تشخيص مرض باريت المريئي

طرق التشخيص

1. يُعدّ تنظير المريء والمعدة والاثني عشر الليفي (FEGDS) من أهمّ طرق التشخيص التي تُساعد في الاشتباه بمريء باريت. تُتيح هذه الطريقة تقييمًا بصريًا للمريء والوصلة المريئية المعدية، وأخذ خزعة للفحص النسيجي، وعند الضرورة، للفحص المناعي الكيميائي.

يُشار إلى إجراء خزعة إلزامية أثناء الفحص بالمنظار في ممارسة طب الأطفال في الحالات التالية:

1. المرضى من أي عمر مع صورة بالمنظار لمريء باريت؛
2. المرضى الذين يعانون من تضيق المريء المؤكد شعاعيًا أو بالمنظار؛
3. المرضى الذين يعانون من الأورام الحليمية الموجودة على مسافة 2 سم وفوق خط Z؛
4. المرضى الذين يعانون من المريء "القصير"،
5. المرضى الذين يعانون من الارتجاع المعدي المريئي عالي الدرجة والذي تم تأكيده شعاعيًا؛
6. المرضى الذين لديهم تاريخ من التدخلات الجراحية في المريء والمعدة، في حالة استمرار أو ظهور مرض الارتجاع المعدي المريئي السريري.

تشمل العلامات التنظيرية المحتملة لظهور ظهارة خارج الرحم ما يلي:

• "جزر" من الظهارة العمودية الأجنبية،
• ما يسمى بالتآكلات الشبيهة بالشقوق الطولية العالية،
• أورام حليمية مختلفة تقع على مسافة 2 سم أو أكثر بالقرب من خط Z.

يقدم P.Spinelli والمؤلفون المشاركون المتغيرات التنظيرية التالية لمريء باريت:

• "ألسنة اللهب" باعتبارها استمرارًا للغشاء المخاطي المعدي في الجزء السفلي من المريء،
• سوار دائري مع إزاحة خط Z،
• سوار غير واضح عليه عبارة "جزر مالبيغي".

تُولى أهمية كبيرة لطول المقاطع المُحاكية، إذ من المعروف أن خطر الإصابة بسرطان المريء الغدي في المقاطع الطويلة (التي يزيد طولها عن 3 سم) أعلى بعشر مرات منه في المقاطع القصيرة (التي يقل طولها عن 3 سم). كما أن المقاطع القصيرة من مريء باريت أكثر شيوعًا بعشر مرات من المقاطع الطويلة.

يمكن استخدام تنظير المريء والمعدة الملون لتشخيص ظهارة باريت. يُلوّن أزرق التولويدين، أو القرمزي النيلي، أو أزرق الميثيلين الغشاء المخاطي المتحول بشكل انتقائي، تاركًا ظهارة المريء سليمة. يُلوّن محلول لوغول بشكل انتقائي ظهارة المريء الحرشفية الطبقية، تاركًا الظهارة الأسطوانية سليمة.

يُعتبر تطبيق أنظمة التنظير الداخلي القائمة على معلومات الفيديو مع التسجيل الرقمي وتحليل الصور، والتي تُمكّن من اكتشاف أدنى التغيرات المرضية، أمرًا واعدًا للغاية. وعلى وجه الخصوص، سيُتيح استخدام التنظير الداخلي الفلوري التشخيص المبكر لمرض مريء باريت وسرطان المريء الغدي.

2. المعيار الأساسي لتشخيص مريء باريت هو الفحص النسيجي لخزعات المريء. من الضروري للغاية اتباع إجراءات أخذ الخزعة في حال الاشتباه بمريء باريت: تُؤخذ الخزعات من أربعة أرباع، بدءًا من الوصلة المعدية المريئية، ثم كل 1-2 سم تقريبًا، بالإضافة إلى أي منطقة مشبوهة.

هناك توصيات بأنه من الضروري إجراء خزعة من كامل جزء الغشاء المخاطي لمريء باريت على فترات 2 سم أو 1 سم على طول الجزء المرئي بالكامل، وكذلك جميع المناطق المشتبه بها.

في الوقت نفسه، تجدر الإشارة إلى أن المنطقة التشريحية للوصلة المريئية المعدية لا تتطابق مع تلك التي تُكتشف بالمنظار. في هذا الصدد، لتشخيص دقيق لحالة المريء، من الضروري أخذ خزعات على بُعد ٢ سم أو أكثر من خط Z.

هناك تصنيفات مختلفة للظهارة المتغيرة. يميز الباحثون الأجانب ثلاثة أنواع من ظهارة باريت:

1. أساسي؛
2. انتقالي أو أدنى؛
3. خلية أسطوانية.

ومن الممكن أيضًا التمييز بين نوع رابع - وهو نوع متوسط من الظهارة.

هناك أيضًا تصنيف يوفر أربعة أشكال نسيجية للظهارة التحولية مع معايير مورفولوجية محددة لكل شكل:

1. شكل مميز يتميز بسطح زغابي من الغشاء المخاطي، ووجود خلايا أسطوانية مع مخاط وخلايا كأسية في الظهارة الجلدية، وخلايا جداريّة (بشكل غير ثابت) وجميع الخلايا الصماء العصبية (NEC) في ظهارة الغدد؛
2. يتميز الشكل القلبي بغياب الخلايا الكأسية في الظهارة التغليفية، وكذلك الخلايا الرئيسية والجدارية والكأسية في ظهارة الغدد، في حين يتم الحفاظ على جميع أنواع الخلايا الصماء العصبية؛
3. يختلف الشكل القاعدي عن الشكل القلبي بشكل رئيسي من خلال وجود الخلايا الرئيسية والجدارية في ظهارة الغدد؛
4. يتضمن الشكل غير المبال أو "المتنوع" السمات المحورية لجميع الأشكال المشار إليها أعلاه.

وفقًا لبيانات البحث، فإن الأشكال الأكثر شيوعًا لدى البالغين هي الأشكال المميزة (65%) وغير المبالية (25%)، والأقل شيوعًا هي القلبية (6.5%) والقاعدية (3.5%).

عند الأطفال، تكون الأشكال القلبية (50% من الحالات) والأشكال المميزة (38%) لمريء باريت أكثر شيوعًا إلى حد ما، في حين تكون الأشكال القاعية (3.5%) وغير المميزة (2.5%) أقل شيوعًا.

يُولى اهتمام خاص لاكتشاف خلل التنسج في الطبقة الظهارية التَحَوُّلية وتحديد درجته، إذ من المعروف أن خلل التنسج، وخاصةً الدرجة "العالية"، يُعدّ علامة مورفولوجية لاحتمالية الخباثة. توجد حاليًا معايير للتحقق من درجات خلل التنسج، وهي معروفة جيدًا لعلماء التشكل. عادةً، يتم التمييز بين ثلاث درجات من خلل التنسج. في بعض الأحيان، يتم التمييز بين نوعين: خلل التنسج عالي الدرجة وخلل التنسج منخفض الدرجة. يتراوح معدل اكتشاف خلل التنسج في مريء باريت، وفقًا لمؤلفين مختلفين، بين 12.9% و45% من الحالات. في أغلب الأحيان، يحدث خباثة في ظهارة خلل التنسج في مريء باريت لدى الأفراد الذين يعانون سابقًا من شكل غير مميز - 77.2%.

وبناءً على ما سبق، فليس من الصعب أن نتخيل حالة خطرة لتطور الخباثة في مريء باريت: شكل غير مبال مع خلل تنسج من الدرجة 3 (عالي).

عند تحليل البيانات المورفولوجية المُحصّلة، ينبغي الأخذ في الاعتبار احتمالية التشخيص المُفرط لمتلازمة مريء باريت والمبالغة في خطر الإصابة بسرطان المريء الغدي. وهكذا، وجدت إحدى الدراسات أنه لدى 95% من مرضى الارتجاع المعدي المريئي، تُحدَّد الظهارة الأسطوانية على مسافة 3 سم أو أكثر فوق خط Z. تُتيح لنا البيانات المُقدّمة طرح سؤال منطقي: هل ينبغي أن يُنبِّهنا اكتشاف الظهارة المعدية من النوع القاعدي (وخاصةً القلبي) في المريء دائمًا من حيث احتمالية الإصابة بالسرطان؟

وفقًا لعدد من الباحثين، يُعدّ النوع الأسطواني من الخلايا المخاطية الأقل عرضة للإصابة بالأورام الخبيثة، ويكون احتمال الإصابة بها أعلى مع عدم اكتمال التنسج المعوي، أي مع ظهور الخلايا الكأسية في ظهارة المريء. ويسود هذا الرأي حاليًا بين المتخصصين في مريء باريت.

3. بالإضافة إلى ذلك، تُساعد طرق البحث المناعية والكيميائية النسيجية، المُستخدمة في عدد من الحالات، في التشخيص، حيث تعمل كمؤشرات تنبؤية لاحتمالية الإصابة بالسرطان. وهكذا، وُجدت السلفوموسينات في أنسجة 86.3% من مرضى سرطان المريء الغدي، وقد سُجِّل إنتاجها أيضًا في خلل التنسج من الدرجة الثالثة خلال دراسة استعادية. بالإضافة إلى ذلك، ثَبُتَ أنه أثناء الإصابة بالسرطان، يحدث إزاحة (أو تثبيط) لخطوط الخلايا الغدد الصماء العصبية بواسطة الخلايا السرطانية.

تشمل العلامات المحددة لظهارة باريت أيضًا السكراز-إيزومالتاز.

في دراسة ماكلينان وآخرون، ظهر تعبيرٌ كاملٌ للفيلين لدى مرضى مريء باريت. يُعدّ الفيلين مؤشرًا على تمايز الخلايا في الأمعاء الدقيقة، وتُعدّ دراسته واعدةً جدًا في تشخيص التنسج المعوي في مريء باريت.

إن استخدام الطرق الهيستوكيميائية والمناعية الكيميائية جعل من الممكن ملاحظة زيادة كبيرة في نسبة تكاثر الغدد / موت الخلايا المبرمج في تطور التنسج الغدي - سرطان الغدة الدرقية، والذي يمكن أن يكون أيضًا بمثابة علامة للورم.

4. يتيح فحص الأشعة السينية تشخيصًا دقيقًا نسبيًا للنوع "الكلاسيكي" من مريء باريت، والذي يتضمن وجود تضيق في الجزء الأوسط من المريء، وقرحة باريت، وفتق حجابي كبير. أما النوع "القصير" من المريء، فله معاييره الخاصة الواضحة في الأشعة السينية. باستخدام التباين المزدوج، يُميز نوعان من التقرحات المخاطية: الشبكية والناعمة. ومع ذلك، يُشير عدد من الباحثين إلى ضعف حساسية وخصوصية هذه النتيجة، مُشيرين إلى أن كل مريض ثالث مصاب بمريء باريت لا يُظهر أي تشوهات في الأشعة السينية.

يُعدّ فحص الأشعة السينية من الطرق الحاسمة في تشخيص الارتجاع المعدي المريئي ومرض الجزر المعدي المريئي، إذ يُتيح تشخيصًا دقيقًا نسبيًا للارتجاع، والتهاب المريء الارتجاعي، وفتق فتحة الحجاب الحاجز. قد تشمل العلامات غير المباشرة للارتجاع المعدي المريئي انكماش حجم الفقاعة المعدية واستقامة زاوية هيس. في الحالات البسيطة، يُنصح باستخدام اختبار السيفون المائي.

5. يُعدّ الرصد اليومي لدرجة الحموضة (pH) حاليًا من أكثر الطرق موثوقية لتشخيص ارتجاع المريء. لا يقتصر دور هذه الطريقة على تسجيل أي تغير في المريء (انخفاض في درجة الحموضة إلى أقل من 4.0)، بل تُحدد أيضًا شدة ارتجاع المريء، وتكشف عن تأثير العوامل المُحفّزة المختلفة على حدوثه. على الرغم من أن هذه الطريقة لا تُتيح الاشتباه "المباشر" بمريء باريت، إلا أنها تُعدّ بحق أحد مكونات خوارزمية فحص الطفل المُصاب بارتجاع المريء، والذي يُعدّ مريء باريت أحد مضاعفاته.
6. يتم استخدام طرق النظائر المشعة في الممارسة السريرية بشكل أقل بكثير من تلك المذكورة أعلاه.
7. الفحص الجيني. على مدى العقدين الماضيين، نُشرت في الأدبيات الأجنبية أبحاث تُشير إلى احتمال وجود طبيعة عائلية لمريء باريت، وتحديدًا، وُصفت عدة عائلات ظهرت فيها حالة مريء باريت في أكثر من جيل لدى عدة أشخاص. وهكذا، لاحظ ف. جوكيم وآخرون حالة مريء باريت لدى ستة أفراد من عائلة واحدة على مدى ثلاثة أجيال. طرح الباحثون نظريةً حول الاستعداد الوراثي لمريء باريت. ويُفترض أن آلية الانتقال الوراثي متوافقة مع النموذج السائد جسديًا.

هناك طرق للفحص الجيني لاكتشاف سرطان المريء الغدي. يرتبط التسرطن في ظهارة باريت بسلسلة من الاضطرابات الوراثية التي تُنشّط الجينات المسرطنة وتُعطّل الجينات الكابتة للورم. ومن مؤشرات تطور هذا المرض في مريء باريت فقدان تباين عدد من الجينات، وأهمها الجينات الكابتة للورم p53 وp21 وerbB-2. ويُعدّ اختلال بنية الحمض النووي (اختلال الصيغة الصبغية) للخلايا الظهارية للمريء ثاني أهم مؤشر لاحتمالية التسرطن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]