تشخيص الدوار

يمكن تقديم خوارزمية التشخيص للدوخة على النحو التالي.

• إثبات حقيقة وجود الدوخة.
• تحديد نوع الدوخة.
• معرفة أسباب الدوخة
• تحديد الأعراض العصبية أو الأذنية (الفحص من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة).
• دراسات آلية تعتمد على الأعراض التي تم تحديدها (التصوير العصبي، اختبارات السمع، الإمكانات المستثارة، إلخ).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التاريخ والفحص البدني

يتضمن فحص المريض الذي يشكو من الدوار إثبات وجود الدوار نفسه وتوضيح تبعيته المرضية والتصنيفية. في كثير من الأحيان، يربط المرضى مفهوم الدوار بمعاني متنوعة، منها، على سبيل المثال، عدم وضوح الرؤية، والغثيان، والصداع، وغيرها. في هذه الحالة، تتمثل مهمة الطبيب في إجراء تشخيص تفريقي بين الدوار والشكاوى ذات الطبيعة المختلفة. أثناء الاستجواب، لا ينبغي إجبار المريض على تسمية مصطلح محدد؛ بل من الأنسب الحصول منه على وصف مفصل للشكوى. للفحص العصبي أهمية بالغة، لا سيما في الكشف عن طبيعة الرأرأة وتحديدها (اتجاهها، تناسقها، ارتباطها بوضع الرأس، إلخ)، وحالة الأعصاب القحفية، ودقة إجراء اختبارات التنسيق، بالإضافة إلى الكشف عن خلل عصبي بؤري. يحتاج العديد من المرضى إلى فحص من قبل طبيب أنف وأذن وحنجرة باستخدام أساليب آلية لتشخيص حالة الجهاز الدهليزي والسمع والبصر. حتى الفحص الشامل في بعض الحالات لا يسمح بتشخيص الحالة، مما يتطلب مراقبة دقيقة للمريض. ويصعب تشخيص الأشكال المركبة من الدوخة على وجه الخصوص. وتُعدّ سرعة تطور المرض، والأحداث التي تسبقه، والعوامل المُحفّزة، ذات قيمة تشخيصية مهمة: فالبداية الحادة أكثر شيوعًا في الآفات الطرفية، بينما يكون التطور التدريجي أكثر شيوعًا في الآفات المركزية. وتتميز الآفات الطرفية بضعف السمع (طنين في الأذن، احتقان، فقدان سمع)، بينما تُشير أعراض آفات أجزاء أخرى من الدماغ (نصفي الكرة المخية، والجذع) إلى آفات مركزية. وتُلاحظ اضطرابات الدهليزي الشديدة، المصحوبة بغثيان شديد وقيء متكرر، بشكل أكثر شيوعًا في العمليات المرضية الدهليزية. ويُشير حدوث الدوخة أو تفاقمها مع تغيير وضعية الرأس في الغالبية العظمى من الحالات إلى آفات طرفية وطبيعة حميدة نسبيًا للعملية. ويمكن أن تُساعد المعلومات المتعلقة بالأمراض الالتهابية، وأمراض المناعة الذاتية، والتسممات (بما في ذلك الأدوية)، وإصابات الرأس السابقة في وضع التشخيص.

أثناء الفحص العصبي، يجب إيلاء اهتمام خاص لحالة الرأرأة. أولًا، يُفحص وجودها عند النظر للأمام مباشرةً (الرأرأة العفوية)، ثم عند النظر إلى الجانبين، عند تحريك مقلتي العينين بزاوية 30 درجة عن الوضع الأوسط (الرأرأة الناتجة عن النظر). يشير حدوث الرأرأة الناتجة عن اهتزاز الرأس بشدة (حوالي 20 ثانية) إلى وجود آفة محيطية.

يُعد اختبار هولبايك ذا أهمية استثنائية في تشخيص دوار الوضعة الانتيابي الحميد (BPPV). يجلس المريض على أريكة وعيناه مفتوحتان، ويدير رأسه 45 درجة إلى اليمين. يستلقي المريض بسرعة على ظهره، مستندًا إلى كتفيه، بحيث يتدلى رأسه عن حافة الأريكة بزاوية 30 درجة. يُكرر الاختبار بعد ذلك مع إدارة الرأس إلى الجانب الآخر. يُعتبر الاختبار إيجابيًا إذا حدث دوخة جهازية وظهرت رعشة أفقية بعد بضع ثوانٍ من الوضع النهائي.

يتضمن الفحص الأذني فحص القناة السمعية الخارجية (الكشف عن شمع الأذن، وآثار الصدمات الحديثة، والالتهابات الحادة أو المزمنة)، وطبلة الأذن، ودراسة العظام والتوصيل الهوائي (اختبارات ويبر ورينيه).

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

التشخيص المختبري والأدواتي للدوخة

التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس له أهمية استثنائية لاستبعاد الأورام، وعمليات إزالة الميالين، والتغيرات الهيكلية الأخرى، سواءً المكتسبة أو الخلقية. أما تصوير الجمجمة بالأشعة السينية، فهو أقل إفادة، مع أنه يسمح بتحديد كسور عظام الجمجمة، وتوسع القناة السمعية الداخلية في حالة ورم العصب الدهليزي القوقعي.

في حال الاشتباه في وجود سبب وعائي للمرض، ينبغي إجراء تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين الرئيسية للرأس والأوعية الدموية داخل الجمجمة (أو تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي). مع ذلك، يجب مراعاة أن التغيرات الوعائية المكتشفة لا تُسبب دائمًا اضطرابات الدهليزي الموجودة. وينطبق هذا بشكل أكبر على التغيرات في العمود الفقري العنقي: نادرًا ما يكون لتشخيص تنخر العظم الغضروفي، أو الفصال العظمي، أو التهاب الفقار أي علاقة بحدوث الدوخة.

في حالة الاشتباه في الإصابة بأمراض معدية، فمن المستحسن دراسة التركيب الخلوي للدم وتحديد الأجسام المضادة لمسببات الأمراض المشتبه بها.

في حال وجود ضعف سمع مصاحب، يُنصح بإجراء قياس السمع النغمي، بالإضافة إلى تسجيل الجهد السمعي المُستثار. يُتيح تسجيل مخطط السمع بعد تناول الجلسرين (اختبار مع الجفاف، يُخفف من شدة استسقاء اللمف الباطني) اكتشاف تحسن في إدراك الترددات المنخفضة ووضوح الكلام، مما يُشير إلى الإصابة بمرض منيير. كما يُعد تخطيط كهربية القوقعة طريقة موضوعية لتشخيص مرض منيير.

ولا ينبغي أن ننسى إجراء تخطيط كهربية الدماغ لاستبعاد النشاط الانتيابي أو الصرعي في القطبين الصدغيين أو علامات خلل في جذع الدماغ.

الاختبارات التشخيصية لشكاوى الدوخة

تعداد دم كامل؛ سكر الدم الصائم؛ نيتروجين اليوريا في الدم؛ الشوارد (الصوديوم، البوتاسيوم، الأكسجين) وثاني أكسيد الكربون؛ تحليل السائل النخاعي؛ تصوير الصدر والجمجمة والقناة السمعية الداخلية بالأشعة السينية؛ تصوير العمود الفقري العنقي بالأشعة السينية؛ الموجات فوق الصوتية دوبلر للشرايين الرئيسية في الرأس؛ اختبارات الضغط الوظيفي، المسح الضوئي المزدوج، دوبلر عبر الجمجمة مع اختبارات دوائية، التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي؛ تخطيط كهربية القلب؛ فحص الأذن العصبية مع تخطيط السمع وفحص جواز السفر الدهليزي؛ قياس ديناميكية العين؛ تدليك الجيب السباتي؛ اختبارات القلب والأوعية الدموية. قد يوصي المعالج بإجراء فحوصات أخرى عند الضرورة.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

معايير تشخيص الدوخة الوضعية الرهابية

ويعتمد هذا التشخيص في المقام الأول على المظاهر الستة المميزة التالية:

1. يحدث الدوار والشكاوى أثناء الوقوف والمشي، على الرغم من الأداء الطبيعي لاختبارات الاستقرار مثل اختبار رومبرج، والمشي المزدوج، والوقوف على ساق واحدة، وتقويم الوضعية الروتيني.
2. يصف المريض الدوار الوضعي بأنه عدم استقرار متقلب، غالبًا في شكل نوبات (ثوانٍ أو دقائق)، أو إحساس بفقدان وهمي لاستقرار الجسم يستمر لجزء من الثانية.
3. تحدث نوبات الدوار بشكل تلقائي، ولكنها غالبًا ما تكون مرتبطة بمحفزات إدراكية محددة (عبور جسر، أو درج، أو مساحة فارغة) أو موقف اجتماعي (متجر، أو مطعم، أو قاعة حفلات، أو اجتماع، وما إلى ذلك)، والتي يصعب على المريض رفضها والتي يراها كعوامل استفزازية.
4. يصاحب الدوخة القلق والأعراض اللاإرادية، على الرغم من أن الدوخة يمكن أن تحدث أيضًا دون قلق.
5. تشمل السمات النموذجية نوع الشخصية الوسواسية القهرية، وعدم الاستقرار العاطفي، والاكتئاب التفاعلي الخفيف (استجابة للدوار).
6. يبدأ ظهور المرض عادة بعد فترة من التوتر أو مرض مصحوب باضطرابات الدهليزي.

قد يحدث دوخة مشابهة في سياق اضطرابات رهاب الخلاء، ونوبات الهلع (بشكل أقل شيوعًا)، أو في سياق الاضطرابات العصبية الوظيفية (الظاهرة)، أو قد تكون جزءًا من اضطرابات جسدية معقدة، إلى جانب اضطرابات جسدية أخرى (معوية، وألم، وتنفسية، وجنسية، وغيرها) لا يمكن تفسيرها بأي مرض حقيقي. في أغلب الأحيان، يُطلق على هذه الحالات اسم "الرنح الكاذب" في سياق اضطرابات رهاب القلق و/أو اضطرابات التحويل. يصعب تشخيص هذا النوع من الدوخة بشكل موضوعي، ويُشخّص بناءً على تشخيص إيجابي للاضطرابات النفسية (العصابية، والنفسية) واستبعاد الطبيعة العضوية للمرض.

في الوقت نفسه، فإن وجود المرافقة العاطفية للدوار في شكل مشاعر القلق أو الخوف أو حتى الرعب لا يستبعد الطبيعة العضوية للدوار، لأن أي دوار: سواء كان جهازيًا (وخاصة النوبات) أو غير جهازي، مرهق للغاية في حد ذاته، ويجب دائمًا أخذه في الاعتبار في عملية علاجه.

عند إجراء التشخيص التفريقي للدوخة، فإن أهم شيء هو تحليل شكاوى المريض والمظاهر الجسدية والعصبية المصاحبة لها.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]