الأدوية سريعة المفعول لعلاج الفصال العظمي المفصلي

تُستخدم المسكنات غير المخدرة (مثل الباراسيتامول) بشكل أكثر شيوعًا خلال فترة الغسل عند اختبار مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. ومع ذلك، تشير نتائج الدراسات المقارنة التي أُجريت في ثمانينيات وتسعينيات القرن الماضي إلى أن الباراسيتامول يمكن أن يكون بديلاً لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى، حيث لا جدال في تأثيره المسكن والمضاد للالتهابات، كعلاج عرضي لهشاشة العظام لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم الخفيفة إلى المتوسطة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

باراسيتامول

ترتبط آلية عمل الباراسيتامول بانخفاض نشاط الأشكال المؤكسدة من السيكلوأوكسجيناز (COX)-1 و-2 في الجهاز العصبي المركزي والحبل الشوكي.

الألم، العرض السريري الرئيسي للفصال العظمي، يرتبط ارتباطًا ضعيفًا بالتغيرات النسيجية في الغشاء الزليلي والغضروف المفصلي. إضافةً إلى ذلك، قد ينجم الألم في الفصال العظمي ليس فقط عن التهاب الغشاء الزليلي، بل أيضًا عن تمدد كبسولة المفصل والأربطة والنهايات العصبية في السمحاق فوق العظم الغضروفي، والكسور الدقيقة في العوارض العظمية، وارتفاع ضغط الدم داخل العظم، وتشنج العضلات. بناءً على ما سبق، يمكن الاستنتاج أنه في الفصال العظمي، لا توجد دائمًا حاجة إلى التأثير المضاد للالتهابات لعامل علاجي.

أظهرت نتائج الدراسات المقارنة لفعالية وتحمل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لدى مرضى هشاشة العظام في الغالبية العظمى من الحالات ديناميكيات إيجابية معتدلة لمتلازمة المفصل. على سبيل المثال، وفقًا لـ VCH Tyson و A. Glynne (1980)، قبل العلاج بالإيبوبروفين أو بينوكسابروفين، لاحظ المرضى ألمًا محسوسًا على مقياس VAS 100 مم بمتوسط 55 مم، وبعد 4 أسابيع من العلاج - بمتوسط 34 مم، أي أن الديناميكية كانت 21٪ فقط. وأشارت دراسات أخرى إلى أنه على خلفية العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية، تراوحت ديناميكيات مؤشرات متلازمة المفصل بين 10-20٪، وسُجل نفس الاختلاف (أي 10-20٪) بين نتائج المجموعة الرئيسية ومجموعة الدواء الوهمي. عادةً، يلاحظ مرضى هشاشة العظام الذين يستخدمون مقياس النبض البصري (VAS) 100 مم قيمة الألم الأولية عند مستوى 40-60 مم، والتي تنخفض إلى 25-45 مم مع استمرار العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية. لذلك، ليس من المستغرب أن تكون المسكنات "البسيطة" لا تقل فعالية عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لدى العديد من المرضى.

كان علاج المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام في مفصل الركبة بدرجات متفاوتة من الشدة باستخدام الباراسيتامول فعالاً في 30% منهم، بما في ذلك المرضى الذين تناولوا مضادات الالتهاب غير الستيرويدية قبل الدراسة.

قارن جيه دي برادلي وآخرون (1991) فعالية الباراسيتامول والإيبوبروفين في دراسة مزدوجة التعمية، مضبوطة بدواء وهمي، لدى مرضى مصابين بالتهاب مفصل الركبة الظاهر، مع تغيرات مفصلية معتدلة في صور الأشعة السينية. ووجد الباحثون أن فعالية جرعة الإيبوبروفين "المضادة للالتهابات" (2400 ملغ/يوم) لم تختلف عن جرعة الإيبوبروفين "المسكنة للألم" (1200 ملغ/يوم)، وكذلك فعالية الباراسيتامول بجرعة 4000 ملغ/يوم. بالإضافة إلى ذلك، لدى المرضى الذين يعانون من علامات سريرية لالتهاب الغشاء الزليلي (تورم، انصباب)، لم تختلف ديناميكيات المعايير المدروسة تحت تأثير جرعة الإيبوبروفين "المضادة للالتهابات" عن تلك التي حدثت أثناء العلاج بالباراسيتامول. وتوصل جيه ستامب وآخرون (1989) إلى نتائج مماثلة، حيث قارنوا فعالية الباراسيتامول والفلوربيبروفين وتحملهما لدى مرضى هشاشة العظام.

أجرى جيه إتش ويليامز وآخرون (1993) دراسة مقارنة مزدوجة التعمية، مضبوطة بدواء وهمي، لمدة عامين، لفعالية الباراسيتامول بجرعة 0.65 غرام 4 مرات يوميًا، والنابروكسين بجرعة 375 ملغ مرتين يوميًا. من بين 178 مريضًا مُختارين عشوائيًا، أكمل 62 مريضًا فقط الدراسة، وكان عدد المنسحبين في مجموعة الباراسيتامول أعلى بقليل منه في مجموعة النابروكسين. يُرجَّح أن ارتفاع نسبة الانسحاب من الموافقة المستنيرة للمشاركة في الدراسة يعود إلى عدم كفاية جرعات كلا الدوائين. لم يختلف الباراسيتامول والنابروكسين في الفعالية والتحمل.

أُوقفت دراسة مقارنة لفعالية الباراسيتامول بجرعة 3 غ/يوم، ومزيج من الباراسيتامول بجرعة 3 غ/يوم وكودايين بجرعة 180 ملغ/يوم، على الرغم من تأثيرها المسكن للألم الأكثر وضوحًا. ويعود سبب الإيقاف المبكر للدراسة إلى ارتفاع وتيرة الآثار الجانبية لدى المرضى الذين يتناولون الباراسيتامول/الكودايين.

وفقًا لـ P. Seidemann وآخرون (1993)، كان التأثير المسكن أكثر وضوحًا عند إضافة نابروكسين بجرعة 0.5 أو 1 غ/يوم إلى باراسيتامول (4 غ/يوم)، ولم يكن هذا المزيج أقل فعالية من العلاج الأحادي بالنابروكسين بجرعة 1.5 غ/يوم. على الرغم من أن هذه البيانات تحتاج إلى تأكيد، إلا أنها تشير إلى استحسان الجمع بين الباراسيتامول بجرعة علاجية ونابروكسين بجرعة منخفضة.

وفقًا لـ KD Brandt (2000)، في 40-50% من المرضى المصابين بهشاشة العظام، يمكن تحقيق السيطرة الفعالة على آلام المفاصل باستخدام الباراسيتامول، ولكن من غير الممكن التنبؤ بالتأثير المسكن للمسكنات البسيطة في مريض معين.

الميزة الرئيسية للباراسيتامول مقارنةً بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى هي انخفاض سميته على الجهاز الهضمي. ومع ذلك، ترتبط الجرعة الزائدة من الدواء (أكثر من 10 غرامات/يوم) بتسمم الكبد. وقد وجدت دراسة سكانية أجريت في السويد أن معدل حالات الاستشفاء المرتبطة بتسمم الكبد بالباراسيتامول بلغ حالتين لكل 100,000 نسمة سنويًا. يُلاحظ تسمم الكبد لدى مرضى الكبد عند تناول الباراسيتامول بجرعات علاجية عادية (تصل إلى 4 غرامات/يوم). وتشير نتائج الملاحظات السريرية إلى أن تسمم الكبد يحدث لدى مرضى إدمان الكحول المزمن أثناء العلاج بالباراسيتامول بجرعة أقل من 10 غرامات/يوم. لتجنب الآثار الجانبية، يجب وصف الباراسيتامول بالجرعة الدنيا التي تسمح بتحقيق التأثير العلاجي، ولا يُنصح به لمدمني الكحول.

لا يثبط الباراسيتامول تخليق البروستاجلاندين في الظهارة الكلوية، إلا أن إحدى التجارب أظهرت توجهه نحو الحليمات الكلوية مع تراكم مفرط لنواتج أيضه في الأنسجة الحليمية، وهو ما يرتبط بتطور نخر حليمي مميز للباراسيتامول. تشير بيانات الدراسات إلى تطور آثار جانبية من الكلى مع جرعة زائدة من الباراسيتامول. لم يجد تي جي موراي وآخرون (1983) صلة بين الفشل الكلوي المزمن (CRF) واستخدام المسكنات. أفاد تي في بيرنيجر وآخرون (1994) بنتائج دراسة حول خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن عند تناول مسكنات الألم التي تُصرف دون وصفة طبية. ووفقًا لبياناتهم، فإن الجرعة التراكمية من الباراسيتامول التي تزيد عن 1000 قرص تضاعف خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن. في الوقت نفسه، يزعم مؤلفو الدراسة أن هذه النتائج تُشير إلى عدم وجود صلة بين استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك وتطور الفشل الكلوي المزمن. بيانات تي في بيرنيجر والمؤلفين المشاركين مشكوك فيها وتحتاج إلى تأكيد. توصي المؤسسة الوطنية للكلى بالباراسيتامول كمسكن للألم مُفضّل للمرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى.

في الوقت نفسه، أظهرت نتائج دراسة أجراها سي إم فوريد وآخرون (2001) على السجل السكاني السويدي للفترة 1996-1998 أن الاستخدام المنتظم للباراسيتامول أو حمض الأسيتيل الساليسيليك أو كليهما يزيد من خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن. ويؤكد المؤلفون أن أمراض الكلى السابقة أو الأمراض الجهازية من العوامل المهيئة. تم فحص 926 مريضًا مصابًا بفشل كلوي حديث التشخيص و998 فردًا من المجموعة الضابطة، وكان لدى 918 و980 منهم على التوالي الوثائق اللازمة. من بين مرضى الفشل الكلوي، تناول 37% و25% على التوالي حمض الأسيتيل الساليسيليك والباراسيتامول بانتظام، بينما كانت النسب في المجموعة الضابطة 19% و12%. وقد زاد الخطر النسبي للإصابة بالفشل الكلوي مع زيادة مدة الاستخدام وزيادة جرعة الأدوية، وكان أكثر ثباتًا لدى أولئك الذين يتناولون الباراسيتامول مقارنة بحمض أسيتيل الساليسيليك، ولكن المؤلفين لم يتمكنوا من استبعاد دور العوامل المهيئة.

لا يؤثر الباراسيتامول على وظيفة الصفائح الدموية، وبالتالي يمكن التوصية به كدواء مفضل للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام ويتناولون مضادات التخثر.

يمكن أن يُطيل الباراسيتامول عمر النصف للوارفارين، خاصةً لدى المرضى الذين يتناولونه بجرعة تزيد عن 10 ملغ/يوم. لذلك، من الضروري مراقبة زمن البروثرومبين بعناية لدى المرضى الذين يتناولون الوارفارين مع الباراسيتامول.

لا يُنصح باستخدام المسكنات المخدرة لمرضى هشاشة العظام. ونظرًا لارتفاع خطر الآثار الجانبية (الغثيان، والتقيؤ، والإمساك، واحتباس البول، والارتباك، والنعاس، والإدمان النفسي والجسدي، وغيرها)، تُستخدم مشتقات الأفيون لعلاج هشاشة العظام في حالات سريرية خاصة فقط.

ترامادول

الترامادول هو مسكن جديد نسبيًا، وهو عبارة عن عقار أفيوني صناعي، له آليتان للعمل:

• يتفاعل مع مستقبلات الأفيونيات c،
• يثبط امتصاص النورأدرينالين والسيروتونين.

كمسكن للألم، يُعد الترامادول بجرعة 100 ملغ أكثر فعالية من الكودايين بجرعة 60 ملغ، وهو مماثل لمجموعات الكودايين مع حمض أسيتيل الساليسيليك أو الباراسيتامول. في دراسة مقارنة لمدة أسبوعين للترامادول (300 ملغ/يوم) والديكستروبروبوكسيفين (300 ملغ/يوم) على 264 مريضًا مصابًا بهشاشة العظام، لوحظ انخفاض في شدة الألم في المفاصل المصابة لدى 70٪ من المرضى الذين عولجوا بالترامادول و50٪ بالديكستروبروبوكسيفين. ومع ذلك، تسبب الأول في المزيد من الآثار الجانبية (الغثيان/القيء والدوار بشكل رئيسي). وفقًا لدراسة مقارنة عشوائية مزدوجة التعمية لفعالية الترامادول (300 ملغ/يوم) والديكلوفيناك (150 ملغ/يوم) لدى 60 مريضًا مصابًا بهشاشة العظام، في نهاية الأسبوعين الأول والرابع من العلاج، كان انخفاض الألم في المفاصل المصابة هو نفسه في كلتا المجموعتين؛ أشارت هذه الدراسة أيضًا إلى زيادة في عدد الآثار الجانبية لعلاج الترامادول (23 حالة) مقارنةً بالديكلوفيناك (حالتان). نشر إس إف روث (1995) نتائج دراسة مُحكمة باستخدام دواء وهمي للترامادول، أُجريت على 50 مريضًا مصابًا بهشاشة العظام، والذين استمروا في الشعور بالألم رغم تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. كان علاج الترامادول أكثر فعالية من العلاج الوهمي، ولكنه صاحبه عدد أكبر من الآثار الجانبية، أبرزها الغثيان والإمساك والنعاس.

عند وصف الترامادول بالجرعات الموصى بها، لم تُسجل أي آثار جانبية خطيرة (مثل تثبيط الجهاز التنفسي). وللحد من خطر عسر الهضم، يُنصح بتعديل جرعة الترامادول إلى الجرعة المستهدفة على مدار 4-5 أيام، بدءًا من 50 ملغ/يوم. يوصي د. شوكيت وآخرون (1999) بوصف الترامادول لمرضى هشاشة العظام فقط في حالة عدم فعاليته أو عدم تحمل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والباراسيتامول.

الكودايين والديكستروبروبوكسيفين

الكودايين والديكستروبروبوكسيفين هما مسكنات أفيونية اصطناعية تُستخدم غالبًا في علاج هشاشة العظام مع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية و/أو الباراسيتامول، على الرغم من احتمالية تسببهما بالإدمان. في دراسة مقارنة، كان مزيج الباراسيتامول بجرعة 2 غرام يوميًا والديكستروبروبوكسيفين بجرعة 180 ملغ يوميًا أكثر فعالية لدى مرضى هشاشة العظام من الباراسيتامول (3 غرام يوميًا) والكودايين (180 ملغ يوميًا). ووجدت دراسة أخرى أن تحمل المرضى للديكستروبروبوكسيفين والباراسيتامول كان أفضل من تحمل ثنائي هيدروكودايين. ومع ذلك، وفقًا لـ RI Shorr وآخرون. (1992)، كان خطر الإصابة بكسور الفخذ لدى المرضى المسنين الذين يتلقون الكودايين أو ديكستروبروبوكسيفين 1.6 (فاصل الثقة 95٪ (CI) = 1.4-1.9)، كما أن الجمع بين الكودايين أو ديكستروبروبوكسيفين مع الأدوية النفسية (المهدئات ومضادات الاكتئاب وما إلى ذلك) زاد من خطر الإصابة بالكسور إلى 2.6 (فاصل الثقة 95٪ (CI) = 2.0-3.4).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]