تنظير مفصل المرفق

في الآونة الأخيرة، انتشر تنظير مفصل الكوع على نطاق واسع، وأصبح جزءًا من الممارسة السريرية. بالإضافة إلى الأغراض التشخيصية البحتة (مراجعة الهياكل داخل المفصل، وخزعة الغشاء الزليلي والغضروف المفصلي)، تُجرى عمليات جراحية متنوعة: إزالة الأجسام داخل المفصل، وتنظيف بؤر تلين الغضروف، وتفتيت المفصل، وغيرها.

[ 1 ]، [ 2 ]

منهجية إجراء تنظير مفصل الكوع

أولاً، يتم تحديد مفصل الكوع بالثني حتى 90 درجة: يتم تحديد اللقيمة الجانبية والوسطية لعظم العضد ، ورأس عظم الكعبرة وجميع الطرق التنظيرية المستخدمة.

وضع المريض

وضعية الاستلقاء. يستلقي المريض على ظهره، وتُرفع ذراعه بزاوية 90 درجة عند مفصل الكتف. يُثبّت الجزء البعيد من الساعد واليد بحيث يُمكن، عند الحاجة، إجراء عملية شد باستخدام جهاز تعليق خاص مزود بحاجز وثقل موازن مُثبّتين على طاولة العمليات. في هذه الحالة، يُحافظ على ثني مفصل الكوع بزاوية 90 درجة تقريبًا.

وضعية الكب. المريض في وضعية الانبطاح. الذراع التي تُفحص تتدلى بحرية فوق حافة طاولة العمليات. في هذه الوضعية، لا حاجة لنظام تعليق، حيث يُرفع الكتف بزاوية 90 درجة، ويضبط مفصل الكوع تلقائيًا زاوية ثني 90 درجة. تُوضع دعامة قصيرة مزودة بأسطوانة أسفل مفصل الكتف والثلث العلوي منه.

يُوضع عاصبة هوائية على الثلث العلوي من الكتف. أقصى ضغط هو ٢٥٠ ملم زئبق.

في المرحلة الأولى، يُملأ تجويف مفصل الكوع إلى أقصى حد بمحلول ملحي، مما يسمح بدفع الهياكل العصبية والوعائية للأمام ويمنع تلفها. يُملأ المفصل من خلال طريقة جانبية مباشرة، حيث تُركّب قنية تدفق دائمة. طبوغرافيًا، يقع هذا الأسلوب في وسط ما يُسمى بمثلث سميث المُكوّن من منتصف رأس الكعبرة، وقمة الزند، واللقيمة الجانبية لعظم العضد. تُدخل الإبرة بشكل عمودي على سطح الجلد عبر العضلات وكبسولة المفصل. عادةً ما يكون حجم تجويف المفصل 15-25 مل. علامة امتلاء المفصل إلى أقصى حد هي تدفق السائل من الإبرة تحت الضغط. يصل الضغط المُوصى به في تجويف المفصل إلى 30 مم زئبق. عند الضغط الأعلى، قد يحدث تمدد زائد للعصب الكعبري مع تمدد زائد للكبسولة.

تُستخدم ثلاثة أساليب رئيسية في تنظير مفصل الكوع: أمامي وحشي، أمامي وسطي، وخلفي وحشي. تُعتبر الأساليب الأخرى إضافية وتُستخدم عند الحاجة. يُحظر "التلاعب الأعمى" بالأدوات في تجويف المفصل، فقد يؤدي ذلك إلى تلف الحزمة العصبية الوعائية و/أو الغضروف المفصلي حتى مع امتلاء تجويف المفصل إلى أقصى حد.

يبدأ تنظير مفصل الكوع التشخيصي من الجزء الأمامي. ويرجع ذلك إلى أن أقصى توسع لتجويف المفصل لا يتحقق إلا بشرط الحفاظ على تماسك كبسولة المفصل، وعند إجراء تنظير خلفي، لا يتحقق هذا الشرط، وبالتالي لا يحدث أقصى امتلاء وحركة للهياكل العصبية الوعائية للأمام.

النهج الأمامي الوحشي. وفقًا لـ JR Andrews (1985)، يقع هذا النهج على بعد 3 سم من الطرف البعيد و1 سم أمام اللقيمة الجانبية. في هذه الحالة، عند إدخاله، يمر المِبزل بطنيًا إلى رأس الكعبرة من خلال العضلة الباسطة الكعبرية القصيرة للرسغ، على بعد 1 سم فقط من العصب الكعبري الموجود في الأمام. يحدد WG Carson (1991) نقطة هذا النهج على أنها 3 سم من الطرف البعيد و2 سم أمام اللقيمة الجانبية، وبالتالي تقترب أكثر من العصب الكعبري. في تجربة على عينات من الجثث، توصلنا إلى ما نعتقد أنه النقطة المثالية لهذا النهج: تقع على بعد 1 سم من الطرف البعيد و1 سم أمام اللقيمة الجانبية. يتم إجراء شق جلدي بطول 0.5 سم في الاتجاه الطولي. يتم إدخال غمد منظار المفصل مع مِبزل غير حاد بدقة في اتجاه الناتئ الإكليلي. يمر المسار مستقيمًا، أمام رأس عظم الكعبرة، عبر العضلة الباسطة الكعبرية القصيرة، وعلى بُعد سنتيمتر واحد من العصب الكعبري. يُدخل المنظار مع انحناء الساعد إلى الداخل، مما يقلل من خطر تلف الفرع العميق من العصب الكعبري.

أولاً، يتم فحص الجزء الإنسي من كبسولة المفصل.

في بعض الحالات، قد يُلاحظ تجعد وتندب في الجزء الإنسي من كبسولة المفصل. في حالة تضخم الزغابات الزليلية، مما يُعقّد فحص المفصل، يُجرى كشط للغشاء الزليليّ.

يُنقل منظار المفصل بعد ذلك من الجزء الإنسي إلى الأوسط ثم إلى الجزء الجانبي من المفصل. تُفحص بكرة العضد، والنتوء الإكليلي، ورأس لقمة العضد، ورأس الكعبرة بالتتابع. عند فحص هذه الهياكل، يُولى الاهتمام لحالة الغطاء الغضروفي، ووجود بؤر لين الغضروف، وانتشارها، وعمق آفة الصفيحة الغضروفية، ووجود نتوءات عظمية في النتوء الإكليلي، وتشوهها، ومطابقتها لبكرة العضد أثناء الثني والبسط. يُفحص رأس لقمة العضد من الأمام، ورأس الكعبرة - أثناء الحركات الدورانية للساعد، مما يُتيح فحص ما يقرب من ثلاثة أرباع سطحه.

الخطوة التالية هي تحديد المقاربة الأمامية الإنسية، التي تقع على بُعد 2 سم من اللقيمة الإنسية و2 سم أمامها. يمر مسار المِبزل في هذه الحالة قريبًا جدًا من الحزمة العصبية الوعائية الرئيسية. أظهرت دراسات لينش وآخرون (1996)، بالإضافة إلى ملاحظاتنا، أنه عندما لا يُملأ المفصل بالمحلول الملحي، يمر منظار المفصل على بُعد 6 مم فقط من العصب المتوسط والشريان العضدي القريب، والذي يكون تشعبه تقريبًا عند مستوى عنق عظم الكعبرة. عند ملء المفصل، تتحرك الحزمة العصبية الوعائية الرئيسية بمقدار 8-10 مم للأمام. بالإضافة إلى ذلك، عند تمرير المِبزل، من الضروري فرد ذراع المريض بزاوية 110-120 درجة. يعود ذلك إلى وجود ما يُسمى بالعصب الزندي المتحرك، والذي عند ثني مفصل الكوع، ينتقل إلى اللقمة الإنسية لعظم العضد، وبالتالي، قد يصل إلى منطقة مرور المِبزل أو أدوات تنظير المفصل الأخرى. ويُعتبر هذا الوصول آليًا.

هناك طريقة ثانية لإدخال المنظار الأمامي الإنسي. في هذه الحالة، يُدخل منظار المفصل عبر المنظار الأمامي الوحشي، ويُدفع إلى الجزء الإنسي السفلي من المفصل. ثم يُستبدل المنظار بمِبْزَل طويل يُثبت على الجدار الإنسي للمفصل، ويُجرى شق على الجلد من الخارج في منطقة الطرف البارز للمِبْزَل. في رأينا، تتميز الطريقة الثانية بمزاياها، إذ لا يوجد خطر إتلاف الغضروف المفصلي عند إدخال المِبْزَل. بالإضافة إلى ذلك، تكون النقطة المختارة في تجويف المفصل، تحت المراقبة البصرية، بعيدةً للغاية عن السطح الأمامي للمفصل، وبالتالي عن الحزمة العصبية الوعائية.

أثناء تنظير المفصل، يكون العكس، أي إعادة ترتيب منظار المفصل والأدوات، ممكنًا، حيث يتم تحقيق أفضل تصور للغشاء الزليلي للجزء الجانبي من المفصل ورأس اللقمة العضدية ورأس الكعبرة من خلال النهج الأمامي الإنسي.

يُعتبر التشخيص الرئيسي للجزء الخلفي من المفصل هو التشخيص الخلفي الوحشي، الذي يقع على بُعد 3 سم تقريبًا من قمة الزند، خلف الحافة الجانبية لوتر العضلة ثلاثية الرؤوس مباشرةً. تمر فروع العصب الجلدي الخلفي للساعد والعصب الجلدي الجانبي للذراع عبر منطقة الوصول. ولمنع تلفها، من الضروري تجنب استخدام أداة حادة عند إجراء الوصول.

الطريقة الثانية لتحديد المقاربة الخلفية الجانبية هي على طول المسافة المفصلية بين المقاربتين الخلفية المباشرة والوسطى الجانبية. في هذه الحالة، يمر المنظار المفصلي عبر حفرة الزند من الأسفل إلى الأعلى، مما يُعطي مزايا للفحص. يكون المقاربة الآلية بعد ذلك هي المقاربة الخلفية المباشرة. تتيح المقاربة الخلفية الجانبية رؤية حفرة الزند، وقمة الزند، والجانب الخلفي الجانبي لمفصل العضد الزندي. أثناء الفحص، من الضروري إجراء حركات ثني ومد في المفصل، مما يسمح بفحص أكثر شمولاً لهذه المنطقة.

يتم إدخال المنظار الخلفي المباشر مباشرةً من جانب خط الوسط عبر الزند. يُمرَّر المِبْزَل مباشرةً عبر وتر العضلة ثلاثية الرؤوس باتجاه مركز حفرة الزند. يُستخدم هذا الأسلوب لإدخال منظار المفصل، بينما تُمرَّر الأدوات من خلال الأسلوب الخلفي الجانبي.

بعد إجراء تنظير المفصل، تُخاط الجروح الجلدية. يُنصح بتثبيت الطرف بضمادة معلّقة. في اليوم التالي، تبدأ الحركات النشطة في مفصل الكوع.

موانع إجراء تنظير الكوع

موانع إجراء عملية تنظير المفصل في الحالات التالية:

• وجود عدوى عامة ومحلية؛
• تشوه المفاصل من الدرجة الثالثة والرابعة مع تضييق كبير في مساحة المفصل وتشوه الأطراف المفصلية؛
• تقلصات شديدة في مفصل الكوع مع انخفاض في حجم تجويف المفصل.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأخطاء والمضاعفات أثناء تنظير مفصل الكوع

وفقًا للأدبيات، فإن أخطر المضاعفات أثناء تنظير مفصل الكوع هي المضاعفات العصبية الوعائية. أفاد جي جي لينش وآخرون (1986) بنتائج 21 عملية تنظير مفصل الكوع. عانى أحد المرضى من شلل مؤقت في العصب الكعبري، مرتبطًا، في رأي المؤلف، بالتمدد المفرط لتجويف المفصل، بينما عانى مريض آخر من شلل مؤقت في العصب المتوسط، ناتج عن تأثير مخدر موضعي، وتشكل ورم عصبي في العصب الجلدي الإنسي للساعد. كما أفاد جي آر أندروز و دبليو جي كارسون (1985) بإصابة مؤقتة في العصب المتوسط. مع التلاعب الحاد والخشن بأدوات التنظير في تجويف المفصل، من المحتمل تلف الغضروف المفصلي.

في الختام، تجدر الإشارة إلى أن تنظير مفصل الكوع يُعدّ طريقة واعدة للفحص والعلاج. فانخفاض الإصابات، وقيمته التشخيصية القصوى، وإمكانية دمجه مع التدخلات الجراحية المفتوحة، كلها عوامل تُمكّن من زيادة فعالية علاج الأمراض المفصلية المعقدة للغاية في مفصل الكوع بشكل ملحوظ.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]