلة للعلاج. على سبيل المثال، في داء ويلسون، تتمثل الآلية الرئيسية في تراكم النحاس السام وانحلال الدم، بينما في حالة جرعة الباراسيتامول الزائدة، يتمثل السبب في استنزاف الجلوتاثيون والنخر في مناطق محددة من فصيص الكبد، مما يفسر فعالية الترياق. [26]

أعراض

غالباً ما تكون الأعراض المبكرة غير محددة: الخمول، فقدان الشهية، الغثيان، القيء، وآلام البطن. عند الأطفال الصغار، قد تسبق هذه الأعراض ظهور اليرقان بشكل واضح، لذا فإن اليقظة السريرية أهم من مجرد مظهر "جميل". [27]

مع تقدم المرض، تظهر أعراض اليرقان، والبول الداكن، والبراز فاتح اللون، والميل للنزيف، والنمشات الدموية، ونزيف الأنف. وتُعدّ علامات اضطرابات التخثر ذات أهمية خاصة، إذ يمكن أن تظهر بسرعة لدى الأطفال وتُصبح مشكلة كبيرة أثناء الإجراءات الجراحية. [28]

قد تظهر اعتلالات الدماغ الكبدية لدى الأطفال بأشكال مختلفة: التهيج، واضطراب النوم، والخمول، والتشوش الذهني، وفي الرضع، النعاس غير المبرر وضعف التغذية. إن غياب أعراض اعتلال الدماغ الواضحة لا ينفي احتمالية حدوث حالة شديدة، لذا تسمح معايير التشخيص لدى الأطفال بالتشخيص حتى بدونها. [29]

تشمل علامات الحالة الشديدة للغاية انخفاض سكر الدم المستمر، واليرقان المتفاقم مع اعتلال التخثر المتدهور، وزيادة الوذمة، وضيق التنفس، وانخفاض ضغط الدم. غالباً ما ترتبط هذه العلامات بفشل العديد من الأعضاء وتتطلب رعاية في وحدة العناية المركزة. [30]

الجدول 5. الأعراض وما قد تعنيه

الأعراض	تفسير محتمل	لماذا هو مهم؟
الخمول، والتقيؤ، ورفض تناول الطعام	خلل مبكر في وظائف الكبد، تسمم	غالباً ما يسبق اليرقان
نزيف، بقع نزفية	اعتلال تخثر الدم الحاد	خطر النزيف ومضاعفات الإجراءات
النعاس، تغيرات سلوكية	اعتلال الدماغ الكبدي	خطر ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة
نقص سكر الدم المستمر	تلف شديد في الكبد	علامة غير مواتية
ضيق في التنفس، تورم، انخفاض في الضغط	خلل في وظائف أعضاء متعددة	يتطلب رعاية مركزة

[31]

التصنيف والأشكال والمراحل

في طب الأطفال، يُستخدم تصنيف زمني غالبًا بناءً على سرعة تطور اعتلال الدماغ بعد ظهور اليرقان: حاد جدًا (أقل من 7 أيام)، حاد (8-28 يومًا)، وشبه حاد (4-12 أسبوعًا). يساعد هذا التصنيف في وصف ديناميكيات المرض وتوجيه التنبؤ بمآله، على الرغم من أن الصورة السريرية غالبًا ما تكون غير واضحة لدى الأطفال.

يُبنى التصنيف العملي الرئيسي على معايير الفشل الكبدي الحاد لدى الأطفال، والتي وُضعت لإدراجها في سجل خاص، ثم أصبحت تُستخدم على نطاق واسع سريريًا. تتطلب هذه المعايير ظهورًا حادًا دون علامات على مرض كبدي مزمن، ودليلًا بيوكيميائيًا على تلف كبير، واضطرابًا في التخثر لا يُصحح بفيتامين ك: زمن البروثرومبين 15 ثانية أو أكثر، أو نسبة تطبيع دولية 1.5 أو أكثر مع اعتلال دماغي، أو زمن البروثرومبين 20 ثانية أو أكثر، أو نسبة تطبيع دولية أكبر من 2.0 مع أو بدون اعتلال دماغي. [33]

يُستخدم أيضًا تصنيفٌ قائمٌ على السبب، نظرًا لتأثيره المباشر على العلاج: السمية، والعدوى، والمناعية، والأيضية، والوعائية، والورمية، وغير المحددة. يُعدّ هذا النهج مفيدًا في تطوير خوارزمية تشخيصية وفي مناقشة عمليات الزرع. [34]

تُصنّف مجموعة سريرية منفصلة تحت مسمى "الأسباب غير المؤكدة"، والتي تضم نسبة كبيرة من الأطفال. وتؤكد الوثائق الحالية أن هذه المجموعة غير متجانسة: فبعض الحالات ترتبط بمتغيرات مناعية، بما في ذلك ما يُسمى التهاب الكبد المُنشّط بالخلايا التائية، بينما تعكس حالات أخرى عدم اكتمال الفحوصات التشخيصية. [35]

الجدول 6. المعايير الرئيسية لفشل الكبد الحاد لدى الأطفال

عنصر	ما هو المطلوب
لا يوجد مرض كبدي مزمن معروف سابقاً	نعم
العلامات الكيميائية الحيوية لتلف الكبد الحاد	نعم
لا يُعالج فيتامين ك اضطرابات التخثر	نعم
زمن البروثرومبين 15 ثانية أو أكثر أو النسبة المعيارية الدولية 1.5 أو أكثر في اعتلال الدماغ	أحد الخيارات
زمن البروثرومبين 20 ثانية أو أكثر أو النسبة المعيارية الدولية أكثر من 2.0 مع أو بدون اعتلال دماغي	خيار بديل

[36]

المضاعفات والعواقب

أخطر المضاعفات هي ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة والوذمة الدماغية، والتي قد تتطور في سياق اعتلال الدماغ الكبدي وفرط أمونيا الدم. تتناول الإرشادات تدابير مراقبة الحالة العصبية واتباع نهج حذر عند استخدام المهدئات، حيث يصبح التقييم السريري للدماغ بالغ الأهمية. [37]

يحدث النزيف نتيجةً لمزيج من نقص عوامل التخثر، وقلة الصفيحات، واضطرابات انحلال الفيبرين. ومع ذلك، فإن "اعتلال التخثر المختبري" لا يُعادل بالضرورة "النزيف السريري"، لذا تتجنب الممارسة الطبية الحديثة نقل البلازما المجمدة الطازجة لمجرد تطبيع النسبة المعيارية الدولية، إلا في حالة وجود نزيف أو إجراء طبي. [38]

تُعدّ العدوى من الأسباب الشائعة لتدهور الحالة الصحية، ومن المضاعفات المتكررة للإقامة في وحدة العناية المركزة. في حال حدوث تدهور سريري، تشمل التوصيات إجراء زراعة جرثومية والبدء المبكر بالعلاج بمضادات حيوية واسعة الطيف إلى حين تأكيد نتائج الزراعة. [39]

يؤدي القصور الكلوي الحاد، واضطرابات الكهارل، وانخفاض سكر الدم المستمر إلى تفاقم الحالة، وغالبًا ما تتطلب علاجًا مستمرًا لاستبدال وظائف الكلى. ويُعتبر الحفاظ على مستوى سكر الدم الطبيعي واستقرار الكهارل جزءًا أساسيًا من الرعاية المركزة وليس مجرد "علاج مساعد". [40]

متى يجب زيارة الطبيب

أي اصفرار يصيب الطفل ويتفاقم خلال ساعات أو أيام يستدعي تقييماً عاجلاً، خاصةً إذا كان مصحوباً بضعف أو قيء أو نعاس أو نزيف. في حالات الفشل الكبدي الحاد، يحدد معدل التغير خطر حدوث مضاعفات. [41]

تستدعي الحالة رعاية طارئة في حال ظهور علامات تلف الدماغ، مثل التغيرات المفاجئة في السلوك، والخمول الشديد، والنوبات، والنعاس التدريجي. قد يشير ذلك إلى اعتلال الدماغ الكبدي وخطر ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. [42]

يتطلب الأمر علاجاً فورياً في حالات النزيف، والكدمات المتعددة، والقيء الدموي، أو البراز الأسود، وكذلك في أي حالة يعجز فيها الطفل عن الشرب ويصاب بالجفاف بسرعة. غالباً ما ترتبط هذه العلامات باضطرابات التخثر الشديدة واضطرابات التمثيل الغذائي. [43]

في حال الاشتباه بتناول جرعة زائدة من الباراسيتامول أو تناول أدوية متعددة تحتوي على الباراسيتامول، فإن العلاج الطارئ ضروري، حتى مع الأعراض "المتوسطة". يكون الترياق أكثر فعالية عند إعطائه مبكراً، والوقت عامل حاسم. [44]

الجدول 7. المؤشرات التحذيرية والإجراءات

لافتة	لماذا هو خطير؟	فعل
النعاس، والتشنجات، والتغيرات المفاجئة في السلوك	خطر الإصابة بالوذمة الدماغية وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة	نقل عاجل إلى المستشفى
نزيف، بقع نزفية متعددة	خطر حدوث نزيف حاد	نقل عاجل إلى المستشفى
التقيؤ المستمر، ورفض الشرب	خطر الإصابة بنقص السكر في الدم واضطرابات الكهارل	نقل عاجل إلى المستشفى
ازدياد سريع في اليرقان	تفاقم اختلال وظائف الكبد	تقييم عاجل
الاشتباه بتناول الباراسيتامول	يوجد ترياق فعال، لكن التوقيت مهم.	علم السموم في حالات الطوارئ

[45]

التشخيص

الخطوة الأولى: تأكيد المتلازمة وشدتها. خلال الساعات الأولى، يتم تقييم زمن البروثرومبين والنسبة المعيارية الدولية (INR)، ومستويات الجلوكوز، والبيليروبين، وإنزيمات الكبد، والأمونيا، والكهارل، وتوازن الحموضة والقلوية، بالإضافة إلى تعداد الدم الكامل. يُعطى فيتامين ك في الوقت نفسه، ثم يُفحص اضطراب التخثر للتأكد من تصحيحه. [46]

الخطوة الثانية: تطبيق المعايير الخاصة بالأطفال. يُدعم التشخيص إذا استمر اضطراب التخثر بعد إعطاء فيتامين ك وبلغ الحد الأدنى المطلوب، ولم تكن هناك أدلة واضحة على وجود مرض كبدي مزمن. يزيد اعتلال الدماغ الكبدي من شدة الحالة، ولكنه ليس شرطًا أساسيًا للتشخيص لدى الأطفال. [47]

الخطوة 3: ابدأ فوراً البحث عن السبب باستخدام خوارزمية مناسبة للفئة العمرية. تشمل الفحوصات المبكرة عادةً مستويات الباراسيتامول، ودراسات الفيروسات، والأجسام المضادة الذاتية، والغلوبولين المناعي G، والسيرولوبلازمين، وتقييم النحاس إذا كان يُشتبه في الإصابة بمرض ويلسون، وفي الرضع، فحص أيضي شامل، بما في ذلك اختبارات غالاكتوزيميا وتيروزينيميا. [48]

الخطوة الرابعة: التشخيص بالأجهزة ومراقبة المضاعفات. يساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية للكبد مع تصوير دوبلر على استبعاد الأسباب الوعائية وتقييم تدفق الدم البابي. في حال تدهور الحالة العصبية، ينبغي النظر في إجراء تخطيط كهربية الدماغ، وفي بعض الحالات، مراقبة ضغط الجمجمة الغازية في مركز متخصص. [49]

الجدول 8. الحد الأدنى من "الحزمة الأولى" من الامتحانات

اتجاه	ما الذي يتم تضمينه عادةً	لماذا
دالة اصطناعية	زمن البروثرومبين، النسبة المعيارية الدولية، الفيبرينوجين	التأكيد والشدة
الاسْتِقْلاب	الجلوكوز، اللاكتات، الإلكتروليتات	خطر نقص السكر في الدم والحماض
تلف الكبد	ناقلة أمين الألانين، ناقلة أمين الأسبارتات، البيليروبين	ملف تعريف الآفة
السمية العصبية	الأمونيا	خطر الإصابة باعتلال الدماغ
أسباب المرض	مستويات الباراسيتامول، والفيروسات، وعلامات المناعة الذاتية، والاختبارات الأيضية حسب العمر	علاج محدد
التصور	فحص بالموجات فوق الصوتية مع تصوير دوبلر	الأسباب الوعائية، التشريح

[50]

التشخيص التفريقي

أولاً وقبل كل شيء، من المهم التمييز بين الفشل الكبدي الحاد لدى الأطفال وإصابة الكبد الحادة دون فقدان وظائفها التركيبية. فارتفاع إنزيمات الكبد وحده لا يعني بالضرورة الفشل الكبدي، بل إن النسبة المعيارية الدولية (INR) والأعراض السريرية للمضاعفات عوامل حاسمة. [51]

أما التقسيم الثنائي الثاني المهم فهو "الحاد مقابل المزمن". يُعدّ تليف الكبد الكامن أو التهاب الكبد المزمن لدى الأطفال أقل شيوعًا منه لدى البالغين، ولكن قد يظهر مرض ويلسون والتهاب الكبد المناعي الذاتي بنوبة حادة شديدة لأول مرة. في هذه الحالة، يُعدّ التاريخ المرضي، وعلامات ارتفاع ضغط الدم البابي، والتحاليل الكيميائية الحيوية، والفحوصات الموجهة مفيدة. [52]

تشمل المجموعة الثالثة حالات مرضية جهازية تحاكي فشل الكبد، مثل الإنتان، وداء البلعمة الدموية اللمفاوية النسيجية، والأزمات الأيضية الحادة. تتطلب هذه الحالات تشخيصًا متزامنًا، وغالبًا ما تؤثر على أهلية المريض لزراعة الكبد، لذا فإن تحديد السبب الكامن يؤثر ليس فقط على العلاج، بل أيضًا على استراتيجية العلاج. [53]

وأخيرًا، يُعدّ التمييز بين أمراض التمثيل الغذائي الخلقية وأمراض أخرى أمرًا بالغ الأهمية لدى الرضع، إذ يُعالج بعضها بشكلٍ خاص، ويمكن للتدخل المبكر أن يُحسّن بشكلٍ كبير من مآل المرض. ولهذا السبب، غالبًا ما تُدرج الخوارزميات الحديثة تقييم التمثيل الغذائي ضمن أولى الفحوصات التي تُجرى للرضع. [54]

الجدول 9. "الأقنعة" الشائعة وكيفية اختلافها

ولاية	ما هو الشيء المتشابه؟	ما هو الأكثر شيوعاً
التهاب الكبد الحاد بدون فشل	اليرقان، ارتفاع الإنزيمات	لا تستوفي النسبة المعيارية الدولية المعايير
حاد على مزمن	اليرقان، اعتلال التخثر	علامات مرض الكبد المزمن، ارتفاع ضغط الدم البابي
الإنتان	خلل في وظائف أعضاء متعددة	بؤرة العدوى الأولية، عدم استقرار الدورة الدموية
أزمة التمثيل الغذائي	القيء، الخمول، انخفاض سكر الدم	العمر، التاريخ العائلي، المؤشرات الأيضية المحددة
داء البلعمة اللمفاوية النسيجية	نقص خلايا الدم، الفيريتين، تلف الكبد	نشاط التهابي جهازي مرتفع، علامات مناعية

[55]

علاج

يبدأ العلاج بالتدخل الفوري في وحدة العناية المركزة والتواصل المبكر مع مركز زراعة الكبد للأطفال. وتؤكد الإرشادات أن النقل المبكر، قبل ظهور أعراض اعتلال الدماغ الكبدي، يرتبط بنتائج أفضل، إذ يمكن أن تتدهور الحالة في غضون ساعات. [56]

يُصمَّم الدعم التنفسي والدوري بما يتناسب مع كل حالة على حدة، ولكن الهدف العام هو الحفاظ على تدفق دم كافٍ إلى الدماغ والأعضاء مع تجنب فرط السوائل. يُعد الفحص العصبي بالغ الأهمية، لذا يتم تقليل استخدام المهدئات إلى الحد الأدنى، وتُعتبر البنزوديازيبينات غير مرغوب فيها نظرًا لتأثيرها على تقييم مستوى الوعي والخصائص الأيضية في حالات فشل الكبد. [57]

غالباً ما يكون التسريب المستمر للجلوكوز ضرورياً في المراحل المبكرة لأن الكبد يفقد قدرته على الحفاظ على مستويات السكر الطبيعية في الدم. ويُعتبر انخفاض سكر الدم المستمر علامة على خطورة الحالة، لذا فإن مراقبة مستوى الجلوكوز وتصحيحه مبكراً أمران أساسيان. [58]

يُعالج اضطراب التخثر بحذر. يُعطى فيتامين ك لاستبعاد نقص فيتامين ك كسبب لارتفاع النسبة المعيارية الدولية، ولكن لا يُنصح بنقل البلازما المجمدة الطازجة والصفائح الدموية لمجرد الحصول على "أرقام جيدة" إلا في حالة وجود نزيف أو إجراء جراحي، نظرًا لوجود خطر فرط السوائل وإصابة الرئة المرتبطة بنقل الدم. [59]

في حال حدوث نزيف نشط أو الحاجة إلى إجراء طبي، تُستخدم مكونات الدم المستهدفة. ويمكن استخدام الراسب البردي إذا كان مستوى الفيبرينوجين منخفضًا، ويُحدد النهج المُتبع في استخدام الصفائح الدموية والبلازما بناءً على الحالة السريرية. من المهم التذكير بأن توازن عوامل التخثر ومضادات التخثر في حالات فشل الكبد معقد، وأن المؤشرات المخبرية لا تعكس دائمًا بدقة المخاطر الفعلية للتخثر أو النزيف. [60]

تعتمد الوقاية من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة وعلاجه على التدابير غير الدوائية والسيطرة على العوامل المُسببة: الحد الأدنى من التحفيز، ورفع رأس السرير، والتحكم في درجة الحرارة، وتبادل الغازات، وإدارة الكهارل. في بعض الحالات، تُناقش طرق العلاج بفرط الأسمولية وطرق خفض الأمونيا، وفي الحالات الشديدة، يُلجأ إلى العلاج الكلوي البديل المستمر كجزء من إدارة الأمونيا والسوائل. [61]

تُجرى عمليات البحث عن العدوى وعلاجها بنشاط لأنها قد تُفاقم مسار المرض بسرعة. في حال حدوث تدهور سريري، يُنصح بإجراء زراعة جرثومية وبدء العلاج بمضادات حيوية واسعة الطيف حتى تصبح نتائج الزراعة سلبية، لا سيما لدى المرضى الذين يخضعون للتنبيب والذين تظهر عليهم علامات التهاب جهازي. [62]

ينبغي البدء بالعلاج السببي في أقرب وقت ممكن. في حالات التسمم بالباراسيتامول، يُنصح ببدء العلاج بمضاد التسمم N-أسيتيل سيستئين عند ارتفاع مستويات الباراسيتامول أو إنزيمات الكبد، وهذا السبب هو الذي يوفر في أغلب الأحيان فرصة للشفاء دون الحاجة إلى زراعة الكبد مع العلاج في الوقت المناسب. [63]

في داء ويلسون، يمكن استخدام مزيج من تبادل البلازما، وغسيل الكلى الدموي المستمر، والزنك، ومخلبات النحاس كإجراء مؤقت قبل زراعة الكبد أو كمحاولة لتثبيت اعتلال الدماغ المبكر، ولكن في معظم الحالات، يلزم إجراء تقييم عاجل لزراعة الكبد. في التهاب الكبد المناعي الذاتي، قد يُحسّن تثبيط المناعة النتائج لدى المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم، ولكن يجب اتخاذ القرار بعد استبعاد الأسباب الفيروسية. [64]

لا تزال أساليب دعم الكبد خارج الجسم تُستخدم كعلاج مساعد وليست روتينية. وتؤكد الورقة البحثية على أنه لا يمكن التوصية باستخدام العديد من أنظمة دعم الكبد الاصطناعية بشكل روتيني، كما أن البيانات المتعلقة بتبادل البلازما لدى الأطفال محدودة: قد تتحسن المؤشرات المخبرية، ولكن لم يتم إثبات تحسن ملموس في النتائج العصبية أو الشفاء التلقائي. [65]

الجدول 10. العلاج: الأولويات في أول 24 ساعة

اتجاه	ماذا يفعلون؟	لماذا
التوجيه	النقل المبكر إلى مركز زراعة الكبد للأطفال	يقلل من خطر "ضياع الفرصة"
الجلوكوز	التسريب المستمر مع المراقبة المتكررة	الوقاية من نقص السكر في الدم
اعتلال التخثر	فيتامين ك، ومكونات الدم فقط حسب الموضح	تقليل خطر النزيف دون زيادة الحمل
طب الأعصاب	تقليل التخدير، واتخاذ تدابير للوقاية من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة	تقليل خطر تلف الدماغ
العدوى	إجراء فحوصات مخبرية في حال تفاقم الأعراض، وإعطاء المضادات الحيوية مبكراً حسب الحاجة.	الوقاية من الإنتان
أسباب المرض	الترياق والعلاجات المحددة	فرصة الشفاء بدون زراعة الأعضاء

[66]

وقاية

الوقاية لدى الأطفال تعني في المقام الأول منع الأسباب الكامنة. أما بالنسبة للإصابات الناجمة عن الأدوية، فيكمن الحل في الاستخدام الآمن للباراسيتامول: حساب الجرعة بدقة بناءً على وزن الجسم، وتجنب الاستخدام المتزامن لأدوية مركبة متعددة تحتوي على الباراسيتامول، وتقديم تعليمات واضحة للوالدين. [67]

في مجال الأمراض المعدية، تشمل الوقاية التطعيم وفقًا للجدول الوطني وتقليل خطر الإصابة بالفيروسات التي قد تسبب التهاب الكبد الحاد. بالنسبة للمواليد الجدد والرضع، يُعد التشخيص المبكر لعدوى الهربس والعلاج الفوري أمرًا بالغ الأهمية، إذ قد تكون عدوى فيروس الهربس شديدة للغاية لدى الأطفال الصغار. [68]

بالنسبة للأسباب الوراثية والأيضية، فإن الوقاية بمعناها الواسع لا تعني "عدم الإصابة بالمرض"، بل تعني عدم إغفال أي مرض. يتطلب التاريخ العائلي، وزواج الأقارب، وحالات الأمراض الشديدة المتكررة وغير المفسرة لدى الأطفال، استشارة وراثية مبكرة وفحصاً عند ظهور أولى علامات المرض. [69]

على مستوى نظام الرعاية الصحية، يعني منع المضاعفات الخطيرة الإحالة المبكرة إلى مركز متخصص. وتؤكد الدراسات الحديثة أن النقل المبكر، قبل تطور اعتلال الدماغ الكبدي الحاد، يُحسّن النتائج من خلال إتاحة الوقت للتشخيص واتخاذ قرار زراعة الكبد. [70]

تنبؤ بالمناخ

يعتمد مآل المرض على السبب والعمر. في دراسة أجريت على عينة من السكان في ألمانيا، كانت نسبة الوفيات أعلى ما يمكن بين حديثي الولادة، واحتاج طفل واحد من كل خمسة أطفال تقريبًا إلى عملية زرع، مما يعكس شدة المتلازمة حتى مع العلاج الحديث. [71]

في حالات التسمم بالباراسيتامول، يكون التشخيص في الغالب أفضل لوجود ترياق فعال، وفي بعض الأطفال، يتعافى الكبد دون الحاجة إلى زراعة مع العلاج المبكر. لذلك، يُعد التقييم السمّي ضروريًا حتى في الحالات التي يكون فيها التاريخ المرضي غير واضح. [72]

في مرض ويلسون، غالباً ما يكون مآل المرض سيئاً في حال عدم إجراء عملية زرع، ولذلك يُعد التشخيص المبكر والبدء الفوري في إجراءات الزرع أمراً بالغ الأهمية. في هذه الحالات، يمكن لأساليب "العلاج المؤقت" المذكورة أن تُتيح بعض الوقت، لكنها لا تُغني عن قرار الزرع. [73]

بالنسبة للمرضى الذين لم يُحدد سبب مرضهم، فإن التوقعات تختلف: يتعافى بعض الأطفال تلقائيًا، بينما يحتاج آخرون إلى عملية زرع. لذلك، تؤكد الإرشادات الحالية على أن عدم وجود تشخيص لا ينبغي أن يؤخر نقل المريض وتقييمه في مركز زراعة الأعضاء، حيث يمكن أن يحدث تدهور سريع جدًا. [74]

الجدول 11. العوامل التي غالباً ما تؤدي إلى تفاقم التشخيص

عامل	لماذا هو أمر غير مواتٍ؟
عمر المولود الجديد	ارتفاع معدل الوفيات في بيانات السكان
نقص سكر الدم المستمر	مؤشر على فقدان شديد لوظائف الكبد
اختلال وظائف أعضاء متعددة	ارتفاع خطر الوفاة، وانخفاض "الاحتياطي الزمني"
مرض ويلسون كسبب	غالباً ما تكون عملية الزرع ضرورية
نقل متأخر إلى مركز زراعة الأعضاء	وقت أقل للتشخيص والإدراج

[75]

التعليمات

لماذا يتم تشخيص بعض الأطفال أحيانًا دون وجود اعتلال دماغي كبدي؟

نظراً لصعوبة تقييم اعتلال الدماغ لدى الرضع والأطفال الصغار، ولأن شدة الحالة تنعكس بوضوح في اعتلال التخثر الذي لا يُصحح بفيتامين ك، فإن المعايير الخاصة بالأطفال تسمح بالتشخيص بنسبة تطبيع دولية أكبر من 2.0 حتى بدون اعتلال دماغي واضح. [76]

هل من الممكن "الانتظار في المنزل" في حالة وجود اليرقان، ولكن الطفل نشيط نسبياً؟

لا، لأن التدهور قد يكون سريعًا، وغالبًا ما تشمل الاضطرابات الخطيرة الأولى اضطرابات التخثر ومستويات الجلوكوز، والتي لا يمكن تقييمها دون إجراء فحوصات. علاوة على ذلك، تتطلب بعض الأسباب علاجًا محددًا، ويؤثر توقيت العلاج على النتيجة. [77]

لماذا لا يتم نقل البلازما للجميع إذا كانت النسبة المعيارية الدولية مرتفعة؟

نظراً لأن عمليات نقل الدم يمكن أن تؤدي إلى تفاقم الحالة بسبب زيادة السوائل وإصابة الرئة المرتبطة بنقل الدم، فإن التوصية الحالية هي نقل مكونات الدم أثناء النزيف النشط أو قبل إجراء العملية، بدلاً من ذلك من أجل "تطبيع الأرقام". [78]

هل النقل إلى مركز زراعة الأعضاء ضروري دائمًا؟

عند استيفاء معايير الفشل الكبدي الحاد لدى الأطفال، يعتبر الاتصال المبكر والنقل إلى مركز زراعة الكبد للأطفال هو الاستراتيجية المفضلة لأن قرار الزرع قد يكون مطلوبًا فجأة.[79]

ما هي الأسباب التي تتطلب علاجاً أكثر تحديداً؟

وتشمل الأمثلة الكلاسيكية جرعة زائدة من الباراسيتامول مع الترياق N-acetylcysteine، وبعض الأمراض الأيضية عند الرضع، والتهاب الكبد المناعي الذاتي عند تأكيده، وبعض الأسباب الفيروسية حيث يكون العلاج المضاد للفيروسات المبكر مهمًا.[80]

أهم النقاط من الإرشادات وآراء الخبراء

جيمس إي. سكوايرز، طبيب متخصص في أمراض الكبد لدى الأطفال، وأستاذ جامعي، ومؤلف ورقة موقف الجمعية الأمريكية لأمراض الكبد والجهاز الهضمي والتغذية لدى الأطفال (NASPGHAN)، الولايات المتحدة الأمريكية: "إن المسار السريري لدى الأطفال سريع وديناميكي وغير متوقع؛ ويمكن أن تحدث النتيجة في غضون ساعات أو أيام." (ترجمة مقتطف.) [81]

إستيلا م. ألونسو، أخصائية أمراض الكبد لدى الأطفال، وأستاذة في مستشفى آن وروبرت هـ. لوري للأطفال في شيكاغو وجامعة نورث وسترن، الولايات المتحدة الأمريكية: "تسمح معايير الأطفال بإدراج المرضى الذين لا يعانون من اعتلال الدماغ الكبدي، لأنه من الصعب تقييمه بشكل موثوق لدى الأطفال." (ترجمة معنى موقف الوثيقة.) [82]

جي إم إيه بارتليت، طبيب، جراح زراعة الأعضاء وباحث في مجال فشل الكبد لدى الأطفال، الولايات المتحدة الأمريكية: "ينبغي علاج المرضى في مراكز زراعة الكبد للأطفال في أقرب وقت ممكن؛ فالنقل المبكر قبل حدوث اعتلال الدماغ يرتبط بنتائج أفضل." (ترجمة مقتطف) [83]

بيكرانت بيهاري لال، أخصائي أمراض الكبد لدى الأطفال، معهد علوم الكبد والقنوات الصفراوية، نيودلهي، الهند: "تؤكد الإرشادات على الحد الأدنى من التحفيز، ورفع رأس السرير، واتخاذ تدابير لمنع زيادة الضغط داخل الجمجمة في إدارة الأطفال." (ترجمة مقتطف من مراجعة الإرشادات.) [84]

سكوايرز وآخرون، الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي والتغذية والكبد لدى الأطفال: "ينبغي تجنب استخدام البلازما والصفائح الدموية المجمدة حديثًا "لتصحيح" النسبة المعيارية الدولية في حالة عدم وجود نزيف." (ترجمة مقتطف من إرشادات اعتلالات التخثر.) [85]