استئصال التربيق وعلاج الجلوكوما

جراحة استئصال التربيق (استئصال التربيق) تُجرى عادةً لخفض ضغط العين لدى مرضى الجلوكوما. يسمح استئصال التربيق بخفض ضغط العين، حيث يُنشأ ناسور بين الأجزاء الداخلية للعين والفراغ تحت الملتحمة، مما يُؤدي إلى تكوين وسادة ترشيح.

أبلغ كيرنز عن العمليات الأولى في عام 1968. يتيح عدد من التقنيات الموجودة إنشاء وصيانة منصات الترشيح في حالة وظيفية، وتجنب المضاعفات.

وصف عملية استئصال التربيق

حاليًا، يُستخدم أي نوع من التخدير الناحي (خلف المقلة، أو حول المقلة، أو حقن مخدر تحت كبسولة تينون). يُمكن إجراء التخدير الموضعي باستخدام جل ليدوكايين 2%، و0.1 مل من محلول ليدوكايين 1% داخل تجويف العين، و0.5 مل من محلول ليدوكايين 1% تحت الملتحمة من الربع الصدغي العلوي، بحيث يتشكل خط ملتحمي فوق العضلة المستقيمة العلوية.

يُجرى استئصال التربيق بشكل أفضل في الحافة العلوية، لأن وسادات الترشيح المنخفضة ترتبط بارتفاع خطر المضاعفات المعدية. يمكن تدوير كرة العين للأسفل باستخدام خيط شد علوي مستقيم (4-0 أو 5-0 من الحرير الأسود) أو خيط شد قرني (7-0 أو 8-0 من الحرير الأسود أو فيكريل على إبرة غير مؤلمة).

يتم إنشاء رفرف ملتحمي من القاعدة إلى الحافة أو القبو باستخدام مقصات ويسكوت وملقط تشريح (بدون أسنان). يُفضل استخدام رفرف قائم على القبو عندما يكون الحافة مصابًا بندبات من جراحات سابقة؛ فمن المرجح أن يكون هذا الرفرف مرتبطًا بوسادات كيسية. عند إنشاء رفرف من القاعدة إلى الحافة، يُجرى شق ملتحمي من 8 إلى 10 مم خلف الحافة. يجب تمديد الشق في الملتحمة وكبسولة تينون بحوالي 8 إلى 12 مم. ثم تُحرك الرفرفة للأمام لكشف التلم القرني الصلبي. عند إنشاء رفرف من القاعدة إلى القبو، تُفصل الملتحمة وكبسولة تينون. يكفي شق جداري للحوف بمقدار الساعة الثانية تقريبًا (6 إلى 8 مم). يُجرى تشريح كليل من الخلف.

يجب أن يُغطي رفرف الصلبة الناسور المُتكوّن في الصلبة بالكامل، وذلك لمنع تدفق السائل. سيتدفق السائل حول رفرف الصلبة.

من غير المرجح أن تؤثر الاختلافات في شكل وحجم رفرفات الصلبة بشكل كبير على نتيجة الجراحة. يجب أن يتراوح سمك الرفرف بين نصف وثلثي سمك الصلبة. من المهم تشريح الرفرف من الأمام (حوالي 1 مم من القرنية) لضمان امتداد الناسور إلى نتوء الصلبة والجسم الهدبي. قبل فتح كرة العين، يُجرى بزل القرنية بإبرة قياس 30 أو 27 أو شفرة حادة. ثم تُزال كتلة من الأنسجة من الوصلة القرنية الصلبة.

أولاً، يُجرى شقّان شعاعيان بشفرة حادة أو مشرط، بدءًا من القرنية الشفافة، ويمتدان للخلف لمسافة تتراوح بين 1 و1.5 مم تقريبًا. تُفصل بين الشقّين الشعاعيين مسافة 2 مم تقريبًا. تُستخدم شفرة فاناس أو مقص لربطهما، مما يُفصل رفرفًا مستطيلًا من الأنسجة. تتضمن طريقة أخرى شقًا أماميًا في القرنية، موازيًا للحوف وعموديًا على محور العين، مما يسمح بالوصول إلى الحجرة الأمامية. يُستخدم مثقب كيلي أو غاس لاستئصال الأنسجة.

عند إجراء استئصال القزحية، يجب توخي الحذر لتجنب إتلاف جذر القزحية والجسم الهدبي، وكذلك النزيف. يُغلق رفرف الصلبة أولًا بغرزتين نايلونيتين متقطعتين مقاس 10-0 (في حالة الرفرف المستطيل) أو بغرزة واحدة (في حالة الرفرف المثلث).

تُستخدم العقد المنزلقة لإحكام إغلاق رفرف الصلبة وتصريف السوائل بشكل طبيعي. يمكن استخدام غرز إضافية للتحكم بشكل أفضل في تصريف السوائل. بعد خياطة رفرف الصلبة، تُملأ الحجرة الأمامية من خلال بزل، ويحدث تصريف حول الرفرف. إذا بدا التصريف زائدًا أو انخفض عمق الحجرة الأمامية، تُشد العقد المنزلقة أو تُوضع غرز إضافية. إذا لم يتدفق السائل عبر رفرف الصلبة، فقد يُرخي الجراح العقد المنزلقة أو يضع غرزًا ضيقة، مع تجاهل بعضها.

يمكن استخدام خيوط استرخاء. تُزال الخيوط الخارجية بسهولة، وهي فعّالة في حالات التهاب الملتحمة أو نزيفها أو سماكة محفظة تينون.

في حالة سديلة طرفية، تُغلق الملتحمة بغرزة مزدوجة أو مفردة متصلة من خيط قابل للامتصاص 8-0 أو 9-0 أو نايلون 10-0. يُفضل العديد من الجراحين استخدام إبر مستديرة. أما في حالة سديلة القبو، فيجب إنشاء وصلة ملتحمة قرنية محكمة. يمكن تحقيق ذلك باستخدام خيطتين نايلون 10-0 أو غرزة مرتبة على طول حواف الشق.

بعد إغلاق الجرح، تُملأ الحجرة الأمامية بمحلول ملحي متوازن عن طريق البزل باستخدام قنية قياس 30 لرفع وسادة الملتحمة وتقييم التسرب. يمكن حقن المضادات الحيوية والجلوكوكورتيكويدات في القبو السفلي. تُصمم رقعة العين بناءً على رؤية المريض وطريقة التخدير المستخدمة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

استخدام مضادات الأيض أثناء الجراحة

يُستخدم ميتوميسين-سي و5-فلورويوراسيل لتقليل تليف تحت الملتحمة بعد الجراحة، وهو أمر بالغ الأهمية خاصةً عند وجود خطر كبير لفشل الجراحة. يرتبط استخدام مضادات الأيض بزيادة النجاح وارتفاع معدل المضاعفات في عمليات استئصال التربيق الأولية والجراحات عالية الخطورة. يجب مراعاة نسبة المخاطر إلى الفوائد لكل مريض على حدة.

يُوضع ميتوميسين-سي (محلول 0.2-0.5 ملغ/مل) أو 5-فلورويوراسيل (محلول 50 ملغ/مل) لمدة 1-5 دقائق باستخدام إسفنجة سليولوزية مغموسة في محلول المستحضر. تُوضع الإسفنجة كاملةً أو قطعة منها بالحجم المطلوب فوق سطح الصلبة. يُمكن وضع المستحضر تحت رفرف الصلبة. تُغطى طبقة الملتحمة-التينون فوق الإسفنجة لتجنب ملامسة ميتوميسين لحواف الجرح. بعد وضع المستحضر، تُزال الإسفنجة، وتُغسل المنطقة بالكامل بمحلول ملحي متوازن. تُستبدل الأجهزة البلاستيكية التي تجمع السائل المتدفق، ويتم التخلص منها وفقًا لقواعد التخلص من النفايات السامة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الرعاية بعد الجراحة

يُوقف استخدام الجلوكوكورتيكويد الموضعي (محلول بريدنيزولون ١٪، ٤ مرات يوميًا) تدريجيًا بعد ٦-٨ أسابيع. يستخدم بعض الأطباء مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (٢-٤ مرات يوميًا لمدة شهر). يجب وصف الأدوية المضادة للبكتيريا لمدة أسبوع إلى أسبوعين بعد الجراحة. في فترة ما بعد الجراحة، تُستخدم الأدوية المُشَلِّلة للعضلة الهدبية بشكل فردي للمرضى الذين يعانون من ضحالة الغرفة الأمامية أو التهاب شديد.

إذا كان هناك احتمال كبير لحدوث مضاعفات مبكرة (وسادات الترشيح الوعائية والمكثفة)، فمن المستحسن إجراء تطبيقات متكررة تحت الملتحمة من 5-فلورويوراسيل (5 ملغ في 0.1 مل من المحلول) خلال الأسابيع 2-3 الأولى.

يمكن أن يكون الضغط الرقمي على مقلة العين في منطقة الصلبة السفلية أو القرنية من خلال الجفن السفلي المغلق، وكذلك الضغط الدقيق على حافة رفرف الصلبة باستخدام قطعة قطن مبللة، مفيدًا لرفع وسادة الترشيح وتقليل الضغط داخل العين في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، وخاصة بعد تحلل الخيوط الجراحية بالليزر.

يُعدّ حلّ الخيوط الجراحية وإزالة الخيوط المُرخية ضروريًا في حالات ارتفاع ضغط العين، وتسطح وسادة الترشيح، وعمق الحجرة الأمامية. قبل إجراء حلّ الخيوط الجراحية بالليزر، يجب إجراء تنظير الزاوية الداخلية للعين للتأكد من أن فغر الصلبة مفتوح، وعدم وجود أي أنسجة أو خثرة في تجويفه. يجب إجراء حلّ الخيوط الجراحية وإزالة الخيوط المُرخية خلال أول أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع بعد الجراحة؛ ويمكن أن تكون النتيجة ناجحة حتى بعد شهر من الجراحة عند تناول ميتوميسين-سي.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

مضاعفات استئصال التربيق

المضاعفات	علاج
فتحات الملتحمة	خياطة خيطية بمقاس 10-0 أو 11-0 على إبرة مستديرة ("وعائية")
الترشيح الفائق المبكر	إذا كانت الحجرة الأمامية للعين سطحية أو مسطحة، ولكن دون وجود تلامس بين العدسة والقرنية، فيُرجى استخدام مُشَلِّلات العضلة الهدبية، وتقليل الحمل، وتجنب مناورة فالسالفا. في حال وجود تلامس بين العدسة والقرنية، يلزم إجراء إعادة بناء عاجلة للحجرات الأمامية. في حال حدوث مضاعفات، يُعاد خياطة رفرف الصلبة.
انصباب المشيمية (انفصال المشيمية)	المراقبة، شلل العضلة الهدبية، الجلوكوكورتيكويدات. يُنصح بالتصريف في حالة الانصبابات الكبيرة المصاحبة لضحالة الحجرة الأمامية.
نزيف فوق المشيمية
أثناء العملية الجراحية	حاول خياطة العين وإرجاع المشيمية المتدلية بعناية. مانيتول وأسيتازولاميد وريديًا.
بعد العملية الجراحية	المراقبة والتحكم في ضغط العين والألم. يُنصح بتصريف السائل بعد ٧-١٠ أيام في حالات استمرار اتساع الغرفة الأمامية والألم الشديد.
اتجاه غير صحيح لتدفق السائل	يتضمن العلاج الدوائي الأولي أدوية موضعية مكثفة لشل حركة العضلة الهدبية وتوسع حدقة العين، ومثبطات السوائل الموضعية والفموية ومدرات البول التناضحية. في العيون الكاذبة - استئصال الجسم الزجاجي باستخدام ليزر النيوديميوم YAG أو استئصال الزجاجية الأمامية من خلال الغرفة الأمامية في العيون العادية - استحلاب العدسة واستئصال الزجاجية الأمامية. استئصال الزجاجية من خلال الجزء المسطح
تغليف الوسادة	المراقبة أولًا. مثبطات السوائل لعلاج ارتفاع ضغط العين. يُنصح باستخدام 5-فلورويوراسيل أو إجراء جراحة تصحيحية.
ناسور وسادة الترشيح المتأخر	في حالة التسريب البسيط، يُنصح بالمراقبة والاستخدام الموضعي للمضادات الحيوية. أما إذا استمر التسريب لفترة طويلة، فيُجرى تصحيح جراحي (جراحة تجميل الملتحمة).
انخفاض ضغط الدم المزمن	في حالة اعتلال البقعة وفقدان الرؤية - حقن الدم تحت الملتحمة أو المراجعة الجراحية لغطاء الصلبة
التهاب وسادة الترشيح، التهاب باطن العين	عدوى وسادة العين دون إصابة الهياكل داخل العين - علاج مكثف بأدوية مضادة للبكتيريا قوية واسعة النطاق. عدوى باطن القدم مع رد فعل خلوي معتدل في الجزء الأمامي - علاج موضعي مكثف بأدوية مضادة للبكتيريا قوية. عدوى الفوطة مع تفاعل خلوي شديد في الجزء الأمامي أو إصابة الجسم الزجاجي: أخذ عينات من الجسم الزجاجي وإعطاء مضادات البكتيريا داخل الجسم الزجاجي

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]