أعراض الربو القصبي عند الأطفال

في معظم الحالات، يُصاب الأطفال بنوع من الربو القصبي التأتبي. تشمل الأعراض النموذجية للربو القصبي نوبات الربو ومتلازمة الانسداد القصبي. الأسباب الرئيسية لانسداد الشعب الهوائية هي الوذمة وفرط الإفراز، وتشنج عضلات الشعب الهوائية.

يتميز التشنج القصبي سريريًا بالسعال النوبي الجاف، والتنفس الصاخب مع صعوبة الزفير، والصفير الجاف.

مع انتشار وإفراز مفرط في الشعب الهوائية، يتم سماع أصوات خرخرة رطبة بأحجام مختلفة.

من السمات المميزة لنوبة الربو القصبي ضيق التنفس، والشعور بنقص الهواء، والصفير، والسعال الانتيابي مع بلغم لزج يصعب فصله. ويكون الزفير صعبًا. وفي الحالات الشديدة من الربو القصبي، يحدث تورم في الصدر واختناق. لدى الأطفال، وخاصةً في سن مبكرة، غالبًا ما يصاحب الربو القصبي التهاب الجلد التأتبي، أو في سن أكبر (لدى المراهقين) التهاب الأنف التحسسي (موسمي أو دائم).

غالبًا ما تظهر أعراض الربو القصبي أو تشتد ليلًا، وخاصةً في الصباح. تحدث نوبة ربو قصبي حادة مصحوبة بضيق تنفس شديد مصحوب بتشنج في العضلات المساعدة. ومن السمات المميزة عدم الرغبة في الاستلقاء. يجلس الطفل واضعًا يديه على ركبتيه. يُلاحظ تورم في الأوردة الوداجية. يكون الجلد شاحبًا، وقد يكون هناك زرقة في مثلث الأنف الشفوي وزرقة في الأطراف. يكشف القرع عن التهاب طبلة الأذن، وصفير، وأزيز، وأزيز بدرجات متفاوتة في جميع أنحاء الرئة.

الحالة المهددة هي انخفاض صامت وخفيف وحاد في معدل التدفق الزفيري الأقصى بنسبة تقل عن 35%.

لوحظت رئتان منتفختان. صعوبة في إخراج البلغم. البلغم لزج، خفيف، زجاجي. أصوات القلب مكتومة. تسرع القلب. قد يتضخم الكبد.

لتقييم وظيفة التنفس الخارجي في الربو القصبي، تُحدد السعة الحيوية القسرية للرئتين، وحجم الزفير القسري في الثانية الأولى، وأقصى سرعة حجمية للزفير، باستخدام مقاييس التدفق المحمولة. لتقييم درجة ضعف تفاعلية جهاز مستقبلات الشعب الهوائية، تُجرى اختبارات استنشاق الهيستامين والأستيل كولين.

خلال فترة الهدوء، وفي غياب العلامات السريرية للانسداد، من الضروري إجراء دراسة لوظائف الرئة باستخدام قياس التنفس أو دراسة منحنى تدفق السعة الحيوية القسرية-الحجم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

المعايير السريرية والوظيفية لتشخيص الربو القصبي

تتميز كل درجة بتغيرات معينة في المعايير السريرية والوظيفية. من المهم أن يُمكّننا وجود علامة واحدة على الأقل تتوافق مع شدة أعلى من العلامات الأخرى من تصنيف الطفل ضمن هذه الفئة. تجدر الإشارة إلى أن معايير التحقق من شدة الربو لا تُستخدم إلا في الحالات التي لم يتلقَّ فيها المريض علاجًا مضادًا للالتهابات أو استخدم أدوية مضادة للربو منذ أكثر من شهر. يُستخدم هذا النهج لتقييم شدة المرض لتحديد العلاج الأولي وتقييم شدة الاضطرابات/القيود على الأنشطة الحياتية أثناء الفحص الطبي والاجتماعي.

تصنيف الربو القصبي حسب شدته (GINA، 2006)

صفات	خطورة
	متقطع	مثابر
	ضوء	ضوء	درجة متوسطة	ثقيل
أعراض النهار	أقل من مرة واحدة في الأسبوع	>مرة واحدة في الأسبوع، ولكن <مرة واحدة في اليوم	يوميًا	يوميًا
أعراض الليل	أقل من مرتين في الشهر	> مرتين في الشهر	>مرة واحدة في الأسبوع	الأعراض الشائعة
التفاقمات	قصيرة المدى	تعطيل النشاط والنوم	تعطيل النشاط والنوم	التفاقمات المتكررة
FEV1 أو PSV (من المتوقع)	>80%	>80%	60-80%	أقل من 60%
تباين PSV أو FEV1	أقل من 20%	أقل من 20-30%	>30%	>30%

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تصنيف الربو القصبي

تصنيفات الربو القصبي:

• حسب السبب؛
• حسب شدة ومستوى السيطرة؛
• حسب فترة المرض.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

تصنيف الربو القصبي حسب السبب

يُميّز بين أشكال المرض التحسسية وغير التحسسية. عند الأطفال، يُصيب الربو القصبي التحسسي/الأتوبي 90-95% من الحالات. يشمل الربو غير التحسسي أشكال الربو غير المناعية. يُعدّ البحث عن عوامل بيئية مُسبّبة مُحدّدة أمرًا بالغ الأهمية لتحديد تدابير الاستبعاد، وفي بعض الحالات (مع وجود دليل واضح على وجود صلة بين التعرض لمسببات الحساسية وأعراض المرض وآلية IgE)، يُلجأ إلى العلاج المناعي المُحدّد لمسببات الحساسية.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

أعراض الربو القصبي حسب شدته

يُركّز تصنيف شدة الربو القصبي، الوارد في دراسة GINA (2006)، بشكل أساسي على المعايير السريرية والوظيفية للمرض (يجب مراعاة عدد الأعراض النهارية والليلية يوميًا/أسبوعيًا، وتواتر استخدام مُنشِّطات بيتا 2 الأدرينالية قصيرة المفعول، وقيم ذروة معدل التدفق الزفيري (PEF) أو حجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV1) والتقلبات اليومية في ذروة معدل التدفق الزفيري (PEF). ومع ذلك، قد تتغير شدة الربو القصبي. بالإضافة إلى الاضطرابات السريرية والوظيفية المميزة لهذا المرض، يُراعي تصنيف الربو حجم العلاج الحالي، ودرجة السيطرة على المرض، ومدته.

الربو القصبي الخفيف

لا يتجاوز معدل تكرار النوبات مرة واحدة شهريًا. النوبات متقطعة وخفيفة وتختفي بسرعة. النوبات الليلية نادرة أو غائبة. قدرة الطفل على النوم وممارسة الرياضة ثابتة. الطفل نشيط. حجم الزفير القسري ومعدل ذروة التدفق الزفيري 80% من القيمة المتوقعة أو أكثر. التقلبات اليومية في سعة القصبات الهوائية لا تتجاوز 20%.

خلال فترة الهدأة، لا تظهر أي أعراض، ويكون داء الفلورا المعوية طبيعيًا. تستمر فترات الهدأة ثلاثة أشهر أو أكثر. لا يتأثر النمو البدني للأطفال. تزول النوبة تلقائيًا أو بجرعة واحدة من موسعات الشعب الهوائية، سواءً عن طريق الاستنشاق أو عن طريق الفم.

الربو القصبي المتوسط

نوبات متكررة من ٣ إلى ٤ مرات شهريًا. تحدث مع ضعف واضح في وظائف الجهاز التنفسي. نوبات ليلية من ٢ إلى ٣ مرات أسبوعيًا. انخفاض في تحمل النشاط البدني. حجم الزفير القسري ومعدل ذروة التدفق الزفيري يتراوحان بين ٦٠٪ و٨٠٪ من القيمة المتوقعة. التقلبات اليومية في سعة القصبات الهوائية تتراوح بين ٢٠٪ و٣٠٪. هدأة سريرية ووظيفية غير مكتملة. مدة فترات الهدأة أقل من ٣ أشهر. لا يوجد أي خلل في النمو البدني للأطفال. تُخفف النوبات باستخدام موسعات الشعب الهوائية (عن طريق الاستنشاق والحقن)، وتُوصف الكورتيكوستيرويدات عن طريق الحقن حسب الحاجة.

الربو القصبي الشديد

نوبات متكررة عدة مرات أسبوعيًا أو يوميًا. النوبات شديدة، ومن المحتمل حدوث حالات ربو. نوبات ليلية شبه يومية. انخفاض ملحوظ في تحمل النشاط البدني. حجم الزفير القسري ومعدل ذروة تدفق الزفير أقل من 60%. التقلبات اليومية في نفاذية القصبات الهوائية أكثر من 30%. هدأة سريرية ووظيفية غير كاملة (فشل تنفسي متفاوت الشدة). مدة الهدأة شهر إلى شهرين. من المحتمل حدوث تأخر واضطراب في النمو البدني.

يتم إيقاف النوبات عن طريق إعطاء موسعات الشعب الهوائية عن طريق الحقن مع الجلوكوكورتيكوستيرويدات في المستشفى، وغالبًا في وحدة العناية المركزة.

يتم إجراء تقييم طيف التحسس ومستوى الخلل في جهاز مستقبلات العضلات الملساء للشعب الهوائية فقط خلال فترة الهدوء.

خلال فترة الهدأة، يُنصح بإجراء اختبارات الخدش لتحديد مدى التحسس للغبار وحبوب اللقاح ومستضدات البشرة، أو اختبارات الوخز للمسببات المشتبه بها. يُراقب المريض ويُعالج خلال فترة التفاقم والهدأة من قِبل طبيب الأطفال وطبيب أمراض الرئة في منطقته. ولتحديد المستضد المسبب، يُجري طبيب الحساسية المحلي اختبارات الجلد. يُقرر طبيب الحساسية الحاجة إلى علاج مناعي مُحدد ويُجريه. يُعلّم طبيب أمراض الرئة وطبيب التشخيص الوظيفي الأطفال المرضى وأولياء أمورهم كيفية إجراء قياس ذروة التدفق وتسجيل نتائج الدراسة في مُفكرة للمراقبة الذاتية.

يتضمن التصنيف حسب فترة المرض فترتين - التفاقم والهدوء.

تصنيف الربو القصبي حسب فترة المرض

تفاقم الربو القصبي - نوبات من ضيق التنفس المتزايد، والسعال، والصفير، واحتقان الصدر، أو أي مزيج من المظاهر السريرية المذكورة. تجدر الإشارة إلى أن وجود الأعراض لدى مرضى الربو وفقًا للمعايير يُعد مظهرًا للمرض، وليس تفاقمًا. على سبيل المثال، إذا كان لدى المريض أعراض يومية، وعرضان ليليان أسبوعيًا، وFEV1 = 80٪، فإن الطبيب يُصرح بأن المريض يعاني من ربو متوسط، لأن جميع ما سبق يُعد معيارًا لهذا النوع من المرض (وليس تفاقمًا). في حالة وجود حاجة إضافية (فوق الحاجة الحالية) لموسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول بالإضافة إلى الأعراض الحالية، يزداد عدد أعراض النهار والليل، ويحدث ضيق تنفس شديد، ويُصرح بتفاقم الربو، والذي يجب أيضًا تصنيفه حسب شدته.

السيطرة على الربو القصبي - القضاء على أعراض المرض في ظل العلاج الأساسي المضاد للالتهابات للربو. ويُعرّف خبراء GINA اليوم السيطرة الكاملة (الربو المُتحكّم به) بأنها الهدف الرئيسي لعلاج الربو.

شفاء الربو القصبي هو اختفاء تام لأعراض المرض مع إيقاف العلاج الأساسي المضاد للالتهابات. على سبيل المثال، يؤدي وصف نظام علاجي دوائي يناسب شدة الربو لفترة من الوقت إلى انخفاض (ربما اختفائه تمامًا) في المظاهر السريرية للمرض واستعادة وظائف الرئتين. ينبغي اعتبار هذه الحالة بمثابة سيطرة على المرض. إذا ظلت وظائف الرئة دون تغيير، ولم تظهر أعراض الربو القصبي حتى بعد إيقاف العلاج، يُعلن عن شفاء. تجدر الإشارة إلى أن الشفاء التلقائي للمرض يحدث أحيانًا لدى الأطفال خلال فترة البلوغ.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

تحديد مستوى السيطرة اعتمادًا على الاستجابة لعلاج الربو القصبي

على الرغم من الأهمية الأساسية (لتحديد شدة الربو القصبي) للمعايير السريرية والوظيفية، بالإضافة إلى حجم العلاج، فإن التصنيف المُعطى للمرض لا يعكس مدى الاستجابة للعلاج. لذلك، يمكن للمريض استشارة الطبيب إذا كانت أعراض الربو لديه متوسطة الشدة، ونتيجة لذلك سيتم تشخيصه بالربو القصبي المزمن المعتدل. ومع ذلك، في حالة عدم كفاية العلاج الدوائي لفترة من الوقت، ستتوافق المظاهر السريرية للمرض مع الربو المزمن الشديد. مع مراعاة ذلك، عند اتخاذ قرار بشأن تغيير حجم العلاج الحالي، اقترح خبراء GINA التمييز ليس فقط بين شدة المرض، ولكن أيضًا بين مستوى السيطرة عليه.

مستويات السيطرة على الربو (GINA، 2006)

صفات	الربو المسيطر عليه (كل ما سبق)	الربو الخاضع للسيطرة الجزئية (أي مظهر من مظاهره خلال أسبوع واحد)	الربو غير المنضبط
أعراض النهار	لا (<2 حلقة في الأسبوع)	>2 في الأسبوع
الحد من النشاط	لا	نعم - أي شدة	وجود ثلاث أو أكثر من علامات الربو الخاضع للسيطرة الجزئية في أي أسبوع
أعراض الليل/الاستيقاظ	لا	نعم - أي شدة
الحاجة إلى أدوية الطوارئ	لا (52 حلقة في الأسبوع)	>2 في الأسبوع
اختبارات وظائف الرئة (FEV1 أو PEF)	القاعدة	>80% من المتوقع (أو الأفضل للمريض)
التفاقمات	لا	1 في السنة أو أكثر	أي أسبوع مع تفاقم

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

تشخيص الربو التحسسي وغير التحسسي عند الأطفال

من الشائع التمييز بين أشكال الربو القصبي التحسسية وغير التحسسية، والتي تتميز بعلامات سريرية ومناعية محددة. يُستخدم مصطلح "الربو التحسسي" كمصطلح أساسي للربو الناتج عن آليات مناعية. عند وجود مؤشرات على آليات بوساطة IgE (التحسس لمسببات الحساسية البيئية، ارتفاع مستويات IgE في المصل)، يُطلق على الربو الناتج عن IgE. في معظم المرضى (الحساسية النموذجية - الأطفال الذين لديهم استعداد وراثي لإنتاج IgE مرتفع، مع ظهور أول أعراض في سن مبكرة)، يمكن أن تُعزى الأعراض التحسسية إلى الربو التحسسي. ومع ذلك، لا يمكن دائمًا وصف الربو الناتج عن IgE بأنه "حساسية". بعض الأشخاص الذين لا يمكن وصفهم بالحساسية لا يعانون من تحسس (في سن مبكرة) لمسببات الحساسية الشائعة، وتتطور الحساسية الناتجة عن IgE لاحقًا مع التعرض لجرعات عالية من مسببات الحساسية، وغالبًا ما تكون مصحوبة بمواد مساعدة مثل دخان التبغ. لهذا السبب، يُعدّ مصطلح "الربو التحسسي" أوسع نطاقًا من مصطلح "الربو التأتبي". ففي النوع غير التحسسي، لا تُكتشف الأجسام المضادة الخاصة بمسببات الحساسية أثناء الفحص، وتكون مستويات IgE في المصل منخفضة، ولا يوجد دليل آخر على تورط آليات مناعية في التسبب بالمرض.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]