الربو القصبي - نظرة عامة على المعلومات

الربو القصبي هو مرض التهابي مزمن في الجهاز التنفسي يصيب الخلايا (الخلايا البدينة، الحمضات، الخلايا الليمفاوية التائية)، وهي وسطاء للحساسية والالتهاب، ويصاحبه لدى الأفراد المهيئين فرط النشاط وانسداد الشعب الهوائية المتغير، والذي يتجلى في نوبة اختناق، وظهور الصفير، والسعال أو صعوبة التنفس، وخاصة في الليل و/أو في الصباح الباكر.

تشمل أعراض الربو ضيق التنفس، وضيق الصدر، والصفير. يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي، والفحص السريري، واختبارات وظائف الرئة. يشمل علاج الربو السيطرة على محفزاته والعلاج الدوائي، وعادةً ما يكون منبهات بيتا المستنشقة والجلوكوكورتيكويدات المستنشقة. يكون التشخيص جيدًا مع العلاج.

يتوافق هذا التعريف مع الأحكام الرئيسية للتقرير المشترك للمعهد الوطني للقلب والرئة والدم (الولايات المتحدة الأمريكية) ومنظمة الصحة العالمية "الربو القصبي. الاستراتيجية العالمية" (1993).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة للربو القصبي

منذ سبعينيات القرن العشرين، ازداد انتشار الربو بشكل مطرد، ويؤثر حاليًا على ما يقرب من 4% إلى 7% من سكان العالم. يؤثر الربو على ما يقرب من 12% إلى 17 مليون شخص في الولايات المتحدة؛ بين عامي 1982 و1992، ارتفع انتشار الربو من 34.7 إلى 49.4 لكل 1000 شخص. المعدل أعلى بين الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا (6.1%) منه بين أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و64 عامًا (4.1%)، وهو أعلى بين الذكور قبل سن البلوغ والإناث بعد سن البلوغ. الربو أكثر شيوعًا أيضًا بين سكان المناطق الحضرية وبين السود وبعض ذوي الأصول الأسبانية. كما زاد معدل الوفيات بسبب الربو، حيث تحدث حوالي 5000 حالة وفاة بسبب الربو في الولايات المتحدة كل عام. معدل الوفيات أعلى بخمس مرات بين السود منه بين القوقازيين. الربو هو السبب الرئيسي لدخول الأطفال إلى المستشفى وأكثر الأمراض المزمنة شيوعًا التي تؤدي إلى التغيب عن المدرسة الابتدائية. في عام 2002، بلغت التكلفة الإجمالية لعلاج الربو 14 مليار دولار.

هناك زيادة مستمرة في عدد الأشخاص الذين يعانون من الربو القصبي في جميع أنحاء العالم، وهو أمر يميز البلدان المتقدمة اقتصاديا بشكل خاص.

يعاني أكثر من 100 مليون شخص حول العالم من الربو القصبي. ويتراوح معدل انتشاره بين 3% و8%. ويرتفع معدل الإصابة بشكل خاص في نيوزيلندا وأستراليا. أما في دول أوروبا الغربية، فيبلغ معدل انتشاره 5%.

حوالي 30% من مرضى الربو القصبي نادراً ما يلجأون إلى استخدام الأدوية المضادة للربو، و30% آخرون يستخدمونها بانتظام، و20-25% يعانون من شكل حاد من المرض ويضطرون إلى اللجوء إلى تناول العديد من الأدوية المضادة للربو، و8-10% يعانون من شكل معوق من المرض.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أسباب الربو القصبي

الربو القصبي هو مرض متعدد العوامل، ويعتمد تطوره على التفاعلات بين العديد من العوامل الوراثية والبيئية.

تشمل العوامل الوراثية المسؤولة عن الاستعداد للإصابة بالربو القصبي جينات الخلايا التائية المساعدة من النوع 2 (TH) والسيتوكينات الخاصة بها (IL-4، -5، -9 و -13) وجين ADAM33 الذي تم اكتشافه مؤخرًا، والذي يمكنه تحفيز تكاثر العضلات الملساء في مجرى الهواء والأرومات الليفية أو تنظيم إنتاج السيتوكينات.

لقد ثبتت أهمية العوامل المنزلية (عث الغبار والصراصير والحيوانات الأليفة) ومسببات الحساسية البيئية الأخرى (حبوب اللقاح) في تطور المرض لدى الأطفال الأكبر سنًا والبالغين. يمكن أن يؤدي التعرض للسموم البكتيرية في مرحلة الطفولة المبكرة إلى تكوين آليات تحمل ووقاية. لا يرتبط تلوث الهواء ارتباطًا مباشرًا بتطور المرض، على الرغم من أن هذا العامل يمكن أن يسبب تفاقم المرض. يرتبط النظام الغذائي الفقير في فيتاميني C و E وأحماض أوميغا 3 الدهنية بالربو القصبي، وكذلك السمنة. يرتبط الربو أيضًا بعوامل ما حول الولادة، مثل صغر سن الأم، وسوء تغذية الأم، والولادة المبكرة، وانخفاض الوزن عند الولادة، والرضاعة الصناعية. دور التعرض لدخان السجائر في مرحلة الطفولة مثير للجدل، حيث أثبتت بعض الدراسات أنه دور استفزازي والبعض الآخر تأثير وقائي.

يرتبط التعرض الداخلي لأكسيد النيتريك والمركبات العضوية المتطايرة بتطور متلازمة خلل وظائف المجاري الهوائية التفاعلية (RADS)، وهي متلازمة انسداد مستمر وقابل للعكس في المجاري الهوائية لدى الأشخاص الذين ليس لديهم تاريخ مرضي بالربو. ولا يزال الجدل قائمًا حول ما إذا كانت متلازمة خلل وظائف المجاري الهوائية التفاعلية متلازمة منفصلة عن الربو أو شكلًا من أشكال الربو المهني، ولكن كلتا الحالتين تتشابهان في العديد من الجوانب (مثل الصفير وضيق التنفس والسعال) وتستجيبان للكورتيكوستيرويدات.

[ 12 ]، [ 13 ]

مسببات الربو القصبي

قد تتفاعل العوامل الوراثية والبيئية لتحديد التوازن بين الخلايا التائية المساعدة من النوع 1 (TH1) والنوع 2 (TH2). يعتقد الخبراء أن الأطفال يولدون باستعداد لاستجابات مناعية من النوع 1 (TH1) المؤيدة للحساسية والالتهابات، والتي تتميز بنمو وتنشيط الخلايا الحمضية وإنتاج IgE، ولكن التعرض للعدوى البكتيرية والفيروسية والسموم الداخلية في سن مبكرة يحول الجهاز المناعي نحو استجابات الخلايا التائية المساعدة، مما يثبط الخلايا التائية المساعدة ويحفز التحمل. تميل الدول المتقدمة إلى أن يكون لديها أسر أصغر حجمًا، وعدد أقل من الأطفال لكل أسرة، ومنازل نظيفة تقريبًا، والتطعيم المبكر وعلاج المضادات الحيوية للأطفال. كل هذا يمنع الأطفال من التعرض للعوامل البيئية التي تثبط الاستجابات المناعية من النوع 1 (TH) وتحفز التحمل، مما قد يفسر جزئيًا الزيادة المستمرة في انتشار الربو القصبي في الدول المتقدمة (فرضية النظافة).

لدى مرضى الربو، تُشكّل هذه الخلايا التائية، وأنواع أخرى من الخلايا، وخاصةً الحمضات والخلايا البدينة، بالإضافة إلى أنواع فرعية أخرى من خلايا CD4+ والعدلات، تسللات التهابية واسعة النطاق في ظهارة مجرى الهواء والعضلات الملساء القصبية، مما يؤدي إلى التقشر والتليف تحت الظهاري وتضخم العضلات الملساء. يُضيّق تضخم العضلات الملساء مجرى الهواء ويزيد من تفاعله مع مسببات الحساسية والالتهابات والمهيجات والتحفيز اللاودي (الذي يُسبب إطلاق الببتيدات العصبية المُحفّزة للالتهابات مثل المادة P، والنيوركينين A، والببتيد المرتبط بجين الكالسيتونين)، وغيرها من مُحفّزات تضيّق القصبات الهوائية. يُسهم فقدان مثبطات التشنج القصبي (عامل الاسترخاء المشتق من الظهارة، البروستاجلاندين هـ) ومواد أخرى تُستقلب مُضيّقات القصبات الهوائية الداخلية (الإندوببتيدازات) نتيجةً لتسلخ الظهارة ووذمة الغشاء المخاطي، في زيادة تفاعل مجرى الهواء. يُعدّ تكوّن المخاط وزيادة الحمضات في الدم المحيطي من العلامات الكلاسيكية الإضافية للربو، والتي قد تكون أعراضًا ثانوية لالتهاب مجرى الهواء.

تشمل المحفزات الشائعة لنوبات الربو مسببات الحساسية المهنية والبيئية؛ والالتهابات (فيروس الجهاز التنفسي المخلوي وفيروس نظير الإنفلونزا لدى الأطفال الصغار، والتهابات الجهاز التنفسي الحادة والالتهاب الرئوي لدى الأطفال الأكبر سنًا والبالغين)؛ وممارسة الرياضة، وخاصة في البيئات الباردة والجافة؛ والمهيجات المستنشقة (تلوث الهواء)؛ والقلق والغضب والانفعال. يُعد الأسبرين محفزًا لدى 30% من مرضى الربو الأكبر سنًا أو الأكثر حدة، وعادةً ما يرتبط بداء السلائل الأنفي واحتقان الجيوب الأنفية. وقد تم مؤخرًا التعرف على مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) كمحفز شائع للربو، ربما بسبب تشنج قصبي ناتج عن ارتجاع أو شفط دقيق لمحتويات المعدة الحمضية. غالبًا ما يرتبط التهاب الأنف التحسسي بالربو؛ ومن غير الواضح ما إذا كان هذان المرضان مظهرين مختلفين لنفس العملية التحسسية، أو ما إذا كان التهاب الأنف محفزًا منفصلاً للربو القصبي.

في حال وجود محفزات، تُسبب التغيرات الفسيولوجية المرضية المميزة للربو انسدادًا عكسيًا في مجرى الهواء وعدم انتظام التهوية الرئوية. يتجاوز التروية النسبية التهوية النسبية في المناطق المسدودة، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الأكسجين السنخي وزيادة توتر ثاني أكسيد الكربون السنخي. يمكن لمعظم المرضى تعويض هذه الحالة بفرط التنفس، مما يُبقي ضغط باسكال-ثاني أكسيد الكربون أقل من المستويات الطبيعية. ومع ذلك، في حالات التفاقم الشديدة، يُسبب التشنج القصبي المنتشر ضعفًا شديدًا في تبادل الغازات، وتعجز عضلات الجهاز التنفسي عن بذل جهد تنفسي وزيادة العمل التنفسي. في الوقت نفسه، يزداد نقص الأكسجين وتوتر العضلات، ويرتفع ضغط باسكال-ثاني أكسيد الكربون. قد ينتج عن ذلك حُماض تنفسي واستقلابي، والذي قد يؤدي، إذا لم يُعالج، إلى توقف القلب والجهاز التنفسي.

اعتمادًا على الأعراض، يتم تصنيف الربو القصبي إلى أربع فئات (حسب الشدة): الربو الخفيف المتقطع، والربو الخفيف المستمر، والربو المتوسط المستمر، والربو الشديد المستمر.

تؤدي العملية الالتهابية في الشعب الهوائية إلى 4 أشكال من الانسداد القصبي:

• تشنج حاد في العضلات الملساء في الشعب الهوائية؛
• وذمة تحت حادة في الغشاء المخاطي للشعب الهوائية؛
• تكوين مزمن لإفرازات قصبية لزجة؛
• عملية تصلب لا رجعة فيها في الشعب الهوائية.

في المؤتمر الوطني الروسي الرابع للأمراض التنفسية (موسكو، 1994)، تم اعتماد التعريف التالي للربو القصبي.

الربو القصبي هو مرض مستقل يعتمد على التهاب مزمن في الجهاز التنفسي، مصحوبًا بتغيرات في حساسية وتفاعلية الشعب الهوائية ويتجلى في نوبة اختناق أو حالة ربو أو في حالة عدم وجود مثل هذه الأعراض من عدم الراحة التنفسية (السعال النوبي والصفير البعيد وضيق التنفس)، انسداد قصبي قابل للعكس على خلفية الاستعداد الوراثي للأمراض التحسسية خارج الرئتين علامات الحساسية، كثرة الحمضات في الدم و/أو كثرة الحمضات في البلغم.

أعراض الربو القصبي

بين نوبات الربو الخفيفة المتقطعة أو الخفيفة المستمرة، عادةً ما لا تظهر أعراض على مرضى الربو. أما مرضى الربو الأكثر شدة أو نوبات الربو الشديدة، فيعانون من ضيق في التنفس، وضيق في الصدر، وأزيز مسموع، وسعال؛ وقد يكون السعال العرض الوحيد لدى بعض المرضى (الربو المصحوب بالسعال). قد يكون للأعراض إيقاع يومي، وتزداد سوءًا أثناء النوم، غالبًا حوالي الساعة الرابعة صباحًا. يستيقظ العديد من مرضى الربو الأكثر شدة ليلًا (الربو الليلي).

تشمل أعراض الربو الصفير ، ونبضًا متناقضًا (انخفاض ضغط الدم الانقباضي أكثر من 10 ملم زئبق أثناء الشهيق)، وسرعة التنفس، وتسارع دقات القلب، وجهدًا شهيقيًا واضحًا (استخدام عضلات العنق وفوق القص [الإضافية]، ووضعية الجلوس المستقيمة، وانكماش الشفتين، وعدم القدرة على الكلام). تطول مرحلة الزفير، بنسبة شهيق/زفير لا تقل عن 1:3. قد يكون الصفير موجودًا في كلا المرحلتين أو عند الزفير فقط. قد لا يُسمع أي صفير لدى المريض المصاب بتشنج قصبي حاد بسبب ضيق تدفق الهواء بشكل ملحوظ.

عادةً ما يُعاني المريض الذي يُعاني من تفاقم حاد وفشل تنفسي وشيك من مزيج من اضطراب الوعي، والزرقة، ونبض متناقض يزيد عن 15 مم زئبق، وتشبع الأكسجين (O2 sat.) أقل من 90%، وضغط ثاني أكسيد الكربون (PACO2) > 45 مم زئبق (عند مستوى سطح البحر)، وفرط انتفاخ الرئة. نادرًا ما يكشف تصوير الصدر بالأشعة السينية عن استرواح الصدر أو استرواح المنصف.

تختفي أعراض الربو بين نوبات الربو الحادة، مع إمكانية سماع صفير خفيف أثناء الزفير القسري، وبعد التمرين، وفي حالة الراحة لدى بعض المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض. قد يؤدي ازدياد تهوية الرئة إلى تغيير جدار الصدر لدى المرضى الذين يعانون من ربو مزمن غير مُسيطر عليه، مما يُسبب صدرًا برميليًا.

جميع أعراض الربو القصبي غير محددة، ويمكن عكسها مع العلاج في الوقت المناسب وعادة ما تتطور عند التعرض لمحفز واحد أو أكثر.

من أجل الاختيار الصحيح لتدابير العلاج لمرض الربو القصبي، فإن التصنيف السببي للمرض ودرجة الانسداد القصبي (شدة المرض) لهما أهمية كبيرة.

يتيح التصنيف السببي الحديث للربو القصبي تحديد الأشكال الخارجية والداخلية والمختلطة.

الربو القصبي الخارجي (الأتوبي) هو شكل من أشكال المرض، ناجم عن عوامل خارجية معروفة (مسببات حساسية غير معدية). قد تكون هذه العوامل:

• المواد المسببة للحساسية المنزلية (عث الغبار المنزلي؛ المواد المسببة للحساسية لدى الحيوانات الأليفة؛ الصراصير؛ القوارض - الفئران والجرذان؛ العفن وفطريات الخميرة)؛
• المواد المسببة للحساسية من حبوب اللقاح (الأعشاب الضارة - عشبة التيموثي، عشبة الفيسكو؛ الأشجار - شجر البتولا، شجر الألدر، شجر البندق، وما إلى ذلك؛ الأعشاب الضارة - الشيح، شجر الكينوا، عشبة الرجيد، وما إلى ذلك)؛
• المواد المسببة للحساسية الدوائية (المضادات الحيوية، الإنزيمات، الغلوبولينات المناعية، الأمصال، اللقاحات)؛
• المواد المسببة للحساسية الغذائية والمواد المضافة إلى الأغذية؛
• المواد المسببة للحساسية المهنية (غبار دقيق القمح، قشور أجسام وأجنحة الفراشات في صناعة الحرير، غبار حبوب البن، أملاح البلاتين في صناعة المعادن، المواد المسببة للحساسية الجلدية في تربية الحيوانات).

الآلية الرئيسية لتطور هذا الربو هي تفاعل مناعي فوري يتوسطه IgE محدد. يتطور هذا التفاعل نتيجة تفاعل مُسبب الحساسية (المستضد) مع أجسام مضادة محددة من فئة IgE؛ مثبتة بشكل رئيسي على الخلايا البدينة تحت المخاطية في الجهاز التنفسي والخلايا القاعدية المنتشرة في الدم. يؤدي تفاعل المستضد مع IgE على سطح هذه الخلايا إلى تحللها وإطلاق وسطاء نشطين بيولوجيًا، مما يسبب تشنجًا قصبيًا، ووذمة في الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية، وفرط إفراز المخاط، والالتهاب (الهيستامين، والليوكوترينات، والبروستاجلاندينات المسببة للالتهابات، وعامل تنشيط الصفائح الدموية، إلخ).

إن تحديد العامل الخارجي المسبب للمرض لدى المرضى الذين يعانون من الربو القصبي الخارجي يسمح بالعلاج المستهدف الناجح: إزالة المواد المسببة للحساسية أو إزالة التحسس المحدد.

الربو القصبي الداخلي (غير التأتبي) هو شكل من أشكال المرض لا يعتمد على التحسس التحسسي ولا يرتبط بتأثير مسببات حساسية خارجية معروفة. قد تكون العوامل التالية عوامل مسببة للربو القصبي:

• اضطرابات استقلاب حمض الأراكيدونيك (الربو الناتج عن الأسبرين)؛
• اضطرابات الغدد الصماء؛
• الاضطرابات العصبية والنفسية؛
• اضطرابات في توازن المستقبلات وتوازن الكهارل في الجهاز التنفسي؛
• النشاط البدني.

الربو القصبي المختلط هو أحد أشكال المرض الذي يجمع بين علامات الأشكال الخارجية (الأتوبي) والداخلية (غير الأتوبي).

تشخيص الربو القصبي

يعتمد تشخيص الربو على تاريخ المريض المرضي والفحص السريري، ويُؤكد باختبارات وظائف الرئة. من المهم أيضًا تحديد السبب الكامن واستبعاد الحالات التي تُسبب أيضًا الصفير.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

اختبارات وظائف الرئة

ينبغي على المرضى المشتبه بإصابتهم بالربو إجراء اختبارات وظائف الرئة لتأكيد وتحديد شدة انسداد تدفق الهواء وقابليته للانعكاس. تعتمد اختبارات وظائف الرئة على الجهد المبذول، وتتطلب توعية دقيقة للمريض قبل الاختبار. وإذا أمكن، يجب إيقاف موسعات الشعب الهوائية قبل الاختبار: 6 ساعات لمنبهات بيتا قصيرة المفعول مثل سالبوتامول؛ 8 ساعات لبروميد الإبراتروبيوم؛ 12 إلى 36 ساعة للثيوفيلين؛ 24 ساعة لمنبهات بيتا طويلة المفعول مثل سالميتيرول وفورموتيرول؛ و48 ساعة لتيوتروبيوم.

يجب إجراء قياس التنفس قبل وبعد استنشاق موسع قصبي قصير المفعول. تشمل مظاهر انسداد تدفق الهواء قبل استنشاق موسع القصبات انخفاض حجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV1) وانخفاض نسبة FEV1 إلى السعة الحيوية القسرية (FEV1 / FVC). قد تنخفض السعة الحيوية القسرية أيضًا. قد تُظهر قياسات أحجام الرئة زيادة في الحجم المتبقي و/أو السعة المتبقية الوظيفية بسبب احتباس الهواء. تؤكد الزيادة في FEV1 بأكثر من 12٪ أو أكثر من 0.2 لتر استجابة لموسع قصبي وجود انسداد قابل للعكس في تدفق الهواء، على الرغم من أنه لا ينبغي إيقاف علاج موسع القصبات في حالة غياب هذا التأثير. يجب إجراء قياس التنفس سنويًا على الأقل لمراقبة مسار المرض لدى المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالربو.

يجب أيضًا فحص حلقات التدفق والحجم لتشخيص أو استبعاد خلل وظائف الحبال الصوتية، وهو سبب شائع لانسداد مجرى الهواء العلوي على غرار الربو.

يُنصح بإجراء اختبار استفزازي باستخدام كلوريد الميثاكولين المستنشق (أو باستخدام مُحفِّزات بديلة مثل الهيستامين المستنشق، والأدينوزين، والبراديكينين، أو ممارسة الرياضة) لإحداث تشنج قصبي عند الاشتباه في الإصابة بالربو مع نتائج طبيعية لقياس التنفس ودراسات حجم التدفق، أو الاشتباه في الربو المصحوب بسعال، مع عدم وجود موانع. تشمل موانع الاستخدام FEV1 أقل من لتر واحد أو أقل من 50%، والإصابة باحتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) أو السكتة الدماغية، وارتفاع ضغط الدم الشديد (ضغط الدم الانقباضي > 200 مم زئبق؛ ضغط الدم الانبساطي > 100 مم زئبق). يؤكد انخفاض FEV1 إلى أكثر من 20% تشخيص الربو. ومع ذلك، قد ينخفض FEV1 أيضًا استجابةً لهذه الأدوية في أمراض أخرى مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن.

اختبارات أخرى

في بعض الحالات، قد تكون الاختبارات الأخرى مفيدة.

يمكن لاختبار سعة انتشار أول أكسيد الكربون (DLC0) أن يساعد في التمييز بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. تكون الأحجام طبيعية أو مرتفعة في الربو، وعادةً ما تنخفض في مرض الانسداد الرئوي المزمن، خاصةً مع تطور انتفاخ الرئة.

قد يساعد تصوير الصدر بالأشعة السينية على استبعاد الأسباب الكامنة للربو أو التشخيصات البديلة مثل قصور القلب أو الالتهاب الرئوي. عادةً ما يكون تصوير الصدر بالأشعة السينية طبيعيًا في حالات الربو، ولكنه قد يُظهر زيادة في التهوية أو انخماصًا قِطَعيًا، مما يُشير إلى انسداد المخاط القصبي. تشير الارتشاحات، وخاصةً تلك التي تظهر وتختفي والمرتبطة بتوسع القصبات المركزي، إلى داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي.

يُنصح بإجراء اختبار الحساسية لجميع الأطفال الذين لديهم تاريخ يُشير إلى مُحفزات الحساسية (لأن جميع الأطفال يستجيبون للعلاج المناعي). كما ينبغي النظر في إجراء هذا الاختبار للبالغين الذين لديهم تاريخ من تحسن الأعراض بعد التوقف عن مُسببات الحساسية، ولمن يُنظر في علاجهم بالأجسام المضادة لـ IgE. يُمكن لاختبار الجلد وقياس IgE الخاص بمُسببات الحساسية بواسطة اختبار المُمتز الأرجي الإشعاعي (PACT) تحديد مُحفزات حساسية مُحددة. يُعد ارتفاع مستوى الحمضات في الدم (>400 خلية/ميكرولتر) ومستوى IgE غير النوعي (>150 وحدة دولية) مؤشرًا على الإصابة بالربو التحسسي، ولكنه ليس تشخيصًا له، إذ يُمكن أن يرتفع في حالات مُختلفة.

لا يتم إجراء اختبار الخلايا الحمضية في البلغم بشكل روتيني؛ حيث يشير وجود أعداد كبيرة من الخلايا الحمضية إلى الإصابة بالربو، ولكن الاختبار ليس حساسًا ولا محددًا.

يوصى بقياس معدل ذروة التدفق الزفيري (PEF) باستخدام أجهزة قياس ذروة التدفق المحمولة غير المكلفة لمراقبة شدة المرض والعلاج المستمر في المنزل.

تقييم التفاقمات

ينبغي على مرضى الربو المُشخَّصين بتفاقم الربو إجراء قياس التأكسج النبضي، بالإضافة إلى قياس ضغط الهواء الخارجي (PEF) أو ضغط الزفير القسري (FEV). تُحدد هذه القياسات الثلاثة شدة التفاقم وتوثِّق الاستجابة للعلاج. تُفسَّر قيم ضغط الهواء الخارجي (PEF) في ضوء أفضل قيمة فردية للمريض، والتي قد تختلف اختلافًا كبيرًا بين المرضى ذوي السيطرة الجيدة على المرض. يشير انخفاض بنسبة 15% إلى 20% عن هذه القيمة الأساسية إلى تفاقم كبير. عندما تكون القيم الأساسية غير معروفة، قد تُشير القيم المتوقعة المتوسطة إلى محدودية تدفق الهواء، ولكنها لا تُشير إلى درجة تدهور حالة المريض.

لا يلزم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية في معظم الحالات، ولكن يجب إجراؤه في المرضى الذين يعانون من أعراض تشير إلى الالتهاب الرئوي أو استرواح الصدر.

يجب الحصول على غازات الدم الشرياني عند المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الشديدة أو علامات وأعراض الفشل التنفسي الوشيك.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

علاج الربو القصبي

يشمل علاج الربو ، المزمن والحاد، التحكم في محفزاته، والعلاج الدوائي المناسب لشدة المرض، ومراقبة الاستجابة للعلاج وتطور المرض، وتثقيف المريض لتحسين إدارته الذاتية للمرض. ويهدف العلاج إلى منع تفاقم الأعراض والأعراض المزمنة، بما في ذلك الاستيقاظ الليلي؛ وتقليل الحاجة إلى دخول وحدة العناية المركزة؛ والحفاظ على وظائف الرئة الأساسية ونشاط المريض؛ ومنع الآثار الجانبية للعلاج.

التحكم في العوامل المحفزة

يمكن السيطرة على العوامل المحفزة لدى بعض المرضى باستخدام وسائد من الألياف الصناعية وأغطية مرتبة عازلة، وغسل أغطية الأسرة والشراشف بانتظام بالماء الساخن. يجب إزالة الأثاث المنجد، والألعاب المحشوة، والسجاد، والحيوانات الأليفة (عث الغبار، ووبر الحيوانات الأليفة)، واستخدام مزيلات الرطوبة في الأقبية وغيرها من المناطق سيئة التهوية والرطبة (العفن). يُقلل التنظيف الرطب للمنازل من مسببات حساسية عث الغبار. مع أن صعوبة السيطرة على هذه العوامل المحفزة في البيئات الحضرية لا تقلل من أهمية هذه الإجراءات؛ فإن التخلص من فضلات الصراصير عن طريق تنظيف المنزل وإبادتها أمر بالغ الأهمية. قد تُخفف المكانس الكهربائية ومرشحات الهواء عالية الكفاءة (HEPA) الأعراض، ولكن آثارها على وظائف الرئة ومتطلبات الأدوية غير مثبتة. يجب على المرضى الذين يعانون من حساسية الكبريتيت تجنب النبيذ الأحمر. كما يجب تجنب أو السيطرة على المحفزات غير المسببة للحساسية، مثل دخان السجائر، والعطور النفاذة، والأبخرة المهيجة، ودرجات الحرارة الباردة، والرطوبة العالية، وممارسة الرياضة. يمكن لمرضى الربو الناتج عن الأسبرين استخدام الباراسيتامول، أو ثلاثي ساليسيلات الكولين، أو مثبطات سيكلوأكسجيناز (COX-2) بدلاً من الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs). يُعد الربو موانع نسبية لاستخدام حاصرات بيتا غير الانتقائية، بما في ذلك المستحضرات الموضعية، ولكن من غير المرجح أن تُسبب العوامل الانتقائية للقلب (مثل ميتوبرولول وأتينولول) أي آثار جانبية.

من الأهمية بمكان في علاج الربو القصبي القضاء على العوامل المحفزة التي تُفاقم المرض. وتشمل هذه العوامل:

• التعرض الطويل الأمد للعوامل المسببة (مسببات الحساسية أو العوامل المهنية) التي يكون الجهاز التنفسي للمريض حساسًا لها بالفعل؛
• النشاط البدني؛
• الضغط العاطفي المفرط؛
• تأثير الهواء البارد والتغيرات الجوية؛
• تلوث الهواء (دخان التبغ، دخان الخشب، الهباء الجوي، ملوثات الهواء، وما إلى ذلك)؛
• عدوى الجهاز التنفسي؛
• بعض المواد الطبية.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

العلاج الدوائي للربو القصبي

تشمل فئات الأدوية الرئيسية الشائعة الاستخدام في علاج الربو المستقر وتفاقمه موسعات الشعب الهوائية (منبهات بيتا 2، ومضادات الكولين)، والجلوكوكورتيكويدات، ومثبتات الخلايا البدينة، ومعدلات الليكوترين، والميثيل زانثينات. تُستنشق أدوية هذه الفئات أو تُؤخذ عن طريق الفم؛ وتأتي الأدوية المستنشقة على شكل بخاخ أو مسحوق. يُسهّل استخدام بخاخ مع فاصل أو حجرة احتجاز وصول الدواء إلى المجاري الهوائية بدلاً من الفم أو البلعوم؛ ويجب توجيه المرضى لغسل وتجفيف حجرة الاحتجاز بعد كل استخدام لمنع التلوث البكتيري. بالإضافة إلى ذلك، يتطلب استخدام بخاخات الاستنشاق تنسيقًا بين الاستنشاق وتشغيل جهاز الاستنشاق (جهاز الدواء) والاستنشاق؛ بينما تُقلل أشكال المسحوق من الحاجة إلى التنسيق لأن الدواء يُوصل فقط عند استنشاق المريض. كما تُقلل أشكال المسحوق من إطلاق مواد الدفع الفلوروكربونية في البيئة.

تعمل مُنبهات بيتا (عوامل بيتا الأدرينالية) على إرخاء العضلات الملساء في الشعب الهوائية، وتثبيط تحلل الخلايا البدينة وإطلاق الهيستامين، وتقليل نفاذية الشعيرات الدموية، وتعزيز قدرة الظهارة الهدبية على التطهير. وتُصنف مُنبهات بيتا إلى نوعين: قصيرة وطويلة المفعول. تُستنشق مُنبهات بيتا قصيرة المفعول (مثل سالبوتامول) من مرتين إلى ثماني مرات حسب الحاجة، وهي الدواء الأمثل لتخفيف التشنج القصبي الحاد والوقاية من التشنج القصبي الناتج عن التمارين الرياضية. يبدأ مفعولها في غضون دقائق ويستمر حتى 6-8 ساعات، حسب نوع الدواء. أما الأدوية طويلة المفعول، والتي تُستنشق قبل النوم أو مرتين يوميًا ويستمر مفعولها لمدة 12 ساعة، فتُستخدم لعلاج حالات الربو المتوسطة إلى الشديدة، وكذلك حالات الربو الخفيف الذي يُسبب الاستيقاظ الليلي. تعمل مُنبهات بيتا طويلة المفعول أيضًا بتآزر مع الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة، مما يسمح باستخدام جرعات أقل منها. تُسبب مُنبهات بيتا الفموية آثارًا جانبية جهازية أكثر، ويجب تجنبها عمومًا. يُعد تسرع القلب والارتعاش من أكثر الآثار الجانبية الحادة شيوعًا لمُنبهات بيتا المُستنشقة، ويرتبطان بالجرعة. يُعد نقص بوتاسيوم الدم نادرًا وخفيفًا فقط. تُثير سلامة الاستخدام المُنتظم طويل الأمد لمُنبهات بيتا جدلًا واسعًا؛ فقد ارتبط الاستخدام المُزمن، وربما المُفرط، بزيادة الوفيات، ولكن من غير الواضح ما إذا كان هذا أثرًا جانبيًا للأدوية أم أن الاستخدام المُنتظم يعكس قصورًا في السيطرة على المرض باستخدام أدوية أخرى. يُشير تناول عبوة واحدة أو أكثر شهريًا إلى قصور في السيطرة على المرض، والحاجة إلى بدء أو تكثيف علاج آخر.

تُرخي مضادات الكولين العضلات الملساء في القصبات الهوائية من خلال تثبيط تنافسي لمستقبلات الكولين المسكارينية (M3). يُظهر بروميد الإبراتروبيوم تأثيرًا ضئيلًا عند استخدامه بمفرده في علاج الربو، ولكنه قد يُسبب آثارًا جانبية عند استخدامه مع مُنبهات بيتا قصيرة المفعول. تشمل الآثار الجانبية توسع حدقة العين، واضطرابات الرؤية، وجفاف الفم. يُعدّ تيوتروبيوم دواءً يُستنشق لمدة 24 ساعة، ولم تُدرس فعاليته في علاج الربو بشكل كافٍ.

تُثبّط الجلوكوكورتيكويدات التهاب مجرى الهواء، وتعكس تثبيط مستقبلات بيتا، وتمنع تخليق الليكوترين، وتثبّط إنتاج السيتوكينات وتنشيط بروتين الأدهيسين. كما أنها تمنع الاستجابة المتأخرة (ولكنها لا تمنع الاستجابة المبكرة) لمسببات الحساسية المستنشقة. تُعطى الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم والوريد والاستنشاق. في حالات الربو الحاد، غالبًا ما يُوقف الاستخدام المبكر للجلوكوكوكورتيكويدات الجهازية التفاقم، ويُقلل من الحاجة إلى دخول المستشفى، ويمنع الانتكاسات، ويُسرّع الشفاء. الطرق الفموية والوريدية فعالة بنفس القدر. لا تلعب الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة دورًا في التفاقمات الحادة، ولكنها تُستخدم لقمع الالتهاب والأعراض على المدى الطويل، والسيطرة عليها، وتخفيفها. تُقلل هذه الأدوية بشكل كبير من الحاجة إلى الجلوكوكورتيكويدات الفموية، وتُعتبر عوامل مُعدّلة للمرض لأنها تُبطئ أو تُوقف تدهور وظائف الرئة. تشمل الآثار الموضعية غير المرغوب فيها للكورتيكوستيرويدات المستنشقة خلل النطق وداء المبيضات الفموي، ويمكن الوقاية منها أو الحد منها باستخدام فاصل و/أو المضمضة بالماء بعد استنشاق الكورتيكوستيرويد. جميع الآثار الجهازية تعتمد على الجرعة، ويمكن أن تحدث مع الأشكال الفموية أو المستنشقة، وتحدث بشكل رئيسي عند جرعات استنشاق تزيد عن 800 ميكروغرام/يوم. تشمل الآثار غير المرغوب فيها للكورتيكوستيرويدات تثبيط محور الغدة النخامية الكظرية، وهشاشة العظام، وإعتام عدسة العين، وضمور الجلد، وفرط الشهية، وزيادة طفيفة في الوزن. ليس من المعروف على وجه اليقين ما إذا كانت الكورتيكوستيرويدات المستنشقة تثبط النمو لدى الأطفال: حيث يصل معظم الأطفال إلى الطول المتوقع للبالغين. قد ينشط السل غير المصحوب بأعراض مرة أخرى عند الاستخدام الجهازي للكورتيكوستيرويدات.

تعمل مثبتات الخلايا البدينة على تثبيط إطلاق الهيستامين من الخلايا البدينة، وتقليل فرط تفاعل مجرى الهواء، ومنع ردود الفعل المبكرة والمتأخرة تجاه مسببات الحساسية. تُعطى هذه المثبتات كاستنشاق وقائي لمرضى الربو التحسسي والربو الناتج عن التمارين الرياضية؛ إلا أنها تفقد فعاليتها بمجرد ظهور الأعراض. تُعد مثبتات الخلايا البدينة أكثر أدوية الربو أمانًا، ولكنها الأقل فعالية.

تُؤخذ مُعدّلات الليكوترين عن طريق الفم، ويمكن استخدامها للسيطرة على الأعراض والوقاية منها على المدى الطويل لدى مرضى الربو المزمن الخفيف إلى الشديد. يتمثل التأثير الجانبي الرئيسي في زيادة إنزيمات الكبد؛ وفي حالات نادرة جدًا، يُصاب المرضى بمتلازمة سريرية تُشبه متلازمة شيرغ شتراوس.

تُرخي الميثيل زانتينات العضلات الملساء في الشعب الهوائية (ربما عن طريق تثبيط فوسفوديستيراز غير انتقائي)، وقد تُحسّن انقباض عضلة القلب والحجاب الحاجز من خلال آليات غير معروفة. يُحتمل أن تُثبّط الميثيل زانتينات إطلاق أيونات الكالسيوم داخل الخلايا، وتُقلّل من نفاذية الشعيرات الدموية في الغشاء المخاطي للمجرى الهوائي، وتُثبّط الاستجابة المتأخرة لمسببات الحساسية. كما تُقلّل من تسلل الخلايا الحمضية في الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية، وتسلل الخلايا اللمفاوية التائية في الظهارة. تُستخدم الميثيل زانتينات للتحكم طويل الأمد كعلاج مُكمّل لمُضادات بيتا؛ ويُفيد الثيوفيلين مُمتد المفعول في علاج الربو الليلي. يُصبح استخدام هذه الأدوية مُنخفضًا بسبب ارتفاع معدل الآثار الجانبية والتفاعلات الدوائية مُقارنةً بالأدوية الأخرى. تشمل الآثار الجانبية الصداع، والقيء، واضطرابات نظم القلب، والنوبات. للميثيل زانتينات مؤشر علاجي ضيق؛ تؤثر العديد من الأدوية (أي دواء يُستقلب عبر مسار السيتوكروم P450، مثل المضادات الحيوية الماكروليدية) والحالات المرضية (مثل الحمى، وأمراض الكبد، وفشل القلب) على استقلاب الميثيل زانثين وإخراجه. يجب مراقبة مستويات الثيوفيلين في المصل بشكل دوري والحفاظ عليها بين 5 و15 ميكروغرام/مل (28 و83 ميكرومول/لتر).

نادرًا ما تُستخدم أدوية أخرى في ظروف معينة. قد يُشار إلى العلاج المناعي عندما تكون الأعراض ناجمة عن الحساسية، وذلك وفقًا لما يُشير إليه التاريخ المرضي ويُؤكده اختبار الحساسية. يُعد العلاج المناعي أكثر فعالية لدى الأطفال منه لدى البالغين. إذا لم تتحسن الأعراض بشكل ملحوظ خلال 24 شهرًا، يُوقف العلاج. إذا خفت الأعراض، يجب الاستمرار في العلاج لمدة 3 سنوات أو أكثر، على الرغم من أن المدة المثلى غير معروفة. تُستخدم أحيانًا عوامل الجلوكوكورتيكويد المُحددة للجرعة لتقليل الاعتماد على الجلوكوكورتيكويد الفموي بجرعات عالية. جميعها لها سمية كبيرة. يمكن أن يُؤدي تناول جرعة منخفضة من الميثوتريكسات (5 إلى 15 ملغ أسبوعيًا) إلى زيادة طفيفة في FEV1 وانخفاض طفيف (3.3 ملغ/يوم) في الجرعة اليومية من الجلوكوكورتيكويد الفموي. كما أن الذهب والسيكلوسبورين فعالان بشكل معتدل، لكن السمية والحاجة إلى المراقبة تحد من استخدامهما. أوماليزوماب هو جسم مضاد مضاد لـ IgE مُصمم للاستخدام لدى مرضى الربو التحسسي الشديد مع ارتفاع مستويات IgE. يُقلل هذا الدواء من الحاجة إلى الجلوكوكورتيكويدات الفموية ويُحسّن الأعراض. تُحدد الجرعة بناءً على وزن الجسم ومستويات IgE وفقًا لجدول زمني مُحدد؛ ويُعطى الدواء تحت الجلد كل أسبوعين. تشمل الأدوية الأخرى المُستخدمة في علاج الربو المزمن الليدوكايين المُستنشق، والهيبارين المُستنشق، والكولشيسين، والغلوبيولين المناعي الوريدي بجرعات عالية. وتدعم البيانات المحدودة استخدام هذه الأدوية، ولم تُثبت فعاليتها بعد؛ لذلك، لا يُمكن التوصية بأي منها للاستخدام السريري حتى الآن.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

مراقبة الاستجابة لعلاج الربو القصبي

يُساعد قياس ذروة تدفق الهواء (PEF)، وهو قياس لتدفق الهواء وانسداده، في تحديد شدة نوبات الربو من خلال توثيق الاستجابة للعلاج ومراقبة اتجاهات شدة المرض في بيئات واقعية من خلال مذكرات المرضى. يُعدّ رصد ذروة تدفق الهواء (PEF) في المنزل مفيدًا بشكل خاص لرصد تطور المرض واستجابات العلاج لدى مرضى الربو المستمر من المتوسط إلى الشديد. عندما لا تظهر أعراض الربو، يكفي قياس ذروة تدفق الهواء (PEF) مرة واحدة في الصباح. إذا انخفض معدل ذروة تدفق الهواء (PEF) لدى المريض عن 80% من أفضل قراءة شخصية، تُجرى مراقبة مرتين يوميًا لتقييم التغيرات اليومية. تشير التغيرات اليومية التي تزيد عن 20% إلى عدم استقرار مجرى الهواء والحاجة إلى تغيير النظام العلاجي.

تثقيف المريض

لا يمكن المبالغة في أهمية تثقيف المريض. يتحسن المرضى بشكل أفضل إذا عرفوا المزيد عن الربو - ما الذي يسبب النوبة، والأدوية التي يجب استخدامها ومتى، وتقنية الاستنشاق الصحيحة، وكيفية استخدام الفاصل مع جهاز الاستنشاق المقنن، وأهمية الاستخدام المبكر للجلوكوكورتيكويدات أثناء النوبات. يجب أن يكون لدى كل مريض خطة عمل مكتوبة للعلاج اليومي، وخاصة للنوبات الحادة، بناءً على أفضل مستوى شخصي لتدفق الهواء (PEF) للمريض بدلاً من المستويات المتوسطة. تؤدي هذه الخطة إلى أفضل سيطرة ممكنة على الربو، مما يزيد بشكل كبير من الالتزام بالعلاج. إدارة النوبات. الهدف من إدارة تفاقم الربو هو تقليل الأعراض واستعادة أفضل مستوى شخصي لتدفق الهواء (PEF) للمريض. يجب تعليم المرضى كيفية تناول سالبوتامول المستنشق أو ما شابهه من منبهات بيتا قصيرة المفعول أثناء النوبات وقياس مستوى تدفق الهواء (PEF) إذا لزم الأمر. ينبغي على المرضى الذين يشعرون بتحسن بعد 2-4 بخات من البخاخ المتكامل استخدام جهاز الاستنشاق حتى 3 مرات كل 20 دقيقة على دفعات مقسمة. ويمكن للمرضى الذين يُتوقع أن تتجاوز نسبة النفث الاستنشاقي لديهم 80% علاج التفاقم في المنزل. أما المرضى الذين لا يستجيبون للدواء، أو يعانون من أعراض حادة، أو لديهم نسبة نفث استنشاقي أقل من 80%، فعليهم اتباع خوارزمية العلاج التي يحددها الطبيب، أو التوجه إلى قسم الطوارئ لتلقي علاج مكثف.

تُعدّ موسعات الشعب الهوائية المُستنشقة (مُنبهات بيتا ومضادات الكولين) الركيزة الأساسية لعلاج الربو في أقسام الطوارئ. لدى البالغين والأطفال الأكبر سنًا، يُعطى السالبوتامول عن طريق الحقنة المُحددة بالجرعة المُباعدة (MDI) مع مُباعد فعالًا مثل المُعطى بواسطة جهاز الاستنشاق. يُفضّل العلاج بالاستنشاق لدى الأطفال الأصغر سنًا نظرًا لصعوبة تنسيق استخدام الحقنة المُحددة بالجرعة المُباعدة مع المُباعد؛ وتشير الدراسات الحديثة إلى أن الاستجابة لمُوسّعات الشعب الهوائية تتحسن عند تزويد جهاز الاستنشاق بالهيليوم-الأكسجين (هيليوكس) بدلًا من الأكسجين وحده. يُعدّ الإبينفرين تحت الجلد بتركيز 1:1000 أو التربوتالين بديلًا للأطفال. قد يُفضّل التربوتالين على الإبينفرين نظرًا لتأثيراته القلبية الوعائية الأقل وضوحًا ومدة تأثيره الأطول، إلا أنه لم يعد يُنتج بكميات كبيرة وهو باهظ الثمن.

يُمثل إعطاء مُنبهات بيتا تحت الجلد مشكلةً من الناحية النظرية لدى البالغين نظرًا لتأثيراتها التحفيزية القلبية غير المرغوب فيها. ومع ذلك، فإن الآثار الجانبية السريرية الظاهرة قليلة، وقد يكون الإعطاء تحت الجلد مفيدًا للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج بالاستنشاق بأقصى قدر، أو الذين لا يستجيبون بفعالية للعلاج بالرذاذ (مثل السعال الشديد، أو ضعف التهوية، أو عدم القدرة على التواصل). يمكن استخدام بروميد الإبراتروبيوم المُستنشق مع سالبوتامول المُستنشق لدى المرضى الذين لا يستجيبون بشكل مثالي للسالبوتامول وحده؛ وتدعم بعض الدراسات استخدام جرعات عالية من مُنبهات بيتا وبروميد الإبراتروبيوم معًا كعلاج أولي، ولكن لا توجد بيانات حول تفوق مُنبهات بيتا المُستنشقة المستمرة على المُتقطعة. دور الثيوفيلين في العلاج ضئيل.

ينبغي إعطاء الجلوكوكورتيكويدات الجهازية (بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون) في جميع حالات التفاقم ما عدا الخفيفة، حيث لا حاجة لها للمرضى الذين تعود لديهم قيمة PEF إلى وضعها الطبيعي بعد جرعة أو جرعتين من موسعات الشعب الهوائية. الطرق الوريدية والفموية متساوية الفعالية. يمكن إعطاء ميثيل بريدنيزولون وريديًا في حال توفر قسطرة وريدية، ويمكن بعد ذلك تحويل المريض إلى العلاج الفموي حسب الحاجة أو عند الحاجة. يبدأ تخفيض الجرعة عادةً بعد 7 إلى 10 أيام، ويستمر لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.

يتم وصف المضادات الحيوية فقط عندما يشير التاريخ أو الفحص أو الأشعة السينية للصدر إلى وجود عدوى بكتيرية؛ معظم العدوى الكامنة وراء تفاقم الربو هي فيروسية في الأصل، ولكن تم التعرف على الميكوبلازما والإكلاميديا مؤخرًا في مجموعات المرضى.

يُعد العلاج بالأكسجين مفيدًا عندما يكون لدى المرضى الذين يعانون من تفاقم الربو نسبة SaO2 <90% كما تم قياسها بواسطة قياس التأكسج النبضي أو اختبار غازات الدم الشرياني؛ يتم إعطاء العلاج بالأكسجين عبر القنية الأنفية أو القناع بمعدل تدفق أو تركيز كافٍ لتصحيح نقص الأكسجين في الدم.

إذا كان سبب تفاقم الربو هو القلق، فالأهم هو تهدئة المريض وبثّ الثقة فيه. هناك موانع نسبية لاستخدام المهدئات والمورفين، إذ ترتبط بزيادة معدل الوفيات والحاجة إلى التهوية الاصطناعية للرئتين.

عادةً ما يكون دخول المريض إلى المستشفى ضروريًا إذا لم تتحسن حالته خلال أربع ساعات. قد تختلف معايير دخول المريض إلى المستشفى، لكن المؤشرات المطلقة تشمل عدم التحسن، وازدياد الضعف، والانتكاس بعد تكرار العلاج بمحفزات بيتا، وانخفاضًا ملحوظًا في ضغط الأكسجين في الدم (PaO2) (أقل من 50 مم زئبق) أو ارتفاعًا في ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم (أكثر من 40 مم زئبق)، مما يشير إلى تطور الفشل التنفسي.

المرضى الذين تستمر حالتهم بالتدهور رغم العلاج المكثف، مرشحون للتهوية بالضغط الإيجابي غير الباضع، أو في حالة المرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين لا يستجيبون لهذا النهج، التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية. يستجيب المرضى الذين يحتاجون إلى التنبيب جيدًا للتخدير، ولكن يجب تجنب مرخيات العضلات لاحتمالية تفاعلها مع الجلوكوكورتيكويدات، والتي قد تسبب ضعفًا عصبيًا عضليًا طويل الأمد.

عادةً ما يُستخدم نظام التهوية الدورية الحجمية في وضع التحكم المساعد، إذ يوفر تهوية سنخية ثابتة في مواجهة مقاومة مجرى الهواء العالية والمتغيرة. يجب ضبط جهاز التنفس الاصطناعي على معدل 8-14 نفسًا/دقيقة، مع معدل تدفق شهيق مرتفع (>60 لترًا/دقيقة - 80 لترًا/دقيقة) لإطالة مدة الزفير وتقليل ضغط نهاية الزفير الإيجابي التلقائي (autoPEEP).

يمكن ضبط أحجام المد والجزر الأولية في نطاق 10-12 مل/كجم. يمكن عمومًا تجاهل ضغوط مجرى الهواء القصوى العالية لأنها ترجع إلى مقاومة مجرى الهواء العالية وتدفق الشهيق ولا تعكس درجة تمدد الرئة الناتجة عن الضغط السنخي. ومع ذلك، إذا تجاوز ضغط الهضبة 30-35 سم مكعب من الماء، فيجب تقليل أحجام المد والجزر إلى 5-7 مل/كجم للحد من خطر استرواح الصدر. الاستثناء هو عندما قد يساهم انخفاض جدار الصدر (مثل السمنة) أو استجابة البطن (مثل الاستسقاء) بشكل كبير في ارتفاع الضغط. عندما تكون أحجام المد والجزر المنخفضة ضرورية، يتم تحمل درجة معتدلة من فرط ثاني أكسيد الكربون، ولكن إذا انخفض الرقم الهيدروجيني الشرياني عن 7.10، يتم إعطاء بيكربونات الصوديوم ببطء للحفاظ على الرقم الهيدروجيني بين 7.20 و7.25. بمجرد تقليل انسداد تدفق الهواء وتطبيع ضغط ثاني أكسيد الكربون الشرياني ودرجة الحموضة، يمكن فطام المرضى بسرعة عن التهوية.

أُفيدَ عن فعالية علاجات أخرى في تفاقم الربو، إلا أنها لم تُدرَس جيدًا. يُستخدم الهليوكس لتقليل جهد التنفس وتحسين التهوية عن طريق تقليل التدفق المضطرب للهيليوم، وهو غاز أقل كثافة من الأكسجين. على الرغم من التأثيرات النظرية للهليوكس، فقد أسفرت الدراسات عن نتائج متضاربة بشأن فعاليته؛ كما أن عدم وجود مُستحضر جاهز للاستخدام يحد من استخدامه العملي.

تُرخي كبريتات المغنيسيوم العضلات الملساء، إلا أن البيانات حول فعاليتها في السيطرة على الربو الحاد في وحدة العناية المركزة متضاربة. يُؤدي التخدير العام لدى مرضى الربو إلى توسع القصبات الهوائية بآلية غير واضحة، ربما من خلال تأثير مُرخٍ عضلي مباشر على العضلات الملساء في مجرى الهواء أو انخفاض في التوتر الكوليني.

علاج الربو القصبي المزمن

مع الاستخدام المناسب للأدوية، يُمكن علاج معظم مرضى الربو المزمن خارج أقسام الطوارئ والمستشفيات. تتوفر العديد من الأدوية، ويعتمد اختيارها وتسلسل تناولها على شدة المرض. يُنصح باستخدام العلاج بالمعايرة - أي تقليل جرعة الدواء إلى الحد الأدنى المطلوب للسيطرة على الأعراض - لعلاج الربو مهما كانت شدته.

لا يحتاج مرضى الربو الخفيف المتقطع إلى علاج يومي. تكفي مُنشِّطات بيتا 2 قصيرة المفعول (مثل جرعتين من سالبوتامول) لتخفيف الأعراض الحادة؛ وقد يُشير استخدامها أكثر من مرتين أسبوعيًا، أو استخدام أكثر من علبتين من الدواء سنويًا، أو انخفاض الاستجابة للدواء، إلى الحاجة إلى علاج مُحافظة طويل الأمد. وبغض النظر عن شدة الربو، فإن الحاجة المتكررة إلى مُنشِّطات بيتا 2 قصيرة المفعول تُشير إلى ضعف السيطرة على الربو.

ينبغي أن يتلقى مرضى الربو الخفيف والمستمر (البالغون والأطفال) علاجًا مضادًا للالتهابات. يُعدّ الجلوكوكورتيكويد المُستنشق بجرعات منخفضة العلاج الأمثل، ولكن يُمكن لبعض المرضى السيطرة على الربو باستخدام مُثبّتات الخلايا البدينة، أو مُعدّلات الليكوترين، أو الثيوفيلين مُمتد المفعول. تُستخدم مُنشّطات الربو الحادة قصيرة المفعول (مثل سالبوتامول، 2-4 بخات) لإنهاء النوبات. ينبغي أن يتلقى المرضى الذين يحتاجون إلى علاج إنقاذي يومي الجلوكوكورتيكويد المُستنشق بجرعات متوسطة أو علاجًا مُركّبًا.

يجب علاج مرضى الربو المزمن المعتدل باستخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة بجرعة تُسيطر على الربو، بالتزامن مع مُنبهات بيتا طويلة المفعول المستنشقة (فورميترول، بختان يوميًا). لا تُعدّ مُنبهات بيتا طويلة المفعول المستنشقة وحدها علاجًا كافيًا، ولكن عند دمجها مع الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة، فإنها تُقلل جرعة الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة وتكون أكثر فعالية في علاج الأعراض الليلية. ومن البدائل لهذا النهج العلاج الأحادي باستخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة بجرعات متوسطة، أو استبدال مُنبهات بيتا طويلة المفعول بمضادات مستقبلات الليكوترين أو الثيوفيلين ممتد المفعول مع جرعات منخفضة أو متوسطة من الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة. في مرضى الارتجاع المعدي المريئي والربو المعتدل، قد يُقلل علاج الارتجاع المريئي من وتيرة وجرعة الأدوية اللازمة للسيطرة على الأعراض. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التهاب الأنف التحسسي والربو المستمر المعتدل، قد تعمل الجلوكوكورتيكويدات الأنفية على تقليل تكرار نوبات الربو التي تتطلب دخول المستشفى.

مرضى الربو الشديد والمستمر أقلية، ويحتاجون إلى جرعات عالية من الأدوية المتعددة. تشمل الخيارات المتاحة الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة بجرعات عالية مع ناهض بيتا طويل المفعول (فورميترول)، أو مزيجًا من الجلوكوكورتيكويد المستنشق، وناهض بيتا طويل المفعول، ومعدل الليكوترين. تُستخدم ناهضات بيتا المستنشقة قصيرة المفعول في كلا الحالتين للتخفيف الحاد من الأعراض أثناء النوبة. تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات الجهازية للمرضى الذين لا يستجيبون بشكل كافٍ لهذه الأنظمة العلاجية؛ ويساعد تناول الدواء يوميًا على تقليل الآثار الجانبية المرتبطة بتناول الدواء يوميًا.

الربو الناجم عن ممارسة الرياضة

عادةً ما يكفي استنشاق مُنشِّطات بيتا قصيرة المفعول أو مُثبِّتات الخلايا البدينة قبل ممارسة الرياضة للوقاية من نوبات الربو الناتجة عن ممارسة الرياضة. إذا لم تكن مُنشِّطات بيتا فعَّالة أو إذا كان الربو الناتج عن ممارسة الرياضة شديدًا، فغالبًا ما يُعاني المريض من ربو أشد مما هو مُشخَّص، ويحتاج إلى علاج طويل الأمد للسيطرة على المرض.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]

الأسبرين والربو القصبي

العلاج الرئيسي للربو الناتج عن الأسبرين هو تجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. لا يبدو أن مثبطات السيكلوأوكسجيناز 2 (COX-2) تُسبب الربو. قد تُعيق مُعدّلات الليكوترين الاستجابة لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية. وقد ثبت نجاح إزالة التحسس للمرضى الداخليين لدى مجموعة صغيرة من المرضى.

[ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]

مخدرات المستقبل

يجري تطوير عدد كبير من الأدوية التي تستهدف روابط محددة في سلسلة الالتهاب. وتجري دراسة إمكانية استخدام أدوية تستهدف IL-4 وIL-13.

الربو القصبي في مجموعات خاصة من الناس

[ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]

الرضع والأطفال والمراهقون

يصعب تشخيص الربو لدى الرضع، ويشيع نقص التشخيص والعلاج. يمكن أن يُساعد الإعطاء التجريبي لموسعات الشعب الهوائية المُستنشقة والأدوية المضادة للالتهابات في تحقيق كلا الهدفين. يمكن إعطاء الأدوية عبر جهاز استنشاق أو وحدة حقن داخل القصبة الهوائية مزودة بحجرة احتجاز، مع أو بدون قناع؛ أما الرضع والأطفال دون سن الخامسة الذين يحتاجون إلى علاج أكثر من مرتين أسبوعيًا، فينبغي إعطاؤهم علاجًا مضادًا للالتهابات يوميًا باستخدام الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة (المُفضل)، أو مُضادات مستقبلات الليكوترين، أو حمض الكروموغليسيك.

الأطفال فوق سن 5 سنوات والمراهقون

يمكن علاج الأطفال فوق سن الخامسة والمراهقين المصابين بالربو بنفس طريقة علاج البالغين، ولكن ينبغي عليهم السعي للحفاظ على النشاط البدني والتمارين الرياضية. القيم المناسبة لاختبارات وظائف الرئة لدى المراهقين أقرب إلى معايير طب الأطفال. ينبغي إشراك المراهقين والأطفال الأكبر سنًا في وضع خططهم الشخصية لمكافحة المرض وصياغة أهداف العلاج، مما يُحسّن الالتزام بالعلاج بشكل كبير. يجب أن تكون خطة العمل مُطلعة للمعلمين وممرضات المدارس، مما يضمن تقديم الرعاية الطبية المناسبة في أسرع وقت. غالبًا ما تُدرس أدوية حمض الكروموغليسيك والنيدوكروميل لدى هذه المجموعة من المرضى، ولكنها ليست بنفس فعالية الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة؛ فالمستحضرات طويلة المفعول تُغني عن الحاجة إلى تناول الأدوية في المدرسة.

[ 51 ]، [ 52 ]

الحمل والربو القصبي

حوالي ثلث النساء المصابات بالربو يعانين من انخفاض في الأعراض عند الحمل؛ بينما يعاني ثلثهن الآخر من تفاقم الربو (أحيانًا بدرجة شديدة)؛ بينما لا يلاحظ الثلث الآخر أي تغيير. قد يكون ارتجاع المريء عاملًا مهمًا في ظهور الأعراض أثناء الحمل. يجب أن تكون السيطرة على الربو أثناء الحمل مطلقة، لأن ضعف السيطرة على المرض لدى الأم قد يؤدي إلى زيادة وفيات ما قبل الولادة، والولادة المبكرة، وانخفاض وزن المولود. لم يثبت أن أدوية الربو تسبب آثارًا جانبية على الجنين، ولكن لم تُجرَ دراسات واسعة النطاق ومضبوطة جيدًا لإثبات سلامتها الفعلية على الجنين النامي.

ما هو تشخيص مرض الربو القصبي؟

يتعافى معظم الأطفال من الربو، لكن طفلًا واحدًا من كل أربعة أطفال تقريبًا يعاني من أزيز مستمر حتى مرحلة البلوغ أو ينتكس في سن متقدمة. يُعدّ الجنس الأنثوي، والتدخين، وصغر سنّ بداية المرض، والحساسية لعثّ غبار المنزل، وفرط استجابة مجرى الهواء من عوامل الخطر لاستمرار المرض وانتكاسه.

يُسبب الربو حوالي 5000 حالة وفاة سنويًا في الولايات المتحدة، ومعظمها يمكن الوقاية منه بالعلاج المناسب. وبالتالي، يكون التشخيص جيدًا عند توافر الأدوية المناسبة والعلاج المناسب. تشمل عوامل خطر الوفاة زيادة الحاجة إلى الجلوكوكورتيكويدات الفموية قبل دخول المستشفى، وحالات دخول سابقة إلى المستشفى بسبب تفاقم المرض، وانخفاض ذروة التدفق عند العرض. تشير العديد من الدراسات إلى أن استخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة يُقلل من معدلات دخول المستشفى والوفيات.

مع مرور الوقت، تخضع المجاري الهوائية لدى بعض مرضى الربو لتغيرات هيكلية دائمة (إعادة تشكيل) تمنع الرئة من العودة إلى وظيفتها الطبيعية. ويمكن أن يساعد الاستخدام المبكر والفعال للأدوية المضادة للالتهابات في منع هذا التغيير.