تشخيص تضيق الشريان الأبهر

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

إذا كانت هناك مؤشرات للعلاج الجراحي، فمن المستحسن استشارة جراح القلب.

التشخيص الجسدي لتضيق الأبهر

يمكن إجراء تشخيص افتراضي لضيق الأبهر الشديد بناءً على:

• نفخة القذف الانقباضية؛
• تباطؤ وخفض النبض في الشرايين السباتية؛
• نبضة قمية منتشرة؛
• انخفاض في شدة المكون الأبهري أثناء تكوين الصوت القلبي الثاني مع احتمال حدوث انقسام متناقض.

التسمع

تكون النفخة الانقباضية في تضيق الأبهر خشنة، وتظهر بعد النغمة الأولى مباشرةً، وتزداد شدتها لتصل إلى ذروتها في منتصف فترة القذف، ثم تتناقص تدريجيًا وتختفي قبل إغلاق الصمام الأبهري. تُسمع النفخة بشكل أفضل عند قاعدة القلب، حيث تصل بسهولة إلى أوعية الرقبة. في تضيق الأبهر الروماتزمي وثنائي الشرف، تصاحب زيادة شدة العيب التغيرات التالية في النفخة الانقباضية:

• تقليل شدتها؛
• تغيير جرس الصوت من خشن إلى ناعم؛
• انتقال الحد الأقصى للسمع إلى قمة القلب (أعراض غالافيردين).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تخطيط كهربية القلب في تضيق الأبهر

المؤشرات الرئيسية لتضيق الأبهر في تخطيط كهربية القلب هي علامات تضخم عضلة القلب في البطين الأيسر، وفي الوقت نفسه، لا ينفي غيابها وجود تضيق أبهري حرج، وخاصةً لدى كبار السن. غالبًا ما يُلاحظ انقلاب الموجة E وانخفاض القطعة ST في الأقطاب ذات الوضع القشري للمجمع البطيني. غالبًا ما يُحدد انخفاض القطعة ST بأكثر من 0.2 مللي فولت، وهو علامة غير مباشرة على تضخم البطين الأيسر المصاحب. نادرًا ما تُلاحظ تغيرات في تخطيط كهربية القلب "تشبه احتشاء عضلة القلب"، تتمثل في انخفاض سعة الموجة R في الأقطاب الصدرية اليمنى.

الرجفان الأذيني لدى المرضى الذين يعانون من تضيق أبهري غير حرج يدل على إصابة الصمام التاجي. يؤدي انتشار التكلسات من الصمام الأبهري إلى نظام التوصيل القلبي إلى أنواع مختلفة من الانسداد الأذيني البطيني والانسداد داخل البطيني، والذي يُلاحظ عادةً لدى المرضى الذين يعانون من تكلس مصاحب في الصمام التاجي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تصوير الصدر بالأشعة السينية

عادةً، يُشخَّص تكلس الصمام الأبهري وتوسع الشريان الأورطي بعد التضيق. في المراحل المتأخرة، يُلاحَظ توسع تجويف البطين الأيسر وعلامات احتقان في الرئتين. في حال وجود تلف مصاحب في الصمام التاجي، يُحدَّد توسع الأذين الأيسر.

تخطيط صدى القلب

يوصى به للمرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر للأغراض التالية (الفئة الأولى).

• التشخيص وتقييم شدة تضيق الأبهر (مستوى الدليل ب).
• تقييم شدة تضخم البطين الأيسر وحجم الغرفة ووظيفة البطين الأيسر (مستوى الدليل ب).
• الفحص الديناميكي للمرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر عندما تتغير شدة العلامات أو الأعراض السريرية (مستوى الدليل ب).
• تقييم شدة العيب ووظيفة البطين الأيسر لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر أثناء الحمل (مستوى الدليل ب).
• المراقبة الديناميكية للمرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض؛ سنويًا في حالة تضيق الأبهر الشديد؛ وكل 1-2 سنة في حالة تضيق الأبهر المتوسط وكل 3-5 سنوات في حالة تضيق الأبهر الخفيف (مستوى الدليل ب).

يتم تقييم شدة تضيق الأبهر وفقًا للمعايير التالية.

شدة تضيق الأبهر وفقًا لدراسة تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد

مؤشر؛		درجة
	أنا	الثاني	الثالث
مساحة فتحة الأبهر، سم2	>1.5	1.0-1.5	<1.0
متوسط تدرج الضغط على الصمام الأبهري (طبيعي <10)، مم زئبق.	أقل من 25	25-40	>40
أقصى سرعة لتدفق الدم عند الصمام الأذيني (طبيعي 1.0-1.7). م/ثانية	<3.0	3.0-4.0	>4.0
مؤشر فتح الصمام، سم2 / م2	-	-	<.0,6

في بعض الحالات، توجد صعوبات كبيرة في التشخيص التفريقي بين تضيق الأبهر الروماتيزمي والتكلسي، ويتم الإشارة إلى علامات إضافية لذلك في الجدول.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

الخصائص المقارنة لتضيق الأبهر الروماتيزمي والتكلسي

العلامات	تضيق الأبهر المتكلس	تضيق الأبهر الروماتيزمي
عمر	20-50 سنة	أكثر من 60 عامًا
أرضية	ذكور في الغالب	غالبيتها من الإناث
سوابق المريض	تاريخ ARF	لا يوجد تاريخ لـ ARF
ديناميكيات أعراض المرض	التطور التدريجي لثلاثية روبرتس (الذبحة الصدرية، الإغماء، ضيق التنفس)	الأعراض غير واضحة، يبدأ المرض بظهور علامات قصور القلب الاحتقاني (76-85%)
سمات الضوضاء الانقباضية	صوت خشن يقع فوق الشريان الأورطي وينتشر إلى أوعية الرقبة	نفخة ناعمة، غالبًا ما تكون موسيقية ("صرخة النورس") فوق الشريان الأورطي مع توصيل سائد إلى قمة القلب، حيث تصل غالبًا إلى ذروتها (أعراض جايلاف-دين)
النغمة الثانية	ضعيف	عادي أو محسن
نغمة IV	نادرًا	غالباً
تغيرات في وريقات الصمام الأبهري	التصاقات هامشية، تكلس. تثبيت الصمامات، يليه تكلس الحلقة الليفية للصمام الأبهري.	تمدد وتكلس الحلقة الليفية، يليه انكماش في منطقة الفتحة وانتشار التكلس إلى القمم. ضغط وسماكة القمم (تصلب الأبهر) مع الحفاظ على الحركة لفترة طويلة.
توسع الشريان الأورطي بعد التضيق	نادرة جدًا (<10%)	في كثير من الأحيان (45-50%)
تلف الصمامات الأخرى	غالباً	نادرًا
الأمراض المصاحبة (ارتفاع ضغط الدم الشرياني، مرض القلب التاجي)	نادرًا (<20%)	في كثير من الأحيان (>50٪)

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

اختبار الإجهاد لتضيق الأبهر

يمكن إجراؤه للمرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر دون أعراض للكشف عن أعراض أو تغيرات غير طبيعية في ضغط الدم (انخفاض أو ارتفاع ضغط الدم الانقباضي بأقل من ٢٠ ملم زئبقي) ناجمة عن ممارسة الرياضة (مستوى الدليل ب). لا يُنصح بإجراء اختبار ممارسة الرياضة في حال وجود أعراض تضيق الأبهر (مستوى الدليل ب).

تصوير الأوعية التاجية

يُنصح به للمرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر للتحقق من مرض الشريان التاجي المصاحب، وكذلك قبل استبدال الصمام الأبهري (AVR) لتحديد مدى التدخل الجراحي.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]