مضاعفات تنظير الرحم

مضاعفات تنظير الرحم وعلاجها والوقاية منها

بالطبع، ينشأ عدد أكبر من المضاعفات أثناء تنظير الرحم الجراحي، وهي عمليات تنظيرية معقدة وطويلة. المضاعفات الخطيرة نادرة، ولكن يجب تذكرها والوقاية منها والتخلص منها في الوقت المناسب.

يمكن تقسيم المضاعفات الموصوفة إلى المجموعات التالية:

1. المضاعفات الجراحية.
2. مضاعفات التخدير.
3. المضاعفات المرتبطة بتوسع تجويف الرحم.
4. الانسداد الهوائي.
5. المضاعفات الناجمة عن بقاء المريض في وضعية قسرية لفترة طويلة.

المضاعفات الجراحية

من الممكن حدوث مضاعفات جراحية أثناء عملية تنظير الرحم أثناء العملية الجراحية وفي فترة ما بعد الجراحة.

المضاعفات أثناء الجراحة

١. يُعد ثقب الرحم من أكثر المضاعفات شيوعًا لتنظير الرحم التشخيصي والجراحي. قد يحدث الثقب أثناء توسيع قناة عنق الرحم أو أثناء أي تدخل جراحي في تجويف الرحم.

العوامل المهيئة

• تراجع ملحوظ للرحم.
• إدخال منظار الرحم دون رؤية جيدة.
• سرطان بطانة الرحم المنتشر.
• تقدم سن المريضة، مما يسبب تغيرات في الأنسجة المرتبطة بالعمر (ضمور عنق الرحم، فقدان مرونة الأنسجة).

يجب على أخصائي التنظير الداخلي تشخيص ثقب الرحم فورًا. علامات الثقب:

• يتم إدخال الموسع إلى عمق يتجاوز الطول المتوقع لتجويف الرحم.
• لا يحدث تدفق للسائل المحقون أو لا يمكن الحفاظ على الضغط في تجويف الرحم.
• قد تكون حلقات الأمعاء أو الصفاق الحوضي مرئية.
• إذا كان منظار الرحم موجودًا في تجويف الرحم (ثقب غير نافذ للأربطة العريضة)، يرى أخصائي التنظير الداخلي صورة مثيرة للاهتمام للغاية: خيوط رفيعة تشبه الحجاب الدقيق.
• في حالة وجود ثقب غير نافذ في جدار الرحم، يكون من الصعب تفسير الصورة المرئية بشكل صحيح.

في حالة ثقب الرحم (أو الاشتباه بوجود ثقب)، تُوقف العملية فورًا. تعتمد أساليب التعامل مع المريضة في حالة ثقب الرحم على حجم ثقب الرحم، وموقعه، وآلية حدوثه، واحتمالية تلف أعضاء البطن.

يُنصح بالعلاج المحافظ في حالة وجود ثقوب صغيرة، مع التأكد من عدم وجود أي ضرر في أعضاء البطن، وعدم وجود علامات نزيف داخل البطن أو أورام دموية في جدار الرحم. يُوصف علاج بارد للبطن السفلي، وأدوية لتقلصات الرحم، ومضادات حيوية. تُجرى مراقبة ديناميكية.

ثقب الجدار الجانبي للرحم نادر، ولكنه قد يؤدي إلى تكوّن ورم دموي في الرباط العريض. في حال ازدياد الورم الدموي، يُنصح بإجراء عملية فتح البطن.

تحدث ثقوب خطيرة عند استخدام أداة القطع، أو منظار القطع، أو الليزر. نادرًا ما يُسبب إدخال مقص تنظيري عبر القناة الجراحية لمنظار الرحم تلفًا للأعضاء المجاورة؛ ويحدث هذا بشكل أكثر شيوعًا عند استخدام منظار القطع أو الليزر. يكون خطر ثقب الرحم أعلى عند تشريح الالتصاقات الرحمية من الدرجة الثالثة أو أعلى. في هذه الحالة المرضية، يصعب تمييز المعالم التشريحية، لذا يُنصح بإجراء تنظير بطني تحكمي. يتراوح معدل حدوث ثقب الرحم أثناء تشريح الالتصاقات الرحمية، حتى مع استخدام المنظار التحكمي، بين 2 و3 حالات لكل 100 عملية.

يسهل تشخيص ثقب الرحم أثناء تنظير الرحم الجراحي، إذ ينخفض ضغط الرحم بشكل حاد نتيجة تدفق السائل إلى تجويف البطن، وتتدهور الرؤية بشكل حاد. إذا لم يُفعّل القطب عند هذه النقطة، تُوقف العملية فورًا، وفي حال عدم ظهور أي علامات نزيف داخل البطن، يُوصف علاج تحفظي. إذا لم يكن الجراح متأكدًا مما إذا كان القطب قد فُعّل عند الثقب، وكان هناك احتمال لتضرر أعضاء البطن، يُنصح بإجراء تنظير البطن مع خياطة ثقب الثقب ومراجعة أعضاء البطن، وإذا لزم الأمر، فتح البطن.

الوقاية من ثقب الرحم

• توسيع عنق الرحم بشكل لطيف، مع إمكانية استخدام عشبة اللاميناريا.
• إدخال منظار الرحم إلى تجويف الرحم تحت المراقبة البصرية.
• التنفيذ الفني الصحيح للعملية.
• مع الأخذ بعين الاعتبار السمك المحتمل لجدار الرحم في مناطق مختلفة.
• التحكم بالمنظار في العمليات المعقدة مع خطر ثقب جدار الرحم.

2. قد يحدث النزيف أثناء تنظير الرحم التشخيصي أو الجراحي بسبب صدمة لعنق الرحم باستخدام ملقط الرصاص أو الموسع أو النزيف بسبب ثقب الرحم.

في حال حدوث نزيف فور انتهاء العملية، يجب فحص عنق الرحم. نادرًا ما يكون هذا النزيف غزيرًا، ويتطلب ضغط المنطقة المتضررة أو خياطة عنق الرحم.

يحدث النزيف أثناء عملية تنظير الرحم الجراحية في 0.2-1% من الحالات، في أغلب الأحيان أثناء استئصال بطانة الرحم واستئصال بطانة الرحم بالليزر باستخدام طريقة التلامس.

يتم علاج النزيف الناتج عن ثقب الرحم حسب طبيعة النزيف والثقب، العلاج المحافظ ممكن، ولكن في بعض الأحيان قد يكون فتح البطن ضروريا.

يُعدّ النزيف الناتج عن تلفٍ عميقٍ في عضلة الرحم وإصابةٍ في الأوعية الدموية الكبيرة من أكثر المضاعفات شيوعًا، وهو لا يحدث في ظلّ ثقب الرحم. أولًا، من الضروري محاولة تخثير الأوعية الدموية النازفة باستخدام قطبٍ كرويٍّ أو إجراء تخثيرٍ بالليزر. إذا لم يُجدِ ذلك نفعًا، يُمكن إدخال قسطرة فولي رقم 8 في تجويف الرحم ونفخها. يُسمح بإبقائها في تجويف الرحم لمدة ١٢ ساعة (لا أكثر). بالإضافة إلى ذلك، يُجرى علاجٌ مُرقئ. إذا لم يُجدِ هذا الإجراء نفعًا (وهو نادرٌ جدًا)، فيجب إجراء استئصال الرحم.

الإجراءات الرئيسية للوقاية من النزيف الجراحي هي: من الضروري تجنب الضرر العميق لعضلة الرحم، وممارسة الحذر بشكل خاص عند التلاعب بالجدران الجانبية للرحم وفي منطقة الحوض الداخلي، حيث توجد حزم وعائية كبيرة.

المضاعفات بعد الجراحة. المضاعفات التالية هي الأكثر شيوعًا في فترة ما بعد الجراحة:

• النزيف بعد العملية الجراحية.
• المضاعفات المعدية.
• تكوين الالتصاقات داخل الرحم.
• دم في الرحم.
• الضرر الحراري للأعضاء الداخلية.

١. يحدث نزيف ما بعد الجراحة في حوالي ٢٫٢٪ من الحالات (لوفلر، ١٩٩٤). وقد يحدث في اليوم السابع إلى العاشر بعد استئصال بطانة الرحم أو استئصال عقدة عضلية ذات مكون بيني كبير.

في العادة، بالنسبة لمثل هذا النزيف، يكون العلاج المرقئي التقليدي كافياً.

٢. تحدث المضاعفات المعدية غالبًا في اليوم الثالث والرابع بعد الجراحة، ولكنها قد تحدث أيضًا في اليوم التالي. تبلغ نسبة حدوثها ٠٫٢٪. في أغلب الأحيان، يتفاقم الالتهاب المزمن في الزوائد الرحمية، خاصةً في حالة وجود التهاب كيسي. في حالة حدوث مضاعفات معدية، تُوصف المضادات الحيوية واسعة الطيف مع الميترونيدازول عن طريق الحقن لمدة ٥ أيام.

الوقاية. للنساء المعرضات لمضاعفات قيحية-إنتانية (التهابات متكررة في الزوائد الرحمية، التهاب بطانة الرحم، بقايا البويضة المخصبة، إلخ) يُوصف لهن جرعة قصيرة من السيفالوسبورينات قبل الجراحة وبعدها: غرام واحد عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة، ثم غرام واحد عن طريق الوريد مرتين بفاصل 12 ساعة بعد الجراحة.

لا ينصح بإعطاء المضادات الحيوية الوقائية بعد جراحة تنظير الرحم لجميع المرضى.

٣. قد تتشكل الالتصاقات داخل الرحم بعد جراحات تنظير الرحم المعقدة، مما يؤدي إلى تكوّن سطح جرح كبير. غالبًا ما تتشكل الالتصاقات بعد استئصال بطانة الرحم بالليزر.

قد يؤدي تكوّن الالتصاقات داخل الرحم إلى عقم ثانوي. إضافةً إلى ذلك، يصعب تشخيص سرطان بطانة الرحم الذي ينشأ في منطقة بطانة الرحم المخفية بالالتصاقات عن طريق منظار الرحم.

الوقاية من تشكل الالتصاقات داخل الرحم بعد العمليات الجراحية بالمنظار الرحمي:

• إذا تم التخطيط لاستئصال عقدتين عضليتين، يتم إجراء العملية على مرحلتين بفاصل 2-3 أشهر لتجنب إنشاء مساحة جرح كبيرة.
• بعد استئصال بطانة الرحم بالجراحة الكهربائية، تتكون الالتصاقات داخل الرحم بشكل أقل من تلك التي تتكون بعد الليزر.
• بعد تشريح الالتصاقات داخل الرحم، من المستحسن إدخال اللولب ووصف العلاج الهرموني الدوري.
• بعد عمليات تنظير الرحم المعقدة، يُنصح بإجراء تنظير رحمي مراقب بعد 6-8 أسابيع لاستبعاد التصاقات الرحم أو إزالتها. في هذا الوقت، تكون الالتصاقات الدقيقة قد تشكلت، ويسهل إزالتها.

٤. نزيف الرحم هو حالة مرضية نادرة مصحوبة بألم دوري في أسفل البطن وانقطاع الطمث الكاذب. يحدث نتيجة صدمة في بطانة الرحم وتطور تضيقها. يتم التشخيص بالموجات فوق الصوتية. يمكن إجراء تصريف باستخدام تنظير الرحم أو الموجات فوق الصوتية. بعد الفحص، يُنصح بتوسيع قناة عنق الرحم.

٥. غالبًا ما يحدث الضرر الحراري للأعضاء الداخلية (الأمعاء والمثانة) عند ثقب الرحم بواسطة حلقة منظار الاستئصال أو موجّه ضوء ليزر Nd-YAG. ومع ذلك، هناك حالات كان فيها جدار الرحم سليمًا، وحدث نخر تخثر في الأمعاء نتيجة مرور الطاقة الحرارية عبر جدار الرحم، سواءً أثناء منظار الاستئصال (كيفينيكس، ١٩٩٢) أو عند استخدام ليزر Nd-YAG (بيري، ١٩٩٠).

مضاعفات التخدير

غالبًا ما تتطور مضاعفات التخدير نتيجةً لردود الفعل التحسسية تجاه مواد التخدير المُعطاة (حتى حدوث صدمة تأقية). لذلك، قبل العملية، من الضروري إجراء فحص شامل للمريض، وجمع تاريخه المرضي بدقة، وخاصةً فيما يتعلق بعدم تحمل الدواء. أثناء العملية، من المحتمل أيضًا حدوث مضاعفات تخدير أخرى، لذلك يجب تجهيز غرفة العمليات بمعدات تخدير؛ وتُجرى العملية مع مراقبة مستمرة لمعدل ضربات القلب وضغط الدم.

المضاعفات المرتبطة بتوسع الرحم

_{يتم استخدام ثاني أكسيد الكربون} والوسائط السائلة لتوسيع تجويف الرحم.

المضاعفات الناجمة عن استخدام _{ثاني أكسيد الكربون}

1. عدم انتظام ضربات القلب بسبب الحماض الأيضي.
2. الانسداد الغازي، والذي قد يكون مميتًا في بعض الأحيان.

علامات الانسداد الغازي: انخفاض حاد في ضغط الدم، زرقة، يكشف الاستماع إلى "صوت عجلة الطاحونة"، التنفس المتقطع.

تُعالج هذه المضاعفات بواسطة طبيب تخدير. ويعتمد نجاح العلاج على سرعة التشخيص والعلاج المبكر للمضاعفات، لذا يجب تجهيز غرفة العمليات بكل ما يلزم لإجراءات الإنعاش.

وقاية

1. الالتزام بالمعايير الموصى بها لمعدل إمداد الغاز (50-60 مل/دقيقة) والضغط في تجويف الرحم (40-50 ملم زئبق).
2. لتوصيل الغاز إلى تجويف الرحم، يجوز استخدام الأجهزة المخصصة لتنظير الرحم فقط (جهاز نفخ الرحم).

المضاعفات الناجمة عن استخدام الوسائط السائلة

تعتمد المضاعفات وأعراضها على نوع وكمية السوائل الممتصة.

• قد يسبب 1.5% جلايسين المضاعفات التالية:
  • الغثيان والدوار.
  • نقص صوديوم الدم.
  • زيادة السوائل في فراش الأوعية الدموية.
  • ارتفاع ضغط الدم المؤقت بعد انخفاض ضغط الدم، مصحوبًا بالارتباك وفقدان الاتجاه.
  • يؤدي تحلل الجلايسين إلى الأمونيا (منتج سام) إلى اعتلال الدماغ والغيبوبة وأحيانًا الموت.
• يمكن أن يسبب السوربيتول بنسبة 3-5% المضاعفات التالية:
  • انخفاض سكر الدم لدى مرضى السكري.
  • انحلال الدم.
  • زيادة السوائل في الأوعية الدموية مع وذمة رئوية وفشل قلبي. قد تؤدي المحاليل الملحية البسيطة أيضًا إلى زيادة السوائل في الأوعية الدموية، ولكن بشكل أخف.
• الماء المقطر. عند استخدام الماء المقطر لتوسيع تجويف الرحم، قد يحدث انحلال دموي حاد، لذا يُنصح بتجنبه.
• يمكن أن تسبب الوسائط السائلة ذات الوزن الجزيئي العالي الحالات التالية:
  • صدمة الحساسية المفرطة.
  • متلازمة الضائقة التنفسية.
  • الوذمة الرئوية.
  • اعتلال تخثر الدم.

تحدث المضاعفات الرئوية الناتجة عن استخدام دكسترين عالي الوزن الجزيئي نتيجةً لزيادة حجم البلازما بسبب دخول الدكسترين إلى الطبقة الوعائية (لوكاتشكو، ١٩٨٥؛ شيناجل، ١٩٩٠). لتجنب هذه المضاعفات، يُنصح باستخدام وسائط سائلة عالية الوزن الجزيئي بكميات صغيرة (لا تزيد عن ٥٠٠ مل) وللعمليات الجراحية قصيرة الأمد.

علاج

1. انخفاض سكر الدم لدى النساء المصابات بداء السكري. يُعطى الجلوكوز عن طريق الوريد مع مراقبة مستويات السكر في الدم.
2. انحلال الدم. يوصى بالعلاج بالتسريب تحت مراقبة دقيقة لوظائف الكلى والكبد.
3. زيادة السوائل في الأوعية الدموية. تُعطى مدرات البول وأدوية القلب، ويُستنشق الأكسجين.
4. نقص صوديوم الدم. تُعطى مدرات البول ومحاليل مفرطة التوتر عن طريق الوريد ؛ كما أن مراقبة مستويات الإلكتروليت في الدم إلزامية.
5. اعتلال الدماغ والغيبوبة الناتجة عن تكوين الأمونيا. يُجرى غسيل الكلى.
6. صدمة الحساسية المفرطة. يُعطى الأدرينالين ومضادات الهيستامين والجلوكوكورتيكويدات، ويُجرى العلاج بالتسريب واستنشاق الأكسجين.
7. يتم علاج متلازمة الضائقة التنفسية باستخدام الجلوكوكورتيكويدات واستنشاق الأكسجين، وفي بعض الأحيان تكون التهوية الميكانيكية ضرورية.

وتتضمن الوقاية من المضاعفات اتباع القواعد التالية:

1. استخدم بيئات التوسعة المناسبة للعملية المخطط لها.
2. استخدمي جهازًا يسمح لك بتحديد الضغط في تجويف الرحم، وتزويد السائل بسرعة معينة وامتصاصه في نفس الوقت.
3. الحفاظ على الضغط داخل الرحم عند استخدام السوائل لتوسيع تجويف الرحم عند أدنى مستوى ممكن لضمان رؤية جيدة (في المتوسط 75-80 ملم زئبق).
4. سجل باستمرار كمية السوائل المدخلة والمخرجة، ولا تسمح بعجز في السوائل يزيد عن 1500 مل عند استخدام المحاليل منخفضة الجزيئات و2000 مل عند استخدام المحلول الملحي.
5. تجنب إحداث ضرر عميق في عضلة الرحم.
6. حاول إكمال العملية في أسرع وقت ممكن.
7. ينصح العديد من المؤلفين باستخدام الأدوية التي تعمل على تقليص حجم عضلة الرحم أثناء الجراحة عن طريق إدخالها إلى عنق الرحم.

الانسداد الهوائي

الانصمام الهوائي من المضاعفات النادرة لتنظير الرحم (وهو ممكن أيضًا مع تنظير الرحم السائل). قد يحدث الانصمام الهوائي إذا كان الرحم أثناء العملية أعلى من مستوى القلب (عندما تكون المريضة في وضعية ترندلنبورغ) وإذا دخل الهواء إلى نظام أنبوب بطانة الرحم. يزداد خطر هذه المضاعفة إذا كانت المريضة تتنفس تلقائيًا. في هذه الحالة، قد يكون ضغط الهواء أعلى من الضغط الوريدي، مما يؤدي إلى دخول الهواء إلى الأوعية الدموية مسببًا الانصمام، وقد تكون النتيجة مميتة.

ولمنع حدوث هذه المضاعفات الخطيرة، من الضروري التأكد بعناية من عدم دخول الهواء إلى نظام أنابيب إمداد السوائل، وعدم إجراء العملية والمريض في وضع يكون فيه رأسه متجهًا للأسفل، خاصة إذا كان المريض يتنفس بشكل تلقائي.

المضاعفات الناجمة عن وضع المريض القسري لفترات طويلة

يمكن أن يؤدي الوضع القسري للمريض لفترة طويلة إلى المضاعفات التالية: تلف الضفيرة العضدية والظهر، تلف الأنسجة الرخوة، تخثر الأوردة العميقة في الساق.

قد يؤدي وضع الكتف غير المريح لفترة طويلة مع مد الذراع إلى إصابة الضفيرة العضدية (أحيانًا تكفي 15 دقيقة). لتجنب الإصابة، يجب على طبيب التخدير التأكد من تثبيت كتف المريض وذراعه بشكل مريح. كما أن وضعية رفع الأطراف السفلية على الكرسي لفترة طويلة مع وضعية غير صحيحة لمثبتات الساقين قد تؤدي إلى تنمل في الساقين. في حال حدوث مثل هذه المضاعفات، يلزم استشارة طبيب أعصاب.

لا يتمتع المرضى تحت التخدير بحماية كافية من إصابات شد العمود الفقري. سحب المريض من ساقيه بشكل غير صحيح لخلق الوضعية اللازمة على طاولة العمليات، أو فرد ساقيه، قد يؤدي إلى تلف (تمدد زائد) في أربطة العمود الفقري، ما قد يؤدي إلى ظهور آلام مزمنة في الظهر. لذلك، أثناء العملية، يقوم مساعدان بفرد ساقيه في آن واحد، ووضعهما في الوضعية المطلوبة، وتثبيتهما فسيولوجيًا.

يُوصف تلف الأنسجة الرخوة الناتج عن الأجزاء المعدنية المتحركة لطاولة العمليات. غالبًا ما تحدث هذه التلفيات عند إبعاد المريض عن الطاولة. في حال عدم اتباع احتياطات السلامة، قد تحدث حروق في الأنسجة الرخوة أثناء الجراحة الكهربائية. لذلك، من الضروري مراقبة توصيلات الأسلاك الكهربائية وسلامتها، والوضع الصحيح للقطب المحايد.

قد يؤدي الضغط الموضعي طويل الأمد على عضلات الساق أثناء الجلوس على كرسي أمراض النساء إلى تجلط الأوردة العميقة في الساقين. في حال الاشتباه في حدوث هذا التجلط، يجب الحذر من احتمالية الإصابة بالانسداد الرئوي. في حال تأكيد التشخيص، من الضروري وصف مضادات التخثر والمضادات الحيوية على الفور، واستشارة جراح أوعية دموية.

عدم فعالية العلاج

تعتمد معايير فعالية العلاج على عوامل عديدة، منها توقعات المريضة. قبل العملية، يجب إطلاع المرأة على جميع النتائج والعواقب المحتملة للعلاج. تُحدد فعالية العلاج بالعوامل التالية:

• الاختيار الصحيح للمرضى.
• التعامل بعناية مع تفاصيل العملية.
• -الحديث مع المريض حول طبيعة العملية المقترحة وعواقبها المحتملة.

1. قبل استئصال الحاجز الرحمي، يجب إخبار المرأة أن حوالي 15% من المرضى بعد هذه العملية يصابون بالإجهاض في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل.
2. بعد استئصال بطانة الرحم، لا تعاني جميع النساء من انقطاع الطمث؛ إذ يتطور انقطاع الطمث بشكل أكثر شيوعًا. في حوالي 15-20% من المريضات، تكون العملية غير فعالة. إذا رغبت المريضة، يمكن إجراؤها مرة أخرى.
3. لدى المريضات اللاتي خضعن لاستئصال الورم العضلي الرحمي بالمنظار، يستمر نزيف الطمث الغزير في ٢٠٪ من الحالات. إزالة العقدة تحت المخاطية لا يضمن الحمل لدى مريضة تعاني من العقم.
4. بعد تشريح الالتصاقات الرحمية (وخاصةً الشائعة منها)، لا يحدث حمل لدى 60-80% من المريضات. في حال حدوث الحمل، من المحتمل حدوث التصاقات المشيمية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]