تشخيص التهاب الزوائد الرحمية

يعتمد تشخيص تلف الزائدة الحاد على بيانات التاريخ المرضي، وخصائص المسار، ونتائج الأساليب البحثية السريرية والمخبرية والأدواتية.

سوابق المريض

عند دراسة التاريخ الطبي للمريضة، ينبغي الانتباه إلى خصائص حياتها الجنسية، والتدخلات التشخيصية و/أو العلاجية السابقة عبر عنق الرحم، وإنهاء الحمل، وجراحات الأعضاء التناسلية، ووجود اللولب الرحمي ومدته. من الضروري تحديد أي صلة محتملة بين بداية المرض والدورة الشهرية: أي تطور العدوى إلى مرحلة التقشر. في حال وجود أمراض ذات مظاهر سريرية مشابهة في التاريخ الطبي، يُرجى توضيح مدة مسارها، وطبيعة العلاج وفعاليته، والعوامل المهيئة (انخفاض حرارة الجسم، والتعب، إلخ)، ووجود اضطرابات في الدورة الشهرية، والعقم.

يشكو المرضى المصابون بالتهاب قناة فالوب الحاد أو التهاب قناة فالوب والمبيض من آلام متفاوتة الشدة في أسفل البطن مع انتشار مميز للعجز وأسفل الظهر والفخذين الداخليين، وفي حالات نادرة جدًا في المستقيم. تنشأ الآلام بشكل حاد أو تشتد تدريجيًا على مدار عدة أيام. في 60-65٪ من الحالات، تبلغ النساء عن ارتفاع في درجة حرارة الجسم وإفرازات مهبلية مرضية: دموية، مصلية، قيحية. يجب أن تنبه الشكوى من القشعريرة الطبيب إلى احتمال وجود عملية قيحية في الزوائد، ويجب أن تؤكد القشعريرة المتكررة هذا الرأي. يشكو العديد من المرضى من القيء في بداية المرض، ولكن القيء المتكرر غالبًا ما يشير إلى انتشار العدوى خارج الزوائد. قد تشير الشكوى من التبول المؤلم المتكرر إلى التهاب الزوائد الناجم عن عدوى محددة ( المكورات البنية ، الكلاميديا، الميكوبلازما).

تقتيش

لا تزال حالة المريضة المصابة بالتهاب قناة فالوب الحاد غير القيحي أو التهاب قناة فالوب والمبيض مُرضية نسبيًا. عادةً ما تكون أعراض التسمم غائبة. لون الجلد والأغشية المخاطية ثابت. اللسان رطب. معدل النبض مُطابق لدرجة حرارة الجسم. ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية. يُسبب جس أسفل البطن ألمًا، ولكن لا توجد أعراض لتهيج الصفاق.

في حال وجود نتوء صديدي في الزوائد (تقيح قناة فالوب، تقيح قناة فالوب، تكوّن قناة فالوب مبيض، أو خراج قناة فالوب مبيض)، تُقيّم الحالة العامة للمريضة على أنها شديدة أو متوسطة. يكون لون الجلد، حسب شدة التسمم، شاحبًا مع مسحة زرقاء أو رمادية. يكون النبض متكررًا، ولكنه عادةً ما يتوافق مع درجة حرارة الجسم، ويظهر تباين بين هذه المؤشرات عند ثقب الخراج في تجويف البطن.

هناك ميل إلى انخفاض ضغط الدم بسبب التغيرات في مؤشرات الحجم: انخفاض في حجم الدم المتداول والبلازما وكريات الدم الحمراء.

يبقى اللسان رطبًا. البطن رخو، وقد يُلاحظ تورم متوسط في أجزائه السفلية. لا تُكتشف أعراض تهيج الصفاق في حال عدم وجود خطر ثقب، ولكن عادةً ما يكون جس المنطقة تحت المعدة مؤلمًا. غالبًا ما يُمكن جس تكوين صادر من أعضاء الحوض هناك. تكون حدود الورم عند الجس أعلى من حدود القرع بسبب التحام خراج قناة فالوب المبيضية بالحلقات المعوية.

عند فحص المهبل وعنق الرحم باستخدام منظار مهبلي، يمكن الكشف عن إفرازات قيحية، أو مصلية-صديدية، أو دموية. تعتمد نتائج الفحص اليدوي على مرحلة الالتهاب في الزوائد، ودرجة انتشاره، ومدته. في المراحل المبكرة من التهاب قناة فالوب المصلي الحاد، قد لا تُحدد التغيرات الهيكلية في قناتي فالوب؛ بل يُلاحظ فقط ألم في منطقة موقعهما وزيادة الألم عند انزلاق الرحم. يؤدي تطور العملية إلى زيادة وذمة الأنسجة الالتهابية، ويبدأ جس الأنابيب الرخوة والمؤلمة. إذا التصقت الزغابات ببعضها وانسدت الأجزاء الخلالية من الأنابيب، يتراكم الإفراز الالتهابي في تجويفها: تتشكل كيسات كيسية. غالبًا ما يكون لهذه التكوينات الكيسية مظهر معوج، ويتم جسها على جانب الرحم وخلفه. يؤدي التداخل المتزامن لقناتي فالوب والمبيضين في العملية الالتهابية إلى تكوين كتلة واحدة غير منتظمة الشكل ومتفاوتة القوام. في المرضى الذين يعانون من تفاقم التهاب قناة فالوب والمبيض المزمن، غير المصحوب بتنشيط عدوى داخلية، يكشف الفحص اليدوي عن زوائد سميكة، متحركة قليلاً، مؤلمة بشكل معتدل، وخيطية. تتميز هذه الحالات بألم حاد في الجدران الجانبية للحوض الصغير، مما يشير إلى التهاب العقد الحوضية. يتيح الفحص اليدوي في الالتهاب القيحي للزوائد اكتشاف رحم متضخم قليلاً، مؤلم، خاصةً عندما يكون مختلطًا، وغالبًا ما يندمج في كتلة واحدة مع زوائد متضخمة. في بعض الحالات، يمكن جس الزوائد المتضخمة على شكل معوجة بشكل منفصل على جانب الرحم وخلفه. في كثير من الأحيان، بسبب الألم الحاد، لا يمكن الحصول على بيانات واضحة عن حالة الزوائد. ولكن يجب أن نتذكر أن الالتهاب القيحي للزوائد في مرحلة هدأة العملية الالتهابية يتميز بملامح واضحة نسبيًا، وقوام كثيف، وحركة طفيفة، وألم شديد. في المرحلة الحادة من العملية الالتهابية، تكون ملامح الزائدة غير واضحة وقوامها غير متساوٍ؛ وعادةً ما تكون ثابتة، ومرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالرحم، ومؤلمة بشدة، والأنسجة المحيطة بالرحم والزوائد تكون ملتهبة.

الاختبارات المعملية

يُساعد فحص الدم الإلزامي، بما في ذلك ديناميكيات المرض، على تحديد شدة العملية الالتهابية. زيادة عدد كريات الدم البيضاء عن 9 • 10 ⁹ /لتر، ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء عن 30 مم/ساعة، وتفاعل إيجابي مع بروتين سي التفاعلي (-+-+). تجاوز محتوى حمض السياليك 260 وحدة، وزيادة كمية الهابتوغلوبين في مصل الدم إلى 4 غ/لتر (بمعدل 0.67 غ/لتر)، وانخفاض معامل الألبومين-الغلوبولين إلى 0.8.

يكشف تحليل البول عن العلامات الأولية لأمراض الكلى، والتي تُسمى متلازمة البول المعزولة. لدى مرضى خراج قناة فالوب والمبيض، يُعبَّر عن هذه المتلازمة ببيلة بروتينية لا تتجاوز 1 غ/ل، وبيلة كريات بيضاء ضمن مجال الرؤية 15-25؛ وبيلة دموية مجهرية؛ وظهور 1-2 أسطوانة زجاجية و/أو حبيبية. يرتبط ظهور متلازمة البول بالتسمم، واضطرابات التبول، وفي بعض الحالات يُشير إلى استخدام علاج غير مُناسب بالمضادات الحيوية.

التشخيص الآلي

يُعدّ فحص الموجات فوق الصوتية عبر البطن حاليًا طريقة فحص شائعة في طب النساء. في كثير من الحالات، يُساعد هذا الفحص في تشخيص الالتهابات الحادة في الأعضاء التناسلية الداخلية، إلا أن تفسير مخططات صدى القلب يكون صعبًا إذا كانت قناتي فالوب الملتهبتين متضخمتين قليلًا، أو إذا كان هناك التصاقات واسعة في الحوض الصغير، أو إذا كانت المريضة تعاني من سمنة في جدار البطن الأمامي. عند إمكانية تصوير قناتي فالوب في التهاب قناة فالوب الحاد، تبدوان كتكوينات سائلة أحادية الحجرة، مستطيلة الشكل، غير منتظمة الشكل، ذات بنية داخلية متجانسة وجدران رقيقة، وتقعان على جانب الرحم أو خلفه. تتميز جدران قناة فالوب بخطوط واضحة ذات صدى متوسط، بينما يكون الإفراز القيحي سلبيًا للصدى. يكاد يكون التشخيص التفريقي بالموجات فوق الصوتية لالتهاب المبيض وأورام المبيض مستحيلاً بسبب تشابه مخططات صدى كل منهما، والتي تظهر على شكل تكوينات دائرية الشكل ذات كثافة صدى منخفضة وكبسولة شفافة إلى حد ما. أما خراج قناة فالوب والمبيض، فيتميز بتكوين متعدد الحجرات غير منتظم الشكل ذو معالم غير واضحة. وسيصبح التقييم الأدق لحالة الأعضاء التناسلية الداخلية متاحاً بعد إدخال تصوير صدى المهبل في طب النساء العملي. فبمساعدة هذه الطريقة، يُمكن تحديد أدنى التغيرات في أجزاء مختلفة من قناة فالوب وفي بنية المبيض، وتحديد حدود الزوائد المتغيرة، وطبيعة الإفرازات فيها، ودراسة بنية خراج قناة فالوب والمبيض بالتفصيل.

يُستخدم تنظير البطن على نطاق واسع كطريقة تشخيصية إضافية للأمراض الالتهابية الحادة في الزوائد الرحمية. فهو لا يُساعد فقط على توضيح التشخيص وتحديد درجة تلف قناتي فالوب والمبيضين، بل يُتيح أيضًا الحصول على مواد للفحص البكتيري والجرثومي، وفصل الالتصاقات، وإزالة تراكمات القيح، وضمان وصول المضادات الحيوية إلى الآفة، وما إلى ذلك. يكمن خطر الفحص بالمنظار في إمكانية انتشار العدوى، مما يحد من استخدامه إلى حد ما. يُنصح باستخدام هذه الطريقة فقط في حالة التهاب البطن الحاد مجهول السبب، ولكن مع غلبة الصورة السريرية للالتهاب الحاد في الزوائد الرحمية. وقد أثبت هذا النهج فعاليته، وسمح للباحثين بتأكيد وجود عملية التهابية في الزوائد في 69.8% من الحالات. في ١٦٪ من الحالات، تم تشخيصها لتحديد الأمراض الجراحية، وفي ٤٪ للكشف عن الحمل خارج الرحم، أو انسداد المبيض، أو التواء سويقة ورم المبيض، وفي ١٠٪ من الحالات، لم يتم اكتشاف أي أمراض في أعضاء الحوض. خبرتنا في استخدام تنظير البطن لتشخيص التهاب الزوائد الرحمية تسمح لنا بمشاركة وجهة نظر المؤلفين بشكل كامل.

تُعطي صورة المنظار البطني فكرة واضحة عن طبيعة وانتشار العملية الالتهابية في الحوض الصغير. تشير قناة فالوب المُتَوَسِّمة والمُتَوَذِّمة ذات النشاط الحر الضعيف، والتي يخرج من طرفها الأمبولي الحر إفرازات عكرة، إلى وجود التهاب حاد في قناة فالوب الزُكامي. في حالة التهاب قناة فالوب القيحي، يمكن رؤية رواسب ليفية أو ليفية قيحية وقيح يتدفق من تجويفها على الغطاء المصلي للقناة. يشير تضخم الأنبوب على شكل معوجة مع طرف أمبولي مُغلق إلى تكوين التهاب الصفاق الحوضي. يمكن استنتاج وجود التهاب الصفاق الحوضي من احتقان الصفاق الجداري والحشوي مع مناطق من النزف، ورواسب ليفية و/أو قيحية؛ وانصباب عكر أو نزفي أو قيحي في الحيز خلف الرحم. عندما يتمزق تكوين قناة فالوب أو المبيض، يمكن رؤية ثقب مثقوب؛ وفي حالة عملية الالتصاق الواسعة، يشار إلى هذا المضاعف من خلال تدفق القيح الوفير من منطقة الزوائد المتغيرة.

هناك 5 صور بالمنظار: التهاب قناة فالوب الحاد؛ التهاب قناة فالوب النزلي مع التهاب الصفاق الحوضي؛ التهاب قناة فالوب والمبيض القيحي الحاد مع التهاب الصفاق الحوضي أو التهاب الصفاق المنتشر؛ تكوين قناة فالوب والمبيض الالتهابي القيحي؛ تمزق قناة فالوب أو تكوين قناة فالوب والمبيض، التهاب الصفاق المنتشر.

يُعد تحديد العامل الميكروبي المُسبب للعملية الالتهابية الحادة أمرًا بالغ الأهمية للأطباء. ولهذا الغرض، يُنصح باستخدام التشخيص السريع على نطاق أوسع: الفحص المجهري الضوئي والفلورسنتي لمسحات المادة الطبيعية، وفحص الإفرازات القيحية بالأشعة فوق البنفسجية، والكروماتوغرافيا الغازية السائلة، وطريقة الفلورسنت المناعي غير المباشر. يمكن الحصول على فكرة أدق عن مسببات المرض باستخدام أساليب البحث الزراعي، سواءً التقليدية أو باستخدام التكنولوجيا اللاهوائية الصارمة. يُؤتي الوقت المُخصص للبحث البكتريولوجي ثماره في دقة النتائج المُتحصل عليها، مما يضمن إمكانية تصحيح العلاج المضاد للبكتيريا بفعالية. مع ذلك، يجب تذكر أن موثوقية نتائج الاختبارات البكتريولوجية لا تعتمد فقط على كفاءة خدمات المختبرات، بل تعتمد أيضًا على دقة جمع العينات من قِبل الأطباء. ينعكس السبب الحقيقي للعملية الالتهابية في نتائج فحص الإفرازات المأخوذة مباشرةً من موقع الالتهاب أثناء فتح البطن أو تنظير البطن. إن موثوقية دراسة المواد التي تم الحصول عليها عن طريق ثقب القبو المهبلي الخلفي أقل إلى حد ما.

نظراً للدور المتزايد للكلاميديا في مسببات الالتهاب الحاد في الزوائد الرحمية، من الضروري مراعاة ذلك أثناء الفحص باستخدام أساليب التشخيص الخلوية والمصلية المتاحة. ولا تزال الدراسات البكتريولوجية والبكتيرية الهادفة إلى تحديد احتمالية الإصابة بالمكورات البنية ذات أهمية.

وهكذا، فإن الدراسة الشاملة للتاريخ المرضي، وتقييم الحالة العامة وبيانات الفحص النسائي، وكذلك الاختبارات المعملية (الاختبارات السريرية والكيميائية الحيوية للدم والبول، والدراسات البكتريولوجية والجرثومية للإفرازات والقيح)، واستخدام الموجات فوق الصوتية، وإذا لزم الأمر، تنظير البطن تجعل من الممكن إجراء تشخيص دقيق للالتهاب الحاد في الزوائد الرحمية، وتحديد شدة ومدى العملية، وطبيعة العامل الممرض، وبالتالي تنفيذ العلاج المناسب.