تشخيص داء المستقيمات اللمفاوية

أهم الخصائص المخبرية لمتلازمة كثرة الخلايا اللمفاوية هي: تغيرات في صورة الدم المحيطي، وبعض المعايير الكيميائية الحيوية، وكثرة معتدلة في السائل النخاعي ذي طبيعة لمفاوية وحيدة. غالبًا ما يتم الكشف عن فقر الدم وقلة الصفيحات الدموية. عادةً ما يكون فقر الدم طبيعيًا، مع نقص في تعداد الخلايا الشبكية، وينتج عن تدمير خلايا الدم الحمراء داخل النخاع والتأثير المثبط لعامل نخر الورم. يُعد قلة الصفيحات الدموية عنصرًا تشخيصيًا أكثر أهمية، حيث يسمح لنا بتقييم درجة نشاط المتلازمة وفعالية العلاج. قد يختلف عدد كريات الدم البيضاء، ولكن غالبًا ما يتم الكشف عن قلة الكريات البيضاء مع مستوى العدلات أقل من ألف لكل ميكرولتر؛ وغالبًا ما يتم الكشف عن الخلايا اللمفاوية غير النمطية ذات السيتوبلازم مفرط القاعدية في صيغة الكريات البيضاء.

عادةً لا يرتبط نقص كريات الدم المحيطية بنقص تنسج نخاع العظم أو خلله. بل على العكس، يتميز نخاع العظم بغنى عناصره الخلوية، باستثناء المراحل المتأخرة من المرض. ووفقًا لج. جانكا، لا يُظهر ثلثا المرضى الـ 65 أي تغيرات في نخاع العظم، أو تغيرات محددة دون خلل في النضج ونقص تنسج الخلايا. لا تُكتشف ظاهرة البلعمة الدموية لدى جميع المرضى، وغالبًا ما تُمكّن الدراسات المتكررة لنخاع العظم والأعضاء الأخرى المصابة من اكتشاف خلايا البلعمة الدموية.

تتنوع تغيرات التركيب الكيميائي الحيوي للدم بشكل كبير. ومن أبرزها المؤشرات التي تُميز اضطرابات استقلاب الدهون ووظائف الكبد. وبالتالي، تُشير اضطرابات استقلاب الدهون، التي تُكتشف لدى 90-100% من المرضى، إلى فرط شحميات الدم الناتج عن ارتفاع مستوى الدهون الثلاثية، وزيادة نسبة البروتينات الدهنية الأولية منخفضة الكثافة جدًا من النوع الرابع أو الخامس، وانخفاض البروتينات الدهنية عالية الكثافة، وهو ما يرتبط على الأرجح بتثبيط تخليق ليباز البروتين الدهني بواسطة TMF، وهو أمر ضروري لعملية تحلل الدهون الثلاثية. يُعد ارتفاع مستوى الدهون الثلاثية معيارًا موثوقًا لنشاط المرض.

يُكتشف ارتفاع مستوى ناقلة أمين الدم (٥-١٠ أضعاف المعدل الطبيعي) وارتفاع بيليروبين الدم (حتى ٢٠ ضعف المعدل الطبيعي)، والذي يزداد مع تقدم المرض، لدى ٣٠-٩٠٪ من الأطفال. غالبًا ما تظهر تغيرات شائعة مميزة لمختلف العمليات الالتهابية، مثل ارتفاع مستويات الفيريتين، ونازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)، ونقص صوديوم الدم، ونقص بروتين الدم/ألبومين الدم.

من بين معايير نظام الإرقاء، يُعدّ انخفاض مستويات الفيبرينوجين ذا دلالة تشخيصية، حيث يُكتشف في المراحل المبكرة من المرض لدى 74-83% من الأطفال. ويُفترض أن نقص الفيبرينوجين في الدم يرتبط بزيادة إنتاج منشطات البلازماجين بواسطة الخلايا البلعمية. في الوقت نفسه، عادةً ما لا تُكتشف أي اختلالات في معايير مخطط تخثر الدم، والتي تُشير إلى وجود متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) أو نقص عوامل البروثرومبين المعقدة. وتنجم متلازمة النزف في مرض البلعمة اللمفاوية عن نقص الصفيحات ونقص الفيبرينوجين في الدم.

تتمثل الاضطرابات المناعية بانخفاض نشاط السمية الخلوية، ويعود ذلك أساسًا إلى انخفاض نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية. خلال فترة الهدأة، قد تعود وظائفها إلى طبيعتها جزئيًا، لكنها لا تستعيدها بالكامل إلا بعد زراعة نخاع العظم. في المرحلة النشطة من المرض، يُحدد عدد متزايد من الخلايا الليمفاوية النشطة (CD25+HLA-DR+) والسيتوكينات (IFNy، TNF، المستقبلات الذائبة IL-2، 1L-J، C-6) في الدم.

التغيرات المرضية الشكلية

الركيزة المورفولوجية لمرض الخلايا الليمفاوية الهيستيوسيتية هي التسلل الليمفاوي الهيستيوسيتية المنتشر مع البلعمة الدموية، وخاصة في نخاع العظم والطحال والعقد الليمفاوية والجهاز العصبي المركزي والكبد والغدة الزعترية.

تحمل الخلايا الهيستوسايتية علامات البلاعم العادية الناضجة، ولا تظهر عليها أي علامات خلوية تدل على الخباثة أو زيادة النشاط الانقسامي. يُعد البلعمة الدموية العلامة المرضية الرئيسية، وإن كانت غير محددة، لداء البلعمة اللمفاوية النسيجية. يصعب إجراء تقييم نسيجي مرضي لدى 30-50% من المرضى بسبب غياب البلعمة اللمفاوية النسيجية في المراحل المبكرة من المرض أو اختفائها تحت تأثير العلاج. يربط بعض الباحثين درجة تسلل البلعمة اللمفاوية النسيجية ووجود البلعمة الدموية بعمر المريض ومدة المرض.

كقاعدة عامة، نظرًا لوجود نقص الكريات الدموية وتضخم الطحال، وهما علامتان أساسيتان لداء البلعمة اللمفاوية، يُفحص نخاع العظم في الوقت المناسب. خلال الفحص الأولي لنخاع العظم، لا يُكتشف داء البلعمة إلا لدى 30-50% من المرضى. يُجرى فحص خزعة نخاع العظم (Trepanobiopsy) بشكل إلزامي في حال كانت نتائج خزعة نخاع العظم سلبية، إلا أن إمكانياته التشخيصية محدودة أيضًا. في المراحل المتقدمة من المرض، تنخفض خلوية نخاع العظم بشكل ملحوظ، مما قد يُفسر خطأً على أنه أمراض دموية تكاثرية أو يُنظر إليه كأثر جانبي للعلاج الكيميائي.

نادرًا ما يُكتشف البلعمة الدموية في العقد اللمفاوية، باستثناء المراحل المتأخرة من المرض. الإمكانيات التشخيصية للفحص المورفولوجي للكبد محدودة للغاية: نادرًا ما يُكتشف البلعمة الدموية، ويكون تكاثر خلايا كوبفر معتدلًا، لكن الصورة النسيجية العامة، التي تُذكر بالتهاب الكبد المزمن المستمر، مع وجود مظاهر أخرى للمرض، يمكن أن تُصبح معيارًا إضافيًا مهمًا لتشخيص البلعمة اللمفاوية النسيجية. يُكتشف نشاط البلعمة الدموية في الغالب في الطحال، ولكن نظرًا للصعوبات التقنية، نادرًا ما تُجرى خزعة الطحال.

مع أعراض عصبية واضحة ومتكررة، عادةً ما يتمثل أساسها المورفولوجي في تسلل لمفاوي نسيجي في السحايا ومادة الدماغ. في حد ذاته، لا تظهر أي علامات مميزة. لا تكون البلعمة الدموية واضحة دائمًا؛ ففي الحالات الشديدة بشكل خاص، تُكتشف بؤر متعددة من نخر مادة الدماغ دون انسداد وعائي واضح.

في الأعضاء الأخرى، نادرًا ما يتم الكشف عن صورة البلعمة الدموية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التشخيص

كما هو موضح أعلاه، من الصعب للغاية تحديد التشخيص المفترض لداء اللمفاويات البلعمية الدموية. وترتبط صعوبة التشخيص بغياب أعراض سريرية ومخبرية محددة. ويتطلب التشخيص تقييمًا شاملًا دقيقًا لجميع البيانات التاريخية والسريرية والمخبرية والمورفولوجية.

ونظرا لعدم وجود علامات مميزة للمرض، اقترحت الجمعية الدولية لدراسة الأمراض النسيجية معايير التشخيص التالية (1991).

المعايير التشخيصية لمرض الخلايا الليمفاوية البلعمية الدموية، 1991.

المعايير السريرية:

1. الحمى لأكثر من 7 أيام > 38.5 درجة.
2. تضخم الطحال بمقدار 3 سم أو أكثر من أسفل الهامش الضلعي.

معايير المختبر:

1. 1. نقص كريات الدم الطرفية مع تلف ما لا يقل عن 2 من الجراثيم في غياب نقص الخلايا أو التغيرات النخاعية في نخاع العظم: (الهيموجلوبين أقل من 90 جم / لتر، الصفائح الدموية أقل من 100 × 10 ⁹ / لتر، العدلات أقل من 1.0 × 10 ⁹ / لتر).
2. 2. فرط ثلاثي غليسيريد الدم و/أو نقص فيبرينوجين الدم (ثلاثي غليسيريد الدم> 2.0 مليمول/لتر؛ الفيبرينوجين <1.5 جم/لتر).

المعايير النسيجية المرضية:

1. البلعمة الدموية في نخاع العظم أو الطحال أو الغدد الليمفاوية.
2. لا توجد علامات على الخباثة.

ملاحظة: يتم تشخيص داء الخلايا الليمفاوية البلعمية العائلية فقط في وجود تاريخ عائلي أو في حالات الزواج بين الأقارب.

التعليقات: يمكن استخدام وجود كثرة الكريات البيضاء أحادية النواة في السائل النخاعي، والصورة النسيجية للكبد من نوع التهاب الكبد المزمن المستمر، وانخفاض نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية كمعايير إضافية. تشمل العلامات السريرية والمخبرية الأخرى، التي قد تشير، عند اقترانها بأعراض أخرى، لصالح تشخيص كثرة الخلايا اللمفاوية البلعمية الدموية، ما يلي: الأعراض العصبية لنوع التهاب السحايا والدماغ، وتضخم العقد اللمفاوية، واليرقان، والطفح الجلدي، وزيادة إنزيمات الكبد، وفرط فيريتين الدم، ونقص بروتين الدم، ونقص صوديوم الدم. في حال عدم وجود أعراض لكثرة الخلايا اللمفاوية البلعمية، من الضروري مواصلة البحث عن تأكيد مورفولوجي. تُظهر الخبرة المتراكمة أنه في حال عدم تشخيص خزعة نخاع العظم بالوخز أو التريفين، فمن الضروري إجراء خزعة وخز من عضو آخر (الطحال أو العقدة اللمفاوية)، وتُبرر فحوصات نخاع العظم المتكررة تأكيد التشخيص.

وفقًا لهذه المعايير التشخيصية، يلزم توفر خمسة معايير لتشخيص داء البلعمة اللمفاوية النسيجية الأولي: الحمى، وقلة الكريات الدموية (في خطين من ثلاثة خطوط)، وتضخم الطحال، وفرط شحوم الدم الثلاثية، و/أو نقص فيبرينوجين الدم، وداء البلعمة اللمفاوية النسيجية. ويشترط وجود تاريخ عائلي إيجابي أو زواج الأقارب لتأكيد الشكل العائلي للمرض.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

التشخيص التفريقي

تتنوع الأمراض التي تُميّز عن داء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية بشكل كبير. وتشمل هذه الأمراض العدوى الفيروسية، والالتهابات البكتيرية، وداء الليشمانيات؛ وأمراض الدم - فقر الدم الانحلالي واللانسجي، ومتلازمة خلل التنسج النقوي، ونقص المناعة المشترك. كما يمكن أن يحدث داء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية متخفيًا في صورة إصابات شديدة في الجهاز العصبي المركزي.

في التشخيص التفريقي لداء الهستيوسيتات وأنواع أخرى، ينبغي إيلاء أكبر قدر من الاهتمام لمتغير داء الهستيوسيتات لخلايا لانغرهانس، الذي يحدث مع آفات متعددة الأجهزة. يصيب كلٌ من داء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية وداء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية متعدد الأجهزة الرضع والأطفال الصغار، ولكن لا يوجد دائمًا تاريخ عائلي للإصابة بداء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية. من بين الاختلافات السريرية، فإن أكثرها تميزًا هي آفات العظام في داء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية، والتي لا تُلاحظ أبدًا في داء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية، والطفح الجلدي المميز (مثل الزهم)، والذي لا يحدث أيضًا في داء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية. يُعد تلف الجهاز العصبي المركزي، الذي يحدث في 80% من حالات داء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية، نادرًا للغاية في داء البلعمة اللمفاوية النسيجية الدموية. من أبرز الفروقات بين PHHLH وLCH هي الخصائص المورفولوجية والمناعية النسيجية. في التسلل في حالة البلعمة اللمفاوية، يُلاحظ تكاثر وحيد النسيلة لـ CL، ولا يوجد اختلاط بين الخلايا اللمفاوية والهستيوسيتية، بالإضافة إلى علامات ضمور لمفاوي وبلعمة دموية. تحتوي الخلايا على مستضد CDla، وبروتين S-100، وحبيبات Brenbek.

[ 14 ]، [ 15 ]