عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) هي عدوى يسببها فيروس نقص المناعة البشرية (HIV). وهي مرضٌ بطيء التطور ينتقل عن طريق الاتصال المباشر، ويتميز بتلف الجهاز المناعي مع تطور الإيدز. تشمل المظاهر السريرية للإيدز، والتي قد تؤدي إلى وفاة المصاب، العدوى الانتهازية (الثانوية)، والأورام الخبيثة، وعمليات المناعة الذاتية.

تحدث عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) بسبب أحد فيروسين رجعيين (HIV-1 وHIV-2) يدمران الخلايا الليمفاوية CD4+ ويضعفان الاستجابة المناعية الخلوية، مما يزيد من خطر الإصابة ببعض أنواع العدوى والأورام. في البداية، قد تظهر العدوى على شكل حمى غير محددة. يعتمد احتمال ظهور الأعراض اللاحقة على درجة نقص المناعة ويتناسب طرديًا مع مستوى الخلايا الليمفاوية CD4+. تتراوح الأعراض من مسار بدون أعراض إلى متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز)، والتي تتجلى في حالات عدوى انتهازية شديدة أو أورام. يتم تشخيص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية عن طريق الكشف عن المستضدات أو الأجسام المضادة. يهدف علاج فيروس نقص المناعة البشرية إلى تثبيط تكاثر الفيروس باستخدام مجموعة من الأدوية التي تثبط نشاط الإنزيمات الفيروسية.

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10

• 820. مرض يسببه فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، ويظهر في شكل أمراض معدية وطفيلية.
• 821. مرض يسببه فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، ويظهر في شكل أورام خبيثة.
• 822. مرض يسببه فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، ويظهر في شكل أمراض أخرى محددة.
• 823. مرض يسببه فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) والذي يتجلى في حالات أخرى.
• 824. مرض يسببه فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، غير محدد.
• Z21. حالة عدوى بدون أعراض ناجمة عن فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)

علم الأوبئة لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز

ينتقل فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) عن طريق ملامسة سوائل الجسم البشري: الدم، السائل المنوي، الإفرازات المهبلية، حليب الثدي، اللعاب، التي تُفرز من جروح أو آفات الجلد والأغشية المخاطية التي تحتوي على فيروسات حرة أو خلايا مصابة. كلما ارتفع تركيز الفيروسات، والذي يمكن أن يكون مرتفعًا جدًا أثناء الإصابة الأولية بفيروس نقص المناعة البشرية، حتى لو لم تظهر أعراض، زاد احتمال انتقال الفيروس. الانتقال عن طريق اللعاب أو الرذاذ الناتج عن السعال والعطس ممكن، ولكنه نادر جدًا. لا ينتقل فيروس نقص المناعة البشرية عن طريق الاتصال الطبيعي أو حتى عن طريق الاتصال الوثيق غير الجنسي في العمل أو المدرسة أو المنزل. تحدث العدوى من خلال الانتقال المباشر للسوائل الفسيولوجية أثناء الاتصال الجنسي، واستخدام الأدوات المنزلية الحادة الملوثة بالدم، وأثناء الولادة والرضاعة الطبيعية والإجراءات الطبية (نقل الدم واستخدام الأدوات الملوثة).

بعض الممارسات الجنسية، مثل مص القضيب واللعق، تنطوي على خطر منخفض نسبيًا لانتقال الفيروس، ولكنها ليست آمنة تمامًا. لا يزداد خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية بشكل ملحوظ مع ابتلاع السائل المنوي أو الإفرازات المهبلية. ومع ذلك، في حال وجود جروح مفتوحة على الشفاه، يزداد خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية. تُعدّ الممارسات الجنسية التي تُسبب صدمة للأغشية المخاطية (مثل الجماع) عالية الخطورة للغاية. يُعدّ الجنس الشرجي أعلى خطر لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية. يُسهّل التهاب الأغشية المخاطية انتقال الفيروس؛ كما تزيد الأمراض المنقولة جنسيًا مثل السيلان والكلاميديا وداء المشعرات، بالإضافة إلى تلك التي تُسبب تقرح الأغشية المخاطية (مثل القرحة اللينة والهربس والزهري)، من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية.

ينتقل فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل عبر المشيمة أو عبر قناة الولادة في 30-50% من الحالات. ينتقل الفيروس إلى حليب الأم، ويمكن أن يُصاب به 75% من الرضع غير المصابين سابقًا والمعرضين للخطر من خلال الرضاعة الطبيعية.

وقد أدى إصابة أعداد كبيرة من النساء في سن الإنجاب إلى زيادة حالات الإصابة بمرض الإيدز لدى الأطفال.

يبلغ متوسط خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) بعد إصابة جلدية بأداة طبية ملوثة بدم ملوث 1/300 دون علاج محدد؛ ومن المرجح أن يُخفِّض العلاج الفوري بمضادات الفيروسات القهقرية هذا الخطر إلى 1/1500. ويزداد خطر الانتقال إذا كان الجرح عميقًا أو إذا تم تطعيم الدم (مثلًا، باستخدام إبرة ملوثة). ولا يزال خطر انتقال العدوى من العاملين في مجال الرعاية الصحية المصابين، شريطة اتخاذ الاحتياطات المناسبة لمنع إصابة المرضى، غير مفهوم تمامًا، ولكنه يبدو ضئيلًا. في ثمانينيات القرن الماضي، نقل طبيب أسنان عدوى فيروس نقص المناعة البشرية إلى ستة أو أكثر من مرضاه عبر مسار غير معروف. ومع ذلك، فقد كشفت دراسات مستفيضة أُجريت على مرضى عولجوا على يد أطباء مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، بمن فيهم الجراحون، عن عدة أسباب أخرى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من خلال أنواع مختلفة من النشاط الجنسي

في حالة عدم وجود جروح

لا يوجد خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية

• قبلة ودية ومداعبة وتدليك
• استخدام الأجهزة الجنسية الفردية
• (أثناء الاستمناء من قبل الشريك، دون وجود الحيوانات المنوية والإفرازات المهبلية)
• الاستحمام والاستحمام معًا
• ملامسة البراز أو البول للجلد السليم

من الناحية النظرية، خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية منخفض جدًا

إذا كان هناك جروح

• قبلة رطبة
• الجنس الفموي للرجل (مع/بدون قذف، بدون/مع بلع الحيوانات المنوية)
• الجنس الفموي مع امرأة (مع/بدون حاجز)
• الاتصال الفموي الشرجي
• التحفيز الرقمي للمهبل أو الشرج مع أو بدون قفازات
• استخدام الأجهزة الجنسية المعقمة غير الفردية

انخفاض خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية

• الجماع المهبلي أو الشرجي (مع الاستخدام السليم للواقي الذكري)
• استخدام أدوات جنسية غير فردية وغير معقمة

ارتفاع خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية

• الجماع المهبلي أو الشرجي (مع/بدون القذف، بدون أو مع استخدام الواقي الذكري بشكل غير صحيح)

وعلى الرغم من أن فحص المتبرعين قد قلل من خطر انتقال الفيروس من خلال عمليات نقل الدم، إلا أن الخطر لا يزال ضئيلاً لأن اختبارات الفحص قد تكون سلبية في المراحل المبكرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.

ينقسم فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) إلى مجموعتين وبائيتين متميزتين. تشمل المجموعة الأولى بشكل رئيسي المثليين الذكور والأشخاص الذين كانوا على اتصال بدم ملوث (متعاطو المخدرات الوريدية باستخدام إبر غير معقمة؛ متلقي الدم قبل إدخال أساليب فحص المتبرعين الفعالة). تسود هذه المجموعة في الولايات المتحدة الأمريكية وأوروبا. في المجموعة الثانية، يسود انتقال العدوى بين الجنسين (معدلات الإصابة بين الرجال والنساء متساوية تقريبًا).

تسود هذه المجموعة في أفريقيا وأمريكا الجنوبية وجنوب آسيا. في بعض البلدان (مثل البرازيل وتايلاند) لا يوجد مسار انتقال رئيسي. في البلدان التي يسود فيها انتقال العدوى بين الجنسين، تنتشر عدوى فيروس نقص المناعة البشرية عبر طرق التجارة والنقل، بالإضافة إلى طرق الهجرة الاقتصادية أولاً إلى المدن ثم إلى المناطق الريفية فقط. في أفريقيا، وخاصة في جنوب أفريقيا، أودى وباء فيروس نقص المناعة البشرية بحياة ملايين الشباب. العوامل التي تحدد هذا الوضع مسبقًا هي الفقر، وضعف التعليم، ونظام الرعاية الصحية غير المتكامل، ونقص الأدوية الفعالة.

العديد من حالات العدوى الانتهازية هي إعادة تنشيط لحالات عدوى كامنة، لذا فإن العوامل الوبائية نفسها التي تُنشّط الأمراض الكامنة تزيد أيضًا من خطر الإصابة بحالات عدوى انتهازية محددة. يُعدّ داء المقوسات والسل شائعين بين عامة السكان في معظم البلدان النامية، وكذلك داء الكوكسيديا الفطرية في جنوب غرب الولايات المتحدة، وداء النوسجات في الغرب الأوسط الأمريكي. في الولايات المتحدة وأوروبا، يُعدّ فيروس الهربس البسيط من النوع 8، المسبب لورم كابوزي، شائعًا بين الرجال المثليين ومزدوجي الميل الجنسي، ولكنه نادر جدًا بين الفئات الأخرى من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. في الواقع، كان أكثر من 90% من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في الولايات المتحدة الذين أصيبوا بورم كابوزي ضمن هذه الفئة المعرضة للخطر.

ما هي أسباب الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والإيدز؟

تُسبب الفيروسات القهقرية عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. الفيروسات القهقرية هي فيروسات تحتوي على الحمض النووي الريبوزي (RNA)، وبعضها يُسبب أمراضًا لدى البشر. وتختلف عن الفيروسات الأخرى في آلية تكاثرها، عن طريق النسخ العكسي لنسخ الحمض النووي، والتي تُدمج بعد ذلك في جينوم الخلية المضيفة.

تُسبب الإصابة بفيروس T-lymphotropic البشري من النوع 1 أو 2 سرطان الدم واللمفوما في الخلايا التائية، وتضخم الغدد اللمفاوية، وتضخم الكبد والطحال، وآفات جلدية، ونادرًا ما تُسبب نقص المناعة. يُصاب بعض المرضى الذين يعانون من نقص المناعة بعدوى مشابهة لتلك التي تحدث في الإيدز. كما يُمكن أن يُسبب فيروس HTLV-1 اعتلال النخاع. ينتقل هذا الفيروس عن طريق الاتصال الجنسي والدم. وفي معظم الحالات، ينتقل الفيروس من الأم إلى الطفل عن طريق الرضاعة الطبيعية.

الإيدز هو عدوى بفيروس نقص المناعة البشرية تُسبب أيًا من الاضطرابات المدرجة في الفئتين (ب) و(ج)، أو انخفاضًا في عدد الخلايا الليمفاوية التائية المساعدة (CD4) إلى أقل من 200 لكل ميكرولتر. تشمل الاضطرابات المدرجة في الفئتين (ب) و(ج) العدوى الانتهازية الشديدة، وبعض الأورام مثل ساركوما كابوزي واللمفوما اللاهودجكينية، والتي تنتج عن انخفاض في الاستجابة المناعية الخلوية، وأمراض الجهاز العصبي.

يُسبب فيروس نقص المناعة البشرية-1 (HIV-1) معظم الحالات في نصف الكرة الغربي، وأوروبا، وآسيا، ووسط وجنوب وشرق أفريقيا. أما فيروس نقص المناعة البشرية-2 (HIV-2) فهو شائع في أجزاء من غرب أفريقيا، وهو أقل ضراوة من فيروس نقص المناعة البشرية-1. وفي بعض مناطق غرب أفريقيا، ينتشر كلا النوعين من الفيروس، مما يعني أن الشخص قد يُصاب بكلا النوعين في الوقت نفسه.

ظهر فيروس نقص المناعة البشرية-1 (HIV-1) لأول مرة بين المزارعين في وسط أفريقيا في النصف الأول من القرن العشرين، عندما أصاب الفيروس، الذي كان يقتصر سابقًا على الشمبانزي، البشر لأول مرة. بدأ الفيروس بالانتشار عالميًا في أواخر سبعينيات القرن الماضي، وشُخِّص الإيدز لأول مرة عام ١٩٨١. حاليًا، يُصاب أكثر من ٤٠ مليون شخص حول العالم. يموت ثلاثة ملايين مريض سنويًا، ويُصاب ١٤ ألف شخص بالعدوى يوميًا. يعيش ٩٥٪ من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في الدول النامية، نصفهم من النساء، و١/٧ منهم أطفال دون سن ١٥ عامًا.

ماذا يحدث عند الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية؟

يرتبط فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) بالخلايا التائية المضيفة ويخترقها من خلال التفاعل مع جزيئات CD4 ومستقبلات الكيموكين. بمجرد دخوله الخلية المضيفة، يتم تنشيط الحمض النووي الريبوزي الفيروسي (RNA) والإنزيمات. يبدأ التكاثر الفيروسي بتخليق الحمض النووي الريبوزي الفيروسي بواسطة إنزيم النسخ العكسي، وهو بوليميراز الحمض النووي المعتمد على الحمض النووي الريبوزي. خلال هذا النسخ، تحدث أخطاء عديدة بسبب الطفرات المتكررة. يدخل الحمض النووي الريبوزي الفيروسي إلى نواة الخلية المضيفة ويندمج في حمضها النووي. تُسمى هذه العملية التكامل. مع كل انقسام خلوي، يتضاعف الحمض النووي الريبوزي الفيروسي المدمج مع الحمض النووي الريبوزي للخلية المضيفة. يُعد الحمض النووي الريبوزي الفيروسي أساسًا لنسخ الحمض النووي الريبوزي الفيروسي، وكذلك لترجمة البروتينات الفيروسية، بما في ذلك البروتينات السكرية الموجودة على غلاف الفيروس dr40 وdr120. تتجمع البروتينات الفيروسية لتكوين فيريونات فيروس نقص المناعة البشرية على الجانب الداخلي من غشاء الخلية ثم تتبرعم من الخلية. تتشكل آلاف من الفيريونات في كل خلية. يقوم إنزيم آخر من إنزيم فيروس نقص المناعة البشرية، وهو البروتياز، بتفكيك البروتينات الفيروسية، محولًا الفيريون إلى شكل نشط.

أكثر من 98% من فيروسات فيروس نقص المناعة البشرية المنتشرة في البلازما تتكون في الخلايا الليمفاوية CD4 المصابة. تُعدّ هذه الخلايا الليمفاوية CD4+ المصابة مستودعًا للفيروس، وتُسبب إعادة تنشيط عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (مثلًا، عند انقطاع العلاج المضاد للفيروسات القهقرية). يبلغ عمر النصف للفيروسات في البلازما حوالي 6 ساعات. في المتوسط، تتكون وتُدمّر ^10⁸ إلى 10⁹ ^{فيروسات} يوميًا في حالات الإصابة الشديدة بفيروس نقص المناعة البشرية. ونظرًا لسرعة تكاثر الفيروس، بالإضافة إلى ارتفاع وتيرة أخطاء النسخ العكسي الناتجة عن الطفرات، يزداد خطر تطوير مقاومة للعلاج واستجابة الجسم المناعية.

النتيجة الرئيسية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية هي تثبيط الجهاز المناعي، وتحديدًا فقدان الخلايا الليمفاوية التائية CD4+، التي تحدد المناعة الخلوية، وبدرجة أقل، المناعة الخلطية. ويعود استنزاف الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى التأثير السام المباشر للفيروس، والسمية الخلوية المناعية، وتلف الغدة الزعترية، مما يؤدي إلى انخفاض في تكوين الخلايا الليمفاوية. يبلغ عمر النصف للخلايا الليمفاوية CD4+ المصابة حوالي يومين. وترتبط درجة الانخفاض في الخلايا الليمفاوية CD4+ بالحمل الفيروسي. على سبيل المثال، في فترة الإصابة الأولية بفيروس نقص المناعة البشرية، يكون الحمل الفيروسي في ذروته (>106 نسخ/مل)، وبالتالي، ينخفض عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ بسرعة. ويبلغ المستوى الطبيعي للخلايا الليمفاوية CD4+ 750 خلية/ميكرولتر. وللحفاظ على استجابة مناعية كافية، يجب أن يكون مستوى الخلايا الليمفاوية CD4+ أعلى من 500 خلية/ميكرولتر.

يستقر تركيز فيروسات فيروس نقص المناعة البشرية في البلازما عند مستوى معين (نقطة ضبط)، يختلف اختلافًا كبيرًا بين المرضى (بمعدل 4-5 × 1010/مل). يُحدد هذا المستوى بتضخيم الحمض النووي، ويُسجل كعدد نسخ الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في 1 مل من البلازما. كلما ارتفعت نقطة الضبط، انخفضت مستويات الخلايا الليمفاوية CD4+ بشكل أسرع إلى القيم التي تُضعف المناعة (أقل من 200 خلية/ميكرولتر)، ونتيجة لذلك، يُصاب المريض بالإيدز. مع كل زيادة بمقدار ثلاثة أضعاف في الحمل الفيروسي (0.5 لوغاريتم ¹⁰ ) لدى المرضى الذين لا يتلقون العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART)، يزداد خطر الإصابة بالإيدز والوفاة خلال العامين أو الثلاثة أعوام التالية بنسبة تقارب 50%، ما لم يبدأ العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

تتأثر المناعة الخلطية أيضًا. يحدث تضخم في الخلايا البائية (المسؤولة عن إنتاج الأجسام المضادة) في العقد اللمفاوية، مما يؤدي إلى تضخم العقد اللمفاوية وزيادة تخليق الأجسام المضادة لمستضدات معروفة سابقًا، مما يؤدي غالبًا إلى فرط غلوبولين الدم. قد يكون العدد الإجمالي للأجسام المضادة (وخاصةً IgG وIgA)، وكذلك عيار الأجسام المضادة ضد المستضدات "القديمة" (مثلًا، ضد الفيروس المضخم للخلايا)، مرتفعًا بشكل غير عادي، بينما يضعف التفاعل مع "المستضدات الجديدة" أو ينعدم تمامًا. تنخفض الاستجابة للتحفيز المناعي مع انخفاض مستوى الخلايا الليمفاوية CD4+.

يمكن الكشف عن الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية بعد عدة أسابيع من الإصابة. ومع ذلك، لا تستطيع الأجسام المضادة القضاء على العدوى بسبب تكوّن أشكال متحولة من الفيروس لا تخضع لسيطرة الأجسام المضادة المنتشرة في جسم المريض.

يُحدَّد خطر وشدة العدوى الانتهازية، والإيدز، والأورام المرتبطة به بعاملين: مستوى الخلايا الليمفاوية CD4+، وحساسية المريض للكائنات الدقيقة الانتهازية المحتملة. على سبيل المثال، يحدث خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي الناتج عن المتكيسة الرئوية، والتهاب الدماغ التوكسوبلازما، والتهاب السحايا بالمكورات الخفية عند مستوى الخلايا الليمفاوية CD4+ الذي يبلغ حوالي 200 خلية/ميكرولتر، بينما يحدث خطر الإصابة بالعدوى الناجمة عن المتفطرة الطيرية أو الفيروس المضخم للخلايا عند مستوى 50 خلية/ميكرولتر. في حال عدم تلقي العلاج، ينخفض خطر تطور عدوى فيروس نقص المناعة البشرية إلى الإيدز بنسبة 2% سنويًا خلال أول سنتين إلى ثلاث سنوات بعد الإصابة، ويصل إلى 5% سنويًا بعد ذلك. في جميع الأحوال، يتطور الإيدز.

لا يؤثر فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) على الخلايا الليمفاوية فحسب، بل يؤثر أيضًا على الخلايا الشجيرية في الجلد، والبلعميات، والخلايا الدبقية الصغيرة في الدماغ، وخلايا عضلة القلب، وخلايا الكلى، مسببًا أمراضًا في الأجهزة المعنية. تختلف فيروسات فيروس نقص المناعة البشرية في بعض الأجهزة، مثل الجهاز العصبي (الدماغ والسائل النخاعي) والجهاز التناسلي (الحيوانات المنوية)، وراثيًا عن تلك الموجودة في بلازما الدم. في هذه الأنسجة، قد يختلف تركيز الفيروس واستقراره عن تركيزه في بلازما الدم.

ما هي أعراض الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والإيدز؟

قد تكون الإصابة الأولية بفيروس نقص المناعة البشرية بدون أعراض أو تُسبب أعراضًا عابرة غير محددة لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (متلازمة الفيروسات القهقرية الحادة). تبدأ هذه المتلازمة عادةً بعد 1-4 أسابيع من الإصابة وتستمر من 3 إلى 14 يومًا. وتشمل أعراضها الحمى، والضعف، والطفح الجلدي، وآلام المفاصل، وتضخم العقد اللمفاوية المعمم، وأحيانًا التهاب السحايا العقيم. غالبًا ما يُخلط بين أعراض عدوى فيروس نقص المناعة البشرية وداء كثرة الوحيدات المعدية أو المظاهر غير المحددة لأعراض عدوى فيروسية تنفسية.

يعاني معظم المرضى من فترة تتراوح بين أشهر وسنوات، تكون فيها أعراض الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية غائبة تقريبًا، وخفيفة، ومتقطعة، وغير محددة. وتُفسر هذه الأعراض لاحقًا بتطور مظاهر أخرى لفيروس نقص المناعة البشرية أو العدوى الانتهازية. ومن أكثر الأعراض شيوعًا تضخم العقد اللمفاوية المعمم بدون أعراض، وداء المبيضات الفموي، والهربس النطاقي، والإسهال، والضعف، والحمى. ويتطور لدى بعض المرضى الإرهاق تدريجيًا. ومن الشائع حدوث نقص خفيف في الكريات الدموية بدون أعراض (مثل قلة الكريات البيض، وفقر الدم، وقلة الصفيحات الدموية).

في نهاية المطاف، عندما ينخفض عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى أقل من 200 خلية/ملم3، تشتد أعراض الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، ويتطور واحد أو أكثر من الأمراض التي تُعرّف الإيدز (الفئتان B وC في الجدول 192-1). يُعدّ الكشف عن العدوى بأنواع المتفطرة، والمتكيسة الرئوية الجيروفيسية (المعروفة سابقًا باسم P. carinn)، والمستخفية النيفورمانية، أو غيرها من العدوى الفطرية أمرًا بالغ الأهمية. أما العدوى الأخرى، فهي غير محددة، ولكنها تُشير إلى الإصابة بالإيدز نظرًا لشدتها غير العادية أو تكرارها. وتشمل هذه العدوى الهربس النطاقي، والهربس البسيط، وداء المبيضات المهبلي، وتسمم الدم المتكرر بالسالمونيلا. يُصاب بعض المرضى بأورام (مثل ساركوما كابوزي، والأورام الليمفاوية البائية)، وهي أكثر شيوعًا، أو شدة، أو ذات تشخيص غير مؤكد لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية. قد يُعاني بعض المرضى من خلل في الجهاز العصبي.

المجموعات السريرية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية

الفئة أ

• مسار بدون أعراض
• أعراض الإصابة الأولية الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية
• اعتلال العقد اللمفاوية المعمم المستمر
• داء الكريبتوسبوروديوس، عدوى مزمنة في الجهاز الهضمي (أكثر من شهر واحد)
• عدوى الفيروس المضخم للخلايا (بدون ضرر للكبد أو الطحال أو الغدد الليمفاوية)

الفئة ب

• داء الأورام الوعائية البكتيرية
• التهاب الشبكية الفيروسي المضخم للخلايا (مع فقدان الرؤية)
• داء المبيضات الفموي البلعومي
• داء المبيضات الفرجي المهبلي: مستمر، متكرر، يصعب علاجه
• خلل تنسج عنق الرحم (متوسط أو شديد)/سرطان عنق الرحم الموضعي
• الأعراض العامة - حمى >38.5 درجة مئوية أو إسهال يستمر لأكثر من شهر
• الطلاوة الشعرية في تجويف الفم
• الهربس النطاقي - على الأقل حلقتان مؤكدتان من العدوى أو إصابة أكثر من منطقة جلدية واحدة
• فرفرية نقص الصفيحات المناعية الذاتية
• داء الليستريات
• الأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض، وخاصة إذا كانت معقدة بسبب خراج قناة فالوب والمبيض
• اعتلال الأعصاب المحيطية
• اعتلال الدماغ المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية
• الهربس البسيط: طفح جلدي مزمن (يستمر لأكثر من شهر) أو التهاب الشعب الهوائية، التهاب الرئة، التهاب المريء
• داء الهستوبلازما المنتشر أو خارج الرئة
• داء المتساويات (مرض مزمن في الجهاز الهضمي > شهر واحد)
• ساركوما كابوزي
• ليمفوما بوركيت
• الورم الليمفاوي المناعي
• ورم الغدد الليمفاوية الأولي في الجهاز العصبي المركزي
• الآفات المنتشرة أو خارج الرئة التي تسببها المتفطرة الطيرية أو المتفطرة الكنساسية
• الآفات الرئوية وخارج الرئوية الناجمة عن المتفطرة السلية
• الآفات المنتشرة أو خارج الرئة الناجمة عن أنواع أخرى من المتفطرة أو غير المحددة

الفئة ج

• داء المبيضات في الشعب الهوائية والقصبة الهوائية والرئتين
• داء المبيضات المريئي
• سرطان عنق الرحم الغازي
• داء الكوكسيديا المنتشر أو خارج الرئة
• داء الكريبتوكوكس خارج الرئة
• الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية (المعروفة سابقًا باسم P. carinii)
• الالتهاب الرئوي المتكرر
• اعتلال الدماغ الأبيض متعدد البؤر التقدمي
• تسمم الدم المتكرر بالسالمونيلا
• داء المقوسات في الدماغ
• الهزال الناجم عن فيروس نقص المناعة البشرية

المتلازمات العصبية الأكثر شيوعا في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

• الخرف المرتبط بالإيدز
• التهاب السحايا بالمكورات العقدية
• التهاب الدماغ الفيروسي المضخم للخلايا
• ورم الغدد الليمفاوية الأولي في الجهاز العصبي المركزي
• اعتلال الدماغ الأبيض متعدد البؤر التقدمي
• التهاب السحايا السلي أو التهاب الدماغ البؤري
• التهاب الدماغ الناتج عن داء المقوسات

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأورام الشائعة لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية

ساركوما كابوزي، وليمفوما اللاهودجكين، وسرطان عنق الرحم، هي أورام تشير إلى الإصابة بالإيدز لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية. أورام أخرى: ليمفوما هودجكين (وخاصةً الأنواع الفرعية مختلطة الخلايا وقلة الخلايا الليمفاوية)، وليمفوما الجهاز العصبي المركزي الأولية، وسرطان الشرج، وسرطان الخصية، والورم الميلانيني، وأورام جلدية أخرى، وسرطان الرئة، وهي أكثر شيوعًا وتتميز بمسار أكثر شدة. يُعدّ الساركوما العضلية الملساء من المضاعفات النادرة لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى الأطفال.

ليمفوما غير هودجكين

يزداد معدل الإصابة باللمفوما اللاهودجكينية لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) بمقدار 50-200 مرة. معظم هذه الأورام هي أورام لمفاوية شديدة التمايز نسيجيًا وعدوانية للخلايا البائية. في هذا المرض، تشارك في العملية بنى خارج العقد اللمفاوية، مثل نخاع العظم الأحمر والجهاز الهضمي وأعضاء أخرى، نادرًا ما تتأثر في لمفوما اللاهودجكينية غير المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية، وهي الجهاز العصبي المركزي وتجويفات الجسم (الجنبة والتأمور والبطن).

عادةً ما يظهر المرض بتضخم سريع في العقد الليمفاوية أو وجود كتل خارج العقد، أو أعراض جهازية مثل فقدان الوزن، والتعرق الليلي، والحمى. يُشخَّص بأخذ خزعة مع فحص نسيجي وكيميائي مناعي لخلايا الورم. تشير الخلايا الليمفاوية غير الطبيعية في الدم أو قلة الكريات الدموية غير المبررة إلى إصابة نخاع العظم، وتتطلب خزعة نخاع العظم. قد يتطلب تحديد مرحلة الورم فحص السائل النخاعي الشوكي، والتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للصدر والبطن وأي مواقع أخرى يُشتبه في وجود ورم فيها. يكون التشخيص سيئًا مع انخفاض عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى أقل من 100 خلية/ميكرولتر، وتجاوز العمر 35 عامًا، وضعف الحالة الوظيفية، وإصابة نخاع العظم، وتاريخ من العدوى الانتهازية، ووجود نوع فرعي نسيجي جيد التمايز من اللمفوما.

يُعالَج ليمفوما اللاهودجكين بالعلاج الكيميائي الجهازي المتعدد (سيكلوفوسفاميد، دوكسوروبيسين، فينكريستين، وبريدنيزولون)، عادةً بالتزامن مع الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية، وعوامل نمو الدم، والمضادات الحيوية الوقائية، ومضادات الفطريات. قد يحدّ من فعالية العلاج تطور كبت نقي العظم الشديد، خاصةً عند استخدام مزيج من الأدوية المضادة للأورام المثبطة لنقي العظم والأدوية المضادة للفيروسات القهقرية. خيار علاجي آخر محتمل هو استخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة المضادة لـ CD20 عن طريق الوريد (ريتوكسيماب)، وهي فعالة في علاج ليمفوما اللاهودجكين لدى المرضى غير المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية. يُقلّص العلاج الإشعاعي حجم الأورام الكبيرة ويُخفّف الألم والنزيف.

ورم الغدد الليمفاوية الأولي في الجهاز العصبي المركزي

تتطور الأورام اللمفاوية الأولية في الجهاز العصبي المركزي لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية بمعدل أعلى من عامة السكان. يتكون الورم من خلايا بائية خبيثة متوسطة وعالية التمايز، تنشأ من أنسجة الجهاز العصبي المركزي. يتجلى ذلك بالأعراض التالية: صداع، نوبات صرع، عيوب عصبية (شلل الأعصاب القحفية)، وتغيرات في الحالة النفسية.

يشمل العلاج الحاد الوقاية من الوذمة الدماغية والعلاج الإشعاعي للدماغ. عادةً ما يكون الورم حساسًا للعلاج الإشعاعي، ولكن متوسط مدة البقاء على قيد الحياة لا يتجاوز 6 أشهر. دور العلاج الكيميائي المضاد للأورام غير معروف. يزداد متوسط العمر المتوقع مع استخدام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART).

سرطان عنق الرحم

يصعب علاج سرطان عنق الرحم لدى المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية. وترتفع نسبة الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري، واستمرار أنواعه الفرعية المسرطنة (الأنواع 16، 18، 31، 33، 35، و39)، وخلل التنسج داخل الظهارة العنقية (CIDD) لدى المصابات به (تصل نسبته إلى 60%)، إلا أنهن لا يعانين من زيادة ملحوظة في معدل الإصابة بسرطان عنق الرحم. ويكون سرطان عنق الرحم لدى هؤلاء النساء أشد وطأة، وأصعب علاجًا، وأكثر عرضة للانتكاس بعد الشفاء. وتشمل عوامل الخطر المعروفة عمومًا لدى المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية: الإصابة بنوعين فرعيين من فيروس الورم الحليمي البشري 16 أو 18، وانخفاض عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى أقل من 200 خلية/ميكرولتر، وزيادة العمر عن 34 عامًا. ولا تُفاقم الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مسار خلل التنسج داخل الظهارة العنقية وسرطان عنق الرحم. لمراقبة تطور العملية، من المهم إجراء مسحات دورية، وفقًا لبابانيكولاو. قد يؤدي استخدام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية (HAART) إلى وقف عدوى فيروس الورم الحليمي البشري، وتراجع سرطان عنق الرحم، إلا أن تأثيره على سرطان عنق الرحم لم يُدرس بعد.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

سرطان الخلايا الحرشفية في الشرج والفرج

يُسبب فيروس الورم الحليمي البشري سرطان الخلايا الحرشفية في الشرج والفرج، وهو أكثر شيوعًا لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. يُعتقد أن ارتفاع معدل الإصابة بهذا المرض لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية يعود إلى ارتفاع معدل السلوكيات عالية الخطورة، مثل الجماع الشرجي، وليس إلى فيروس نقص المناعة البشرية نفسه. يُعد خلل التنسج الشرجي شائعًا، مما قد يجعل سرطان الخلايا الحرشفية في الشرج شديد العدوانية. يشمل العلاج الاستئصال الجراحي للورم، والعلاج الإشعاعي، والعلاج الكيميائي النمطي المركب مع ميتوميسين أو سيسبلاتين بالإضافة إلى 5-فلورويوراسيل.

كيف يتم تشخيص فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز؟

يُنصح بإجراء فحوصات الكشف عن فيروس نقص المناعة البشرية (للكشف عن الأجسام المضادة) بشكل دوري للأشخاص المعرضين للخطر. يجب على الأشخاص المعرضين لخطر شديد، وخاصةً النشطين جنسيًا، والذين لديهم شركاء جنسيون متعددون، والذين لا يمارسون الجنس الآمن، إجراء الفحص كل ستة أشهر. هذا الفحص متاح، وغالبًا ما يكون مجانيًا، في العديد من المؤسسات العامة والخاصة حول العالم.

يُشتبه في الإصابة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى المرضى الذين يعانون من تضخم العقد اللمفاوية المعمم المستمر غير المبرر أو أي من الحالات المدرجة في الفئتين ب أو ج. كما ينبغي الاشتباه في الإصابة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى المرضى المعرضين لخطر كبير والذين يعانون من أعراض غير محددة قد تمثل عدوى فيروس نقص المناعة البشرية الأولية الحادة. بمجرد تحديد تشخيص الإصابة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، يجب تحديد مرحلة المرض من خلال الحمل الفيروسي في البلازما وعدد الخلايا الليمفاوية CD4+. يُحسب عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ من عدد خلايا الدم البيضاء ونسبة الخلايا الليمفاوية ونسبة الخلايا الليمفاوية التي تحتوي على CD4. يبلغ عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ الطبيعي لدى البالغين 750 ± 250 خلية/ميكرولتر. يُعد اختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية حساسًا ومحددًا باستثناء الأسابيع القليلة الأولى بعد الإصابة. يُعد اختبار مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) - وهو اختبار للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية - حساسًا للغاية، ولكنه قد يُعطي أحيانًا نتائج إيجابية خاطئة. ولهذا السبب يجب تأكيد نتيجة اختبار ELISA الإيجابية باختبار أكثر تحديدًا مثل اختبار ويسترن بلوت. تُنتج اختبارات الدم واللعاب السريعة الجديدة بسرعة، ولا تتطلب عملياتٍ ومعداتٍ تقنيةً معقدة، وتتيح إجراء الاختبار في بيئاتٍ متنوعة، وإعلام المريض بالنتيجة فورًا. ويجب تأكيد النتائج الإيجابية لهذه الاختبارات بفحوصات الدم القياسية.

في حال الاشتباه في الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) رغم عدم وجود أجسام مضادة في الدم (خلال الأسابيع القليلة الأولى بعد الإصابة)، يمكن فحص البلازما للكشف عن الحمض النووي الريبوزي (RNA) لفيروس نقص المناعة البشرية. وتُعدّ اختبارات تضخيم الحمض النووي المستخدمة حساسة ومحددة. ويُعدّ الكشف عن مستضد فيروس نقص المناعة البشرية p24 باستخدام اختبار ELISA أقل تحديدًا وحساسية من الكشف المباشر عن فيروس نقص المناعة البشرية في الدم. ويتطلب تحديد تركيز الحمض النووي الريبوزي (RNA) لفيروس نقص المناعة البشرية (الفيروسات) أساليب متطورة، مثل تفاعل البوليميراز المتسلسل العكسي (RT-PCR) أو اختبار الحمض النووي الريبوزي (DNA)، وهي أساليب حساسة لمستويات منخفضة جدًا من الحمض النووي الريبوزي (RNA) لفيروس نقص المناعة البشرية. ويُستخدم تحديد كمية الحمض النووي الريبوزي (RNA) لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما لتحديد التشخيص ومراقبة فعالية العلاج. ويعكس مستوى فيروس نقص المناعة البشرية في البلازما، أو الحمل الفيروسي، نشاط التكاثر. يشير مستوى النقطة المحددة المرتفع (مستوى الحمل الفيروسي المستقر نسبيًا والذي يظل عند نفس المستوى كما كان أثناء العدوى الأولية) إلى ارتفاع خطر انخفاض مستوى الخلايا الليمفاوية CD4+ وتطور العدوى الانتهازية حتى في المرضى الذين لا يعانون من مظاهر سريرية، وكذلك في المرضى ذوي المناعة الكافية (المرضى الذين لديهم مستوى الخلايا الليمفاوية CD4+ > 500 خلية / ميكرولتر).

تُقسّم عدوى فيروس نقص المناعة البشرية إلى مراحل بناءً على المظاهر السريرية (مرتبة تصاعديًا حسب الشدة - الفئات أ، ب، ج) وعدد الخلايا الليمفاوية CD4+ (أكثر من ٥٠٠، ٢٠٠-٤٩٩، أقل من ٢٠٠ خلية/ميكرولتر). تُحدّد الفئة السريرية بناءً على أشدّ حالة مرضية عانى منها المريض سابقًا أو يعاني منها حاليًا. وبالتالي، لا يُمكن نقل المريض إلى فئة سريرية أقلّ خطورة.

يصف معظم الإرشادات تشخيص مختلف أنواع العدوى الانتهازية والأورام والمتلازمات الأخرى التي تصيب مرضى فيروس نقص المناعة البشرية. وتتعلق معظم الأسئلة المتعلقة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.

تشوهات الدم شائعة، وقد يكون شفط وخزعة نخاع العظم مفيدًا جدًا في توضيح بعض المتلازمات (مثل قلة الكريات الدموية، واللمفوما، والسرطان). كما أنها مفيدة في تشخيص العدوى المنتشرة التي تسببها بكتيريا المتفطرة الطيرية، والمتفطرة السلية، والمستخفية، والهيستوبلازما، وفيروس بارفو البشري B19، والمتكيسة الرئوية الجيروفيسية (المعروفة سابقًا باسم P. carinii)، والليشمانيا. يعاني معظم المرضى من نخاع عظم غير طبيعي أو مفرط التجدد على الرغم من قلة الكريات الدموية الطرفية التي تعكس تدميرًا طرفيًا للعناصر المكونة للدم. عادةً ما تكون مستويات الحديد طبيعية أو مرتفعة، مما يعكس فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة (ضعف إعادة استخدام الحديد). من الشائع حدوث داء البلازماويات الخفيف إلى المتوسط، والتجمعات اللمفاوية، والأعداد الكبيرة من الخلايا النسيجية، والتغيرات غير التنسجية في الخلايا المكونة للدم.
غالبًا ما يكون التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين ضروريًا لتشخيص المتلازمات العصبية المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية.

كيف يتم علاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز؟

يهدف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) إلى الحد الأقصى من تثبيط تكاثر الفيروس. ويمكن تحقيق تثبيط تام للتكاثر إلى مستويات غير قابلة للكشف إذا تناول المرضى الأدوية بنسبة تزيد عن 95% من الوقت. إلا أن تحقيق هذا الامتثال للعلاج أمر صعب. يشير التثبيط الجزئي للتكاثر (أي عدم خفض مستويات الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما إلى مستويات غير قابلة للكشف) إلى مقاومة فيروس نقص المناعة البشرية واحتمال كبير لفشل العلاج اللاحق. بعد بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، يعاني بعض المرضى من تدهور في حالتهم السريرية على الرغم من زيادة عدد الخلايا الليمفاوية CD4+. يحدث هذا نتيجة لتفاعل الجهاز المناعي مع حالات عدوى انتهازية سابقة دون سريرية، أو مع المستضدات الميكروبية المتبقية بعد نجاح العلاج. يمكن أن تكون هذه التفاعلات شديدة، وتُسمى متلازمات الالتهاب المناعي (IRIS).

تُقيّم فعالية العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) بمستوى الحمض النووي الريبوزي الفيروسي (RNA) في البلازما بعد 4-8 أسابيع من الأشهر الأولى، ثم بعد 3-4 أشهر. في حال نجاح العلاج، يتوقف اكتشاف الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) خلال 3-6 أشهر. تُعد زيادة الحمل الفيروسي أول علامة على فشل العلاج. في حال عدم فعالية العلاج، يُمكن من خلال دراسة حساسية (مقاومة) الأدوية تحديد حساسية المتغير السائد لفيروس نقص المناعة البشرية لجميع الأدوية المتاحة لتعديل العلاج بشكل مناسب.

يساهم العدد المتزايد من المرضى الذين يتلقون أنظمة علاجية غير كافية في تكوين أشكال متحولة من فيروس نقص المناعة البشرية تتمتع بمقاومة أعلى للأدوية ولكنها تشبه فيروس نقص المناعة البشرية من النوع البري وتظهر قدرة أقل على خفض مستويات الخلايا الليمفاوية CD4 +.

تُثبِّط الأدوية في ثلاث من الفئات الخمس إنزيم النسخ العكسي عن طريق حجب نشاطه البوليميرازي المعتمد على الحمض النووي الريبي (RNA) أو الحمض النووي الريبي (DNA). تُفسفر مثبطات النسخ العكسي النوكليوزيدية (NRTIs) وتُحوَّل إلى مستقلبات نشطة تتنافس على الاندماج في الحمض النووي الفيروسي. تُثبِّط هذه المثبطات إنزيم النسخ العكسي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) بشكل تنافسي، وتُوقف تخليق سلاسل الحمض النووي (DNA). تُثبِّط مثبطات النسخ العكسي النوكليوتيدية الإنزيم بنفس طريقة مثبطات النوكليوسيد، ولكن على عكس الأخيرة، لا تتطلب فسفرة أولية. ترتبط مثبطات النسخ العكسي غير النوكليوسيدية بالإنزيم نفسه مباشرةً. تُثبِّط مثبطات البروتياز إنزيم البروتياز الفيروسي، وهو أمر بالغ الأهمية لنضج فيروسات فيروس نقص المناعة البشرية الوليدة عند خروجها من الخلية المضيفة. تمنع مثبطات الاندماج ارتباط فيروس نقص المناعة البشرية بمستقبلات الخلايا الليمفاوية CD4+، وهو أمر ضروري لدخول الفيروس إلى الخلايا.

عادةً ما يتطلب الأمر مزيجًا من 3-4 أدوية من فئات مختلفة لتثبيط تكاثر فيروس نقص المناعة البشرية من النوع البري تمامًا. يُختار العلاج المضاد للفيروسات القهقرية مع مراعاة الأمراض المصاحبة (مثل اختلال وظائف الكبد) والأدوية الأخرى التي يستخدمها المريض (لمنع تفاعل الأدوية). لتحقيق أقصى قدر من التوافق بين الطبيب والمريض، من الضروري استخدام أنظمة علاجية متاحة وجيدة التحمل، بالإضافة إلى استخدام الأدوية مرة واحدة يوميًا (يفضل) أو مرتين يوميًا. تُحدَّث بانتظام توصيات الخبراء بشأن بدء العلاج واختياره وتغييره وإنهائه، بالإضافة إلى تفاصيل علاج النساء والأطفال، وتُعرض على الموقع الإلكتروني www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
عندما تتفاعل الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية مع بعضها البعض، يمكن أن تزداد فعاليتها بشكل تآزري. على سبيل المثال، يمكن دمج جرعة دون علاجية من ريتونافير (100 ملغ) مع أي دواء آخر من فئة مثبطات البروتياز (لوبينافير، أمبرينافير، إندينافير، أتازونافير، تيبرونافير). يثبط ريتونافير إنزيمات الكبد التي تستقلب مثبطات البروتياز الأخرى، مما يزيد من تركيزها وفعاليتها. ومن الأمثلة الأخرى مزيج لاميفودين (3TC) وزيدوفودين (ZDV). عند استخدام هذه الأدوية كعلاج وحيد، تتطور المقاومة بسرعة. ومع ذلك، فإن الطفرة التي تسبب مقاومة 3TC تزيد أيضًا من حساسية فيروس نقص المناعة البشرية تجاه ZDV. وبالتالي، يكون الدواءان متآزرين.

ومع ذلك، قد تؤدي التفاعلات بين الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية أيضًا إلى انخفاض فعالية كل منها. فقد يُسرّع أحد الأدوية التخلص من دواء آخر (عن طريق تحفيز إنزيمات الكبد لنظام السيتوكروم P-450 المسؤول عن التخلص). أما الآلية الثانية لتفاعل بعض مثبطات النسخ العكسي (NRTIs) (زيدوفودين وستافودين)، والتي لم تُفهم جيدًا بعد، فهي انخفاض النشاط المضاد للفيروسات دون تسريع التخلص من الدواء.

غالبًا ما يزيد الجمع بين الأدوية من خطر الآثار الجانبية مقارنةً بالعلاج الأحادي باستخدام نفس الأدوية. أحد الأسباب المحتملة لذلك هو استقلاب مثبطات البروتياز في الكبد ضمن نظام السيتوكروم P-450، مما يثبط استقلاب الأدوية الأخرى (وبالتالي يزيد تركيزها). آلية أخرى هي تراكم سمية الدواء: فدمج مثبطات النسخ العكسي العكسي (NRTIs) مثل d4T وddl يزيد من احتمالية حدوث آثار أيضية غير مرغوب فيها واعتلال الأعصاب الطرفية. ونظرًا لتفاعل العديد من الأدوية مع الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية، فمن الضروري دائمًا التحقق من توافقها قبل البدء في استخدام دواء جديد. بالإضافة إلى ذلك، تجدر الإشارة إلى أن عصير الجريب فروت ومغلي نبتة سانت جون يقللان من فعالية بعض الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية، وبالتالي يجب استبعادهما.

الآثار الجانبية: فقر دم حاد، التهاب البنكرياس، التهاب الكبد، ضعف تحمل الجلوكوز - قد تُكتشف بفحوصات الدم حتى قبل ظهور الأعراض السريرية الأولى. يجب فحص المرضى بانتظام (سريريًا وبإجراء الفحوص المخبرية المناسبة)، خاصةً عند وصف دواء جديد أو عند ظهور أعراض غير واضحة.

تشمل الاضطرابات الأيضية المتلازمات المترابطة لإعادة توزيع الدهون، وفرط شحميات الدم، ومقاومة الأنسولين. يُعدّ إعادة توزيع الدهون تحت الجلد من الوجه والأطراف البعيدة إلى الجذع والبطن أمرًا شائعًا، مما يُسبب تشوهات وإجهادًا لدى المرضى. يُفيد العلاج التجميلي بحقن الكولاجين أو حمض البوليكتيك. قد يُصاحب فرط شحميات الدم وفرط سكر الدم الناتج عن مقاومة الأنسولين والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي الحثل الشحمي. يُمكن أن تُسبب جميع أنواع الأدوية هذه الاضطرابات الأيضية. تميل بعض الأدوية، مثل ريتونافير أو دي فور تي، إلى زيادة مستويات الدهون، بينما يكون تأثير أدوية أخرى، مثل أتازانافير، ضئيلًا على مستويات الدهون.

ربما توجد آليات متعددة تؤدي إلى اضطرابات أيضية. إحداها هي سمية الميتوكوندريا. يختلف خطر الإصابة بسمية الميتوكوندريا، وبالتالي، الاضطرابات الأيضية، باختلاف فئة الدواء (أعلى نسبة في مثبطات النسخ العكسي (NRTIs) ومثبطات البروتياز (PIs) وداخل كل فئة: على سبيل المثال، أعلى نسبة خطر بين مثبطات النسخ العكسي (NRTIs) هي مع d4T. تعتمد هذه الاضطرابات على الجرعة، وعادةً ما تظهر في أول سنة أو سنتين من العلاج. لم تُدرس الاضطرابات البعيدة والعلاج الأمثل للاضطرابات الأيضية. يمكن استخدام عوامل خفض الدهون (الستاتينات) والأدوية التي تزيد من حساسية الخلايا للأنسولين (الغليتازونات).

تشمل مضاعفات العظام الناتجة عن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) هشاشة العظام وهشاشة العظام بدون أعراض، وهما شائعان لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات أيضية. نادرًا ما يحدث نخر لاوعائي في المفاصل الكبيرة (الورك والكتف)، مصحوبًا بألم شديد وخلل في وظائف المفاصل. أسباب مضاعفات العظام غير مفهومة جيدًا.

يُعدّ إيقاف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (HAART) آمنًا نسبيًا، شريطة إيقاف جميع الأدوية في آنٍ واحد. قد يكون إيقاف العلاج ضروريًا في حالات الجراحة أو عندما تكون سمية الدواء مقاومة للعلاج أو تتطلب علاجًا. بعد إيقاف العلاج لتحديد الدواء السام، تُعطى الأدوية نفسها كعلاج وحيد لعدة أيام، وهو آمن لمعظم الأدوية. يُستثنى من ذلك دواء أباكافير: فقد يُصاب المرضى الذين يعانون من حمى وطفح جلدي عند تناول أباكافير لأول مرة بردود فعل فرط حساسية شديدة، بل ومميتة، عند تعرضهم له مجددًا.

رعاية مدى الحياة

على الرغم من أن العلاجات الجديدة قد زادت بشكل كبير من آمال نجاة المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، إلا أن العديد من المرضى تتدهور حالتهم الصحية ويموتون. نادرًا ما تكون الوفاة الناجمة عن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مفاجئة. عادةً ما يكون لدى المرضى الوقت الكافي للتفكير في نواياهم. مع ذلك، ينبغي تسجيل هذه النوايا في أقرب وقت ممكن في شكل توكيل رسمي دائم للرعاية، مع تعليمات واضحة للرعاية مدى الحياة. يجب أن تكون جميع الوثائق القانونية، بما في ذلك التوكيلات الرسمية والوصية، جاهزة. تُعد هذه الوثائق مهمة بشكل خاص للمرضى المثليين جنسيًا نظرًا للغياب التام لحماية الميراث وحقوق الشريك الأخرى (بما في ذلك الزيارة واتخاذ القرارات).

عندما يكون المرضى على وشك الموت، يجب على الأطباء وصف مسكنات الألم، وأدوية لتخفيف فقدان الشهية، والقلق، وجميع أعراض التوتر الأخرى. إن فقدان الوزن الكبير لدى مرضى الإيدز في المراحل الأخيرة من المرض يجعل العناية الجيدة بالبشرة أمرًا بالغ الأهمية. يُعدّ الدعم الشامل في دور الرعاية خيارًا جيدًا للمحتضرين بسبب الإيدز. ومع ذلك، لا تزال دور الرعاية تعتمد على التبرعات الفردية ومساعدة كل من يرغب في المساعدة ويستطيعها، لذا يُقدّم الدعم لهم في منازلهم.

كيف يتم الوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والإيدز؟

من الصعب جدًا تطوير لقاحات فيروس نقص المناعة البشرية نظرًا للتنوع الكبير في بروتينات سطح الفيروس، مما يسمح بتنوع واسع من المتغيرات المستضدية لفيروس نقص المناعة البشرية. ومع ذلك، لا يزال عدد كبير من اللقاحات المحتملة في مراحل بحثية مختلفة للوقاية من العدوى أو تحسينها.

الوقاية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية

يُعدّ تثقيف الناس فعالاً للغاية. فقد قلّل بشكل ملحوظ من انتشار العدوى في بعض البلدان، لا سيما تايلاند وأوغندا. ونظرًا لأن الاتصال الجنسي هو السبب الرئيسي للعدوى، فإن التثقيف الهادف إلى القضاء على الممارسات الجنسية غير الآمنة هو الإجراء الأنسب. حتى لو كان كلا الشريكين غير مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ولم يسبق لهما الخيانة، فإن ممارسة الجنس الآمن لا تزال ضرورية. يوفر الواقي الذكري أفضل حماية، لكن المزلقات الزيتية قد تُتلف اللاتكس، مما يزيد من خطر تمزق الواقي الذكري. يُقلّل العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للمصابين بفيروس نقص المناعة البشرية من خطر انتقال العدوى عن طريق الاتصال الجنسي، ولكن مدى هذا الانخفاض غير معروف.

يظل الجنس الآمن مناسبًا لحماية المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية وشركائهم. على سبيل المثال، قد يؤدي الاتصال الجنسي غير الآمن بين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية إلى انتقال سلالات مقاومة أو أكثر ضراوة من الفيروس، بالإضافة إلى فيروسات أخرى (الفيروس المضخم للخلايا، وفيروس إبشتاين بار، وفيروس الهربس البسيط، وفيروس التهاب الكبد ب) التي تسبب أمراضًا خطيرة لدى مرضى الإيدز.

يجب تحذير متعاطي المخدرات الوريدية من مخاطر استخدام الإبر والمحاقن غير المعقمة. وقد يكون هذا التحذير أكثر فعالية عند دمجه مع توفير الإبر والمحاقن المعقمة، وعلاج إدمان المخدرات، وإعادة التأهيل.

ينبغي أن يكون فحص فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) متاحًا للجميع، مع إمكانية استشارة أخصائي قبل أو بعد الفحص. تُنصح النساء الحوامل اللواتي تظهر نتائج فحصهن إيجابية بخطر انتقال الفيروس من الأم إلى الجنين. ينخفض الخطر بمقدار الثلثين عند استخدام العلاج الأحادي بدواء ZDV أو نيفيرابين، وربما بنسبة أكبر عند استخدام مزيج من دواءين أو ثلاثة أدوية. قد يكون العلاج سامًا للأم أو الجنين، ولا يمكنه منع انتقال العدوى بشكل موثوق. تختار بعض النساء إنهاء حملهن لهذه الأسباب أو غيرها.

في مناطق العالم التي تُجرى فيها فحوصات الدم والأعضاء بشكل روتيني باستخدام الطرق الحديثة (ELISA)، يتراوح خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية عبر نقل الدم بين 1:10,000 و1:100,000. ولا يزال انتقال الفيروس ممكنًا لأن اختبارات الأجسام المضادة قد تعطي نتائج سلبية خاطئة في المراحل المبكرة من العدوى. وقد أُدخلت فحوصات الدم للكشف عن الأجسام المضادة ومستضد p24 في الولايات المتحدة، مما قد يقلل من خطر انتقال الفيروس. ولمزيد من تقليل خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية، يُطلب من الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة به، حتى أولئك الذين لا يحملون أجسامًا مضادة له في دمائهم، عدم التبرع بالدم أو الأعضاء.

لمنع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من المرضى، ينبغي على العاملين في مجال الرعاية الصحية ارتداء قفازات في الحالات التي يُحتمل فيها ملامسة الأغشية المخاطية أو سوائل الجسم للمريض، وأن يكونوا على دراية بكيفية تجنب الوخز والجروح. كما ينبغي على الأخصائيين الاجتماعيين الذين يعتنون بالمرضى في المنزل ارتداء قفازات في حال وجود احتمال ملامسة لسوائل الجسم. يجب غسل وتطهير الأسطح أو الأدوات الملوثة بالدم أو سوائل الجسم الأخرى. تشمل المطهرات الفعالة الحرارة، والبيروكسيدات، والكحول، والفينولات، والهيبوكلوريت (المبيض). لا يلزم عزل المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، إلا في الحالات التي تستدعي ذلك بسبب العدوى الانتهازية (مثل السل). ولم يتم التوصل بعد إلى اتفاق بشأن تدابير منع انتقال الفيروس من العاملين في مجال الرعاية الصحية المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية إلى المرضى.

الوقاية من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض للفيروس

يُشار إلى العلاج الوقائي لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية للجروح النافذة التي يدخل فيها دم مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية إلى الجرح (عادةً باستخدام أدوات ثاقبة) أو مع ملامسة كبيرة لدم مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية للأغشية المخاطية (العينين والفم). يتجاوز خطر الإصابة بالعدوى بسبب تلف الجلد 0.3٪، وبعد ملامسة الأغشية المخاطية يكون حوالي 0.09٪. يزداد الخطر بشكل متناسب اعتمادًا على كمية المادة البيولوجية (أعلى مع الأشياء الملوثة بشكل واضح، والضرر بالأدوات الحادة المجوفة)، وعمق الضرر والحمل الفيروسي في الدم الذي دخل. حاليًا، يوصى بمزيج من 2 من مثبطات النسخ العكسي للنوكليوتيدات (ZDV و ZTC) أو 3 أدوية (NRTI + PI أو NNRTI؛ لا يُستخدم نيفيرابين، لأنه يسبب التهاب الكبد (نادرًا، ولكنه ذو مسار شديد)) لمدة شهر واحد لتقليل خطر الإصابة. يعتمد اختيار التركيبة على درجة الخطر بسبب نوع الاتصال. قد يؤدي العلاج الأحادي بـ ZDV إلى تقليل خطر انتقال العدوى بعد الإصابات الحادة بنحو 80%، على الرغم من عدم وجود دليل قاطع يدعم ذلك.

الوقاية من العدوى الانتهازية

يتوفر علاج كيميائي وقائي فعال ضد عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) للعديد من أنواع العدوى الانتهازية. فهو يقلل من حدوث الأمراض التي تسببها بكتيريا P. jiroveci، والمبيضات، والمستخفيات، وفطريات المتفطرة الطيرية (MAC). في حالة المرضى الذين يعانون من تجدد مناعي أثناء العلاج، واستعادة عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ فوق القيم الحدية لمدة تزيد عن 3 أشهر، يمكن إيقاف العلاج الوقائي.

ينبغي للمرضى الذين يعانون من انخفاض عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى أقل من 200 خلية/ملم3 تلقي العلاج الوقائي الأولي ضد الالتهاب الرئوي الناتج عن طفيليات P. jiroveci والتهاب الدماغ التوكسوبلازما. يُعدّ الجمع بين تريميثوبريم وسلفاميثوكسازول، يوميًا أو ثلاث مرات أسبوعيًا، فعالًا للغاية. يمكن تقليل الآثار الجانبية بإعطاء الدواء ثلاث مرات أسبوعيًا أو بزيادة الجرعة تدريجيًا. بعض المرضى الذين لا يتحملون تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول يتحملون دابسون (100 ملغ مرة واحدة يوميًا) بشكل جيد. بالنسبة لنسبة قليلة من المرضى الذين يعانون من آثار جانبية مزعجة (حمى، قلة العدلات، طفح جلدي) أثناء العلاج بهذه الأدوية، يمكن استخدام بنتاميدين بخاخ (300 ملغ مرة واحدة يوميًا) أو أتوفاكوين (1500 ملغ مرة واحدة يوميًا).

يجب على المرضى الذين يعانون من انخفاض عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى أقل من 75 خلية/ملم3 تلقي الوقاية الأولية من انتشار بكتيريا المتفطرة الطيرية (MAC) باستخدام أزيثروميسين، أو كلاريثروميسين، أو ريفابوتين. يُفضل استخدام أزيثروميسين لأنه يُمكن إعطاؤه كقرصين أسبوعيًا بجرعة 600 ملغ، ويوفر حماية (70%) تُضاهي تلك التي يوفرها كلاريثروميسين يوميًا. بالإضافة إلى ذلك، لا يتفاعل مع أدوية أخرى. يجب علاج المرضى المشتبه بإصابتهم بالسل الكامن (مع أي انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية CD4+) باستخدام ريفامبين أو ريفابوتين بالإضافة إلى بيرازيناميد يوميًا لمدة شهرين، أو إيزونيازيد يوميًا لمدة 9 أشهر لمنع إعادة تنشيط المرض.

للوقاية الأولية من الالتهابات الفطرية (داء المبيضات المريئي، والتهاب السحايا بالمكورات الخفية، والالتهاب الرئوي)، يُستخدم فلوكونازول عن طريق الفم بنجاح يوميًا (100-200 ملغ مرة واحدة يوميًا) أو أسبوعيًا (400 ملغ). مع ذلك، لا ينبغي استخدامه بكثرة نظرًا لارتفاع تكلفة العلاج الوقائي، ودقة التشخيص والعلاج لهذه الحالة المرضية.

يُوصف العلاج الوقائي الثانوي باستخدام الفلوكونازول للمرضى الذين أُصيبوا بداء المبيضات الفموي أو المهبلي أو المريئي أو عدوى الكريبتوكوكاس. يُعدّ وجود تاريخ من داء النوسجات مؤشرًا على العلاج الوقائي باستخدام إيتراكونازول. يُوصف تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (بنفس جرعات الوقاية من الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية) للمرضى المصابين بداء المقوسات الكامن والذين لديهم أجسام مضادة في مصل الدم (IgG) للمقوسة الغوندية (Thospoplasma gondii) (بنفس جرعات الوقاية من الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية) لمنع إعادة تنشيط العملية والتهاب الدماغ التوكسوبلازما اللاحق. تُعدّ العدوى الكامنة أقل شيوعًا في الولايات المتحدة (حوالي 15% من البالغين) مقارنةً بأوروبا ومعظم الدول المتقدمة. كما يُوصى بالعلاج الوقائي الثانوي للمرضى الذين سبق لهم الإصابة بالالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية، أو عدوى فيروس الهربس البسيط (HSV)، وربما داء الرشاشيات.

ما هو تشخيص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والإيدز؟

كما ذُكر سابقًا، يتحدد خطر الإصابة بالإيدز و/أو الوفاة بعدد الخلايا الليمفاوية CD4+ على المدى القصير ومستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) في بلازما الدم على المدى الطويل. مع كل زيادة ثلاثة أضعاف (0.5 log10) في الحمل الفيروسي، يزداد معدل الوفيات خلال العامين أو الثلاثة أعوام التالية بنسبة 50%. إذا عولجت عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بفعالية، يؤدي ذلك إلى زيادة عدد الخلايا الليمفاوية CD4+، وينخفض مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما بسرعة كبيرة. تُعد معدلات الاعتلال والوفيات المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية نادرة عندما يكون عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ أكثر من 500 خلية/ميكرولتر، ومنخفضة عند 200-499 خلية/ميكرولتر، ومتوسطة عند 50-200 خلية/ميكرولتر، ومرتفعة عندما ينخفض عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ إلى أقل من 50 خلية في ميكرولتر واحد.

بما أن العلاج المضاد للفيروسات الكافي لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية قد يسبب آثارًا جانبية كبيرة وممتدة، فلا ينبغي وصفه لجميع المرضى. المؤشرات الحالية لبدء العلاج المضاد للفيروسات لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية هي عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ أقل من 350 خلية/ميكرولتر ومستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما أكثر من 55000 نسخة/مل. يهدف استخدام التركيبات التقليدية من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية - HAART) إلى خفض مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية في البلازما وزيادة عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ (إحياء أو استعادة المناعة). إن انخفاض عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ وزيادة مستوى الحمض النووي الريبوزي لفيروس نقص المناعة البشرية مقارنةً بهذه القيم قبل العلاج يقللان من احتمالية فعالية العلاج الموصوف. ومع ذلك، من الممكن أيضًا حدوث بعض التحسن لدى المرضى الذين يعانون من كبت مناعي شديد. تعني زيادة عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ انخفاضًا مماثلًا في خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية والمضاعفات الأخرى والوفاة. مع استعادة المناعة، قد تتحسن حتى الحالات التي لم تُعالَج بشكل خاص (مثل الخلل الإدراكي الناجم عن فيروس نقص المناعة البشرية) أو تلك التي كانت تُعتبر سابقًا غير قابلة للشفاء (مثل اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر التدريجي). كما يتحسن تشخيص الأورام (مثل اللمفوما، وساركوما كابوزي) والالتهابات الانتهازية. وقد دُرست اللقاحات التي قد تُحسّن مناعة المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية لسنوات عديدة، لكنها لم تُثبت فعاليتها بعد.