تشخيص التهاب البروستاتا المزمن

قبل تصنيف أي مرض وعلاجه، يجب تشخيصه، بما في ذلك التهاب البروستاتا المزمن، أي يجب التعرف على المظاهر السريرية والتغيرات المخبرية لدى مريض معين وتفسيرها بشكل صحيح.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

استطلاع

لذا، في أول لقاء مع المريض، من الضروري جمع تاريخه المرضي بعناية، بما في ذلك التاريخ الوبائي. وقد أكد عالم الطب المنزلي س. ب. بوتكين أن جمع التاريخ المرضي بدقة يُشكل 90% من التشخيص. لا يمكن الاكتفاء بسؤال قصير حول ما إذا كان المريض يعاني من أمراض تناسلية، بل من الضروري توضيح كل مرض بالتفصيل، ومعرفة ما إذا كان شريكه الجنسي يتلقى حاليًا أي علاج للأمراض التناسلية. في ظل الظروف الحالية غير المواتية لانتشار مرض السل، من الضروري توضيح ما إذا كان المريض، وكذلك أقاربه وأصدقاؤه وزملاؤه، قد أصيبوا بهذا المرض.

من الضروري معرفة متى ظهرت أعراض المرض، وما إذا كانت قد ظهرت فجأة أم زادت شدتها تدريجيًا، وما الذي يربطه المريض بظهورها، وما الذي يسبب التدهور، وما الذي يخفف الحالة. يجب على الطبيب تحديد نظام وكثافة الحياة الجنسية، وجواز ممارسة الجنس الشرجي، وخاصة بدون واقي ذكري، وعدد الشركاء الجنسيين، ووسائل منع الحمل. لا ينبغي اعتبار السؤال الأخير مجرد فضول - ففي بعض الأحيان تكون الإجابة عليه أساسية. على سبيل المثال، لدى المريض شريك جنسي جديد يستخدم كريمًا مهبليًا لمنع الحمل، والذي يعاني المريض من حساسية تجاهه. يمكن أن تؤدي الحياة الجنسية الأكثر كثافة من المعتاد بالإضافة إلى مسببات الحساسية الموضعية إلى عسر التبول، وألم في الخصيتين، وألم في رأس القضيب - وهي علامات نموذجية لالتهاب البروستاتا، وهو غير موجود في هذه الحالة.

ولكن الآن، بعد جمع التاريخ المرضي، تُعرف جميع الأعراض المتفاقمة. في هذه المرحلة، يُعرض على مرضى ورم البروستاتا الحميد ملء استبيان خاص - مقياس درجة أعراض البروستاتا الدولية (IPSS). قوبلت محاولات تطوير استبيانات مماثلة لمرضى التهاب البروستاتا المزمن برفض من مجتمع المسالك البولية، حتى نشرت شبكة الأبحاث السريرية لالتهاب البروستاتا المزمن التابعة للمعاهد الوطنية للصحة مقياسًا لمؤشر أعراض التهاب البروستاتا المزمن، والذي يصف المظاهر الرئيسية لهذا المرض: الألم، وخلل التبول، ويأخذ أيضًا في الاعتبار جودة الحياة. يتكون هذا المقياس من تسعة أسئلة يجب على المريض الإجابة عليها بشكل مستقل. وقد تبين أن الحسابات البسيطة جدًا مفيدة في العمل العملي والعلمي على حد سواء. واقترحت شبكة الأبحاث السريرية لالتهاب البروستاتا المزمن استخدام هذا المقياس في جميع الدراسات العلمية للمقارنة الموضوعية وقابلية مقارنة البيانات.

بعد جمع التاريخ المرضي وتصنيف المظاهر السريرية، نبدأ بفحص المريض. وهنا تنشأ خلافات وتناقضات عديدة حول الفحوصات اللازمة وتسلسل الإجراءات.

تشخيص التهاب البروستاتا المزمن: اختبار 4 أكواب

في عام ١٩٦٨، اقترح ميرز وستامي ما يُسمى باختبار الأربع أكواب. يُستخدم عادةً تعديل مُعدّل له، ولكنه لا يُلغي أيًا من عيوب هذه الطريقة. لذا، فإن مخطط إجراء الاختبار هو كما يلي: يُدعى المريض إلى موعد مع طبيب المسالك البولية بشرط ألا يتبول لمدة ٣-٥ ساعات بالكمية المعتادة من السوائل المُستهلكة. قبل إجراء الاختبار، يُطلب منه غسل رأس القضيب جيدًا بالصابون، مع كشف القلفة (تُترك على هذه الحالة حتى نهاية الاختبار). يُطلب من المريض إخراج كمية صغيرة (١٠-٢٠ مل) من البول في أنبوب اختبار معقم (هذه هي الكمية الأولى من البول)، ثم مواصلة التبول في وعاء منفصل - حوالي ١٠٠-١٥٠ مل (الجزء المتوسط، الذي لا يخضع للتحليل ولا يُؤخذ في الاعتبار) وملء أنبوب الاختبار المعقم الثاني (١٠ مل). بعد توقف التبول، يُدلك الطبيب غدة البروستاتا لدى المريض. يُمثل الإفراز الناتج الجزء الثالث من الاختبار. أما الجزء الرابع فهو بقايا البول التي تُفرز بشكل مستقل بعد التدليك. استبعد ميرز وستامي تلوث مجرى البول بفحص الجزء الأول من البول؛ بينما حُدد وجود أو عدم وجود التهاب في المثانة والكلى من خلال الجزء الثاني. الجزء الثالث هو إفراز البروستاتا، بينما يُزيل الجزء الرابع من البول بقايا الإفراز من الغشاء المخاطي للإحليل. يجب فحص كل جزء مجهريًا وبكتريولوجياً.

يتم تشخيص التهاب البروستاتا البكتيري المزمن فقط إذا كان عدد الكريات البيضاء في إفراز البروستاتا أو في البول بعد تدليك البروستاتا أعلى بعشر مرات على الأقل من تلك الموجودة في البول من الجزأين الأول والثاني.

على الرغم من وصف هذه الطريقة بالتفصيل واعتبارها "المعيار الذهبي" للتشخيص، بل وأصبحت في الواقع عقيدةً في طب المسالك البولية، إلا أن المتخصصين في الواقع لا يستخدمون هذا الاختبار. وتُقدم أسباب وتفسيرات عديدة، لكن الحجة الرئيسية هي أن استخدام هذا الإجراء المعقد والمكلف والمستغرق للوقت لا يلعب دورًا هامًا في أساليب واستراتيجيات العلاج. لم يُقيّم أي شخص فعالية وحساسية وخصوصية اختبار الأربع كؤوس من قبل، ومع ذلك، لسبب ما، يُعتبر هذا الاختبار "المعيار الذهبي" ويُستخدم، خلافًا للمنطق السليم، لعقود عديدة. ويتفق العديد من المتخصصين، ولا سيما الخبير المرموق في طب البروستاتا، نيكل جيه إس.

تفسير نتائج اختبار الأربعة أكواب وفقًا لميرز وستامي

• الجزء الأول إيجابي، والثاني والثالث سلبي - التهاب مجرى البول - التهاب مجرى البول
• الجزء الأول والثاني سلبي والثالث إيجابي - التهاب البروستاتا - التهاب البروستاتا
• جميع عينات البول الثلاثة إيجابية - عدوى المسالك البولية (التهاب المثانة، التهاب الحويضة والكلية)
• الجزء الأول والثالث إيجابي، والثاني سلبي - التهاب مجرى البول والتهاب البروستاتا أو التهاب البروستاتا فقط

لاحظ أو بي لوران وآخرون (2009): "إن اختبار تحديد المواقع متعدد الزجاج ميرز-ستامي، والذي كان يُعتبر في السابق الطريقة الأكثر أهمية لتشخيص التهاب البروستاتا المزمن، أو نسخته المبسطة المكونة من جزأين والتي لا تقل إفادة عن المعلومات (بمعنى أنها لا تقل إفادة عن المعلومات)، قد يكون له قيمة تشخيصية لا تزيد عن 10% من المرضى المصابين بالشكل المعدي من التهاب البروستاتا (NIH-I1).

لكي لا نرفض طريقة ميرز وستامي دون دليل، من الضروري تقديم تفسير منطقي للحجج المعارضة لها. أولًا، يصعب إجراء هذا الفحص. فبينما يسهل إخراج القليل من البول في وعاء خاص ومواصلة التبول في وعاء آخر، لا يستطيع كل رجل التوقف عن التبول، مما يترك بعض البول في المثانة. إضافةً إلى ذلك، فإن إيقاف التبول طوعًا يعني إحداث اضطراب في الجريان الصفحي وتحفيز ارتجاع البول إلى قنوات البروستاتا، وهو أمرٌ محفوفٌ، كما هو معروف، بحدوث حرق كيميائي والتهاب وتحصٍّ في البروستاتا. علاوةً على ذلك، لا يُطلب من المريض التبول باستمرار، لذلك، قبل الجزء الثاني، يُقلّص العضلة العاصرة أيضًا، مما قد يُسهم في ضغط كلٍّ من الكريات البيضاء والبكتيريا الدقيقة في البول. وأخيرًا، هذا إجراءٌ شاقٌّ للغاية ويتطلب غرفةً منفصلة.

تعكس الأدبيات الأجنبية محاولاتٍ لتكييف اختبار الكؤوس الأربعة، على سبيل المثال، اقتُرح اختبار ما قبل وبعد التدليك (PPMT) باستخدام المجهر وزرع البول قبل وبعد تدليك البروستاتا. اقتُرح PPMT كإجراء فحص؛ بينما أُجري اختبار الكؤوس الأربعة التقليدي فقط في حالة اكتشاف البكتيريا المسببة لأمراض المسالك البولية أو زيادة عدد كريات الدم البيضاء، وعندها فقط في حال وجود مؤشرات - لاستبعاد التهاب الإحليل.

[ 9 ]، [ 10 ]

تشخيص التهاب البروستاتا المزمن: اختبار 3 أكواب

مع ذلك، في الظروف الواقعية، لا يُمثل هذا الاختبار سوى أهمية ثانوية. يُعد اختبار الثلاث أكواب أسهل بكثير في الإجرائه وأكثر إفادة، حيث يُطلب من المريض التبول بكميات متساوية تقريبًا في ثلاث حاويات متتالية، دون انقطاع في تدفق البول. يعكس الجزء الأول حالة مجرى البول، بينما يعكس الجزء الثاني حالة الكلى والمثانة.

يشير وجود عناصر مرضية في الجزء الثالث إلى أن حالة البروستاتا ليست جيدة، لأن هذا الجزء ملوث بمحتويات البروستاتا، التي تنقبض عند نهاية التبول، كونها العضلة العاصرة الخارجية للمثانة. من المهم جدًا إجراء اختبار الثلاث كؤوس قبل الفحص الشرجي الرقمي للحصول على فكرة عن حالة المسالك البولية العلوية. توصي بعض الإرشادات بالاكتفاء باختبار كأسين، ولكن هذا غير كافٍ بالتأكيد، فهذه التقنية لا تسمح بتقييم حالة المسالك البولية: سيحتوي الجزء الأول على غسل مجرى البول، بينما سيكون الجزء الثاني ملوثًا بإفرازات البروستاتا.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

خوارزمية تشخيصية لالتهاب البروستاتا المزمن

يجب على الطبيب في العيادة أو المستشفى أن يسترشد بالخوارزمية التالية لفحص المريض المشتبه بإصابته بالتهاب البروستاتا المزمن:

• مجموعة من السجلات الطبية؛
• - الفحص والفحص البدني للأعضاء التناسلية الخارجية؛
• اختبار البول بثلاثة أكواب؛
• الفحص المستقيمي مع جمع الإفرازات، يليه صبغ جرام والفحص باستخدام المجهر الضوئي؛
• تحليل البول العام بعد تدليك البروستاتا؛
• تحليل القذف (كما هو موضح)؛
• الدراسات البكتريولوجية (بما في ذلك لبكتيريا السل) لتحديد حساسية البكتيريا الدقيقة المحددة للأدوية المضادة للبكتيريا؛
• فحص الموجات فوق الصوتية (السونار) للكلى؛
• تصوير البروستاتا عبر المستقيم باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر؛
• قياس تدفق البول (كما هو موضح)؛
• تشخيص الحمض النووي للأمراض المنقولة جنسيا ومرض السل باستخدام طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) من خلال كشط مجرى البول وإفرازات البروستاتا؛
• تحديد مستويات PSA في بلازما الدم لدى الرجال فوق سن 45 عامًا؛
• خزعة البروستاتا (كما هو موضح) مع الفحص المرضي والبكتريولوجي للخزعات، بالإضافة إلى تشخيص الحمض النووي؛
• في حالة وجود ميل إلى نوع متكرر من الدورة، يوصى بإجراء تصوير مجرى البول الصاعد.

إن القائمة المذكورة أعلاه من التلاعبات كافية لإثبات التشخيص في الغالبية العظمى من المرضى؛ إذا لزم الأمر، يمكن استكمالها بالتصوير المقطعي المحوسب، أو التصوير متعدد الحلزونات على النحو الأمثل، وكذلك تنظير مجرى البول، وقياس تدفق دوبلر بالليزر (LDF)، ولكن كقاعدة عامة، فإن طرق البحث هذه ذات أهمية علمية.

دعونا نتناول بمزيد من التفصيل بعض الفروق الدقيقة للتلاعبات التشخيصية المذكورة أعلاه.

يجب التأكيد مرة أخرى على أهمية التبول المستمر عند جمع البول لاختبار الثلاثة أكواب (يجب إعطاء المريض تعليمات واضحة لا لبس فيها).

غالبًا ما يتم إهمال فحص وجس الأعضاء التناسلية الخارجية للمريض، وبلا جدوى تمامًا، لأنه خلال هذه التلاعبات بالتحديد يمكن تحديد نقص تنسج الحشفة، ودوالي الخصية، وفتق الصفن، واستسقاء الأغشية الخصوية، والتهاب البربخ أو التهاب الخصية والبربخ، وعدم تكوين الخصية، ونقص تنسج الخصية، والناسور الصفني والعجاني، والأورام الحليمية والأورام اللبنية في مجرى البول، والتي لم ينتبه إليها المريض نفسه، وكانت هذه الظروف بالتحديد هي التي حددت الصورة السريرية

في الآونة الأخيرة، برز اتجاهٌ مؤسف (ليس فقط في روسيا، بل في الخارج أيضًا) نحو التخلي عن الفحص الشرجي الرقمي، واستبداله بفحص القذف عبر المستقيم (TRUS)، والاقتصار على تحليل القذف بدلًا من إفرازات البروستاتا. وهذه ممارسةٌ معيبةٌ للغاية. أولًا، المعلومات المُستقاة من جس البروستاتا لا تُعوض، وفحص القذف عبر المستقيم يُكملها فقط. ثانيًا، يحتوي القذف على إفرازاتٍ فقط من فصوص البروستاتا التي تكون قنواتها الإخراجية حرة، ومن الفصوص الأكثر تأثرًا، يجب عصر الإفرازات ميكانيكيًا - سواءً بسبب ارتخاء عضلاتها الملساء أو بسبب السدادات القيحية النخرية. ليس من الممكن دائمًا الحصول على الإفرازات أثناء التدليك - لأسبابٍ مُختلفة. قد يحدث هذا في حالة تليف البروستاتا أو تصلبها، أو بعد القذف في اليوم السابق (لذلك، يُجمع القذف للفحص بعد الحصول على الإفراز)، أو مع وجود ألمٍ شديدٍ في الغدة. في هذه الحالة يطلب من المريض التبول بكمية قليلة مباشرة بعد الفحص الشرجي الرقمي وتعتبر المسحة الناتجة بمثابة نظير لإفرازات البروستاتا.

يوضع الإفراز الناتج على شريحة زجاجية، ويغطى القطرة بغطاء زجاجي، وبعد ذلك يُرسل المستحضر إلى المختبر للفحص المجهري الضوئي. تُجمع قطرة أخرى في أنبوب اختبار معقم وتُرسل فورًا إلى مختبر بكتيري؛ وللحصول على نتائج موثوقة، يجب ألا تتجاوز المدة بين جمع المادة وزرعها ساعة. تُدهن القطرة الثالثة التالية بعناية على الزجاج وتُترك لتجف - ثم يُصبغ هذا المستحضر بصبغة غرام. بعد ذلك، تُؤخذ عينة من مجرى البول لتشخيص الحمض النووي بطريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل للعدوى داخل الخلايا والفيروسات المنقولة جنسيًا. يمكن تجميد هذه المادة، ولكن يجب تذكر أنه بعد إذابة الجليد عنها يجب إدخالها في عملية التشخيص على وجه السرعة، ولا يُسمح بالتجميد المتكرر. لذا، فإن الشيء الرئيسي هو أنه في حالة عدم الحصول على الإفراز، يتم استخدام غسل مجرى البول لجميع الاختبارات بعد ذلك.

للمقارنة، يُمكننا الاستشهاد بمنهج الأطباء الصينيين في علاج مرضى التهاب البروستاتا المزمن. أُجري استطلاع رأي على 627 طبيب مسالك بولية من 291 مستشفى في 141 مدينة صينية. تراوحت أعمارهم بين 21 و72 عامًا، بمتوسط 37 عامًا.

لا يوجد في الصين سوى عدد قليل من المستشفيات التي تضم أقسامًا متخصصة في أمراض المسالك البولية، لذا يعمل معظم الأطباء في عيادات جامعية. يمتلك 75.2% من المشاركين خبرة تزيد عن 5 سنوات. يعتقد 64.6% من الأخصائيين أن السبب الرئيسي لالتهاب البروستاتا المزمن هو عدوى غير بكتيرية (التهاب)؛ بينما أقر 51% بأن العدوى عامل مسبب للمرض، بينما اعتبر 40.8% أن الاضطرابات النفسية الجسدية مهمة. فيما يلي عرض لمجموعة من الإجراءات التشخيصية التي يستخدمها أطباء المسالك البولية الصينيون في فحص مرضى التهاب البروستاتا المزمن:

• مجهر إفرازات البروستاتا - 86.3%
• ثقافة إفرازية للميكروفلورا - 57.4٪
• الفحص العام، بما في ذلك الفحص الشرجي الرقمي - 56.9%
• تحليل البول - 39.8%
• الموجات فوق الصوتية - 33.7%
• الاختبارات النفسية - 20.7%
• فحص الدم بما في ذلك PSA - 15.5٪
• فحص الحيوانات المنوية - 15.2%
• قياس تدفق البول - 12.1%
• خزعة البروستاتا - 8.2%
• طرق الأشعة السينية - 2.1%

استخدم 27.1% فقط من أطباء المسالك البولية اختبار الأربع كؤوس في عيادتهم، بينما استخدمه 29.5%. ووفقًا لتصنيف المعاهد الوطنية للصحة، شخّص 62.3% من الأخصائيين الحالة، لكن 37.7% قسّموا المرضى إلى: التهاب البروستاتا البكتيري المزمن، والتهاب البروستاتا غير البكتيري المزمن، وآلام البروستاتا.

تُشكّل المضادات الحيوية النسبة الأكبر من العلاج الدوائي (74%)، ومن بينها الفلوروكينولونات (79%). وتُستخدم الماكروليدات (45.7%) والسيفالوسبورينات (35.2%) في أقل من نصف الحالات، بينما يصف 60.3% من أطباء المسالك البولية حاصرات ألفا (70.3% منهم يستخدمونها فقط لعلاج أعراض الانسداد، و23% يستخدمونها دائمًا، بغض النظر عن الحالة السريرية)، والعلاجات العشبية (38.7%)، والطب الصيني التقليدي (37.2%). عند وصف المضادات الحيوية، يعتمد 64.4% من المشاركين على بيانات البحوث البكتريولوجية، بينما تُعدّ زيادة عدد كريات الدم البيضاء في عينات الغدد التناسلية أساسًا كافيًا لـ 65.9% منهم، بينما يصف 11.4% منهم مضادات الميكروبات دائمًا، بغض النظر عن نتائج الفحوصات المخبرية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]