تضيق الشريان الكلوي - الأسباب والتسبب في حدوثه

أسباب تضيق الشريان الكلوي

يُوصف سبب تضيق الشريان الكلوي بمفهوم عوامل الخطر، وهو مفهوم شائع الاستخدام في الحالات السريرية الأخرى لتصلب الشرايين. ومن المتفق عليه عمومًا أن تضيق الشريان الكلوي التصلبي ينشأ من اجتماع عدة عوامل خطر قلبية وعائية، بالإضافة إلى شدتها.

يعتبر التقدم في السن عامل الخطر الرئيسي غير القابل للتعديل لتضييق الشرايين الكلوية التصلبي، حيث تزداد احتمالية الإصابة بآفات تصلب الشرايين الضيق في الفروع الحشوية للشريان الأورطي، بما في ذلك الشرايين الكلوية، عدة مرات.

يعتبر تضيق الشريان الكلوي التصلبي أكثر شيوعًا إلى حد ما عند الرجال، لكن الفرق مع النساء ليس واضحًا بما يكفي لاعتبار الجنس الذكري عامل خطر مستقل لتضيق الشريان الكلوي التصلبي.

اضطرابات استقلاب البروتين الدهني شائعة لدى معظم مرضى ارتفاع ضغط الدم الكلوي التصلبي. إلى جانب ارتفاع كوليسترول الدم، وارتفاع مستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) وانخفاض مستوى البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL)، يُعد ارتفاع مستوى الدهون الثلاثية شائعًا، وغالبًا ما يزداد مع تفاقم ضعف وظيفة الترشيح الكلوي.

غالبًا ما يسبق ارتفاع ضغط الدم الشرياني الأساسي تضيق الشرايين الكلوية التصلبي؛ ومع ازدياد أهميته الديناميكية الدموية، يُلاحظ ارتفاع إضافي في ضغط الدم الشرياني في أغلب الأحيان. وقد ثبتت علاقة واضحة بين مرض الكلى الإقفاري وارتفاع ضغط الدم الانقباضي.

يعد مرض السكري من النوع الثاني أحد عوامل الخطر الرئيسية لمرض تضيق الشريان الكلوي التصلبي، والذي يتطور غالبًا قبل تلف الكلى السكري.

كما هو الحال مع أنواع أخرى من الآفات التصلبية للأوعية الدموية الكبيرة (على سبيل المثال، متلازمة العرج المتقطع)، فإن تكوين تضيق الشرايين الكلوية التصلبي يرتبط أيضًا بالتدخين.

لم تتم دراسة العلاقة بين تضيق الشرايين الكلوية التصلبي والسمنة إلا قليلاً؛ ومع ذلك، فإن أهمية السمنة، وخاصة السمنة البطنية، كعامل خطر للإصابة بتضيق الشرايين الكلوية التصلبي لا شك فيها عمليًا.

من بين عوامل خطر ارتفاع ضغط الدم الكلوي التصلبي، يُعدّ فرط الهوموسيستين في الدم ذا أهمية خاصة، إذ يصيب هؤلاء المرضى بنسبة أكبر بكثير من الأفراد ذوي الشرايين الكلوية السليمة. ومن الواضح أن ارتفاع مستوى الهوموسيستين في البلازما يكون ملحوظًا بشكل خاص مع انخفاض كبير في عامل نمو الخلايا الجذعية.

عادةً لا يُكتشف تضيق الشريان الكلوي التصلبي لدى الأقارب المقربين، على الرغم من تحديد بعض العوامل الوراثية المحتملة لهذا المرض. يرتبط تضيق الشريان الكلوي التصلبي بزيادة ملحوظة في تواتر حمل أليل D لجين ACE، بما في ذلك المتغير متماثل اللواقح (النمط الجيني DD). قد يكون الاستعداد لارتفاع ضغط الدم الكلوي التصلبي أيضًا ناتجًا عن حمل أسب في الموضع 298 لجين NO-synthase البطاني.

الفرق الأساسي بين تضيق الشرايين الكلوية التصلبي والأشكال السريرية الأخرى هو أنه مع تقدم الفشل الكلوي، جنبًا إلى جنب مع عوامل الخطر القلبية الوعائية لدى عامة السكان، فإن هؤلاء المرضى يصابون بما يسمى بعوامل الخطر اليوريمية (فقر الدم، واضطرابات التمثيل الغذائي للفوسفور والكالسيوم)، والتي تساهم في المزيد من إعادة تشكيل الجهاز القلبي الوعائي بشكل غير تكيفي، بما في ذلك نمو الآفات التصلبية في الشرايين الكلوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

عوامل الخطر لضيق الشريان الكلوي

المجموعات	خيارات
غير قابل للتعديل	الشيخوخة حمل الأليل D لجين ACE وAsp في موضع الجين 298 من إنزيم NO synthase 1 البطاني اضطرابات استقلاب البروتين الدهني (ارتفاع الكوليسترول في الدم، ارتفاع مستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة، انخفاض مستويات البروتين الدهني عالي الكثافة، ارتفاع الدهون الثلاثية في الدم) ارتفاع ضغط الدم الأساسي (وخاصة ارتفاع ضغط الدم الانقباضي) داء السكري من النوع الثاني
قابلة للتعديل	تدخين السمنة البطنية بدانة فرط الهوموسيستين في الدم 2 العوامل "اليوريمية" (اضطرابات التمثيل الغذائي للفوسفور والكالسيوم، فقر الدم)

• ¹ لم يتم تحديد الارتباط بشكل نهائي، والأهمية السريرية مثيرة للجدل حاليًا بسبب عدم توفر اختبارات الفحص.
• ² يمكن اعتباره ضمن مجموعة العوامل المرتبطة بالفشل الكلوي ("اليوريمية").

مسببات تضيق الشريان الكلوي

يتحدد تطور وتفاقم تضيق الشرايين الكلوية التصلبي بزيادة نقص التروية الدموية الشامل لأنسجة الكلى. ويعزز تنشيط تجمع الأنجيوتنسين II الكلوي الموضعي (يُلاحظ فرط الرينين بشكل خاص عند قياسه في الوريد الكلوي، وهو الشريان الأكثر تضيقًا). ويساهم هذا الأخير، من خلال الحفاظ على توتر الشرايين الواردة والصادرة للكبيبة، لفترة معينة في الحفاظ على السائل الخلالي الكلوي (SCF) وإمدادات دم كافية لهياكل النسيج الخلالي الكلوي، بما في ذلك الأنابيب القريبة والبعيدة. ويؤدي فرط تنشيط RAAS إلى تكوّن أو زيادة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي.

يُعتبر تضيق الشريان الكلوي ذا دلالة هيموديناميكية إذا قلّص تجويفه بنسبة 50% أو أكثر. في الوقت نفسه، يمكن أن تُسهم العوامل التي تُفاقم نقص تروية أنسجة الكلى نتيجةً لانخفاض حجم الدم الدائر، وتوسّع الشرايين الواردة والصادرة للكبيبة، وانسداد الأوعية الدموية داخل الكلى، في انخفاض كبير في SCF، وخاصةً نقص تروية الأنابيب الكلوية مع تطور خلل وظائفها (وأكثر مظاهره خطورةً هو فرط بوتاسيوم الدم) وتضييق أقل حدة في الشرايين الكلوية (الجدول 20-2). في هذا الصدد، يُمكننا الحديث عن نسبية الدلالة الهيموديناميكية للتضيق. تلعب الأدوية، وخاصةً مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، الدور الرئيسي في تحفيز نمو الفشل الكلوي في تضيق الشرايين الكلوية التصلبي.

يُعدّ الانسداد الكوليسترولي في الشرايين الكلوية أحد المتغيرات المميزة لتطور التدهور السريع في وظائف الكلى. مصدر الانسداد هو النواة الدهنية للويحة التصلبية المتمركزة في الشريان الأورطي البطني، أو في حالات أقل شيوعًا، مباشرة في الشرايين الكلوية. يحدث إطلاق بقايا الكوليسترول مع دخولها إلى مجرى الدم، ثم انسدادها بجزيئات فردية من الشرايين والشرايين الكلوية الصغيرة، عندما تُضعف سلامة الغطاء الليفي للويحة التصلبية أثناء قسطرة الشريان الأورطي وفروعه الكبيرة، وكذلك عند زعزعة استقراره (خاصةً في حالة الخثرة السطحية) بسبب مضادات التخثر بجرعات كبيرة غير كافية. كما يمكن أن يحدث الانسداد الكوليسترولي في الشرايين الكلوية نتيجةً للصدمات (خاصةً السقوط والضربات على البطن). عند ملامسته المباشرة للأنسجة الكلوية، يُسبب الكوليسترول تنشيط الجزء C5a من المُتمِّم، الذي يجذب الحمضات. بعد ذلك، يتطور التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي اليوزيني، مصحوبًا بتدهور أكبر في تركيز ووظيفة الترشيح في الكلى، وقلة وانقطاع البول، واستجابة التهابية جهازية (حمى، تسارع في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، زيادة في تركيز بروتين سي التفاعلي في المصل، فرط فيبرينوجين الدم). قد يعكس نقص المُتمِّم استهلاك المُتمِّم في المواقع الالتهابية للأنسجة الكلوية.

العوامل المسببة لزيادة الفشل الكلوي في تضيق الشرايين الكلوية التصلبي

عامل	أمثلة	آلية العمل
طبي الاستعدادات	مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II	توسع الشرايين الواردة والصادرة للكبيبة مع انخفاض الضغط داخل الكبيبة ومستوى السائل النخاعي الكبيبي تفاقم نقص التروية ونقص تروية الأنابيب الكلوية
	الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية	تثبيط تخليق البروستاجلاندين داخل الكلى تفاقم نقص التروية ونقص تروية الأنابيب الكلوية
	عوامل التباين الإشعاعي	استفزاز زيادة خلل وظيفة بطانة الكبيبات تفاقم نقص التروية ونقص تروية الأنابيب الكلوية بسبب تثبيط تخليق البروستاجلاندين الكلوي تحريض التهاب الأنابيب الخلالية
نقص حجم الدم	مدرات البول	انخفاض حجم الدم المتداول مع زيادة اللزوجة نقص صوديوم الدم زيادة نقص التروية الشاملة للأنسجة الكلوية، وخاصة هياكل الأنبوب الخلالي الكلوي
	متلازمة سوء التغذية 2	نقص حجم الدم بسبب عدم تناول كمية كافية من السوائل اضطرابات في توازن الكهارل (بما في ذلك نقص صوديوم الدم) تفاقم نقص التروية في أنسجة الكلى العالمية
تخثر الشريان الكلوي والانسداد	تجلط الشرايين الكلوية الرئيسية	تفاقم نقص التروية في أنسجة الكلى العالمية
	الانسداد الخثاري في الشرايين الكلوية	مزيد من التدهور في تدفق الدم داخل الكلى زيادة التليف الكلوي (بما في ذلك في عملية تكوين الخثرة)
	انسداد الشرايين الكلوية والشرايين الصغيرة بواسطة بلورات الكوليسترول	مزيد من التدهور في تدفق الدم داخل الكلى تحريض هجرة الخلايا الحمضية وتنشيطها مع تطور التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد

• ¹ بجرعات كبيرة بشكل غير مناسب.
• ^2- من الممكن حدوثه عند كبار السن المصابين بالخرف الوعائي، وخاصة أولئك الذين يعيشون بمفردهم.

أنجيوتنسين II وعوامل أخرى تُنشَّط بنقص الأكسجين: يُنظِّم عامل التحويل التأكسجي بيتا (TGF-beta)، وهو عاملان ناتجان عن نقص الأكسجين من النوعين 1 و2، عمليات التليف الكلوي بشكل مباشر، والتي تتفاقم أيضًا بفعل مُضيِّقات الأوعية الدموية القوية (البطانة الداخلية-1)، والتي يُكمَّل فرط نشاطها بتثبيط أنظمة مُوسِّعات الأوعية الدموية الداخلية (سينثاز أكسيد النيتريك البطاني، البروستاجلاندينات الكلوية) التي تُلاحَظ في حالات نقص التروية المزمن. كما تُسبِّب العديد من العوامل الوسيطة (أنجيوتنسين II، TGF-beta) تنشيط العامل الرئيسي في التعبير عن الكيموكينات المُسبِّبة للتليف (العامل النووي كابا ب). نتيجة لذلك، تتفاقم عمليات تصلب الكلى، التي تحدث بمشاركة الكيموكينات المعتمدة على العامل النووي كابا ب، بما في ذلك بروتين الكيموتاكتيك للوحيدات من النوع 1. مع استمرار نقص التروية الكلوية، يزداد التعبير عنه بشكل رئيسي بواسطة الخلايا الظهارية للأنابيب البعيدة، ولكنه سرعان ما ينتشر لاحقًا. تبلغ شدة التليف ذروتها في المناطق الأقل إمدادًا بالدم والأكثر حساسية لنقص تروية النسيج الخلالي الأنبوبي الكلوي.

تُسهم عوامل عديدة تُسبب إعادة تشكيل الأوعية الدموية (الكوليسترول الضار (LDL) والكوليسترول الضار جدًا (VLDL)، وخاصةً تلك المُعرَّضة للأكسدة، والدهون الثلاثية، وزيادة الأنسولين والجلوكوز، والنواتج النهائية المُتقدِّمة لعملية الجليكوزيل، والهوموسيستين، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي المُنتقل إلى الشعيرات الدموية الكبيبية) أيضًا في تكوُّن تصلب الكلى في حالة تضيُّق الشريان الكلوي التصلبي؛ والهدف الرئيسي للعديد منها هو الخلايا البطانية الكبيبية. إلى جانب ذلك، تُساهم هذه العوامل في مزيد من إعادة التشكيل غير المُتكيِّفة لجدار الأوعية الدموية وعضلة القلب، مما يُؤدِّي إلى ارتفاع خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية، وهو أمر شائع لدى مرضى الكلى الإقفارية.

مورفولوجيا تضيق الشريان الكلوي

في ارتفاع ضغط الدم الكلوي التصلبي، يتقلص حجم الكلى ("تتجعد")، وغالبًا ما يكون سطحها غير مستوٍ. ومن السمات المميزة لذلك ترقق حاد في قشرتها.

يكشف الفحص النسيجي لأنسجة الكلى عن علامات تصلب كلوي معمم، أبرزها في النسيج الخلالي الأنبوبي، مما يؤدي أحيانًا إلى تكوين صورة مميزة لكبيبة "أنبوبية" (ضمور حاد وتصلب في الأنابيب مع كبيبات سليمة نسبيًا). يتميز بالتهاب زجاجي في الشرايين الكلوية الصغيرة؛ ومن الممكن وجود خثرات، بما في ذلك خثرات منظمة، في تجويفها.

في حالة انسداد الشرايين الكلوية الصغيرة بسبب الكوليسترول، تُلاحظ ارتشاحات خلوية التهابية واسعة النطاق في النسيج الخلالي الأنبوبي الكلوي. عند استخدام الأصباغ التقليدية (بما في ذلك الهيماتوكسيلين-إيوزين)، يذوب الكوليسترول وتتشكل فراغات في موقع الانسداد. يسمح استخدام الأصباغ التي لها صلة بالكوليسترول (مثل سودان 3) بتأكيد انسداد الشرايين الكلوية الصغيرة بسبب الكوليسترول.

يكشف تشريح جثث المرضى المتوفين المصابين بداء الكلى الإقفاري دائمًا عن آفات تصلب عصيدي شديدة ومنتشرة في الشريان الأورطي وفروعه، وأحيانًا تكون مسدودة. تُوجد جلطات دموية على سطح العديد من لويحات تصلب الشرايين. ومن الأعراض الشائعة تضخم البطين الأيسر الواضح، بالإضافة إلى توسع تجويفه. غالبًا ما يُلاحظ تصلب عصيدي عصيدي منتشر لدى المصابين باحتشاء عضلة القلب الحاد - بؤر نخرية كبيرة في القلب، بالإضافة إلى بؤر وعائية في الدماغ، وضمور في مادته البيضاء.