تشخيص الداء العظمي الغضروفي للعمود الفقري القطنية العجزية

التغيرات التنكسية الضمورية في الأقراص الفقرية في تنخر العظم في العمود الفقري القطني العجزي، مصحوبة بواحدة أو أخرى من الأعراض العصبية، تكون مصحوبة دائمًا تقريبًا باضطرابات في الثبات والميكانيكا الحيوية الطبيعية للعمود الفقري، وهو أمر واضح بشكل خاص في العمود الفقري القطني العجزي.

يتم إجراء الفحص السريري للمريض في وضع الوقوف:

• عند الفحص من الجانب يتم تحديد درجة التغير في انحناء منطقة أسفل الظهر (تسطيح التقوس أو وجود الحداب)؛
• يتم تأكيد نتائج الملاحظة البصرية عن طريق جس العمليات الشوكية (المشابهة لمنطقة الصدر)؛
• عند الفحص من الخلف يتم تحديد نوع الجنف ودرجته؛
• يتم تحديد وجود ودرجة واتجاه التوتر في العضلات الطويلة للظهر والأطراف؛
• يتم فحص مدى الحركة (النشطة والسلبية)؛
• يتم ملاحظة وجود الألم عند جس العمليات الشوكية والمسافات بين الأشواك، وكذلك الألم في النقاط المحيطة بالفقرات المقابلة للمسافات بين الأشواك؛
• يتم تحديد نقاط الألم العضلي اللفافي (MPP).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

دراسة الجهاز العضلي

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

عضلات الساق والقدم

تتم الحركات في مفاصل القدم بمساعدة العضلات الموجودة في الجزء السفلي من الساق في ثلاث مجموعات: الأمامية والخلفية والجانبية.

مجموعة العضلات الخلفية أقوى بأربع مرات من الأمامية. ويُفسر ذلك كون القدم رافعة من النوع الأول والثاني، حسب موضعها والوظيفة التي تؤديها.

• في حالة الراحة، تكون القدم رافعة من الدرجة الأولى، حيث تقع نقطة الارتكاز بين نقاط تطبيق القوة والمقاومة؛
• عند النهوض على أصابع القدم، تعمل القدم كرافعة من الدرجة الثانية، حيث تقع نقطة المقاومة بين نقاط تطبيق القوة والدعم.

وظيفة عضلات القدم:

• يتم إحداث الثني الأخمصي لمفصل الكاحل بواسطة عضلات مختلفة اعتمادًا على ما إذا كانت القدم محملة أم لا.

مع تفريغ القدم (يكون الوضع الأولي للمريض مستلقيا على بطنه، مع خفض قدميه فوق حافة الأريكة)، يتم إجراء الانثناء الأخمصي بواسطة العضلة الظنبوبية الخلفية، والعضلة الشظوية الطويلة، وبدرجة أقل بواسطة العضلة الشظوية القصيرة.

انتبه! عضلة الساق لا تنقبض.

• يتم ثني ظهر القدم المتدلية بحرية عند مفصل الكاحل بواسطة العضلة الظنبوبية الأمامية، العضلة الشظوية الثالثة. ولأن العضلة الظنبوبية الأمامية تُحرك القدم للأعلى عند انقباضها، فإن العضلة الشظوية القصيرة تنقبض كعامل مُؤازر لتحقيق ثني ظهر معزول. ويشارك في ثني ظهر القدم كلٌ من العضلة الباسطة الطويلة لإصبع القدم الكبير والعضلة الباسطة الطويلة المشتركة للأصابع، واللتان تُشاركان أيضًا في كب القدم.
• يحدث الاستلقاء - وهو دوران القدم مع توجيه باطنها للداخل مع تقريب الجزء الأمامي منها إلى المستوى الأوسط للجسم في نفس الوقت - في المفصل الكاحلي العقبي الزورقي. في المفصل الكاحلي العقبي للمريض وهو مستلقٍ على جانبه، تُنتج هذه الحركة فقط بواسطة العضلة الظنبوبية الخلفية. ولكن مع إضافة مقاومة، تبدأ عضلات استلقاء أخرى (العضلة الظنبوبية الأمامية والعضلة ثلاثية الرؤوس الساقية في نفس الوقت) بالعمل، حيث يجب عليها تحييد تأثيرها في ثني ومد مفصل الكاحل وتلخيص الاستلقاء.

انتبه! لا توجد عضلة تُنتج تقريبًا معزولًا للقدم.

• الكب هو حركة معاكسة للاستلقاء، تتميز بتدوير القدم مع توجيه باطنها للخارج مع رفع مقدمة القدم في نفس الوقت عن مستوى الجسم الأوسط. يبدأ الكب بواسطة العضلة الشظوية القصيرة، التي تُنتج رفع مقدمة القدم فقط. أما العضلة الشظوية الطويلة فتُنتج دوران القدم للخارج، والرفع، والانثناء الأخمصي. بالإضافة إلى ذلك، تُشارك العضلة الباسطة الطويلة المشتركة للأصابع في كب القدم.

[ 12 ]

دراسة وظيفة العضلات الفردية

1. العضلة الباسطة الطويلة لإبهام اليد.

وظيفة العضلة هي ثني ظهر الإصبع الأول والقدم.

تُفحص عضلات العضلة الأمامية السفلية للمريض وهو مستلقٍ، بحيث تكون القدم بزاوية قائمة على قصبة الساق. يُطلب من المريض ثني إبهام القدم للخلف (تُجرى الحركة بنشاط مع مقاومة يد الطبيب). عندما تنقبض العضلة، يُلمس الوتر بسهولة فوق عظم مشط القدم الأول.

2. العضلة الباسطة الطويلة للأصابع.

وظيفة العضلة هي ثني ظهر القدم وأصابع القدم (II-III-IV-V)، وكذلك نطق القدم.

انتبه! يزداد التأثير الإيجابي في وضعية الانثناء الظهري.

عند فحص قوة عضلات العضلة الباسطة الطويلة للأصابع، يُطلب من المريض وضع القدم في أقصى وضعية ثني ظهري مع فرد الأصابع. في حالة أخرى، يُعاكس الطبيب هذه الحركة بيد واحدة، ويتحسس وتر العضلة باليد الأخرى.

3. العضلة الظنبوبية الأمامية.

الوظيفة الرئيسية للعضلة هي الظهرية

ثني الكاحل واستلقاءه. كما تساعد العضلة في الحفاظ على القوس الطولي للقدم.

لتحديد وظائف هذه العضلة يتم وضع القدم، إذا أمكن، في وضع ثني واختطاف أخمصي خفيف ويطلب من المريض القيام بالثني الظهري مع رفع الحافة الداخلية للقدم، نفس الحركة، ولكن يقاوم الطبيب الحركة بيد واحدة، ويلمس الوتر تحت جلد ظهر القدم باليد الأخرى.

4. العضلة الشظوية الطويلة.

تؤدي العضلة مجموعة متنوعة من الوظائف:

• يُنتج ثنيًا أخمصيًا للقدم،
• يؤدي إلى انثناء القدم (رفع الحافة الخارجية للقدم)،
• يحافظ على الحد الأقصى لقوس القدم.

يتم تحديد وظيفة العضلة بثني الساق عند مفصل الركبة، ووضع القدم على سطح الأريكة بحافتها الداخلية. يُطلب من المريض رفع الجزء البعيد من القدم فوق سطح الأريكة (نفس الحركة، لكن الطبيب يقاومها بيد واحدة). يتم تحديد شد العضلة باليد الأخرى عند رأس الشظية.

انتبه! لا يُمكن تحديد شد الوتر، لأنه يمرّ داخل القدم، قبل انتقاله إلى السطح الأخمصي، بجوار وتر العضلة الشظوية القصيرة.

5. العضلة الشظوية القصيرة.

وظيفة العضلة هي إنتاج ثني أخمصي، واختطاف، ورفع الحافة الخارجية للقدم.

انتبه! العضلة الشظوية القصيرة هي العضلة الوحيدة التي تُؤمّن اختطافًا كاملًا للقدم.

لتحديد وظيفة العضلة، يُطلب من المريض تحريك قدمه للخارج (نفس الحركة، ولكن بمقاومة من الطبيب). يُحدَّد شد الوتر خلف الناتئ الإبري لعظم مشط القدم الخامس.

6. العضلة ثلاثية الرؤوس الساقية هي أقوى عضلة في أسفل الساق. تتكون العضلة من ثلاثة رؤوس: رأسان سطحيان ورأس عميق. يُشكل الرأسان السطحيان عضلة الساق، بينما يُشكل الرأس العميق عضلة باطن القدم.

هذه العضلة مثنية قوية لأخمص القدم. شدها يُبقي الجسم في وضع مستقيم.

لتحديد وظيفة العضلات، يُعرض على المريض ما يلي:

• في الوضع الأولي للوقوف، قم بالوقوف على أصابع قدميك؛
• في الوضعية الأولية، واقفًا، اجلس على أصابع قدميك. يقيس الطبيب المسافة (بالسنتيمتر) بين كعبيك والأرض.
• في الوضع الأولي - الاستلقاء على ظهرك، والساق مثنية عند مفصل الورك والركبة؛
• إجراء ثني أخمصي للقدم، بينما يقاوم الطبيب الحركة؛
• يقوم المريض بنفس الحركة دون مقاومة.

7. العضلة الظنبوبية الخلفية.

وظيفة العضلة هي إحداث ثني أخمصي للقدم واستلقاءها. كما أنها تساهم في الحفاظ على القوس الطولي للقدم، وتمنع انزلاق عظم الكاحل إلى الجانب الإنسي.

يُفحص أداء العضلة مع ثني الساق عند مفصلي الورك والركبة، وتُوضع القدم على سطح الأريكة بحافتها الخارجية. يُطلب من المريض رفع الجزء البعيد من القدم، ويُبدي الطبيب مقاومةً مُحددةً للحركة بيدٍ واحدة، وبالأخرى يتحسس وتر العضلة بين الكاحل الداخلي ودرنة العظم الزورقي (تُجرى الحركة نفسها دون مقاومة).

8. العضلة الطويلة المثنية للأصابع.

تعمل العضلة على إحداث ثني أخمصي للسلاميات الطرفية لأصابع القدم II-V والقدم، بالإضافة إلى أنها ترفع الحافة الداخلية للقدم.

يُفحص أداء العضلة بوضع القدم بزاوية قائمة على قصبة الساق. يُطلب من المريض ثني أصابعه، فيقاوم الطبيب الحركة بيد واحدة، ويتحسس وتر العضلة خلف الكاحل الداخلي باليد الأخرى (نفس الحركة، ولكن دون مقاومة).

9. العضلة المثنية الطويلة لإبهام اليد.

وظيفة العضلة هي إحداث ثني أخمصي لإصبع القدم الأول ورفع الحافة الداخلية للقدم.

يُفحص أداء العضلة بوضع القدم بزاوية قائمة على قصبة الساق. يُطلب من المريض ثني إبهام القدم، فيقاوم الطبيب الحركة بيد واحدة، ويتحسس الوتر الواقع خلف الكاحل الداخلي باليد الأخرى (نفس الحركة، ولكن دون مقاومة).

وبالتالي، بعد تحديد وظيفة كل عضلة على حدة، يكون لدى الطبيب صورة كاملة عن حالة عضلات الساق.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

عضلات الفخذ

أ. العضلات التالية تشارك في ثني الورك:

• عضلة الحرقفة القطنية؛
• العضلة المستقيمة الفخذية؛
• سارتوريوس؛
• العضلة العضدية؛
• العضلة التي تشد اللفافة العريضة للفخذ.

لتحديد وظيفة العضلات المسؤولة عن ثني الورك، يُطلب من المريض ثني ساقه عند مفصلي الورك والركبة. عند أداء هذه الحركة، تتوفر خيارات الفحص التالية:

• يمسك الطبيب ساق المريض بيد واحدة (في الثلث السفلي من الساق أو من الكعب)! وباليد الأخرى، يتحسس العضلات المتوترة؛
• يمنع الطبيب الورك من الانثناء بيد واحدة؛
• يقوم المريض بثني الساق بشكل فعال عند مفاصل الورك والركبة.

تتضمن المجموعة الأمامية من عضلات الفخذ العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية، والتي لها أربعة رؤوس:

• العضلة المستقيمة الفخذية؛
• جانبي عريض؛
• وسيط واسع؛
• العضلة الوسطى العريضة.

تنشأ عضلات الفخذ العريضة من الأسطح الأمامية والجانبية والخلفية جزئيًا لعظم الفخذ. في الثلث السفلي من الفخذ، تتحد الرؤوس الأربعة لتشكل وترًا مشتركًا يتصل بدربة الظنبوب.

تقع الرضفة داخل سمك الوتر.

وظيفة العضلات:

• يمدد الساق؛
• تعمل عضلة البطن المستقيمة على ثني الفخذ.

يتم إجراء دراسة الحالة الوظيفية للعضلة في الوضع الأولي للمريض - مستلقيا على ظهره:

• الحركة النشطة - تمديد الساق؛
• الحركة مع المقاومة من يدي الطبيب.

تنبيه! في حال وجود قصر في المجموعة الخلفية لعضلات الفخذ، يستحيل إجراء انقباض كامل لعضلة الفخذ الرباعية. في حال وجود قصر في العضلة الموسعة لللفافة العريضة، يُلاحظ انفصال الجزء الإنسي من عضلة الفخذ الرباعية.

ب. العناصر التالية تشارك في تمديد الورك:

• العضلة الألوية الكبرى؛
• العضلة ذات الرأسين الفخذية؛
• العضلة شبه الغشائية؛
• العضلة شبه الوترية.

يحدث انقباض عضلات الفخذ الخلفية:

• عند انحناء الجسم إلى الأمام؛
• فرط تقوس العمود الفقري؛
• الانزلاق الفقاري، عندما ترتفع الحافة الخلفية للحوض، وبالتالي، الدرنة العجزية، التي تنشأ منها هذه العضلات.

نتيجةً لانضغاط ألياف العصب الشظوي (عندما يكون لا يزال جزءًا من العصب الوركي) بواسطة العضلة ذات الرأسين، قد تحدث متلازمة النفق الرسغي الناتجة عن تلفه، مع أعراض تدلي قد تصل إلى شلل القدم. ويمكن للعضلات شبه الوترية وشبه الغشائية أن تلعب الدور نفسه. وينطبق هذا بشكل خاص على الأشخاص الذين يتطلب عملهم القرفصاء أو الركوع.

يُفحص الوضع الوظيفي للعضلات في الوضع الابتدائي للمريض، وهو مستلقٍ على بطنه. عندما تضعف العضلات، لا يستطيع المريض رفع ساقه فوق المستوى الأفقي. عادةً، وفقًا لإي. دوريانوفا، ينبغي على المريض رفعها بمقدار 10-15 درجة فوق المستوى الأفقي. يُجرى فحص معزول لمجموعة عضلات الألوية مع ثني الساق عند مفصل الركبة (لمنع إجهاد استبدالي في المجموعة الخلفية لعضلات الفخذ).

يمكن أداء نفس الحركات بمقاومة محددة (بواسطة يد الطبيب).

ب. العناصر التالية تشارك في عملية تقريب الورك:

• العضلة المقربة الكبرى؛
• العضلات المقربة الطويلة والقصيرة؛
• العضلة العضدية؛
• عضلة حساسة.

يتم فحص عضلات الفخذ المقربة مع وضع المريض في الوضع الأولي مستلقيا على ظهره وجالساً.

1. يتم فحص وظيفة العضلات المقربة القصيرة للفخذ عن طريق ثني الساق عند مفاصل الورك والركبة.
2. من المستحسن تحديد وظيفة العضلات المقربة الطويلة مع فرد الساقين.

تُجرى حركة الاختبار بمقاومة من يدي الطبيب. عند محاولة رفع الساق، قد يشعر المريض بألم. في هذه الحالات، يُنصح بجس المنطقة المصابة بألم عضلي. ووفقًا لك. ليفيت (1993)، تقع المنطقة المصابة بألم عضلي في حالات تلف المفصل العجزي الحرقفي عند موضع الالتصاق بين عضلات الفخذ المقربة، على سطحه الإنسي، وفي حالات ألم الورك، عند حافة الحُقّ في منطقة الرباط الحرقفي الفخذي.

ج. العناصر التالية تشارك في اختطاف الورك:

• العضلة الألوية المتوسطة؛
• العضلة الألوية الصغرى.

تُجرى الدراسة بوضع المريض في الوضع الابتدائي، مستلقيًا على ظهره وجالسًا. تُجرى حركة الاختبار بمقاومة يدي الطبيب.

د. العضلات التالية تؤدي الدوران الداخلي للفخذ:

• الحزم الأمامية لعضلة الألوية المتوسطة؛
• الحزم الأمامية لعضلة الألوية الصغرى.

يُجرى فحص العضلات في وضعية المريض الأولية مستلقيًا على ظهره. تُجرى حركة الاختبار بمقاومة من يدي الطبيب.

هـ. العضلات التالية تؤدي الدوران الخارجي للفخذ:

• العضلة الألوية الكبرى؛
• الأجزاء الخلفية من العضلة الألوية المتوسطة والعضلة الألوية الصغرى؛
• سارتوريوس؛
• عضلات السدادة الداخلية والخارجية؛
• العضلة المربعة الفخذية؛
• عضلة الكمثرى.

يُفحص الوضع الوظيفي للعضلات في وضعية المريض الأولية مستلقيًا على ظهره. تُجرى حركة الاختبار بمقاومة يدي الطبيب.

عضلات الحوض

في منطقة الحوض، يتم التمييز بين العضلات الداخلية والخارجية.

أ. العضلات الداخلية للحوض.

1. عضلة الحرقفة القطنية.

وظيفة:

• ثني الورك وتدويره إلى الخارج؛
• مع تثبيت الطرف السفلي، يميل الحوض والجذع إلى الأمام (الانثناء).

يتم فحص الحالة الوظيفية للعضلة مع استلقاء المريض على ظهره:

• حركات نشطة للساقين، مع ثني مفصلي الورك والركبة. تُؤدى الحركة نفسها بمقاومة من يد الطبيب.
• الحركات النشطة - ثني الورك، تُؤدى بساقين مستقيمتين (بالتناوب وفي آنٍ واحد). تُؤدى الحركة نفسها بمقاومة يد الطبيب.
• حركات نشطة - مع تثبيت الأطراف السفلية - ثني الجسم للأمام. تُؤدى الحركة نفسها بمقاومة يدي الطبيب أو باستخدام الأوزان.

2. عضلة الكمثرى.
3. العضلة المقفلة الداخلية.

الوظيفة: تدوير الفخذ إلى الخارج.

ب. عضلات الحوض الخارجية.

1. عضلة الألوية الكبرى.

وظيفة العضلات:

• يمدد الورك، ويدوره نحو الخارج؛
• بأطراف ثابتة، يمتد الجذع.

لفحص وظيفة العضلة الألوية الكبرى، من الضروري، من وضع المريض الأولي مستلقياً على بطنه:

• ثني ساقك عند مفصل الركبة؛
• مع تثبيت ساقيك، قم بتقويم جذعك.

ويتم تنفيذ نفس الحركات مع مقاومة يدي الطبيب.

2. العضلة الألوية المتوسطة.

وظيفة العضلات:

• يختطف الورك؛
• الحزم الأمامية تدور الفخذ إلى الداخل؛
• الحزم الخلفية تعمل على تدوير الفخذ نحو الخارج.

3. العضلة الألوية الصغرى.

وظيفة هذه العضلة مشابهة لوظيفة العضلة الألوية المتوسطة.

يُفحص الوضع الوظيفي لعضلات الألوية الوسطى والصغرى مع استلقاء المريض على جانبه. يُطلب من المريض تحريك ساقه المستقيمة إلى الجانب. الزاوية الطبيعية للساق إلى الجانب هي 45 درجة. يمكن إجراء الحركة بمقاومة يدي الطبيب.

انتبه! إذا دارت القدم للخارج عند رفع ساق مستقيمة، فهذا يدل على توتر في ألياف عضلات الألوية المتوسطة والصغرى.

4. عضلة موترة اللفافة العريضة.

الوظيفة - توتر اللفافة العريضة.

5. العضلة المربعة الفخذية.

الوظيفة - تدوير الفخذ إلى الخارج.

6. العضلة المسدّة الخارجية.

الوظيفة: تدوير الورك للخارج. ومن مكونات متلازمة العمود الفقري الشد الانعكاسي للعضلات المحيطة بالفقرة، والذي يهدف إلى الحد من حركة الجزء المصاب من العمود الفقري.

يظهر الانكماش بوضوح عند الفحص البسيط، وغالبًا ما يكون غير متماثل وأكثر وضوحًا في الجانب المصاب. مع حركات العمود الفقري، وخاصةً عند محاولة ثني الجذع، يزداد انكماش العضلات ويصبح أكثر وضوحًا.

[ 16 ]، [ 17 ]

فحص العضلات المحيطة بالفقرات

أ. العضلات الفقرية السطحية:

• في الوضع الابتدائي للمريض أثناء الوقوف. إذا تأثرت العضلة الناصبة للعمود الفقري، فلا يستطيع ثني جذعه إلا بضع درجات.

تنبيه! في هذا الوضع، يكون جس العضلات المقابلة غير فعال بسبب توتر العضلات الوضعية والتفاعل الوقائي للعضلات السليمة.

• لتحسين استرخاء العضلات، يُوضع المريض على جانبه مع رفع ساقيه إلى صدره. يُسهّل هذا الوضع جس العضلة بفعالية أكبر.

ب. العضلات الفقرية العميقة:

• في الوضع الأولي أثناء الوقوف، لا يستطيع المريض القيام بحرية بثني الجذع إلى الجانبين، والدوران وتمديد الجذع؛
• عند ثني الجسم، قد يتم اكتشاف انخفاض أو تسطيح بين العمليات الشوكية؛
• يصاحب تلف عضلات متعددة الأجزاء أو عضلات المدورة ألم في منطقة العمليات الشوكية المجاورة.

انتبه! اتجاه الجس هو نحو جسم الفقرة، حيث يقع الألم الأكبر.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

منهجية فحص عضلات البطن

تتطور آلام البطن عادة في العضلات التي تتعرض لتمدد حاد أو مزمن، أو في العضلات الموجودة في منطقة الألم الناتج عن الأعضاء الداخلية.

انتبه! شد عضلات البطن يسمح لك بالتمييز بين الألم العضلي اللفافي والألم الحشوي.

اختبار طويل:

• الوضع الأولي للمريض هو الاستلقاء على الظهر والساقين مستقيمتين؛
• يرفع المريض ساقيه المستقيمتين عن الأريكة، ويفحص الطبيب العضلات المتوترة. إذا لم يزد الألم مع هذه الحركة، فهذا يدل على مصدره العضلي؛ وإذا خفّ الألم، فيمكن الحكم على أصله الحشوي.

فحص عضلات البطن المستقيمة:

• الوضع الأولي للمريض هو الاستلقاء على ظهره، وثني الساقين عند الركبتين ومفاصل الورك، ووضع اليدين خلف الرأس؛ بناءً على الأمر، يجب على المريض الجلوس ببطء، دون اهتزاز؛
• بأمر من الطبيب، يقوم المريض بتقويم ساقيه ببطء، ويرفع رأسه وكتفيه ويحافظ عليهما لمدة 5-7 ثواني.

فحص عضلات البطن المائلة الداخلية والخارجية:

• الوضع الأولي للمريض هو الاستلقاء على ظهره، وثني الساقين عند الركبتين ومفاصل الورك، ووضع اليدين خلف الرأس؛
• بأمر الطبيب، يرفع المريض جذعه ببطء (بزاوية 45 درجة) ويديره قليلاً (30 درجة). تُقارن وظيفة عضلات البطن المائلة على الجانبين المصاب والسليم (ج. دوريانوفا).

اختبار مدى الحركة

أ. دراسة الحركات النشطة:

• عادةً ما يكون الانحناء للأمام عند المرضى محدودًا - يظل الظهر مسطحًا، ولا يأخذ شكل قوس، ويتم تحقيق الانحناء نفسه عن طريق الانثناء في مفاصل الورك، وإلى حد صغير، عن طريق العمود الفقري الصدري.

انتبه! بالنسبة لبعض المرضى، لا يُمكن ثني الجسم للأمام إلا بمقدار 5-10 درجات، ومحاولات أخرى تُسبب ألمًا متزايدًا.

• يقتصر الميل للخلف في 90% من المرضى (الدور التعويضي والوقائي لتسطيح التقوس والحداب) - كلما تم تقويم التقوس الحدابي، كلما قلت درجة الامتداد للخلف.

انتبه! أثناء فترة المنع الوظيفي، يحاول المرضى تمديد عمودهم الفقري الصدري، وحتى العنقي، مع ثني أرجلهم عند مفصل الركبة، مما يوحي ظاهريًا بوجود هذه الحركة.

• غالبًا ما تكون الميلان الجانبي محدودًا ويعتمد على:

أ) نوع من انحراف العمود الفقري. يتميز بتوقف حاد، أو حتى كامل، للحركات في اتجاه تحدب الانحناء، مع الحفاظ على الحركات في الاتجاه المعاكس.

انتبه! تعتمد هذه الآلية كليًا على علاقة الجذر بالانزلاق الغضروفي، إذ إن أي حركة باتجاه انحناء العمود الفقري تؤدي إلى زيادة الضغط على الجذر.

ب) الكتلة الوظيفية للفقرة القطنية الثالثة _- يتم تحقيق نطاق محدود من الحركة من خلال الأجزاء العلوية من العمود الفقري.

• لا تتأثر الحركات الدورانية بشكل كبير ويتم تقليلها بمقدار 5-15 درجة (يعتبر دوران الجذع مع الأرجل الثابتة بمقدار 90 درجة أمرًا طبيعيًا).

ب. دراسة الحركات السلبية.

تحدد السمات التشريحية لبنية المفاصل الفقرية مسبقًا الحركة العالية نسبيًا لهذا القسم في المستوى السهمي، وأقل بكثير في المستوى الأمامي وغير مهمة (باستثناء المفصل القطني العجزي) في المستوى الأفقي.

الانحناءات الجانبية:

• الوضع الأولي للمريض هو الاستلقاء على جانبه مع ثني ساقيه بزاوية قائمة (عند الركبتين ومفاصل الورك)؛
• يقوم الطبيب بإمساك ساقي المريض من منطقة الكاحل بيديه، ثم يرفع ساقيه وحوضه، مع القيام بإمالة جانبية سلبية في الفقرات القطنية.

امتداد:

• الوضع الأولي للمريض هو الاستلقاء على الجانب مع ثني الساقين؛
• باستخدام إحدى يديه، يقوم الطبيب بتقويم ساقي المريض ببطء وسلاسة، ويتحكم في هذه الحركة في كل جزء بإصبع السبابة من اليد الأخرى، الواقعة بين النتوءات الشوكية.

انثناء:

• الوضع الأولي للمريض هو الاستلقاء على الجانب، والساقين مثنيتين؛
• باستخدام ركبته، يقوم الطبيب بثني جذع المريض ببطء وسلاسة، مع التحكم في الحركة في كل جزء من خلال وضع يديه على العمود الفقري.

تناوب:

• الوضع الأولي للمريض - الجلوس أو الاستلقاء؛
• يقوم الطبيب بوضع أصابع يده على 2-3 نتوءات شوكية من الفقرات المتجاورة، ويتحرك بشكل متسلسل في اتجاه الجمجمة.

انتبه! بما أن الدوران في الفقرتين L4-5 غير ذي أهمية، فإن دراسة إزاحة الناتئ الشوكي للفقرة L5 بالنسبة للفقرة S1 فقط هي ذات قيمة تشخيصية.

يُمكن الجس المباشر لتكوينات الحزام الحوضي في مناطق محدودة نسبيًا. تقع قاعدة الحوض العظمية عميقًا في سماكة الأنسجة الرخوة، وفي بعض الحالات يتعذر الوصول إليها بالجس المباشر. ونتيجةً لذلك، يُمكّن الجس المباشر للحوض في معظم الحالات من تحديد موضع الآفة جزئيًا فقط. تُحدد آفات الأجزاء العميقة من الحوض بالطرق المنهجية التالية:

1. أعراض انضغاط الحوض المستعرض المركز. يضع الطبيب يديه على السطحين الجانبيين لحوض المريض (في وضعية الاستلقاء على الظهر)، مثبتًا عظمتي الحرقفة، ثم يضغط على الحوض عرضيًا. يحدث ألم في المنطقة المصابة.
2. أعراض الضغط اللامركزي العرضي للحوض:

• الوضع الأولي للمريض هو الاستلقاء على ظهره؛
• يُمسك الطبيب بزوايا الحرقفة (بالقرب من الأشواك الحرقفية الأمامية العلوية)، ويحاول "بسط" (نشر) حواف الحوض، ساحبًا الأجزاء الأمامية من الزعانف بعيدًا عن خط منتصف الجسم. عند تلفها، يحدث ألم.

3. إن أعراض الضغط الرأسي ليدي الطبيب في الاتجاه من الدرنة الإسكية (2) إلى الحافة الحرقفية (I) تكمل البيانات المتعلقة بموقع الآفات العميقة في عظام الحوض.

في حالة إزاحة محور الحزام الحوضي بسبب أمراض العمود الفقري أو الأطراف السفلية أو تشوه المفاصل وما إلى ذلك، يوصى بتحديد حجم إزاحة أجنحة الحوض من خلال مسافة الأشواك الحرقفية العلوية الأمامية من خط الوسط للجسم (ربما من خلال المسافة من نهاية عملية الكسر في القص) إلى الأشواك الحوضية العلوية الأمامية ومن العملية الشوكية لإحدى الفقرات إلى الأشواك العلوية الخلفية (في حالة الخلع والخلع الجزئي للحرقفة في المفصل العجزي الحرقفي).

تنبيه! في حالات إصابة المفصل العجزي الحرقفي، عند إجراء تقنيات مُتباينة، يجب تجنب أي حركات في العمود الفقري القطني قد تُحاكي مظهر حركة المفصل، وبالتالي حدوث الألم.

وتشمل هذه التقنيات ما يلي:

1. مناورة VV Kernig. المريض في الوضع الأولي مستلقٍ على ظهره. يضع الطبيب إحدى يديه تحت ظهره في منطقة الفقرات القطنية السفلية. بهذه اليد، من الضروري جس النتوءات الشوكية للفقرتين L5 وS1. باليد الأخرى، يمسك الطبيب ساق المريض المستقيمة، ويثنيها ببطء عند مفصل الورك. لتحديد أي من المفاصل متأثر - المفصل العجزي الحرقفي أم القطني العجزي، من المهم تحديد وقت بدء الألم بدقة. إذا ظهر الألم قبل بدء حركات الفقرات القطنية (يشعر به الطبيب من خلال وضع يد أسفل ظهر المريض)، فهذا يشير إلى مرض المفصل العجزي الحرقفي؛ إذا ظهر الألم من لحظة بدء حركات العمود الفقري، فهذا يشير إلى مرض المفصل القطني العجزي.

تنبيه! عند إجراء العملية، تذكر أن الحركة تحدث أولًا في المفصل العجزي الحرقفي. يُجرى الفحص على كلا الجانبين.

يمكن تفسير حدوث الألم لدى المرضى أثناء هذه التقنية بالحركات البسيطة في المفاصل العجزية الحرقفية القطنية، والتي تحدث بسبب شد العضلات المرتبطة بالدرنة الإسكية (مم. العضلة ذات الرأسين الفخذية، والعضلة شبه الوترية والعضلة شبه الغشائية).

2. تقنية الضغط على عظم العانة. يبدأ المريض بالاستلقاء على ظهره. عند تطبيق هذه التقنية، قد تحدث حركة في المفصل العجزي الحرقفي، وقد يسبب ذلك ألمًا في الجانب المصاب.
3. مناورة فرط تمديد الساق. يعتمد هذا العرض على ألم في المفصل العجزي الحرقفي ناتج عن حركة سلبية في المفصل المراد فحصه. يتم اختباره على كلا الجانبين. يوضع المريض على حافة الطاولة بحيث تكون الساق على جانب المفصل المراد فحصه متدلية بحرية. تُثنى الساق الأخرى بمساعدة ذراعي المريض وتُسحب لأعلى نحو البطن لتثبيت الحوض. يقوم الطبيب بمد الفخذ المتدلي بحرية بحرص، مع زيادة جهده تدريجيًا. يؤدي فرط التمديد إلى حركة دورانية في المفصل العجزي الحرقفي بسبب شد الرباط الحرقفي الفخذي والعضلات المتصلة بالشوكتين الحرقفيتين الأماميتين (العلوية والسفلية). نتيجة لهذه الحركات، يحدث ألم موضعي منتشر في المفصل المراد فحصه.
4. أعراض كامبل. يجلس المريض على كرسي. عند إصابة المفصل العجزي الحرقفي، يبقى الحوض ثابتًا ولا يشعر بأي ألم عند انحناء الجذع للأمام. أما عند استقامة الجذع، فيحدث الألم في منطقة المفصل المصاب.
5. اختبار الركبة والكعب (تقنية اختطاف الورك). يبدأ المريض بالاستلقاء على ظهره، ويُثبّت الحوض بيد الطبيب. الاختطاف الشديد للفخذ، مع ثني مفصلي الورك والركبة، والدوران للخارج (بحيث يلامس الكعب فخذ الساق الأخرى الممدودة)، يُسبب ألمًا في المفصل العجزي الحرقفي الذي يحمل الاسم نفسه، ويُحدّ من نطاق حركة الفخذ. في هذه الحالة، يجب قياس المسافة (بالسنتيمتر) بين الركبة والمقعدة، ومقارنتها بنتائج الدراسات التي أُجريت على الجانب الآخر. عادةً، يجب أن تكون ركبة الساق المثنية على سطح المقعدة.

يختبر هذا العرض الانثناء (flexio)، والبعد (abductio)، والدوران الخارجي (rotatio)، والبسط (extensio). ويُسمى أيضًا علامة فابر، نسبةً إلى الأحرف الأولى من كل حركة. وفي الطبعات اللاحقة، سُميت هذه العلامة بظاهرة باتريك.

وفيما يلي اختبارات إرشادية لفحص المفصل العجزي الحرقفي، استناداً إلى حدوث الألم في المفصل أثناء حركات معينة:

• ظهور الألم عند جلوس المريض بسرعة (اختبار لاري)؛
• ظهور الألم عند الوقوف على الكرسي، أولاً بالساق السليمة، ثم بالساق المؤلمة، وعند إنزال الساق المؤلمة، ثم بالساق السليمة، من الكرسي (اختبار فيرجسون)؛
• ظهور الألم عند وضع الساق على الأخرى؛ يجلس المريض على كرسي (اختبار Soobraze)؛
• الألم عند الضغط باليد على الحافة العجزية الوسطى؛ وضع المريض - الاستلقاء على المعدة (اختبار فولكمان-إرنسن)؛
• الألم عند تحريك الفخذ إلى الداخل مع ثني الساق عند مفصل الركبة؛ وضع المريض - الاستلقاء على الظهر (اختبار بونيه)؛
• يمكن التمييز بين الألم في منطقة المفصل العجزي الحرقفي الناجم عن تهيج جذور الأعصاب في منطقة أسفل الظهر عن طريق اختبار شتايندلر؛ حقن محلول نوفوكايين في المنطقة الأكثر إيلامًا في العمود الفقري القطني لا يخفف الألم في منطقة المفصل العجزي الحرقفي.

[ 21 ]، [ 22 ]

الانتهاكات الثابتة

أ. يعد تسطيح الانزلاق الغضروفي القطني أحد الآليات التعويضية التي تضمن تقليل حجم القرص المنفتق، مما يقلل بدوره الضغط على الرباط الطولي الخلفي والجذر المجاور.

انتبه! أي تغيير في الوضعية، سواءً بتسطيح أو اختفاء انحناء العمود الفقري القطني، في حالة تنخر العظم الغضروفي في العمود الفقري، هو وضعية حماية للجذع.

ب. الحداب القطني. آلية الحماية في الحداب الثابت هي تمدد الحلقة الليفية الخلفية، التي فقدت مرونتها وقدرتها على التحمل.

انتبه! في حالة الحداب القطني، ينخفض بروز أجزاء الحلقة الليفية مع النواة اللبية في تجويف القناة الشوكية، مما يؤدي إلى انخفاض أو توقف الاضطرابات العصبية لفترة معينة.

ب. يحدث فرط تقوس العمود الفقري كرد فعل وقائي وتعويضي للجسم استجابة لتحول مركز ثقل الجسم إلى الأمام (على سبيل المثال، أثناء الحمل، والسمنة، وانكماش مفصل الورك، وما إلى ذلك).

في حالة فرط تقوس الفقرات، يتناقص قطر الفتحة بين الفقرات، ويزداد الضغط على الأجزاء الخلفية من القرص الفقري، ويحدث تمدد زائد للرباط الطولي الأمامي، وضغط للأربطة بين النتوءات الشوكية المتقاربة، وتمدد زائد لكبسولات المفاصل بين الفقرات. ويُصبح التمدد صعبًا، إذ يُسهم في تقلص المساحة بين الفقرات.

ج. يحدث انحراف العمود الفقري بسبب رد فعل انعكاسي للجهاز العضلي، مما يضمن إعطاء العمود الفقري وضعًا يسهل إزاحة الجذر من أقصى حجم لبروز القرص الفتقي إلى الجانب (إلى اليمين أو إلى اليسار)، وبالتالي تقليل درجة توتر الجذر والحد من تدفق نبضات الألم.

انتبه! يعتمد جانب الجنف على موقع الفتق (الجانبي أو المتوسط)، وحجمه، وحركة الجذر، بالإضافة إلى الخصائص الهيكلية للقناة الشوكية وطبيعة الفراغات الاحتياطية.

• في الجنف المتماثل، ينزاح الجذر جانبيًا، وغالبًا ما يُضغط بشدة على السطح الداخلي للرباط الأصفر. يقع الفتق في المنطقة الوسطى.
• في الجنف غير المتجانس، نلاحظ العلاقة المعاكسة - حيث يقع انزلاق القرص بشكل جانبي أكثر، ويميل الجذر إلى التحول إلى المنتصف.

بالإضافة إلى الاضطرابات الثابتة، يعاني المرضى أيضًا من ضعف كبير في الميكانيكا الحيوية للعمود الفقري، ويرجع ذلك أساسًا إلى عدم قدرة منطقة أسفل الظهر على الحركة.

• عادةً ما يكون انحناء الجذع للأمام محدودًا، ويبقى الظهر مسطحًا، ولا يتخذ شكل قوس كما هو الحال عادةً، ويتم الانحناء نفسه عن طريق انحناء مفاصل الورك، وبدرجة أقل عن طريق العمود الفقري الصدري. لدى بعض المرضى، لا يُمكن انحناء الجذع للأمام إلا بـ 5-10 انحناءات، وتُسبب المحاولات اللاحقة زيادة حادة في الألم. عادةً ما يتمكن المرضى الذين يعانون من حداب مُتشكل في العمود الفقري القطني من الانحناء للأمام بالكامل.
• غالبًا ما يكون ميل الجسم للخلف محدودًا، فكلما زاد استقامة الانحناء الجانبي للعمود الفقري، قلّت درجة امتداده للخلف. يُطلق على الغياب التام لحركات العمود الفقري القطني في أي اتجاه اسم "انسداد". عندما يُعاق العمود الفقري القطني للخلف، يحاول المرضى القيام بتمديد على حساب العمود الفقري الصدري وحتى العنقي، مع ثني أرجلهم عند مفاصل الركبة، مما يُوهم بوجود هذه الحركة.
• عادةً ما يكون نطاق حركات الجسم على الجانبين ضعيفًا، ويعتمد ذلك على نوع الجنف. الصورة النموذجية هي تقييد حاد أو حتى حجب كامل للحركات في اتجاه تحدب الجنف مع الحفاظ على الحركات في الاتجاه المعاكس بشكل مرضي. تعتمد هذه الآلية على علاقة الجذر بفتق القرص، حيث أن أي حركة في اتجاه تحدب الجنف تؤدي إلى زيادة شد الجذر. إلى جانب ذلك، غالبًا ما يكون من الضروري ملاحظة حصار للحركات في منطقة أسفل الظهر في كلا الاتجاهين، بينما يتم استبعاد الفقرات القطنية الثالثة والخامسة، وأحيانًا الثانية، تمامًا من الحركات. يحدث النطاق المحدود للحركات بسبب الأجزاء العلوية من العمود الفقري. في بعض المرضى، يحدث حصار لجميع أنواع الحركة في منطقة أسفل الظهر، والذي يحدث بسبب تقلص انعكاسي لجميع مجموعات العضلات التي تثبت الجزء المصاب من العمود الفقري في الوضع الأكثر ملاءمة.
• لا تتأثر الحركات الدورانية للعمود الفقري بشكل كبير ويتم تقليلها بمقدار 5-15 درجة (يعتبر دوران الجذع مع الأرجل الثابتة بمقدار 90 درجة أمرًا طبيعيًا).

الوصلة القطنية العجزية والحوض: تتصل عظام الحزام الحوضي ببعضها من الأمام بواسطة نصف المفصل العاني، وخلفها تُشكل المفاصل العجزية الحرقفية مع العجز. ونتيجةً لذلك، يتشكل الحوض.

يتكون المفصل العجزي الحرقفي من الأسطح الأذنية للعجز والحرقفة، وهو مفصل مسطح. تُقوّى كبسولة المفصل بأربطة قصيرة قوية في الأمام والخلف. يلعب الرباط العجزي الحرقفي بين العظام، الممتد بين الدرنة الحرقفية والدرنبة العجزية، دورًا رئيسيًا في تقوية المفصل.

يتكون عظم العانة من عظمي العانة، الملتصقين بإحكام بالقرص الليفي الغضروفي بين العانة الواقع بينهما. يوجد تجويف يشبه الشق في سمك القرص. يُقوّى عظم العانة من الأعلى برباط العانة العلوي، ومن الأسفل برباط العانة المقوس.

الحوض عادةً ما يكون حلقة مغلقة ذات روابط متحركة قليلاً. يعتمد وضع الحوض وميله على وضع العمود الفقري القطني، وحالة مفاصل الورك وعضلات البطن، بالإضافة إلى العضلات التي تُغلق الفتحة السفلية للحوض. هناك علاقة مباشرة بين الحوض ووضع الأطراف السفلية. في حالات الخلع الخلقي، والتهاب مفصل الورك، والتصلب، وانكماش مفصل الورك، يتغير وضع الحوض بشكل ملحوظ. أجزاء الحوض المتحركة بشكل متبادل هي عظام الحرقفة والعجز من جهة، وعظم العانة من جهة أخرى. بين الحرقفة والعجز يوجد مفصل (art. sacroiliaса)، يُكمل حركة المفصل العجزي الحرقفي ومفصل الورك بشكل غير محسوس.

لوضع الجسم عموديًا في الفضاء، يجب أن يكون الحوض أفقيًا تمامًا. مع عدم تناسق وضع الحوض، يتعطل الأداء الطبيعي لأجهزة الدهليزي المخيخي، والسطحي الشاحب، ومضاد الجاذبية في جسم الإنسان.

تؤدي تغيرات العمود الفقري (انحراف العمود الفقري) إلى عيوب في وضعية الجسم ووضعية خاطئة للساق. تنتقل هذه التأثيرات البيوميكانيكية المشوهة عبر مفاصل الحوض، مما قد يُسبب ألمًا شبه جذري ينتشر إلى منطقة الفخذ، والأرداف، والساق، والسطح الخلفي الجانبي للفخذ. ووفقًا لكليفيت (1993)، لا ينتشر ألم المفصل العجزي الحرقفي أبدًا على طول خط الوسط في الجسم. وهذه سمة مميزة مهمة للألم في المفصل العجزي الحرقفي.

أثناء الفحص البصري، يجب الانتباه إلى:

• تشوه محتمل في معين ميكايليس العجزي؛
• عدم تناسق طيات الألوية؛
• إزاحة محتملة للأسفل لأحد الأرداف؛
• عدم تناسق خط الحزام الحوضي.

الجس إلزامي:

• الحافة الحرقفية؛
• العمليات الشوكية؛
• العصعص.

[ 23 ]، [ 24 ]