اعتلال الأوعية الدموية المجهري الخثاري - العلاج

يشمل علاج اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري استخدام البلازما الطازجة المجمدة، بهدف منع أو الحد من تكوّن الجلطات داخل الأوعية الدموية وتلف الأنسجة، بالإضافة إلى العلاج الداعم الذي يهدف إلى القضاء على الأعراض السريرية الرئيسية أو الحد من شدتها. إلا أن نسبة استخدام هذه الأنواع من العلاج في متلازمة انحلال الدم اليوريمية والفرفرية الخثارية قليلة الصفيحات تختلف.

علاج متلازمة انحلال الدم اليوريمية النموذجية

يعتمد علاج متلازمة انحلال الدم اليوريمية التالية للإسهال على العلاج الداعم: تصحيح اضطرابات الماء والكهارل، وفقر الدم، والفشل الكلوي. في حال ظهور أعراض حادة من التهاب القولون النزفي لدى الأطفال، يلزم التغذية الوريدية.

التحكم في توازن المياه

في حالة نقص حجم الدم، من الضروري تعويض نقص حجم الخلايا القاعدية عن طريق الحقن الوريدي لمحاليل غروانية وبلورية. في حالات انقطاع البول، يتطلب تناول كميات كبيرة من السوائل الحذر نظرًا لارتفاع خطر الإصابة بفرط الترطيب، ولذلك يُعد العلاج الفوري لالتهاب كبيبات الكلى ضروريًا. في حالة قلة البول، يُساعد الحقن الوريدي للمحاليل البلورية مع جرعات كبيرة من الفوروسيميد في بعض الحالات على تجنب التهاب كبيبات الكلى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تصحيح فقر الدم

يُنصح بنقل خلايا الدم الحمراء لعلاج فقر الدم. من الضروري الحفاظ على مستوى الهيماتوكريت عند مستوى 33-35%، خاصةً في حالات تلف الجهاز العصبي المركزي.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج الفشل الكلوي الحاد

يتم استخدام غسيل الكلى الدموي أو غسيل الكلى البريتوني لعلاج الفشل الكلوي الحاد.

يلعب غسيل الكلى مع تصحيح فقر الدم واضطرابات الماء والكهارل دورًا أساسيًا في تقليل الوفيات في الفترة الحادة من المرض.

ولمنع أو الحد من عملية اعتلال الأوعية الدقيقة في الإسهال المصحوب بمتلازمة انحلال الدم اليوريمية، لا يُنصح بالعلاج المحدد بالبلازما الطازجة المجمدة بسبب ارتفاع معدل التعافي التلقائي وعدم إثبات فعاليته.

في علاج متلازمة انحلال الدم اليوريمية النموذجية، يُمنع استخدام المضادات الحيوية، إذ قد تُسبب تدفقًا هائلًا للسموم إلى مجرى الدم نتيجةً لموت الكائنات الدقيقة، مما يُفاقم الضرر الوعائي الدقيق، وكذلك الأدوية المضادة للإسهال التي تُثبط حركة الأمعاء. يُنصح بتوخي الحذر عند إعطاء مُركّز الصفائح الدموية لاحتمالية زيادة تكوّن الجلطات داخل الأوعية الدموية نتيجةً لظهور صفائح دموية جديدة في مجرى الدم.

لربط الفيروتوكسين في الأمعاء، تم اقتراح الاستخدام الفموي للمواد الماصة التي تعتمد على الراتنجات الاصطناعية، ولكن هذه الأساليب لا تزال قيد الدراسة.

علاج متلازمة انحلال الدم اليوريمية غير النمطية/البرفرية الخثارية قليلة الصفائح الدموية

أساس علاج فرفرية نقص الصفيحات الخثارية ومتلازمة انحلال الدم اليوريمية غير النمطية، بما في ذلك الأشكال الثانوية من اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، هو البلازما الطازجة المجمدة. هناك طريقتان للعلاج بالبلازما الطازجة المجمدة: التسريب وفصل البلازما. يهدف العلاج إلى إيقاف تكوّن الخثرات داخل الأوعية الدموية عن طريق إدخال مكونات طبيعية في البلازما ذات نشاط بروتيني فيما يتعلق بالمتعددات فائقة الضخامة لعامل فون ويلبراند، ومضادات التخثر، ومكونات نظام انحلال الفيبرين. أثناء فصل البلازما، بالإضافة إلى تعويض نقص هذه العوامل، يتم أيضًا الإزالة الميكانيكية للوسطاء الداعمين لعملية اعتلال الأوعية الدقيقة ومتعددات عامل فون ويلبراند. يُعتقد أن الكفاءة العالية لفصل البلازما، مقارنةً بتسريب البلازما الطازجة المجمدة، ترتبط بإمكانية إدخال كميات كبيرة من البلازما أثناء الإجراء دون خطر فرط الترطيب. وفي هذا الصدد، فإن انقطاع البول، والضرر الشديد الذي يلحق بالجهاز العصبي المركزي والقلب مع تطور فشل الدورة الدموية هي مؤشرات مطلقة لعملية فصل البلازما.

عند العلاج بحقن FFP، تُعطى البلازما بجرعة 30-40 ملغم/كغم من وزن الجسم في اليوم الأول، و10-20 ملغم/كغم في الأيام التالية. وبالتالي، يسمح نظام الحقن بإعطاء حوالي لتر واحد من البلازما يوميًا. عند إجراء عملية فصل البلازما لمرضى TMA، يجب إزالة حجم واحد من البلازما في كل جلسة (40 مل/كغم من وزن الجسم)، واستبداله بحجم مناسب من البلازما الطازجة المجمدة. استبدال البلازما المستخرجة بالألبومين والبلورات غير فعال. لم يتم تحديد وتيرة إجراءات فصل البلازما ومدة العلاج الإجمالية بدقة، ولكن يُنصح بتبادل البلازما يوميًا خلال الأسبوع الأول، متبوعًا بجلسات كل يومين. يمكن تكثيف العلاج بالبلازما الطازجة المجمدة عن طريق زيادة حجم تبادل البلازما. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري المقاوم للعلاج بالبلازما الطازجة المجمدة، فإن الطريقة المفضلة هي فصل البلازما مع استبدال حجم واحد من البلازما مرتين يوميًا لتقليل زمن إعادة تدوير البلازما المُعطاة. يجب الاستمرار في العلاج بالبلازما الطازجة المجمدة حتى حدوث هدأة، كما يتضح من اختفاء قلة الصفيحات الدموية وتوقف انحلال الدم. لذلك، يجب مراقبة العلاج بالبلازما الطازجة المجمدة من خلال القياس اليومي لتعداد الصفائح الدموية ومستوى LDH في الدم. يسمح استقرارهما في المعدل الطبيعي، والذي يستمر لعدة أيام، بإيقاف العلاج بالبلازما. يُعد العلاج بالبلازما الطازجة المجمدة فعالًا لدى 70-90% من مرضى اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، وذلك حسب نوع المرض.

لم يُثبت استخدام مضادات التخثر (الهيبارين) في علاج اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري. بالإضافة إلى ذلك، هناك خطر كبير من حدوث مضاعفات نزفية عند استخدامها لدى مرضى متلازمة انحلال الدم اليوريمي/متلازمة تليف الكبد.

العلاج الأحادي بمضادات الصفيحات غير فعال في المرحلة الحادة من المرض، ويرتبط أيضًا بخطر النزيف. قد يُنصح باستخدام مضادات الصفيحات خلال مرحلة التعافي، عند وجود ميل لكثرة الصفيحات، والتي قد تصاحبها زيادة في تراكم الصفائح الدموية، وبالتالي خطر تفاقم الحالة. لم تُثبت بعد فعالية العلاج بأدوية البروستاسيكلين، التي تهدف إلى تقليل خلل وظائف بطانة الأوعية الدموية.

في الأشكال الثانوية من اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري الناتج عن الأدوية، من الضروري إيقاف الأدوية المقابلة. يتطلب تطور اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري في أمراض المناعة الذاتية علاجًا فعالًا للسبب الكامن، ويتمثل ذلك في وصف أو تكثيف العلاج المثبط للمناعة، والذي يُجرى على خلفية العلاج بالبلازما الطازجة المجمدة. يُعد علاج الجلوكوكورتيكويد للأشكال التقليدية من متلازمة انحلال الدم اليوريمية والفرفرية قليلة الصفيحات الخثارية غير فعال عند استخدام هذه الأدوية كعلاج وحيد، كما أن استخدامها مع البلازما الطازجة المجمدة يُصعّب تقييم فعاليتها، ولذلك، يُعدّ البريدنيزولون غير مناسب في هذه الأشكال من اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري. لا يُستخدم العلاج بالأدوية المثبطة للخلايا في الأشكال التقليدية من اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري. لا توجد سوى أوصاف معزولة لفعالية فينكريستين في فرفرية نقص الصفيحات الخثارية. وفي السنوات الأخيرة، جرت محاولات لعلاج اللون الأرجواني الخثاري الخثاري باستخدام IgG الوريدي، ولكن فعالية مثل هذا العلاج لم تثبت حتى الآن.

في الأشكال المتكررة المزمنة من اعتلال الأوعية الدموية الخثاري، يوصى باستئصال الطحال، والذي يُعتقد أنه يمنع الانتكاسات المستقبلية للمرض.

لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مرضى متلازمة انحلال الدم اليوريمي/متلازمة تصلب الشرايين اليوريمي (HUS/TTP)، يُعدّ مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الدواء الأمثل. ومع ذلك، في حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث المقاوم للعلاج، أو في حالة وجود اعتلال دماغي ناتج عن ارتفاع ضغط الدم، يُنصح باستئصال الكلية الثنائية.

زراعة الكلى

يمكن إجراء عملية زرع كلى ناجحة لمرضى متلازمة انحلال الدم اليوريمي/متلازمة تصلب الشرايين اليوريمي. ومع ذلك، يواجه هؤلاء المرضى خطرًا كبيرًا لتكرار اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري في الطُعم، والذي يزداد مع استخدام السيكلوسبورين أ. في هذا الصدد، يُنصح بتجنب وصف دواء سانديميون لمرضى متلازمة انحلال الدم اليوريمي/متلازمة تصلب الشرايين اليوريمي.