تشخيص التدرن عند الأطفال

تشخيص السل هو مجموعة من الاختبارات التشخيصية لتحديد مدى تحسس الجسم لـ MBT باستخدام السل. منذ اختراع السل وحتى يومنا هذا، لم يفقد تشخيص السل أهميته، ولا يزال وسيلةً مهمةً لفحص الأطفال والمراهقين والشباب. عند التعرض للمتفطرات (سواءً بعد العدوى أو لقاح BCG)، يستجيب الجسم برد فعل مناعي معين، ويصبح حساسًا لدخول مستضدات من المتفطرات لاحقًا، أي أنه يصبح حساسًا لها. تُسمى هذه الحساسية، المتأخرة (أي أن رد الفعل النوعي يظهر بعد فترة زمنية محددة - 24-72 ساعة)، فرط الحساسية المتأخر. يتميز السل بخصوصية عالية، حيث يعمل حتى في حالات التخفيف الكبيرة جدًا. يؤدي إعطاء السل عن طريق الجلد لشخص سبق أن تحسس جسمه، سواءً بعدوى تلقائية أو نتيجة لقاح BCG، إلى استجابة محددة ذات قيمة تشخيصية.

التوبركولين مستحضر يُستخرج من راشحات مزارع أو أجسام ميكروبية من MBT. التوبركولين مستضد-ناشب غير كامل، أي أنه عند إعطائه لا يُسبب حساسية لجسم الإنسان، بل يُسبب فقط استجابة فرط حساسية متأخرة محددة. تُعطى مستحضرات التوبركولين PPD-L لجسم الإنسان جلديًا، وداخل الجلد، وتحت الجلد. تعتمد طريقة الإعطاء على نوع اختبار التوبركولين. إذا كان جسم الإنسان مُتحسسًا مسبقًا لـ MBT (بسبب عدوى تلقائية أو نتيجة لقاح BCG)، فإن رد فعل استجابة محدد يتطور استجابةً لإعطاء التوبركولين. يبدأ هذا التفاعل بالتطور بعد 6-8 ساعات من إعطاء التوبركولين على شكل تسلل التهابي متفاوت الشدة، أساسه الخلوي هو الخلايا الليمفاوية، والوحيدات، والبلعميات، والخلايا الظهارية، والخلايا العملاقة. آلية تحفيز تفاعل فرط الحساسية المتأخر هي تفاعل المستضد (التوبركولين) مع مستقبلات على سطح الخلايا الليمفاوية المؤثرة، مما يؤدي إلى إطلاق وسطاء المناعة الخلوية، بمشاركة الخلايا البلعمية في عملية تدمير المستضد. تموت بعض الخلايا، مطلقةً إنزيمات بروتينية تُلحق الضرر بالأنسجة. تتراكم خلايا أخرى حول بؤر الضرر النوعي. لا يقتصر التفاعل الالتهابي على موقع تطبيق التوبركولين فحسب، بل يحدث أيضًا حول بؤر السل. عند تدمير الخلايا المُحسسة، تُطلق المواد الفعالة ذات الخصائص المُولدة للحمى. لا يختلف وقت تطور وشكل التفاعلات مع أي طريقة لتطبيق التوبركولين اختلافًا جوهريًا عن تلك الخاصة بالإعطاء داخل الأدمة. تحدث ذروة تفاعل فرط الحساسية المتأخر بعد 48-72 ساعة، عندما ينخفض مكونه غير النوعي إلى أدنى حد، ويصل المكون النوعي إلى أقصى حد.

دواعي إجراء العملية

تنقسم تشخيصات السل إلى تشخيص جماعي وفردي.

يُستخدم تشخيص السل الشامل لإجراء فحص شامل للسكان للكشف عن السل. ويُستخدم في هذا التشخيص اختبار سل واحد فقط - اختبار مانتو بوحدتي سل.

يُجرى اختبار مانتو مع جرعتين من TE لجميع الأطفال والمراهقين المُلقَّحين بلقاح BCG، بغض النظر عن النتيجة السابقة، مرة واحدة سنويًا. يُجرى الاختبار الأول للطفل في عمر ١٢ شهرًا. أما الأطفال غير المُلقَّحين بلقاح BCG، فيُجرى اختبار مانتو من عمر ٦ أشهر مرة كل ستة أشهر حتى يحصل الطفل على لقاح BCG، ثم وفقًا للطريقة المُتعارف عليها مرة واحدة سنويًا.

تُستخدم تشخيصات السل الفردية لإجراء فحوصات فردية. أهداف تشخيصات السل الفردية هي كما يلي:

• التشخيص التفريقي بين الحساسية بعد التطعيم والحساسية المعدية (فرط الحساسية المتأخر)؛
• التشخيص والتشخيص التفريقي لمرض السل والأمراض الأخرى؛
• تحديد عتبة الحساسية الفردية للسل؛
• تحديد نشاط عملية السل؛
• تقييم فعالية العلاج.

بالإضافة إلى ذلك، هناك مجموعات من الأطفال والمراهقين الذين يخضعون لاختبار مانتو بمعدل 2 TE مرتين في السنة في شبكة الرعاية الصحية العامة:

• المرضى الذين يعانون من مرض السكري، وقرحة المعدة وقرحة الاثني عشر، وأمراض الدم، والأمراض الجهازية، والمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين يتلقون العلاج الهرموني طويل الأمد (أكثر من شهر واحد)؛
• المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة غير محددة (الالتهاب الرئوي، التهاب الشعب الهوائية، التهاب اللوزتين)، ودرجة حرارة دون المستوى الطبيعي لسبب غير معروف؛
• - عدم تطعيم الطفل ضد مرض السل، بغض النظر عن عمر الطفل؛
• يتم فحص الأطفال والمراهقين من الفئات الاجتماعية المعرضة للخطر والمتواجدة في مؤسسات متخصصة (ملاجئ ومراكز استقبال وتوزيع)، والذين لا يملكون وثائق طبية، باستخدام اختبار مانتو بنسبة 2 TE عند القبول في المؤسسة، ثم مرتين في السنة لمدة عامين.

موانع إجراء اختبار مانتو مع 2 TE

• الأمراض الجلدية والأمراض المعدية والجسدية الحادة والمزمنة (بما في ذلك الصرع) أثناء التفاقم؛
• الحالات التحسسية، والروماتيزم في المراحل الحادة وشبه الحادة، والربو القصبي، والاضطرابات الجلدية مع مظاهر جلدية واضحة أثناء التفاقم؛
• لا يجوز إجراء فحوصات السل في مجموعات الأطفال التي تم إعلان الحجر الصحي فيها بسبب إصابة الأطفال؛
• لا يتم إجراء اختبار مانتو لمدة شهر واحد بعد التطعيمات الوقائية الأخرى (اللقاح الثلاثي، لقاح الحصبة، إلخ).

يتم إجراء اختبار مانتو بعد مرور شهر على اختفاء الأعراض السريرية أو مباشرة بعد رفع الحجر الصحي.

من أجل تحديد موانع الاستعمال، يقوم الطبيب (الممرضة) بدراسة الوثائق الطبية، واستطلاع، وفحص الأشخاص الذين يخضعون للاختبار قبل إجراء الاختبار.

وتسمح لنا نتائج تشخيص السل الجماعي في الديناميكيات بتحديد المجموعات التالية بين الأطفال والمراهقين:

• الأطفال والمراهقون غير المصابين بـ MBT - الأطفال والمراهقون الذين لديهم اختبارات مانتو سلبية سنوية مع 2 TE، والأطفال والمراهقون الذين يعانون من PVA؛
• الأطفال والمراهقين المصابين بمرض MBT.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

تشخيصات السل الفردية

عند إجراء تشخيصات فردية للسل، تُستخدم اختبارات مختلفة للسل، تشمل إعطاء السل جلديًا، وداخل الجلد، وتحت الجلد. تُستخدم في هذه الاختبارات مسببات الحساسية البكتيرية: السل النقي بتخفيف قياسي (مسبب حساسية السل النقي للاستخدام الجلدي، وتحت الجلد، وداخل الجلد بتخفيف قياسي)، والسل الجاف النقي (مسبب حساسية السل النقي للاستخدام الجلدي، وتحت الجلد، وداخل الجلد بتخفيف قياسي). يمكن استخدام السل النقي بتخفيف قياسي في مؤسسات مكافحة السل، وعيادات الأطفال، ومستشفيات الأمراض الجسدية والمعدية. يُسمح باستخدام السل الجاف النقي فقط في مؤسسات مكافحة السل (مستوصف السل، ومستشفيات السل، والمصحات).

تقييم تفاعل السل

تعتمد شدة تفاعل التوبركولين على عدة عوامل (الحساسية النوعية للكائن الحي، وتفاعله، إلخ). لدى الأطفال الأصحاء عمليًا والمصابين بـ MBT، عادةً ما تكون تفاعلات التوبركولين أقل حدةً منها لدى مرضى السل النشط. أما لدى الأطفال المصابين بالسل، فتزداد حساسية التوبركولين مقارنةً بالبالغين المصابين به. في الحالات الشديدة من السل (التهاب السحايا، والسل الدخني، والالتهاب الرئوي الجبني)، غالبًا ما تُلاحظ حساسية منخفضة للتوبركولين نتيجةً لتثبيط تفاعل الكائن الحي بشكل ملحوظ. على العكس، غالبًا ما تصاحب بعض أشكال السل (سل العين والجلد) حساسية عالية للتوبركولين.

استجابة لإدخال التوبركولين، يتطور رد فعل موضعي، عام و/أو بؤري في جسم الشخص الذي تم تحسسه مسبقًا.

• يحدث تفاعل موضعي في موقع إعطاء التوبركولين، وقد يظهر على شكل احتقان، وحطاطات (ارتشاحات)، وحويصلات، وفقعات، والتهاب الأوعية اللمفاوية، ونخر. للتفاعل الموضعي أهمية تشخيصية في حالة إعطاء التوبركولين جلديًا وداخليًا.
• يتميز رد الفعل العام بتغيرات عامة في جسم الإنسان، وقد يتجلى في تدهور الصحة، وارتفاع درجة حرارة الجسم، والصداع، وآلام المفاصل، وتغيرات في فحوصات الدم (قلة الكريات البيضاء، وخلل بروتين الدم، وتسارع طفيف في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، وغيرها). ويحدث رد الفعل العام غالبًا عند إعطاء التوبركولين تحت الجلد.
• يتطور رد فعل بؤري لدى المرضى في بؤرة آفة محددة - في بؤر السل في مواقع مختلفة. يتجلى رد الفعل البؤري سريريًا (في السل الرئوي، قد يظهر نفث دم، سعال متزايد، زيادة في كمية البلغم، ألم في الصدر، وزيادة في أعراض الزكام؛ في السل خارج الرئة - زيادة في التغيرات الالتهابية في منطقة آفة السل) وشعاعيًا (زيادة في الالتهاب حول البؤرة حول بؤر السل). يكون رد الفعل البؤري أكثر وضوحًا عند إعطاء التوبركولين تحت الجلد.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تقييم نتائج تشخيص السل

يمكن تقييم نتائج الاختبار على النحو التالي:

• رد فعل سلبي - غياب كامل للتسلل (الحطاطة) واحتقان الدم، وجود رد فعل وخز 0-1 مم أمر مقبول؛
• رد فعل مشكوك فيه - تسلل (حطاطة) قياس 2-4 مم أو وجود احتقان من أي حجم دون تسلل؛
• التفاعل الإيجابي هو تسلل (حطاطة) يبلغ قياسها 5 مم أو أكثر، وهذا يشمل وجود حويصلات، والتهاب الأوعية اللمفاوية، والبذور (يتم تشكيل العديد من الحطاطات الأخرى من أي حجم حول الحطاطة في موقع حقن السل).

ومن بين ردود الفعل الإيجابية، نسلط الضوء على ما يلي:

• إيجابية ضعيفة - حجم الحطاطات 5-9 مم؛
• متوسطة الشدة - حجم الحطاطات 10-14 ملم؛
• واضح - حجم الحطاطة 15-16 ملم؛
• فرط الحساسية - عند الأطفال والمراهقين يكون حجم الحطاطة 17 ملم وما فوق، وعند البالغين - 21 ملم وما فوق، كما تشمل ردود الفعل التحسسية أيضًا ردود فعل حويصلية نخرية، ووجود التهاب الأوعية اللمفاوية، والأكياس، بغض النظر عن حجم الحطاطة.

تعتبر النتائج الإيجابية لاختبار مانتو مع 2 TE بمثابة حساسية ما بعد التطعيم في الحالات التالية:

• تم ملاحظة وجود صلة بين ردود الفعل الإيجابية والمشكوك فيها تجاه 2 TE مع التطعيم السابق ضد BCG أو إعادة التطعيم (أي أن ردود الفعل الإيجابية أو المشكوك فيها تظهر في أول عامين بعد التطعيم ضد BCG أو إعادة التطعيم)؛
• هناك علاقة بين أحجام ردود الفعل (الحطاطات) تجاه السل وأحجام علامة BCG (الندبة) بعد التطعيم: حطاطة تصل إلى 7 مم تتوافق مع ندبات من BCG تصل إلى 9 مم، وحتى 11 مم - ندبات أكثر من 9 مم؛
• يتم اكتشاف أكبر رد فعل لاختبار مانتو في أول عامين بعد التطعيم أو إعادة التطعيم بـ BCG؛ وفي السنوات الخمس إلى السبع التالية، تتلاشى حساسية ما بعد التطعيم للسل.

ويعتبر رد الفعل تجاه 2 TE PPD-L نتيجة لحساسية معدية (فرط الحساسية المتأخر) في الحالات التالية:

• انتقال رد فعل سلبي لـ 2 TE من السل إلى رد فعل إيجابي، غير مرتبط بالتطعيم أو إعادة التطعيم بـ BCG؛ زيادة في حجم الحطاطة بمقدار 6 مم أو أكثر بعد حساسية ما بعد التطعيم السابقة - الفترة المبكرة من عدوى السل الأولية، أي الدور؛
• زيادة حادة في الحساسية للسل (بمقدار 6 مم أو أكثر) خلال عام واحد (في الأطفال والمراهقين الإيجابيين للسل بعد الإصابة بالحساسية المعدية السابقة)؛
• زيادة تدريجية، على مدى عدة سنوات، في الحساسية للسل مع تشكيل ردود فعل تجاه 2 TE من شدة متوسطة أو ردود فعل شديدة؛
• 5-7 سنوات بعد التطعيم أو إعادة التطعيم بـ BCG، حساسية مستمرة (لمدة 3 سنوات أو أكثر) للسل على نفس المستوى دون ميل إلى التلاشي - حساسية رتيبة للسل،
• تلاشي حساسية السل بعد الإصابة بالحساسية المعدية السابقة (عادةً عند الأطفال والمراهقين الذين تمت ملاحظتهم سابقًا من قبل طبيب أمراض الأطفال والذين تلقوا دورة كاملة من العلاج الوقائي).

أظهرت دراسة لنتائج تشخيص السل الذي أجري على الأطفال والمراهقين اعتماد شدة الاستجابات لـ 2 TE PPD-L على العديد من العوامل، والتي يجب أيضًا أخذها في الاعتبار عند فحص المرضى.

من المعروف أن شدة رد الفعل تجاه 2 TE تعتمد على تواتر وتعدد عمليات إعادة التطعيم ضد السل. كل إعادة تطعيم لاحقة تستلزم زيادة في الحساسية للسل. بدوره، يؤدي انخفاض وتيرة إعادة تطعيم BCG إلى انخفاض في عدد النتائج الإيجابية لاختبار مانتو بمقدار مرتين، وفرط الحساسية - بمقدار 7 مرات. وبالتالي، فإن إلغاء عمليات إعادة التطعيم يساعد على تحديد المستوى الحقيقي لعدوى الأطفال والمراهقين المصابين بـ MBT، والذي بدوره يسمح بتغطية كاملة للمراهقين بإعادة تطعيم BCG ضمن الإطار الزمني المطلوب. من الممكن أن يكون من المستحسن إجراء إعادة تطعيم واحدة فقط في ظروف مواتية وبائيًا - في سن 14 عامًا، واثنتين في ظروف غير مواتية وبائيًا - في سن 7 و 14 عامًا. وقد ثبت أن متوسط حجم الحطاطات لـ 2 TE مع دورة هو 12.3 ± 2.6 مم. ووفقا لـ EB Mewe (1982) وجد أن حجم الحطاطات لكل 2 TE PPD-L في الأطفال الأصحاء غير المطعمين لا يتجاوز 10 ملم.

تتأثر شدة تفاعلات فرط الحساسية المتأخرة تجاه 2 TE بعدد من العوامل. وقد أكد العديد من المؤلفين اعتماد شدة تفاعل مانتو على حجم علامة ما بعد التطعيم بلقاح BCG. كلما كبرت ندبة ما بعد التطعيم، زادت الحساسية للسل. يزداد تواتر التفاعلات الإيجابية مع تقدم العمر. يتمتع الأطفال المولودون بوزن 4 كجم أو أكثر بحساسية أعلى للسل، كما أن الرضاعة الطبيعية لأكثر من 11 شهرًا تنطوي أيضًا على ردود فعل عالية تجاه 2 TE (ربما بسبب انخفاض محتوى الحديد في الحليب). تزيد الغزوات الدودية وحساسية الطعام وأمراض الجهاز التنفسي الحادة من الحساسية للسل. مع ارتفاع الحساسية للسل، يتم اكتشاف فصيلة الدم II (A) في كثير من الأحيان، مما يرتبط بالاستعداد للنوع النضحي من التفاعلات المورفولوجية لدى مرضى السل الرئوي الذين لديهم نفس فصيلة الدم.

في حالات العدوى الخارجية، وفرط نشاط الغدة الدرقية، والحساسية، والتهاب الكبد الفيروسي، والإنفلونزا، والسمنة، والأمراض المعدية المصاحبة، وبؤر العدوى المزمنة، وعلى خلفية إدخال بعض مستحضرات البروتين، وتناول الغدة الدرقية، تتعزز تفاعلات السل.

أظهرت دراسة أجريت على حساسية التوبركولين لدى الأطفال الصغار ومرحلة ما قبل المدرسة انخفاضًا في وتيرة ردود الفعل السلبية لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و7 سنوات. تتزامن هذه الفترات مع التطعيمات ضد عدوى الأطفال (لقاحات DPT وDPT-M وADS-M والحصبة والنكاف). يُلاحظ زيادة الحساسية للتوبركولين عند إجراء اختبار مانتو باستخدام جرعتين من TE في غضون يوم إلى 10 أشهر بعد التطعيمات المذكورة أعلاه. تصبح ردود الفعل السلبية السابقة مشكوكًا فيها وإيجابية، وبعد 1-2 سنة تصبح سلبية مرة أخرى. لذلك، يتم التخطيط لتشخيص التوبركولين إما قبل التطعيمات الوقائية ضد عدوى الأطفال، أو في موعد لا يتجاوز شهرًا واحدًا بعد التطعيمات. عند إجراء اختبار مانتو قبل التطعيمات الوقائية ضد عدوى الأطفال، يمكن إجراؤه في يوم تسجيل رد الفعل على اختبار مانتو، إذا كان حجم استجابة التوبركولين لا يتطلب تدخلًا متخصصًا.

[ 9 ]، [ 10 ]