تنظير الرحم للكشف عن تشوهات الرحم

صورة تنظيرية لمرض بطانة الرحم

فرط تنسج بطانة الرحم

أظهرت الدراسات التنظيرية والنسيجية أن فرط تنسج بطانة الرحم (البؤري والسليلي) أكثر شيوعًا لدى النساء في سن الإنجاب وقبل انقطاع الطمث. في هذه الفئات العمرية، يحتل فرط تنسج بطانة الرحم مكانة بارزة في بنية العمليات المرضية لبطانة الرحم. في واحدة من كل ثلاث مريضات، يصاحب فرط تنسج بطانة الرحم تضخم بطانة الرحم مع العضال الغدي. يمكن أن تشمل المظاهر السريرية لفرط تنسج بطانة الرحم كلاً من نزيف الطمث ونزيف الرحم. كما أن تأخر الدورة الشهرية والنزيف المتكرر والمطول شائعان بنفس القدر. يُلاحظ نزيف حاد يؤدي إلى فقر الدم لدى المريضات المصابات بفرط تنسج بطانة الرحم السليلي.

يمكن أن تكون الصورة التنظيرية للرحم مختلفة وتعتمد على طبيعة التضخم (طبيعي أو سليلي)، وانتشاره (بؤري أو منتشر)، ووجود النزيف ومدته.

في حالة فرط التنسج الطبيعي وغياب الإفرازات الدموية، تكون بطانة الرحم سميكة، وتُشكل طيات متفاوتة الارتفاع، وتكون وردية اللون باهتة، ومتوذمة، ويظهر عدد كبير من قنوات الغدد (نقاط شفافة). عند تغير معدل تدفق السائل إلى تجويف الرحم، تُلاحظ حركة تشبه الموجة في بطانة الرحم. في حالة إجراء تنظير الرحم مع إفرازات دموية مطولة، غالبًا ما تُحدد بقايا مهدبة من بطانة الرحم وردية اللون في قاع الرحم ومنطقة فوهات قناتي فالوب. أما باقي بطانة الرحم، فيكون رقيقًا وشاحبًا. يصعب تمييز صورة تنظير الرحم الموصوفة عن بطانة الرحم في مرحلة الانتشار المبكرة. يتم التشخيص النهائي من خلال الفحص النسيجي لكشط الغشاء المخاطي لتجويف الرحم.

في حالة فرط التنسج السليلي، يمتلئ تجويف الرحم بأورام سليلة في بطانة الرحم بلون وردي باهت، مع وجود فقاعات على سطحها أحيانًا. يُكتشف وجود العديد من التصاقات بطانة الرحم. يبدو سطح بطانة الرحم غير مستوٍ، ويشكل حفرًا وأكياسًا وأخاديد تشبه السليلة. يتراوح حجمها بين 0.1×0.3 سم و0.5×1.5 سم. وكقاعدة عامة، تكون التغيرات الموصوفة أكثر وضوحًا في أسفل الرحم.

من الصعب التمييز بين فرط تنسج بطانة الرحم، وخاصة عند إجراء تنظير الرحم عشية الدورة الشهرية، وبطانة الرحم في المرحلة الإفرازية المتأخرة.

كما هو واضح، قد تُشبه صورة تنظير الرحم في مختلف أشكال فرط تنسج بطانة الرحم غشاءً مخاطيًا طبيعيًا في إحدى مراحل الدورة الشهرية. في هذه الحالات، لتشخيص الحالة، من الضروري مقارنة طبيعة صورة تنظير الرحم بالصورة السريرية للمرض ويوم الدورة الشهرية.

عند مقارنة بيانات تنظير الرحم مع نتائج الفحص النسيجي للكشط، وجد مؤلفو الكتاب أنه على الرغم من تنوع صورة تنظير الرحم في فرط تنسج بطانة الرحم، فإن دقة التشخيص لهذا الشكل من الأمراض هي 97.1٪.

تُكتشف التغيرات الغدية في بطانة الرحم (فرط تنسج غير نمطي وتضخم غدي بؤري) لدى جميع الفئات العمرية من النساء (أكثر شيوعًا في سن الإنجاب، وأقل شيوعًا في فترة ما بعد انقطاع الطمث). غالبًا ما يُشخص هذا المرض في بطانة الرحم لدى المريضات المصابات بتكيسات متعددة في المبايض ومتلازمة الدماغ البيني. أثناء الفحص النسيجي للمبيضين لدى النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث وبعده، واللواتي خضعن لجراحة التغيرات الغدية في بطانة الرحم، وُجدت غالبًا بُنى نشطة هرمونيًا (غيبوبة، تضخم بطانة الرحم، غيبوبة) في نسيج المبيض.

تشمل المظاهر السريرية لتضخم الغدة النخامية البؤري وفرط التنسج غير النمطي عادةً نزيفًا رحميًا ونزيفًا بعد انقطاع الطمث.

لا يمتلك فرط تنسج بطانة الرحم غير النمطي والورم الغدي البؤري معايير تنظيرية مميزة، وتشبه صورتهما التنظيرية الرحمية فرط تنسج الغدد الكيسي العادي. في الحالات الشديدة من فرط التنسج غير النمطي، يمكن رؤية أورام غدية بوليبية باهتة ذات لون مصفر أو رمادي. غالبًا ما يكون مظهرها مرقطًا - رمادي مصفر مع طبقة بيضاء. عادةً ما يُجرى التشخيص النهائي بعد الفحص النسيجي.

تُعد سلائل بطانة الرحم أكثر أمراض بطانة الرحم شيوعًا (53.6%)، حيث تُكتشف لدى النساء بعد انقطاع الطمث. في 70% من المريضات، لوحظ وجود تاريخ من كحتين إلى سبع كحتات تشخيصية لتجويف الرحم، وكشف الفحص النسيجي للمادة المأخوذة أثناء الكحت عن سلائل أو أجزاء من بطانة الرحم الضامرة. تشير هذه البيانات إلى أنه خلال الكحت الذي أُجري دون تنظير الرحم، لم تُزل السلائل تمامًا، وكان العلاج الهرموني غير فعال.

قد تصاحب سلائل بطانة الرحم إفرازات دموية من الجهاز التناسلي. في الحالات التي لا تظهر فيها أعراض، قد تكون نتيجة تشخيصية تُكتشف بالموجات فوق الصوتية. ووفقًا للباحثين، فإن 35% من مريضات سلائل عنق الرحم لديهن سلائل بطانة الرحم في تجويف الرحم. في المريضات بعد انقطاع الطمث، غالبًا ما تُكتشف سليلة تنشأ من قاع الرحم في قناة عنق الرحم. لذلك، في حالة سلائل عنق الرحم، يُنصح بإجراء استئصال السليلة باستخدام منظار الرحم.

وفقا للبنية النسيجية، يتم التمييز بين السلائل البطانية الرحمية الليفية، والغدية الكيسية، والغدية الليفية، والغدية.

تُحدد السلائل الليفية في بطانة الرحم في تنظير الرحم على أنها تكوينات مفردة ذات لون باهت، دائرية أو بيضاوية، وغالبًا ما تكون صغيرة الحجم (من 0.5x1 إلى 0.5x1.5 سم). عادةً ما يكون لهذه السلائل ساق، وبنية كثيفة، وسطح أملس، وأوعية دموية خفيفة. في بعض الأحيان، تصل السلائل الليفية في بطانة الرحم إلى أحجام كبيرة، وعندها أثناء تنظير الرحم، قد يحدث خطأ تشخيصي: قد يُخطئ سطح السليلة، الملاصق بإحكام لجدار الرحم، على أنه غشاء مخاطي ضامر لتجويف الرحم. مع مراعاة ذلك، عند فحص تجويف الرحم، من الضروري فحص جميع جدران التجويف والفتحة الداخلية للشكل باستمرار، والوصول إلى قناة عنق الرحم في فم قناتي فالوب مع الإزالة التدريجية للمنظار إلى الفتحة الداخلية، وإجراء رؤية بانورامية لتجويف الرحم، وبعد ذلك فقط يتم إزالة منظار الرحم أخيرًا.

عند اكتشاف ورم حميد، من الضروري فحصه من جميع الجوانب، وتقييم حجمه وموقعه ومكان التصاقه وطول ساقه. تشبه الزوائد اللحمية الليفية العقد العضلية تحت المخاطية، وغالبًا ما يصعب التمييز بينها.

على عكس السلائل الليفية، غالبًا ما تكون السلائل الغدية الكيسية في بطانة الرحم أكبر حجمًا (من 0.5x1 إلى 5x6 سم). تُعرف بأنها أورام مفردة، ولكن يمكن العثور على عدة أورام في وقت واحد. قد يكون شكل الأورام مستطيلًا، أو مخروطيًا، أو غير منتظم (مع جسور). سطحها أملس ومستوٍ، وفي بعض الحالات تكون أورامًا كيسية ذات جدار رقيق ومحتويات شفافة بارزة فوقه. لون الأورام وردي باهت، أو أصفر باهت، أو وردي مائل للرمادي. غالبًا ما يكون الجزء العلوي من الأورام أرجوانيًا داكنًا أو بنفسجيًا مزرقًا. تظهر أوعية دموية على شكل شبكة شعيرية على سطح الأورام.

غالبًا ما تتوضع السلائل الغدية في بطانة الرحم بالقرب من فوهات قناتي فالوب، وتكون صغيرة الحجم (من ٠.٥×١ إلى ٠.٥×١.٥ سم). تبدو باهتة، رمادية اللون، وفضفاضة.

يمكن أيضًا تحديد التغيرات الغدية في أنسجة السليلة الكيسية الغدية؛ وفي هذه الحالة لا يمكن تحديد طبيعة السليلة أثناء الفحص بالمنظار.

من السمات المميزة لسلائل بطانة الرحم تغير شكلها بتغير معدل تدفق السوائل أو الغازات إلى تجويف الرحم. تتسطح السلائل ويزداد قطرها، وعندما ينخفض الضغط، تتمدد وتُحدث حركات تذبذبية.

أظهرت نتائج الدراسات (التي شملت أكثر من 3000 مريضة) أن سلائل بطانة الرحم بعد انقطاع الطمث غالبًا ما تكون سليلة واحدة، أو سليلتين، ونادرًا ما تُكتشف ثلاث سلائل. تُحدد سلائل بطانة الرحم بعد انقطاع الطمث دائمًا على خلفية غشاء مخاطي ضامر. في سن الإنجاب وقبل انقطاع الطمث، يمكن رؤية سلائل بطانة الرحم على خلفية فرط تنسج بطانة الرحم، ومع غشاء مخاطي طبيعي في مراحل مختلفة من الدورة الشهرية.

ولم يلاحظ مؤلفو الكتاب أي تناقضات تقريبا بين بيانات تنظير الرحم ونتائج التشخيص النسيجي لدى المريضات اللاتي يعانين من سلائل بطانة الرحم.

يشمل مصطلح "سلائل بطانة الرحم" كلاً من فرط تنسج بطانة الرحم السليلي وسلائل بطانة الرحم المتعددة. تتشابه نتائج تنظير الرحم إلى حد كبير. عادةً ما يُحدد التشخيص طبيب الأنسجة.

يُكتشف سرطان بطانة الرحم غالبًا لدى المريضات بعد انقطاع الطمث، مع إفرازات مرضية من الجهاز التناسلي (دموية، مائية، قيحية). في هذا العمر، يُشخّص تنظير الرحم سرطان بطانة الرحم في 100% تقريبًا من الحالات. في هذه الحالة، يُحدد وجود أورام حليمية بلون رمادي أو رمادي متسخ بأشكال مختلفة، مع وجود مناطق نزيف ونخر. عندما يتغير معدل تدفق السوائل إلى تجويف الرحم، يتحلل النسيج بسهولة، ويُرفض، ويتفتت، وينزف. لا يسمح تنظير الرحم بتشخيص المرض فحسب، بل يسمح أيضًا بإجراء خزعة مُستهدفة، وتحديد موقع العملية ومدى انتشارها، وفي بعض الحالات، الكشف عن إنبات في عضلة الرحم. عادةً ما يكون الجدار متآكلًا في موقع الآفة (الفوهة)، وتكون أنسجة العضلات متآكلة، وتقع الألياف في اتجاهات مختلفة. في مثل هذه الحالات يجب توخي الحذر، حيث من الممكن ثقب جدار الرحم الرقيق باستخدام منظار الرحم الصلب.

تشمل معايير تنظير الرحم التي تحدد التشخيص وأساليب العلاج الحجم الدقيق للرحم، ومدى إصابة الغشاء المخاطي لقناة عنق الرحم أو مكونه السدوي، ونمو الورم في عضلة الرحم، وحجم الورم وموقعه. في حالة انتشار سرطان بطانة الرحم، لا يُنصح بمحاولة استئصال الورم، ويكفي أخذ عينة من الأنسجة للفحص النسيجي.

صورة تنظيرية للورم العضلي الرحمي والانتباذ العضلي الرحمي وأشكال أخرى من أمراض الرحم

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ورم ليفي رحمي تحت المخاطية

غالبًا ما تكون العقد العضلية تحت المخاطية مفردة، وفي حالات نادرة متعددة. تُكتشف بشكل رئيسي لدى المريضات في سن الإنجاب وقبل انقطاع الطمث. نادرًا ما تُشخّص العقد العضلية تحت المخاطية في فترة ما بعد انقطاع الطمث ولدى الفتيات دون سن الثامنة عشرة. الشكوى الرئيسية هي نزيف الرحم، وعادةً ما يكون غزيرًا ومؤلمًا، مما يؤدي إلى فقر الدم. غالبًا ما يُسبب الورم العضلي تحت المخاطية الإجهاض والعقم والولادة المبكرة.

يتيح تنظير الرحم دقة عالية في تشخيص العقد تحت المخاطية حتى لو كانت صغيرة. عادةً ما يُكتشف عيب ملء تجويف الرحم بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي، ولكن تنظير الرحم ضروري لتحديد طبيعة هذا العيب. غالبًا ما تكون العقد تحت المخاطية كروية الشكل، ذات محيط واضح، ولونها أبيض، وقوام كثيف (يتم تحديده عن طريق اللمس بطرف منظار الرحم)، وتشوه تجويف الرحم. قد تظهر نزيفات صغيرة أو واسعة النطاق على سطح العقدة، وأحيانًا تظهر شبكة من الأوعية الدموية الممتدة والمتوسعة مغطاة ببطانة رحم رقيقة. عندما يتغير معدل إمداد تجويف الرحم بالسوائل، لا يتغير شكل وحجم العقد تحت المخاطية، وهي السمة المميزة الرئيسية عن سليلة بطانة الرحم.

تظهر العقد العضلية تحت المخاطية الخلالية أثناء تنظير الرحم على شكل انتفاخ في أحد جدران الرحم. تعتمد درجة الانتفاخ على حجم وطبيعة نمو العقدة العضلية. تكون بطانة الرحم فوق سطح العقدة رقيقة وشاحبة، وخطوط التكوين واضحة.

وفقًا لمؤلفي الكتاب، لدى كل مريضة ثالثة، تُصاب العقد تحت المخاطية بفرط تنسج بطانة الرحم أو العضال الغدي. ينبغي دائمًا الانتباه جيدًا إلى وجود ازدواجية في المرض نظرًا لصعوبة تحديد أساليب العلاج.

عادةً ما يكون من السهل تحديد العقد العضلية تحت المخاطية. ولكن في حال وجود عقدة كبيرة تملأ تجويف الرحم بالكامل تقريبًا، أو وجود سليلة بطانة رحمية كبيرة، فقد تحدث أخطاء تشخيصية. يدخل المنظار بين جدار الرحم والعقدة، فيبدو تجويف الرحم أشبه بالشق.

عند اكتشاف عقدة تحت مخاطية، يُحدد حجمها وموقعها وعرض قاعدتها. من المهم فحصها من جميع الجوانب لتحديد نسبة أحجام المكونات الداخلية إلى المخاطية. جميع هذه المؤشرات مهمة لاختيار طريقة إزالة العقدة وتقييم الحاجة إلى تحضير هرموني قبل الجراحة.

هناك عدة تصنيفات للعقد تحت المخاطية. بناءً على بيانات القياسات المتروغرافية، اقترح دونيز وآخرون (1993) التصنيف التالي:

1. العقد تحت المخاطية، وتقع في الغالب في تجويف الرحم.
2. العقد تحت المخاطية، وتقع في الغالب في جدار الرحم.
3. عقد تحت المخاطية متعددة (أكثر من 2).

في عام 1995، اعتمدت الجمعية الأوروبية لأطباء تنظير الرحم (EAH) التصنيف التنظيري للعقد تحت المخاطية الذي اقترحه Wamsteker و de Blok، والذي يحدد نوع العقد اعتمادًا على المكون الداخلي:

• 0. العقد تحت المخاطية على السويقة بدون مكون داخلي.
• أولا: العقد تحت المخاطية ذات القاعدة العريضة مع مكون داخلي أقل من 50%.
• II. العقد العضلية ذات المكون الداخلي بنسبة 50٪ أو أكثر.

كلا التصنيفين مناسبان لاختيار طريقة العلاج.

الانتباذ العضلي الغدي

يُعدّ العضال الغدي الرحمي من أصعب أنواع الأمراض تشخيصًا، إذ يُسجّل فيه عدد كبير من النتائج الإيجابية والسلبية الكاذبة. ويُعدّ العضال الغدي الرحمي ثالث أكثر الأمراض النسائية شيوعًا بعد الأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية والأورام الليفية الرحمية. وتعتمد الأعراض السريرية للعضال الغدي الرحمي على شدة الحالة وموقعها. وأكثر الشكاوى شيوعًا هي غزارة الدورة الشهرية وآلامها (في أول يوم أو يومين). أما في حالة العضال الغدي الرحمي، فقد يُصاحبه إفرازات دموية مصحوبة بنزيف حيضي غزير.

يتطلب اكتشاف العضال الغدي الرحمي عن طريق تنظير الرحم خبرة واسعة. أحيانًا لا تكفي بيانات تنظير الرحم للتشخيص الدقيق؛ في هذه الحالات، يجب دعمها ببيانات الموجات فوق الصوتية الديناميكية والتصوير المقطعي. حاليًا، يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الطريقة الأكثر إفادة لتشخيص العضال الغدي، ولكن نظرًا لارتفاع تكلفته وقلة توفره، نادرًا ما يُستخدم.

تختلف علامات الانتباذ العضلي الرحمي بالمنظار الرحمي، وتعتمد على شكله وشدته. أفضل وقت لتشخيص هذه الحالة المرضية هو اليوم الخامس أو السادس من الدورة الشهرية. قد يبدو الانتباذ العضلي الرحمي على شكل عيون داكنة أو سوداء، منقطة أو على شكل شق (قد يخرج الدم من العينين)؛ ومن المحتمل حدوث تغيرات في جدار الرحم على شكل نتوءات أو عقيدات.

وفقًا لمؤلفي الكتاب، يُصاب 30% من المرضى بمزيج من الانتباذ البطاني الرحمي وفرط تنسج بطانة الرحم. في هذه الحالة، لا يُمكن اكتشاف الانتباذ البطاني الرحمي إلا بتنظير الرحم المُراقب بعد إزالة بطانة الرحم المُفرطة التنسج.

تم أيضًا تطوير تصنيف تنظيري للانتباذ العضلي الرحمي. ووفقًا لدرجة شدته، يُميز مؤلفو الكتاب بين ثلاث مراحل للانتباذ العضلي الرحمي.

• المرحلة الأولى. يبقى ارتفاق جدران الرحم ثابتًا، وتُحدَّد ممرات بطانة الرحم على شكل عيون زرقاء داكنة أو مفتوحة، نازفة (يُخرج الدم على شكل قطرات). تكون جدران الرحم بكثافة طبيعية أثناء الكحت.
• المرحلة الثانية. يكون بروز جدران الرحم (عادةً الخلفية) غير متساوٍ، ويبدو كخطوط طولية أو عرضية أو ألياف عضلية متهالكة، وتكون ممرات بطانة الرحم ظاهرة. جدران الرحم صلبة، وتجويف الرحم ضعيف التمدد. عند الكشط، تكون جدران الرحم أكثر كثافة من المعتاد.
• المرحلة الثالثة. على السطح الداخلي للرحم، تظهر انتفاخات بأحجام مختلفة دون حدود واضحة. على سطح هذه الانتفاخات، تظهر أحيانًا ممرات بطانة الرحم، مفتوحة أو مغلقة. عند الكشط، يُلاحظ سطح غير مستوٍ لجدار الرحم، ووجود تضليعات، وجدران سميكة، ويُسمع صوت صرير مميز.

من المهم معرفة العلامات المميزة لتضخم بطانة الرحم المهاجرة - راحة غير متساوية لجدار الرحم على مستوى القنوات الرحمية الداخلية والقنوات البطانية الرحمية التي يتدفق منها الدم على شكل قطرات (أعراض "العاصفة الثلجية").

يساعد هذا التصنيف على تحديد أساليب العلاج. في المرحلة الأولى من الانتباذ العضلي الرحمي، يرى مؤلفو الكتاب أن العلاج الهرموني مناسب. في المرحلة الثانية، يُشار إلى العلاج الهرموني في المرحلة الأولى، ولكن عدم وجود تأثير من العلاج في الأشهر الثلاثة الأولى يُعد مؤشرًا للعلاج الجراحي. المرحلة الثالثة من الانتباذ العضلي الرحمي عند الاكتشاف الأول هي مؤشر للجراحة. الانتباذ العضلي الرحمي هو مؤشر لاستئصال الرحم. ب. الالتصاقات داخل الرحم. وصف فريتش الالتصاقات داخل الرحم، أو الالتصاقات، التي نشأت بعد كحت تجويف الرحم لأول مرة في عام 1854، ولكن أثبت آشرمان أهميتها السريرية في عام 1948 باستخدام مثال مريضة تعاني من انقطاع الطمث الثانوي بعد الولادة الرضحية. ومنذ ذلك الحين، أصبحت متلازمة آشرمان المصطلح المقبول عمومًا للالتصاقات داخل الرحم. الالتصاقات التي تسد تجويف الرحم جزئيًا أو كليًا تُسبب اضطرابات في الدورة الشهرية، قد تصل إلى انقطاع الطمث أو العقم أو الإجهاض، وذلك حسب انتشار الحالة. وقد ثبت أن النساء المصابات بالالتصاقات الرحمية أكثر عرضة للإصابة بالمشيمة المنزاحة والالتصاقات.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الالتصاقات داخل الرحم

تتكون بطانة الرحم الطبيعية من ثلاث طبقات: قاعدية (عاملة، ٢٥٪ من إجمالي سمك بطانة الرحم)، ووسطى (٢٥٪)، ووظيفية (٥٠٪). أثناء الدورة الشهرية، تُرفض الطبقتان الأخيرتان.

توجد حاليًا عدة نظريات لتطور الالتصاقات داخل الرحم: المعدية، والصدمية، والعصبية. ومع ذلك، يُعتبر العامل الرئيسي هو الصدمة الميكانيكية للطبقة القاعدية من بطانة الرحم في مرحلة الجرح بعد الولادة أو الإجهاض، بينما تُعدّ العدوى عاملًا ثانويًا. تُعتبر الأسابيع الأربعة الأولى بعد الولادة أو إنهاء الحمل هي الأخطر نظرًا لاحتمالية تعرض الغشاء المخاطي للرحم للصدمات. يرتفع خطر الإصابة بالالتصاقات داخل الرحم لدى المريضات اللاتي يعانين من حمل "متجمد". بعد كشط تجويف الرحم، تزداد احتمالية الإصابة بالالتصاقات داخل الرحم لديهن مقارنةً بالمريضات اللاتي يعانين من إجهاض غير مكتمل. ويرتبط ذلك بحقيقة أنه استجابةً لبقايا أنسجة المشيمة، يتم تنشيط الخلايا الليفية وتكوين الكولاجين قبل تجديد بطانة الرحم. أحيانًا، تتطور الالتصاقات داخل الرحم بعد التدخلات الجراحية في الرحم، مثل استئصال عنق الرحم المخروطي، أو استئصال الورم العضلي، أو رأب الرحم، أو كحت تجويف الرحم التشخيصي. بعد التهاب بطانة الرحم، وخاصةً المسبب للسل، قد تظهر أيضًا الالتصاقات داخل الرحم، مصحوبة بانقطاع الطمث. كما قد يكون غشاء الرحم أحد العوامل التي تُسبب حدوث الالتصاقات.

مع ذلك، مع الإصابات نفسها، قد تُصاب بعض النساء بالالتصاقات، بينما لا تُصاب بها أخريات. لذلك، يُعتقد أن كل شيء يعتمد على الخصائص الفردية للجسم.

بناءً على درجة التصاق تجويف الرحم، تُميّز أعراض الالتصاقات الرحمية التالية: متلازمة نقص الحيض أو انقطاع الطمث، والعقم. في حالة التصاق الجزء السفلي من تجويف الرحم ببطانة رحم سليمة، قد يتطور نزيف دموي في الجزء العلوي منه. يؤدي التصاق تجويف الرحم بشكل كبير وعدم وجود بطانة رحم سليمة إلى صعوبة انغراس البويضة المخصبة.

عندما يحدث الحمل بسبب التصاقات داخل الرحم، يُصاب ثلث النساء بالإجهاض التلقائي، ويتعرض ثلثهن للولادة المبكرة، ويعاني ثلثهن الآخر من أمراض المشيمة (المشيمة الملتصقة، المشيمة المنزاحة). لذا، تُصنف النساء الحوامل بسبب التصاقات داخل الرحم ضمن فئة عالية الخطورة، مع احتمال كبير لحدوث مضاعفات أثناء الحمل والولادة وبعدهما. في حال اكتشاف التصاقات داخل الرحم، يكون العلاج الجراحي ضروريًا.

في حال الاشتباه بوجود التصاقات داخل الرحم، يجب إجراء تنظير الرحم أولًا. قد يعطي تصوير الرحم والبوق نتائج إيجابية خاطئة عديدة بسبب وجود شظايا من بطانة الرحم، أو مخاط، أو انحناء تجويف الرحم. بعد تنظير الرحم التشخيصي، يمكن إجراء تصوير الرحم والبوق عند الضرورة. كما أن الموجات فوق الصوتية لا توفر معلومات كافية في حالة الالتصاقات داخل الرحم. يمكن الحصول على نتائج أدق باستخدام الموجات فوق الصوتية مع تباين تجويف الرحم، ولكنها لا تغني عن تنظير الرحم.

لقد كانت هناك محاولات لاستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتحسين دقة تشخيص الالتصاقات داخل الرحم، ولكن لم يتم تحديد أي مزايا مقارنة بالطرق الأخرى.

لذا، فإن الطريقة الرئيسية لتشخيص الالتصاقات داخل الرحم هي تنظير الرحم. خلال تنظير الرحم، تُحدد الالتصاقات على شكل خيوط بيضاء عديمة الأوعية الدموية، متفاوتة الطول والكثافة والامتداد، تقع بين جدران الرحم، وغالبًا ما تُقلل من حجم تجويفه، وأحيانًا تُغطيه تمامًا.

قد توجد أيضًا أورام ليمفاوية في قناة عنق الرحم، مما يؤدي إلى نموها المفرط. تبدو هذه الأورام الرقيقة كخيوط وردية باهتة (تشبه شبكة العنكبوت)، وأحيانًا تكون الأوعية الدموية المارة من خلالها مرئية.

يتم تعريف الالتصاقات الأكثر كثافة على أنها خيوط بيضاء اللون، وتقع عادة على طول الجدران الجانبية ونادرا ما تكون في وسط تجويف الرحم.

في حالات الالتصاقات المستعرضة المتعددة، يحدث إغلاق جزئي لتجويف الرحم مع تكوّن تجاويف متعددة بأحجام مختلفة على شكل انخفاضات (فتحات). أحيانًا يُظن خطأً أنها فوهات قناتي فالوب.

عند إجراء تنظير الرحم، في حال الاشتباه بوجود التصاقات داخل الرحم، يُنصح بعدم جس تجويف الرحم. يُفضل استخدام منظار رحم مزود بجسم تشخيصي. قبل توسيع قناة عنق الرحم، يجب فحص مدخلها بدقة وتحديد اتجاهها. يجب توسيع قناة عنق الرحم بعناية ودون استخدام أي قوة لتجنب حدوث ثقب أو ثقب في الرحم. هذا مهم بشكل خاص في حالات انقطاع الطمث الثانوي والاشتباه في انسداد تجويف الرحم تمامًا. يُدخل منظار الرحم عبر قناة عنق الرحم تحت مراقبة بصرية مع إمداد مستمر بسائل تحت ضغط لتوسيع تجويف الرحم. في حال اكتشاف أي التصاقات في قناة عنق الرحم، يتم إزالتها تدريجيًا باستخدام التشريح الهيدروليكي أو المقص أو الملقط. بعد ذلك، أثناء تنظير الرحم التشخيصي، يُحدد نوع ومدى الالتصاقات، ودرجة انسداد تجويف الرحم، وتُفحص مساحة فتحات قناة فالوب. إذا كانت الالتصاقات تشغل جزءًا كبيرًا من تجويف الرحم، فمن المستحيل فحصه بدقة أثناء تنظير الرحم. في هذه الحالات، يكون تصوير قناة فالوب ضروريًا.

هناك عدة تصنيفات للالتصاقات داخل الرحم.

بناءً على التركيب النسيجي، يميز سوجيموتو (1978) ثلاثة أنواع من الالتصاقات داخل الرحم:

1. خفيف - التصاقات تشبه الفيلم، تتكون عادة من بطانة الرحم القاعدية؛ يتم تشريحها بسهولة باستخدام طرف منظار الرحم.
2. أما الأجزاء الوسطى فهي ليفية عضلية، مغطاة ببطانة الرحم، وتنزف عند قطعها.
3. شديدة - النسيج الضام، الالتصاقات الكثيفة، عادة لا تنزف عند قطعها، من الصعب قطعها.

وفقًا لانتشار ودرجة إصابة تجويف الرحم، اقترح مارش وإزرائيل (1981) التصنيف التالي:

• الدرجة الأولى. أقل من ربع تجويف الرحم متورط، الالتصاقات رقيقة، الجزء السفلي وفوهة الأنابيب حرة.
• الدرجة الثانية. تتأثر مساحة من ربع إلى ثلاثة أرباع تجويف الرحم، ولا يوجد أي التصاقات في الجدران، فقط التصاقات، ويكون الجزء السفلي وفوهة القناتين مغلقين جزئيًا.
• الدرجة الثالثة. أكثر من ثلاثة أرباع تجويف الرحم متأثر.

منذ عام ١٩٩٥، يُطبَّق في أوروبا التصنيف الذي اعتمدته الجمعية الأوروبية لأطباء النساء والتنظير الداخلي (ESH)، والذي اقترحه وامستيكر ودي بلوك (١٩٩٣). يُميِّز هذا التصنيف خمس درجات من الالتصاقات الرحمية بناءً على بيانات تصوير الرحم وتنظيره، وذلك بناءً على حالة الالتصاقات ومداها، وانسداد فتحات قناة فالوب، ودرجة تلف بطانة الرحم.

• أولا: يتم تدمير الالتصاقات الرقيقة والحساسة بسهولة بواسطة جسم منظار الرحم، كما أن مناطق فوهات قناتي فالوب تكون حرة.
• II. التصاق كثيف واحد يربط بين مناطق منفصلة معزولة من تجويف الرحم، وعادة ما تكون فوهات قناتي فالوب مرئية، ولا يمكن تدميرها بواسطة جسم منظار الرحم وحده.
• IIأ. الالتصاقات فقط في منطقة عنق الرحم الداخلية، أي في الأجزاء العلوية من تجويف الرحم، أمر طبيعي.
• ثالثا: التصاقات كثيفة متعددة تربط مناطق منفصلة معزولة من تجويف الرحم، انسداد أحادي الجانب لمنطقة فوهات قناتي فالوب.
• رابعا: التصاقات كثيفة واسعة النطاق مع انسداد جزئي لتجويف الرحم، مع إغلاق جزئي لفتحتي قناتي فالوب.
• ندبات واسعة النطاق وتليف بطانة الرحم مع الدرجة الأولى أو الثانية، مع انقطاع الطمث أو نقص الطمث الواضح.
• تندب واسع النطاق وتليف بطانة الرحم مع انقطاع الطمث من الدرجة الثالثة أو الرابعة.

في الولايات المتحدة الأمريكية، اعتُمد تصنيف الجمعية الأمريكية للعقم (AIA) عام ١٩٨٨. يُعد هذا التصنيف معقدًا بعض الشيء، إذ تُحسب النقاط في ثلاثة أقسام: درجة إصابة تجويف الرحم، ونوع الالتصاق، واضطراب الدورة الشهرية (حسب شدة هذه المؤشرات). ثم تُحسب النقاط. وتُميز ثلاث مراحل: ضعيف (I)، ومتوسط (II)، وشديد (III).

تصنيف الالتصاقات داخل الرحم AAB

درجة إصابة تجويف الرحم	<1/3 - 1 نقطة	1/3 - 2/3 - 2 نقطة	2/3 - 4 نقاط
نوع من الالتصاق	العطاء - نقطة واحدة	طرية وكثيفة - 2 نقطة	كثيف - 4 نقاط
اضطرابات الدورة الشهرية	القاعدة - 0 نقطة	انقطاع الطمث - نقطتان	انقطاع الطمث - 4 نقاط

يتم إجراء التسجيل بشكل منفصل بناءً على بيانات تنظير الرحم وتصوير الرحم والبوق.

• المرحلة الأولى - 1-4 نقاط.
• المرحلة الثانية - 5-8 نقاط.
• المرحلة الثالثة - 9-12 نقطة.

الدرجة الأولى والثانية وفقًا لـ EAG تتوافق مع المرحلة الأولى وفقًا لـ AAB، والدرجة الثالثة وفقًا لـ EAG تتوافق مع المرحلة الثانية وفقًا لـ AAB، والدرجتان الرابعة والخامسة وفقًا لـ EAG تتوافقان مع المرحلة الثالثة وفقًا لـ AAB.

الحاجز في تجويف الرحم

خلال مرحلة التكوّن الجنيني، يتكون الرحم من قنوات مولر. ونتيجةً لتمرير القناة وامتصاص الحاجز المتوسط عكسيًا (عادةً بحلول الأسبوعين التاسع عشر والعشرين من الحمل)، يتشكل تجويف رحمي واحد. وفي ظلّ عوامل غير مواتية خلال هذه الفترة، لا يحدث امتصاص كامل للحاجز المتوسط، وينشأ شذوذ رحمي. وغالبًا ما تصاحب تشوهات الرحم تشوهات المسالك البولية.

يتواجد الحاجز الرحمي في حوالي 2-3% من النساء في عموم السكان.

عادةً ما تُعاني النساء المصابات بحاجز رحمي من الإجهاض، وفي حالات نادرة، من العقم. الآليات المحتملة لتأثير الحاجز الرحمي على مسار الحمل:

1. عدم كفاية حجم تجويف الرحم، حيث لا يستطيع الحاجز الرحمي استيعاب الزيادة في حجم الرحم أثناء الحمل.
2. قصور برزخ عنق الرحم، والذي غالبًا ما يقترن بالحاجز الرحمي.
3. زرع الجنين في حاجز خالي من الأوعية الدموية.

يُعد طول الحاجز الرحمي عاملاً بالغ الأهمية أيضًا. في أغلب الأحيان، تحدث أمراض الحمل مع وجود حاجز رحمي كامل.

مع وجود الحاجز الرحمي، فإن الأعراض المتكررة هي عسر الطمث ونزيف الرحم غير الطبيعي.

وكقاعدة عامة، يتم اكتشاف الحاجز الرحمي إما أثناء الفحص الشامل للمريضة التي تعاني من الإجهاض (تصوير الرحم والبوق)، أو عن طريق الصدفة أثناء كحت تجويف الرحم أو فحصه اليدوي بعد الولادة (ينشأ شك في وجود خلل في النمو).

في المرحلة الأولى، يُجرى تصوير الرحم والبوق. تسمح هذه الطريقة بتحديد الخطوط الداخلية لتجويف الرحم فقط، بينما تكون الخطوط الخارجية غير مرئية، وبالتالي قد يحدث خطأ في تحديد نوع عيب الرحم. مع تصوير الرحم والبوق، يصعب التمييز بين الحاجز الرحمي والرحم ثنائي القرن. اقترح سيجلر (1967) معايير تشخيصية تصويرية لمختلف تشوهات الرحم:

1. في الرحم ثنائي القرن والرحم المزدوج، يكون لنصفي التجويف جدار أوسط مقوس (محدب) وتكون الزاوية بينهما عادة أكثر من 90 درجة.
2. في حالة وجود الحاجز في تجويف الرحم، تكون الجدران الوسطى مستقيمة وتكون الزاوية بينهما عادة أقل من 90 درجة.

عمليًا، حتى مع مراعاة هذه المعايير، من الممكن حدوث أخطاء في التشخيص التفريقي لمختلف تشوهات الرحم. والأهم في هذه الحالة هو فحص سطح الرحم من تجويف البطن. ولذلك، لا يسمح تنظير الرحم بتحديد نوع تشوه الرحم بدقة.

يتم استخدام الموجات فوق الصوتية أيضًا للتشخيص، ولكن محتواها من المعلومات منخفض أيضًا.

يمكن تحديد طبيعة العيب بدقة عالية باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، إلا أن هذه الطريقة لم تُطبّق على نطاق واسع نظرًا لتكلفتها الباهظة. يُوفّر تنظير الرحم، بالإضافة إلى تنظير البطن، المعلومات الأشمل حول طبيعة تشوّه الرحم. أثناء تنظير الرحم، من الضروري تحديد سُمك وطول الحاجز الرحمي.

قد يكون الحاجز كاملاً، ويصل إلى قناة عنق الرحم، أو غير كامل. عندما يكون منظار الرحم على مستوى فتحة عنق الرحم الداخلية، يمكن رؤية فتحتين داكنتين مفصولتين بخط أبيض في قناة عنق الرحم. إذا كان الحاجز سميكًا، تنشأ صعوبات في التمييز بين الأمراض المرتبطة بالرحم ثنائي القرن. إذا دخل منظار الرحم ذو الحاجز الكامل أحد التجاويف فورًا، فقد يكون التشخيص خاطئًا. لذلك، من الضروري دائمًا تذكر المعالم - فوهات قناتي فالوب. إذا كانت فوهة واحدة فقط من القناة مرئية، فمن الضروري استبعاد تشوه الرحم. في أغلب الأحيان، يكون الحاجز طوليًا ويبلغ طوله من 1 إلى 6 سم، ولكن تحدث أيضًا حواجز عرضية. يمكن تحديد الحاجز الطولي على أنه مثلث، قاعدته سميكة وتقع في أسفل الرحم. تُعد الحواجز في قناة عنق الرحم نادرة. من الممكن تحديد نوع تشوه الرحم بدقة أكبر، خاصةً مع وجود حاجز رحمي سميك وكامل، عن طريق استكمال تنظير الرحم بتصوير قناة فالوب وتنظير البطن.

في حالة اكتشاف تشوه في الرحم، لا بد من إجراء فحص كامل للمسالك البولية بسبب كثرة اقتران هذه الحالة المرضية مع تشوهات في الجهاز البولي.

أجسام غريبة في تجويف الرحم

وسائل منع الحمل داخل الرحم. تشمل دواعي إجراء تنظير الرحم محاولات إزالة اللولب بطرق أخرى غير ناجحة، وبقايا من اللولب في تجويف الرحم بعد إزالته غير الناجحة، والاشتباه في ثقب الرحم بسبب اللولب. يؤدي وجود اللولب لفترة طويلة في تجويف الرحم أحيانًا إلى التصاقه بإحكام، بل وحتى نموه داخل سماكة عضلة الرحم. وتفشل محاولات إزالته في مثل هذه الحالات. يتيح تنظير الرحم تحديد موقع اللولب أو أجزائه وإزالتها بدقة.

تعتمد الصورة التنظيرية على نوع اللولب ووقت الفحص. إذا بقي اللولب في تجويف الرحم لفترة طويلة، فإنه يكون مغطى جزئيًا بالالتصاقات وسدائل بطانة الرحم. إذا أُجري تنظير الرحم للاشتباه في وجود بقايا من اللولب، فيجب إجراء الفحص في المرحلة المبكرة من تكاثر الخلايا، مع فحص جميع جدران الرحم بعناية. إذا تم تشخيص ثقب الرحم بسبب اللولب، يُستكمل تنظير الرحم بتنظير البطن.

عادةً ما تُكتشف بقايا شظايا العظام عرضيًا لدى النساء اللواتي يعانين من اضطرابات في الدورة الشهرية، أو التهاب بطانة الرحم المزمن، أو العقم الثانوي. يكشف جمع التاريخ المرضي الدقيق عن حالات إنهاء حمل متأخرة سابقة (١٣-١٤ أسبوعًا أو أكثر)، والتي عادةً ما تكون معقدة بسبب النزيف المطول. تعتمد صورة تنظير الرحم على مدة وجود شظايا العظام في تجويف الرحم. إذا كانت الدورة قصيرة نسبيًا، تظهر تكوينات بيضاء صفائحية كثيفة، مغروسة في جدار الرحم، ذات حواف حادة. عند محاولة إزالتها، يبدأ جدار الرحم بالنزيف.

إذا بقيت شظايا العظام في تجويف الرحم لفترة طويلة (أكثر من خمس سنوات)، فإنها تتميز ببنية بلورية مميزة (شكلها يشبه المرجان)، وعند محاولة إزالتها بالملقط، تتفتت كالرمل. غالبًا ما توجد شظايا العظام في منطقة فتحات قناتي فالوب وقاع الرحم.

تُكتشف الأربطة، المصنوعة عادةً من الحرير أو اللافسان، لدى المريضات المصابات بالتهاب بطانة الرحم المزمن وتقيح الرحم، واللاتي سبق لهن الخضوع لعملية قيصرية أو استئصال الورم العضلي المحافظ. تشكو هؤلاء النساء من إفرازات قيحية مستمرة من الجهاز التناسلي، والتي لا تستجيب للعلاج المضاد للبكتيريا بجرعات عالية، ومن العقم الثانوي. أثناء تنظير الرحم، وعلى خلفية احتقان عام في الغشاء المخاطي للرحم في الثلث السفلي منه على طول الجدار الأمامي (بعد العملية القيصرية) أو في مناطق مختلفة من جدار الرحم (بعد استئصال الورم العضلي المحافظ)، تُكتشف أربطة بيضاء اللون، تخرج جزئيًا إلى تجويف الرحم.

تُعرف بقايا البويضة الملقحة أو المشيمة بأنها نسيج عديم الشكل، لونه أرجواني داكن أو أبيض مائل للصفرة، مصحوب بنزيف بأحجام مختلفة، وغالبًا ما يكون في أسفل الرحم. غالبًا ما توجد جلطات دموية ومخاط في تجويف الرحم، والتي يمكن إزالتها بسهولة باستخدام سائل غسيل. إن المعرفة الدقيقة بمكان النسيج المرضي تسمح بإزالته بدقة دون الإضرار ببطانة الرحم المحيطة.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

التهاب بطانة الرحم المزمن

أثناء تنظير الرحم، تظهر علامات محددة، تُحدَّد في المرحلة المبكرة من تكاثر الخلايا (يفضل في اليوم الأول). يكون سطح جدار الرحم متضخمًا، أحمر فاقعًا، وسهل التأثر، وينزف عند أدنى لمسة، وجدران الرحم مترهلة. يمكن تحديد جزر صغيرة بيضاء أو صفراء - وهي مناطق من الغشاء المخاطي الرحمي المتضخم والمتوذم.

أثناء تنظير الرحم الكبير، وعلى خلفية احتقان الدم العام، تظهر قنوات غددية بيضاء اللون ("حقل الفراولة").

لا يمكن تشخيص التهاب بطانة الرحم المزمن إلا عن طريق تنظير الرحم، ويكون الفحص النسيجي ضروريا.

الحمل الرحمي المبكر. تتميز صورة تنظير الرحم بوجود غشاء مخاطي عصاري وردي باهت، يظهر في إحدى مناطقه سماكة بيضاء. عند تغير درجة امتلاء تجويف الرحم بالسائل الداخل، يمكن اكتشاف تقلبات في الزغابات المشيمية. من خلال الفحص الدقيق، يمكن تحديد أغشية المثانة الجنينية من خلال النمط الوعائي.

بالطبع، لا يُستخدم تنظير الرحم للكشف عن الحمل داخل الرحم. تُجمع بيانات صورة تنظير الرحم أثناء التشخيص التفريقي بين الحمل خارج الرحم والحمل داخل الرحم. يُعدّ الحمل المرغوب فيه موانعًا لتنظير الرحم نظرًا لارتفاع خطر انقطاعه.

لذا، يُعدّ تنظير الرحم اليوم وسيلةً آمنةً وغنيةً بالمعلومات لتشخيص العمليات المرضية في بطانة الرحم وأمراض الرحم الداخلية. تتيح هذه الطريقة تحديد طبيعة المرض، وموقعه الدقيق، وانتشاره، واختيار طريقة العلاج المناسبة. في بعض الحالات، يمكن تحويل تنظير الرحم التشخيصي إلى جراحي.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]